Макроцитарная анемия связана с недостатком витамина

Макроцитарная анемия связана с недостатком витамина

Макроцитарные анемии могут быть мегалобластными, вызванными биохимическим дефектом синтеза ДНК, и немегалобластными, обычно связанными с патологическим повреждением мембранных липидов красных клеток крови. Наиболее частыми факторами, вызывающими мегалобластную, являются недостаток витамина В12 (кобаламин), фолата, миелодисплазия и прием препаратов, угнетающих синтез ДНК. Кобаламин и фолат являются незаменимыми кофакторами ферментативной реакции, необходимой для синтеза ДНК.

Взаимозависимость кобаламина и метилфолата может объяснить, почему появляются схожие морфологические изменения, когда имеется недостаток кобаламина или фолата. Однако, в отличие от недостатка фолата, недостаток витамина В12 вызывает также и неврологическую недостаточность. Парестезия является самым ранним симптомом, за которым следует потеря чувства вибрации, атаксия, деменция и кома.

Витамин В12 (кобаламин) является сложной молекулой, состоящей из центрального атома кобальта, связанного с четырьмя пиррольными кольцами, связанными с нуклеотидом. Человек получает витамин В12 из животного белка. Ежедневная потребность составляет 0,6-1,2 мкг, а период полувыведения витамина В12 (хранящегося в печени) составляет около 1 года, с содержанием в организме 3-5 мг. Нормальная ежедневная потеря очень мала; следовательно, перед тем, как клинические проявления станут заметны, может пройти более 2 лет.

Наиболее распространенной причиной недостатка В12 является пернициозная анемия. Витамин В12 абсорбируется из желудочно-кишечного тракта с помощью внутреннего фактора, выделяемого париетальными клетками желудка, после чего комплекс внутреннего фактора и кобаламина абсорбируется рецепторами на поверхности клеток слизистой оболочки подвздошной кишки. Поскольку витамин В12 широко распространен в животной пище, пищевой недостаток — нечастая причина дефицита витамина В12, за исключением строгих вегетарианцев (например, у веганов). Грудные дети веганов подвержены риску дефицита витамина В12.

Наиболее распространенная форма дефицита витамина В12 — пернициозная анемия (нарушение желудочной секреции с атрофией париетальных клеток желудка и нарушением секреции внутреннего фактора). Предполагается, что пернициозная анемия является аутоиммунным процессом, поскольку у многих пациентов обнаружены антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору. Кроме того, дефицит витамина В12 наблюдается у пациентов с частичной или полной резекцией желудка, синдромом мальабсорбции, воспалительными заболеваниями кишечника или резекцией тонкой кишки.

Для постановки диагноза дефицита витамина В12 необходимо провести измерение уровней сывороточного витамина В12, хотя некоторые пациенты с дефицитом имеют нормальный уровень этого витамина. Дефицит витамина В12 приводит к повышению концентрации метилмалоновой кислоты в сыворотке и моче, что является чувствительным показателем дефицита витамина В12. Для определения причинно-следственной связи дефицита витамина В12 и пернициозной анемии проводят двухэтапный тест (тест Шиллинга), сначала только с одним меченым радиоизотопом витамина В12, а затем с меченым радиоизотопом витамина В12 и внутренним фактором.

— Вернуться в оглавление раздела «фармакология»

Источник

Макроцитарная анемия — Macrocytic anemia

Термин макроцитарный происходит от греческих слов, означающих «большая клетка». Класс макроцитарной анемии — это анемия (определяемая как кровь с недостаточной концентрацией гемоглобина ), при которой красные кровяные тельца (эритроциты) превышают их нормальный объем. Нормальный объем эритроцитов у человека составляет от 80 до 100 фемтолитров (fL = 10-15 л). В метрических единицах размер выражается в эквивалентных кубических микрометрах (1 мкм 3 = 1 флакон). Состояние, при котором эритроциты (в среднем) слишком большие, называется макроцитозом . Напротив, при микроцитарной анемии эритроциты меньше нормального размера.

