Ответственность пациента за свое здоровье: за и против
Круглый стол «Ответственность пациента за свое здоровье: За и Против», организованный Ассоциацией медицинских журналистов, прошел 24 июня 2016 года в московском ГК «Измайлово».
В дискуссии приняли участие:
- Эдуард Леонидович Гаврилов, директор фонда «Здоровье», заместитель руководителя Федерального неврологического центра экстрапирамидных заболеваний и психического здоровья ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, член Общественной палаты России.
- Иван Анатольевич Захаров, врач-педиатр, заведующий консультативным отделением ДГП No94 ДЗМ.
- Мехман Ниязович Мамедов, профессор, д.м.н., руководитель лаборатории по разработке междисциплинарного подхода в профилактике хронических неинфекционных заболеваний, ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России.
- Иван Олегович Печерей, доцент кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова.
- Ирина Феликсовна Токарева, клинический психолог, психотерапевт (Европейская ассоциация психотерапии, Азиатская федерация психотерапии), врач высшей категории (педиатрия).
Напомним, что вопрос введения юридической ответственности пациента за сохранение своего здоровья активно обсуждается в СМИ, начиная с 2015 года. Первым вероятность такого нововведения обозначил вице-президент Национальной медицинской палаты Евгений Владимирович Шляхто. Выступая в сентябре 2015 года на пресс-конференции Российского национального конгресса кардиологов, он отметил необходимость законодательно определить ответственность пациента за свое здоровье, если тот не следует рекомендациям врачей и не проходит вовремя профилактические осмотры.
В свою очередь, вице-премьер РФ по социальным вопросам Ольга Юрьевна Голодец рассказала прессе, что правительство не рассматривает возможности введения такой меры. В ответ на эти заявления, пресс-служба Минздрава РФ сообщила, что министерство готово рассмотреть идею в установленном порядке, если та будет предложена правительством. С тех пор вопрос неоднократно поднимался широким кругом экспертов и успел вызвать немало споров.
На круглом столе беседа началась с выступления председателя Ассоциации медицинских журналистов Виктории Анатольевны Шадёркиной , обрисовавшей актуальность проблемы и определившей спектр вопросов для обсуждения.
С кратким докладом о психосоматическом подходе к здоровью пациента выступила Ирина Феликсовна Токарева . Спикер напомнила участникам круглого стола об определении ВОЗ, согласно которому здоровье трактуется как отсутствие не только болезней или физических дефектов, но также полное душевное и социальное благополучие. С точки зрения эксперта, несмотря на некоторую идеалистичность этой дефиниции, она позволяет увидеть широкую перспективу и выработать комплексный подход к здоровью пациента. Зачастую, по словам И.Ф. Токаревой, в болезни проявляется подсознательное нежелание человека нести определенную ответственность и решать текущие проблемы. В таких случаях даже самая активная терапия, направленная лишь на физическое оздоровление, может не давать результатов: вторичная выгода от заболеваний, позволяющая уйти от давящих проблем, перевешивает любые попытки лечения. Те же причины побуждают больного халатно относиться к собственному состоянию.
Таким образом, прежде чем говорить о введении для пациента ответственности и мер пресечения за халатное отношение к своему здоровью, доктор предлагает лечить не только тело человека, но и его душу.
Мехман Ниязович Мамедов, принявший эстафету выступления, рассказал собравшимся о текущих проблемах, мешающих реализации масштабных программ в сфере здравоохранения, в том числе, внедрению диспансеризации широкого охвата. Согласно приведенным экспертом статистическим данным, сегодня причина 76% всех смертей на российской территории – хронические неинфекционные заболевания. Таким образом, их профилактика и своевременное выявление оказываются в ряду наиболее острых проблем здравоохранения страны. Вместе с тем, воплощению масштабных программ диспансеризации в регионах часто мешают нехватка комплексного подхода, проблемы финансирования и несвоевременный доступ к статистике. Особенно тяжелая ситуация наблюдается там, где проекты подобного рода финансируются не из федерального источника, а из местного бюджета: здесь все зависит от осознания важности проблемы региональными властями.
Благодаря внедрению, начиная с 2013 года, масштабной программы диспансеризации удалось, по словам спикера, достигнуть заметных успехов. В частности, возросла выявляемость эндокринных заболеваний и сахарного диабета, а также онкологии. Однако этого, как считает эксперт, недостаточно.
