Лечение поликистоза по зож

Диета при поликистозе яичников

• На каких принципах основывается диета при поликистозе яичников?
• Допустимые и запрещенные продукты питания при поликистозе яичников
• Народные средства при поликистозе яичников

Поспособствовать нормализации менструального цикла, а также простимулировать овуляцию удастся, лишь нормализовав обменные процессы и синтез гормонов (в частности, андрогенов и инсулина).

Ожирение при поликистозе яичников оказывается следствием того самого дисбаланса — гормонов и метаболизма. Диета при поликистозе яичников играет ведущую роль в консервативном лечении, поскольку следующий этап терапии (стимуляция овуляции) при сохранении тех же нарушений метаболизма и гормонального фона не будет эффективной. Первое, что пропишет пациентке с СПКЯ гинеколог-эндокринолог, это похудение. Составление сбалансированной и несколько специфической диеты при поликистозе яичников должен осуществлять профессиональный диетолог. Обывательский подход к похудению и тем более лечебное голодание при поликистозе противопоказаны.

На каких принципах основывается диета при поликистозе яичников?

Первое правило, требующее выполнения для успешной нормализации веса при поликистозе, это потребление продуктов с низким гликемическим индексом. Назначение основывается на том, чтобы предупредить развитие и прогрессирование сахарного диабета, ослабить нагрузку на поджелудочную железу и тем самым избежать развития панкреатита. К потреблению рекомендуются продукты, обладающие гликемическим индексом ниже 50.

Исходя из этого, можно питаться по диете Монтиньяка или же основой рациона сделать следующие продукты:

• не жирное мясо, рыба, яйца,
• не жирный творог и йогурты,
• из круп — ячмень, рожь, чечевица,
• макароны из твердых сортов пшеницы, коричневый рис,
• горох, фасоль, арахис,
• из фруктов — яблоки, апельсины, киви, грейпфруты, вишни, сливы и клубника,
• из овощей — помидоры, спаржа, огурцы, лук, сельдерей, брокколи и цветная капуста, болгарский перец, салат-латук, морковь,
• грибы.

Полезно употреблять продукты питания, содержащие высокий уровень медленных углеводов. Второе правило диеты при поликистозе яичников гласит, что те самые медленные углеводы в ежедневном меню должны соотноситься с приблизительно тем же количеством белковой пищи. Примечательно, что секрет успеха проводимой диеты заключается не только в потреблении медленных углеводов, но и в их соизмеримом числе. Диета при поликистозе яичников не будет эффективной, если в ней не будут присуствовать полезные углеводы и в то же время результат будет недостаточным, если их число будет превышать количество белков.

К числу медленных углеводов относят продукты с тем же низким гликемическим индексом — преобладающее число твердых фруктов и овощей, бобовые и крупы (за исключением манки, кускуса и белого риса). И непременно придется отказаться от вредных перекусов, кондитерский изделий, сдобы, меда, сухофруктов, продуктов из мягких сортов пшеницы, газировки, соков, плодов и ягод с небольшим содержанием клетчатки (хурма, виноград, арбуз, дыня).

Третье правило диеты при поликистозе яичников рекомендует придерживаться дробного питания — до 5-6 раз в сутки, но меньшими порциями, чем при трехразовом питании. Диетологи настаивают на том, что питание худеющей при поликистозе женщины должно строиться следующим образом:

• плотный завтрак, который должен следовать не позднее чем через 1 час после пробуждения,
• ланч — в виде перекуса до обеденного времени,
• полноценный обед, из двух блюд,
• ужин — легкий, спустя 3-4 часа после обеда,
• легкий перекус — за 1-1,5 часа до засыпания.

Такой распорядок, утверждают диетологи, способствует сохранению стабильного уровня сахара в крови и равномерному распределению калоража пищи в течение активного дня.

При соблюдении распорядка потребления пищи женщина должна исходить из того, что ей категорически противопоказаны строгие диеты и, например, исключение ужина или ужин до 18:00.

Правило четвертое призывает снизить в рационе количество животных жиров, поскольку они способствуют выработке половых гормонов и андрогенов, повышают концентрацию холестерина в крови. Синтез андрогенов часто определяется функцией печени и выработкой холестерина. Холестерин служит составляющим компонентом для выработки андрогенов, и чем больше холестерина в крови, тем больший риск гиперсинтеза андрогенов. При поликистозе яичников, когда существует гормональный и обменный дисбаланс закономерно страдает функция печени, отмечается гипервыработка холестерина, а употребление жирной пищи лишь усугубляет ситуацию. На таком фоне возникает угревая сыпь, жирная кожа, быстро загрязняющиеся волосы.

Стоит прекратить потребление жареных и жирных блюд, как печень станет работать лучше, постепенно будет нормализовываться выработка холестерина и андрогенов.

Правило пятое означает повышенное количество растительной клетчатки в рационе женщины. Пищевые волокна выполняют функцию своеобразной «щетки» — они в процессе переваривания захватывают с собой для экскреции вредные вещества и токсины, среди которых и избыточные количества женских гормонов. Их же функция сказывает на количестве холестерина и глюкозы в крови.

Клетчатка быстро и надолго насыщает организм, а значит, похудение не будет сопровождаться неподконтрольным чувством аппетита. Источники клетчатки — это фрукты и сухофрукты, овощи, злаковые и отруби.

Правило шестое предлагает останавливать свой выбор на органических продуктах, то есть выращенных без использования химических удобрений. Диетологи акцентируют внимание пациентов на том, что современный ассортимент магазинных полок с диетическими продуктами не изобилует именно органикой. В частности рыба и мясо часто поддается обработке гормонами, антибиотиками и ксенобиотиками, хлором. Как результат их действие на организм женщины можно назвать эстрогенным.