При макроцитарной анемии более крупные эритроциты всегда связаны с недостаточным количеством клеток и часто также с недостаточным содержанием гемоглобина в клетке. Оба эти фактора действуют на противоположный эффект увеличения размера клеток, что в конечном итоге приводит к концентрации общего гемоглобина в крови ниже нормы (например, к анемии).

Макроцитарная анемия — это не болезнь в смысле наличия какой-то одной патологии, а, скорее, состояние. Таким образом, это название класса для набора патологий, которые все производят примерно одинаковую аномалию эритроцитов. Различные патологии приводят к развитию анемий макроцитарного типа. Некоторые из этих патологий вызывают несколько разные наборы внешнего вида в клетках крови, которые можно обнаружить по морфологии красных и белых клеток , а другие можно обнаружить только с помощью химического тестирования.

Содержание

Причины

Мегалобластные анемии

Мегалобластные анемии представляют собой тип макроцитарной анемии, характеризующийся определенными морфологическими аномалиями, обнаруженными при исследовании мазка периферической крови. Эти аномалии включают присутствие увеличенных эритроцитов овальной формы ( макроовалоцитов ) и гиперсегментированных нейтрофилов (определяемых как нейтрофил с шестью или более долями). Гиперсегментированные нейтрофилы можно увидеть в отсутствие макровалоцитов, поскольку гиперсегментация нейтрофилов является ранним признаком мегалобластной анемии и может предшествовать появлению макровалоцитов; они также могут наблюдаться при других анемиях (например, железодефицитной анемии ) и, таким образом, могут указывать на мегалобластную анемию, но не специфичны для нее. Увеличенная ширина распределения эритроцитов ( анизоцитоз ) также свидетельствует о мегалобластозе и обычно наблюдается при дефиците витамина B ₁₂ и фолиевой кислоты. Этот тип анемии вызван нарушением синтеза и восстановления ДНК, часто из-за недостаточного производства тимидина . Синдром мегалобластной анемии, чувствительной к тиамину, также вызывает мегалобластную анемию.

Красные кровяные тельца становятся больше, потому что они не могут производить ДНК достаточно быстро, чтобы делиться в нужное время по мере роста и, таким образом, вырастают слишком большими до деления. Дополнительные причины мегалобластной анемии включают лекарства, которые препятствуют синтезу ДНК или всасыванию или метаболизму витамина B12 или фолиевой кислоты, такие как метотрексат , сульфасалазин , метформин , противосудорожные препараты (например, вальпроевая кислота или фенитоин ), некоторые антибиотики (например, триметоприм / сульфаметоксазол). ), антиретровирусные препараты, холестирамин , триамтерен и закись азота .

Немегалобластные анемии

Нарушения мембран красных клеток, продуцирующие кодоциты

Другие болезни , которые вызывают макроцитоз без проблем репликации ДНК (то есть, не являющиеся -megaloblastic макроцитарная анемий), являются нарушения , связанные с увеличенной площадью поверхности мембран эритроцитов, такие как патологии печени и селезенки , которые производят codocytes или «клетки — мишени» , которые имеют центральное скопление гемоглобина, окруженное бледностью (тонкая область), затем более толстое скопление гемоглобина на краю клетки.

Алкоголь

Круглые макроциты, которые не являются кодоцитами, образуются при хроническом алкоголизме (который вызывает умеренный макроцитоз даже при отсутствии витаминной недостаточности), очевидно, как прямое токсическое действие алкоголя, особенно на костный мозг . Чрезмерное употребление алкоголя — одна из наиболее частых причин макроцитоза и немегалобластной макроцитарной анемии.

Связь с быстрым обновлением эритроцитов и ретикулоцитозом

Легкий макроцитоз — частая находка, связанная с быстрым восстановлением или производством крови, поскольку в целом «свежие» или вновь образованные эритроциты ( ретикулоциты ) больше среднего (среднего) размера из-за медленного сокращения нормальных клеток по сравнению с нормальным красным время жизни циркулирующей клетки. Таким образом, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), при которой эритроциты быстро вырабатываются в ответ на низкий уровень кислорода в крови, часто вызывает умеренный макроцитоз. Макроцитоз, связанный с ХОБЛ, также объясняется избытком клеточной воды, вторичным по отношению к задержке углекислого газа . Кроме того, быстрое замещение крови из костного мозга после травматической кровопотери или быстрый оборот эритроцитов в результате быстрого гемолиза ( дефицит G6PD ) также часто вызывает умеренный макроцитоз при связанной с ним анемии.