Особого внимания при построении будущих программ профилактики, на взгляд М.Н. Мамедова, требуют поведенческие факторы, из-за которых развивается множество хронических неинфекционных заболеваний. Здесь должно работать, в первую очередь, медицинское просвещение. Таким образом, необходима выработка популяционной стратегии, имеющей в своей базе комплексное воздействие на образ жизни населения и окружающую среду, выявление факторов высокого риска и снижение их негативного влияния, а также вторичную профилактику: минимизацию воздействия факторов риска у тех, кто уже болеет. В качестве примера спикер привел «Северо-карельский проект», реализованный в Финляндии. Благодаря масштабной программе медицинского просвещения и профилактики там удалось снизить потребление животных жиров населением с 70 до 10%, благодаря чему заметно упал общий уровень холестерина. Также снизилось потребление поваренной соли. Все это благотворно повлияло на общую динамику смертности в государстве, однако стоит учитывать, что на реализацию проекта ушло около 30 лет.
Что касается ответственности пациентов, М.Н. Мамедов считает необходимым поэтапное введение регулирующих административных мер. При этом он не видит потребности во внедрении, к примеру, штрафов для беспечных больных. С точки зрения эксперта, полезной может оказаться разработка другой системы санкций, включающей, к примеру, коллективный подход к убеждению пациента. Все это не отменяет того факта, что культуру сохранения здоровья необходимо воспитывать у населения с малых лет, подчеркнул спикер.
Врач-педиатр Иван Анатольевич Захаров рассказал, в свою очередь, о ситуации в детском здравоохранении и ответственности родителей за здоровье своих детей. По словам специалиста, в сложных случаях могут применяться меры вплоть до уголовной ответственности: в частности, им упомянута статья УК РФ 125 «Оставление в опасности». При этом в текущей практике врач обычно может повлиять на решения родителей только уговорами. К примеру, часто приходится проводить просветительские беседы с противниками прививания детей. В целом же, как рассказал Иван Захаров, хорошие результаты дает обучение родителей основам медицинской грамотности. В частности, он привел в пример «Комнаты здоровья ребенка», где родителям предоставляется основная необходимая информация. Аудитория, как отметил педиатр, заинтересована в таких проектах, за счет чего они дают хороший результат.
Необходимость просветительской работы подчеркнул и Эдуард Леонидович Гаврилов. Однако вместе с тем он является последовательным противником введения мер ответственности для пациентов за несвоевременное посещение врача и другие действия, которые могут быть расценены как невнимательное отношение к своему здоровью. В качестве аргумента он привел данные о снижении доступности медицинской помощи, прежде всего, в отдаленных от региональных центров районах страны. Кроме того, свой негативный вклад вносят сокращения медиков, проводимые в рамках модернизации системы здравоохранения. В прошлом году суммарный объем платных услуг перевалил за 500 млрд рублей, что расценивается спикером как свидетельство снижения доступности медицинской помощи. Вместе с тем, продолжает страдать ее качество, что подтверждается высокими показателями смертности. В таких условиях, считает Э.Л. Гаврилов, введение санкций для пациентов может быть расценено только как попытка Минздрава снять с себя ответственность за сложившуюся ситуацию. В целом же медиа-дискуссию о внедрении регулирующих мер эксперт охарактеризовал как «информационный вброс», не имеющий под собой практических оснований.
Юридическую точку зрения по вопросу представил участникам круглого стола Иван Олегович Печерей , подчеркнув, что выступает на собрании как частное лицо. Начиная свое выступление, он отметил, что 41 статья Конституции РФ вовсе не предоставляет пациентам права на бесплатную медицинскую помощь: речь идет о медицинской помощи за счет государства, так как никакое лечение не может быть бесплатным по умолчанию. При этом статья 27 Федерального закона «Об основах охраны здоровья» устанавливает лишь обязанность пациента заботиться о своем здоровье, об ответственности в любой форме речи не идет. Однако тем же законом прописан и ряд других обязанностей: к примеру, подписывать информированное добровольное согласие или отказ от лечения.