Диагностика

Несколько тестов могут помочь выяснить основную причину макроцитарной анемии человека. Мазок периферической крови часто рекомендуется в качестве первого шага в оценке, чтобы определить, имеет ли макроцитарная анемия мегалобластные признаки, поскольку причины мегалобластной и немегалобластной макроцитарной анемии различаются, и проведение этого различия может сузить список дифференциальных диагнозов.

При немегалобластных макроцитарных анемиях может оказаться полезным подсчет ретикулоцитов . Номера Мегалобластная макроцитарная анемий с низкое количество ретикулоцитов ( что указывает на слабую реакцию костного мозга к анемии) предполагают , заболевания печени (например, цирроз печени ), гипотиреоз , токсические эффекты от алкоголя на костный мозг , или миелодисплазией . Напротив, немегалобластные макроцитарные анемии, связанные с высоким числом ретикулоцитов ( ретикулоцитоз ), могут быть вызваны гемолизом или кровотечением.

При мегалобластных макроцитарных анемиях полезные тесты могут включать в себя сывороточные уровни витамина B12, метилмалоновой кислоты и гомоцистеина . Если нет четких доказательств дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты, дополнительные причины мегалобластной анемии включают дефицит меди , лекарственные препараты и определенные врожденные нарушения метаболизма.

Эпидемиология

Макроцитарная анемия имеет несколько причин, но с введением обогащения фолиевой кислотой в Северной Америке дефицит фолиевой кислоты стал редкой причиной мегалобластной макроцитарной анемии в этой части мира. В этом регионе дефицит витамина B ₁₂ является гораздо более частой причиной мегалобластной макроцитарной анемии. В странах, которые не внедрили такую ​​практику, в том числе в большинстве европейских стран, дефицит фолиевой кислоты остается частой причиной макроцитарной анемии.

Источник

В12-дефицитная анемия пожилых, или «у стариков всегда мерзнут ноги»

Анемия, обусловленная недостатком витамина В12 известна медицине давно, и раньше считалась неизлечимой, приводя к гибели больного несколько месяцев. Сегодня проблему составляет не лечение, а выявление патологии у пожилых, для которых она характерна. Ведь для этой категории пациентов большинство симптомов В12-дефицитной анемии – «обычное следствие старости», а значит и поводом для обследования не является.

У пожилых в 10 раз чаще

В12-дефицитная анемия в молодом возрасте – явление достаточно редкое, обусловленное в основном полным отказом от «животных» продуктов или нарушением всасывания витамина В12 и встречающееся примерно у 0,1% населения.

У пожилых распространенность этой патологии в 10-20 раз больше, и составляет уже 1-2% в возрасте до 75 лет, и около 4% — среди представителей старшей группы.

При этом этот В-12 обусловленная анемия – заболевание довольно многофакторное, а среди основных причин ее развития:

1. недостаток внутреннего фактора Касла (вырабатываемого желудком и необходимого для усвоения В12 из пищи),
2. дефицит В12 в питании
3. выраженный дисбактериоз кишечника или гельминтозы.

1. Недостаточность внутреннего фактора Касла

Эта патология не зря занимает первое место среди причин В12-дефицитной анемии пожилых, ведь всасывание В12 в кишечнике возможно только в комплексе с «желудочным» фактором.

Иными словами, усвоение витамина В12 сильно нарушается при атрофии (атрофический гастрит) или резекции (удаление части органа) желудка. В то время как атрофический гастрит встречается у пожилых с частотой в 70-80%.

Причины же атрофического гастрита также отличаются разнообразием. Но у пожилых, значимую роль в этом играет аутоиммунная агрессия.

Антитела к обкладочным клеткам желудка или непосредственно самому фактору Касла встречаются у 90% пациентов с атрофией слизистой желудка. Однако на сегодня не ясно – являются ли они самостоятельной причиной таких гастритов, или развиваются как на фоне уже имеющегося нарушения.

2. Наследственность

Многие клиницисты обращают внимание на «преемственность» риска В12-дефицита среди близких родственников. Ведь у 20-30% пациентов с анемией и атрофическим гастритом в семье уже были (или есть) аналогичные заболевания.

Кроме того, среди пациентов без семейной предрасположенности средний возраст дебюта В12-анемии составляет 66 лет, а с отягощенной наследственностью — 51 год.

3. Дефицит В12 в питании

Не секрет, что у пожилых людей часто появляется склонность к растительной пище. Тогда как потребление мясных и молочных продуктов, а также яиц – сильно снижается или вообще прекращается. А ведь именно эти продукты являются незаменимым источником витамина В12, что также объясняет частоту В12-анемии у вегетарианцев.

4. Дисбактериоз кишечника или «глисты»

Дефицит витамина В12 может обусловлен и «простой конкуренцией», поскольку бактерии и паразиты довольно «прожорливы» в его отношении.

При этом, «ускоренному» размножению бактерий способствуют склонность пожилых к запорам и частота дивертикулеза кишечника. А среди глистных инвазий, наибольшее значение имеет широкий лентец.

Как заподозрить дефицит В12

Слабость, утомляемость, учащенное сердцебиение и другие «классические» (железодефицитные) признаки анемии, при недостатке В12 выражены очень слабо. И, в большинстве случаев, заставляют обратиться к врачу только по достижении тяжелой степени тяжести (гемоглобин на уровне 60-40 г/л и меньше).

При этом среди жалоб, провоцирующих обратиться за помощью – симптомы ухудшения сопутствующих заболеваний (стенокардия, аритмия, ИБС и другие), декомпенсация которых обусловлена длительным кислородным голоданием тканей (гипоксия) и нарушением «текучести» крови.

Еще одним, почти обязательным, признаком В12-дефицитной анемии пожилых является поражение периферических нервов, или фуникулярный миелоз.

Правда, признаки такой нейропатии выявляются только при тщательном осмотре, ведь:

• слабость в конечностях
• постоянное ощущение холода в ногах,
• онемение,
• покалывания
• и нарушение чувствительности

по мнению самих пожилых пациентов – «явление в этом возрасте нормальное», и «ноги у стариков мерзнут всегда». А значит и поводом для обследования такие симптомы быть «точно» не могут.

Обследование

«Картина крови» при В12-дефиците характеризуется снижением эритроцитов, гемоглобина, увеличением эритроцитарных индексов (MCV, MCH), а также недостатком тромбоцитов и лейкоцитов.

Эритроциты, при этом, характеризуются неправильной формой и/или размером (макроцитоз). А появление таких отклонений обусловлено колоссальным значением витамина В12 для нормального синтеза ДНК.

При дефиците В12, очевидно, сильнее «страдают» наиболее активно делящиеся клетки, и одной из таких систем как раз и является кроветворная.

Появление характерных отклонений в общем анализе крови, необходимо уточнить причину их возникновения. Поскольку не все макроцитарные анемии имеют В12-дефицитное происхождение.

3. Подтвержденный дефицит витамина В12, очевидно, нуждается в определении причин, от которых, очевидно, зависит эффективность дальнейшего лечения:

• обследование желудка
  • комплекс «Гастрокомплекс» (0.H84.201) для выявления атрофии слизистой (лабораторный «аналог» ФГДС),
  • анализ крови на антитела к обкладочным (париетальным) клеткам желудка (0.A56.201) и фактору Касла (9.0.A57.201);
• анализ кала на дисбактериоз (12.A1.900);
• анализ кала методом PARASEP (2.A12.101) (современный вариант кала на яйца глист) или комплексный анализ крови на антитела к гельминтам (50.0.H92.900).

Источник