По словам эксперта, при сегодняшней системе правоотношений, даже когда неудовлетворительный результат лечения полностью спровоцирован пациентом, «виновата» зачастую остается медицинская организация, и она же несет материальный урон в виде штрафов и судебных издержек. Юрист не рассматривает в качестве меры регулирования отказ в оказании медицинской помощи, но говорит, что закрепление ответственности пациента с санкциями в виде вынесения предупреждений или отказа в определенных правах может принести свои плоды. Такие меры, по его словам, не могут расцениваться как нарушение прав человека. Определять же степень вины пациента в спорной ситуации может судебный орган. Со стороны медицинских организаций разбирательство логично доверить врачебным комиссиям. Кроме того, эксперт полагает, что работодатель должен поощрять своих сотрудников на регулярное прохождение медосмотров, к примеру, введением кратких оплаченных отпусков, предназначенных для этой цели. Что касается ответственности родителей за здоровье своих детей, спикер упомянул важную «развилку» в законодательстве: согласно действующим нормам, пациент вправе самостоятельно принимать решения о своем здоровье начиная с 15-летнего возраста. При этом родители продолжают нести ответственность за жизнь и благополучие детей до их 18 лет. Таким образом, на практике лечащий врач, к примеру, 16-летнего больного оказывается в затруднительной ситуации: следовать указаниям пациента или же его родителей.
По итогам круглого стола следует признать, что тема введения той или иной формы ответственности для пациентов в российском законодательстве остается дискуссионной. Большинство участников поддержали необходимость мягких регулирующих мер, способных стимулировать и мотивировать граждан к повышению внимания своему медицинскому благополучию, однако ряд острых проблем системы здравоохранения становится на пути внедрения каких-либо жестких санкций.
Материал подготовлен Ю. Г. Болдыревой , членом Ассоциации медицинских журналистов
Источник
Личная ответственность пациента за здоровье
В новых российских социально-экономических условиях медицинская помощь стала «медицинской услугой»,то есть произошла смена воззрений на охрану здоровья с принципа административно-правовых позиций на гражданско-правовые.
В новых российских социально-экономических условиях медицинская помощь стала «медицинской услугой», то есть произошла смена воззрений на охрану здоровья с принципа административно-правовых позиций на гражданско-правовые.
С точки зрения гражданского права медицинская услуга является возмездной двусторонней сделкой, наделяющей стороны равными правами, обязанностями и ответственностью.
Однако Основы законодательства Российской федерации об охране здоровья граждан, детально регламентирующие права пациента, не упоминают о его обязанностях. Таким образом из законодательства изъята ответственность пациента (населения) за определенное состояние своего здоровья (алкоголизм, наркотизация, курение, отказ от диспансеризации и вакцинации и т.д.).
Авторы обращают внимание на необходимость законодательным образом четко определить в отношениях «медик-пациент» обязанности второй стороны.
В научной литературе, средствах массовой информации, судебных решениях, распорядительных документах органов управления здравоохранением активно отражаются проблемы ответственности врача за профессиональную ошибку. Тема, безусловно, актуальная.
По мнению А. Г. Чучалина, Российская Федерация занимает первое место в мире по числу врачебных ошибок и около 30 % врачебных вердиктов ошибочны. Г. Я. Лопатенков утверждает, что число ошибок в диагностике в четыре раза превышает число врачебных ошибок в лечении.
Не отрицая актуальности вопроса об ответственности врачей за результаты профессиональной деятельности, обратимся к другой стороне проблемы: ответственности пациента за собственное здоровье, а также ответственности пациента перед врачом.
По мнению Д. Д. Венедиктова, все усилия врачей способны лишь на 8-12% обеспечить охрану здоровья населения, значительно более важную роль в этом процессе играет охрана окружающей среды, условия жизни и труда и т.п.
В этих 80-ти с лишним процентах и личная забота граждан (пациентов) об охране собственного здоровья.
Эксперт Всемирной организации здравоохранения С. Дж. Тилингаст утверждает, что образ жизни и генетические особенности определяют состояние здоровья в большей степени, чем государство и врачи.
Существуют ли правовые механизмы, обязывающие пациента внимательно относиться к собственному здоровью, здоровью окружающих, к назначениям врача? Международных юридических актов, обязывающих каждого человека самому заботиться о здоровье, не существует. Эта позиция актуальна в связи с тем, что правовые нормы международного права являются составной частью правовой системы Российской Федерации и имеют приоритет перед национальным законодательством. Так, Рекомендации НР(80)4 Совета Европы предлагают пациенту принять активное участие в своем лечении.
В российском законодательстве в ст.10 Федерального закона РФ от 30 марта 1999 г. No52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» гражданам предписывается «заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и обучении своих детей», а также «не осуществлять действия, влекущие за собой нарушение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания». Аналогичные нормы указаны в Семейном кодексе Российской Федерации в ст. 63, обязывающей родителей заботиться о здоровье, физическом, психическом, духовном и нравственном развитии своих детей.
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, детально регламентирующие права пациента, ни словом не упоминают об его обязанностях.
В клинической практике отнюдь не редки случаи когда неблагоприятный исход заболеваний обусловлен нарушением пациентом предписанного лечебно-охранительного режима.
Вместе с тем, поскольку специальных норм об ответственности пациентов за охрану собственного здоровья не существует, медицинский персонал лишен возможности применения мер правового характера по отношению к пациенту.
Применение санкций от имени государства наступает лишь в случаях совершения пациентом общественно-опасных деяний, затрагивающих интересы третьих лиц.
Так, в соответствии со ст.6.1. Кодекса об административных правонарушениях сокрытие лицом, больным ВИЧ-инфекцией, венерическим заболеванием, источника заражения, а также лиц, имевших с указанным лицом контакты, создающие опасность заражения этими заболеваниями, влечет наложение административного штрафа.
Заведомое заражение другого лица венерической болезнью или ВИЧ-инфекцией, в зависимости от тяжести содеянного, возраста пострадавщего, количества зараженных, предусматривает ещё более суровые санкции-от административного штрафа, исправительных ра-бот, ареста до лишения свободы
Организационно-правовые вопросыдо восьми лет (ст.ст. 121 и 122 Уголовно-го кодекса Российской Федерации).
Учитывая слабость нормативно-правовой базы в регулировании общественных отношений в сфере охраны здоровья, если речь не идет о совершении пациентами уголовных преступлений, приходится констатировать, что из системы здравоохранения изъято одно из самых значимых звеньев — роль самого населения. Алкоголизация, в т.ч. суррогатами алкоголя, наркотизация широким спектром препаратов, повальное курение, отказ от диспансеризации и вакцинации, автомобильная езда «без правил» — вот далеко не исчерпывающий перечень того, как пациенты относятся к здоровью и жизни, как своей, так и чужой. А в ответе одни врачи?
Характерна реакция средств массовой информации на рассмотрение Государственной Думой законопроекта, предусматривающего наказание рублем пациентов, злоупотребляющих табаком, алкоголем, избегающих прививок, – резко отрицательная.
А между тем, в новых социально-экономических условиях «медицинская помощь» стала «медицинской услугой», т.е. произошла смена воззрений на охрану здоровья с принципа патернализма, с позиций административно-правовых на гражданско-правовые принципы.
Любая, в том числе медицинская, услуга является товаром и с точки зрения гражданского права является возмездной двусторонней сделкой, наделяющей стороны равными правами, обязанностями и ответственностью.
В то же время медицинская услуга принципиально отличается от любых других услуг, которые могут быть предоставлены потребителю современным рынком. Во-первых, она касается важнейших общечеловеческих ценностей – жизни и здоровья человека. Во-вторых, ее реализация не исключает обоснованного риска как со стороны пациента, так и со стороны врача. В-третьих, не существует абсолютных гарантий конечного результата.
С учетом этих особенностей ст.ст. 30 и 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан предусмотрено добровольное информированное согласие пациента на любое медицинское вмешательство, которое можно рассматривать как применение договорного регулирования отношений в сфере медицинских услуг с учетом перечисленных особенностей.
К особенностям медицинской услуги можно отнести и четвертый элемент – наличие посредника в лице страховой медицинской организации. Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. No1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страховая медицинская организация имеет множество прав в отношении медицинских учреждений и медицинских работников, в т.ч. право контроля за объемом, сроками и качеством (ст.15), но чего? Медицинской помощи или медицинской услуги? В тексте Закона применяются оба термина, напр. в той же ст.15 страховая медицинская организация имеет право «свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования».
Значит, медицинская помощь и медицинская услуга – разные вещи.
Указанный закон также не предусматривает контроля за соблюдением пациентами каких-либо норм поведения в период их пребывания в медицинском учреждении, не говоря уже о контроле вне его стен.
В то же время такая возможность у страховой медицинской организации имеется. Согласно ч. 2 ст. 9 указанного закона страхователь обязан «предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию».
Таким образом, имеются определенные возможности воздействия на сознание пациента правовыми методами (для его же блага). Вместе с тем, несовершенство действующего законодательства, декларативность его норм, видимое отсутствие мотивации четко определить права второй стороны уже существующих в сфере здравоохранения гражданско-правовых отношений, в частности ответственности пациента за результаты диагностики и лечения, приводят к неизбежному выводу о необходимости дальнейшего совершенствования деятельности профессиональных медицинских ассоциаций.
Варшавский Ю.В, Китаев В.В., Ершов В.В, Научно-практический центр,медицинской радиологии Департамента здравоохранения г. Москвы
Источник