Предпочтение нужно отдавать ассортименту из небольших фермерских магазинов. Продукты здесь продаются небольшими партиями, отличаются свежестью, причем срок годности существенно короче, чем в аналогах из супермаркетов. Органические продукты будут и на порядок дороже, однако здоровье того стоит.

Допустимые и запрещенные продукты питания при поликистозе яичников

Приблизительный перечень рекомендованных при СПКЯ продуктов выглядит так:

• нежирные сорта рыбы (лещ, треска, судак, сазан, минтай, карп, щука, хек) и мяса (мясо птицы, кроля, обрезная говядина и свинина);
• яйца (перепелиные, страусиные, куриные);
• нежирные молочные продукты (сыр, творог, молоко, йогурт);
• из овощей — сладкий перец красных и желтых сортов, красный лук, чеснок, помидоры, цукини, баклажаны, цветная капуста, брокколи, сельдерей, огурцы, спаржа, морковь, салат латук;

• из фруктов — грейпфрут, яблоки, киви, апельсин, груши, вишни, сливы;
• из зелени — базилик, укроп, петрушка, розмарин;
• грибы;
• злаки и зернобобовые — цельнозерновые хлебцы, макароны из твердых сортов пшеницы, бобы, коричневый рис, рожь, овес, турецкий горох, фасоль, соя, арахис, семечки подсолнуха, тыквы, кунжут, отруби;
• растительные масла — льняное, оливковое, тыквенное, расторопши, кунжута;
• сладости — кисели, фруктовые муссы и кисели; редко — сухофрукты (инжир, курага, чернослив, изюм.

Настоятельно воспрещается женщинам, придерживающимся диеты при поликистозе яичников, баловать себя изредка или на постоянной основе:

• сливочным маслом, жирными сливками, маргарином, салом, жирным мясом, колбасами,
• рафинированными маслами (в т.ч. растительными),
• продуктами быстро приготовления и снеками (чипсы, сухарики и т.п., что часто содержит транс-жиры),
• хлебом и хлебобулочными изделиями из муки высшего и первого сорта,
• различного рода снеки (чипсы, сухарики),
• сладкими батончиками и шоколадом,
• сладкими кремовыми десертами,
• вареньем и джемами.
• крахмалистыми продуктами (манка, картофель),
• пшеном,
• приправами, соусами,
• медом,
• ягодами с небольшим содержанием клетчатки — арбуз, дыня, хурма,
• алкоголем и кофе,
• сигаретами.

Народные средства при поликистозе яичников

Диета при поликистозе яичников требует основательного пересмотра своего рациона. Соблюдать ее придется достаточно долгое время, прежде чем станет заметным результат. Одних лишь ограничений в пище недостаточно, а потому женщине в целом рекомендуется здоровый образ жизни — с сбалансированным соотношением работы и отдыха, соизмеримыми физическими нагрузками и активным досугом, отсутствием вредных привычек и, наоборот, наличием полезны (спорт, закаливание и т.д.), максимально положительным настроением и отсутствием стрессов.

Для того чтобы поддержать свой организм, можно прибегнуть к действию народных средств, включить их в режим своего питания. Делается это с несколькими целями:

• укрепить иммунитет,
• провести детоксикацию,
• улучшить функционирование печени,
• нормализовать функцию щитовидки и половых желез,
• восстановить женское здороье.

Для нормализации гормонального фона необходимо:

• 40 грамм травы красной щетки поместить в емкость из темного стекла, залить ¼ литра спирта, закупорить и оставить настаиваться в темном месте до одной недели; периодически встряхивать, процедить; принимать трижды в день по ½ ч.л. перед едой;
• соединить по 1 ч.л. травы красной щетки и корня левзеи, поместить в термос, залить стаканом кипятка, оставить настаиваться в течение часа, процедить; принимать трижды в день по 100 мл до еды.

Полезными для женской половой системы будут отвары:

• матки боровой и красной щетки — соединить по 1 ч.л. матки боровой и красной щетки, залить стаканом кипятка, оставить настаиваться в течение 1,5-2 часов, процедить; принимать трижды в день по 100 мл до еды;
• солодки и марьинового корня — соединить по 1 ч.л. солодки и марьиного корня, залить 200 мл кипятка, оставить настаиваться в течение получаса, процедить; принимать 3-4 раза в день по 100 мл за полчаса до еды.

Для здоровья печени подойдут отвары:

• расторопши — 30 грамм растёртых в порошок семян варить на медленном огне в ½ литра воды, пока она не уварится вдвое; принимать отвар по 1 ст.л. в час в течение 12 часов в сутки на протяжении двух недель;
• солянки холмовой — 1 ст.л. высушенной и измельченной травы солянки залить литром холодной воды, довести до кипения, снять с огня, укутать кастрюльку одеялом или перелить отвар в термос и оставить настаиваться на ночь; утром процедить; принимать по 100 мл трижды в день.

Источник

Поликистоз яичников (СПКЯ) — симптомы и лечение

Что такое поликистоз яичников (СПКЯ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Байрашевой В. И., эндокринолога со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это хроническое состояние, при котором у женщины отсутствует или редко происходит овуляция, т. е. созревшая яйцеклетка не выходит из яичника для оплодотворения сперматозоидом. Иначе такое состояние называют поликистозом яичников , или синдромом Штейна — Левенталя . Оно сопровождается репродуктивными нарушениями (неспособностью забеременеть и родить ребёнка), расстройствами обмена веществ и психологическими проблемами.

Краткое содержание статьи — в видео:

СПКЯ является наиболее частым эндокринным заболеванием, которое встречается у 5-20 % девушек детородного возраста [3] . О нём свидетельствует наличие любых двух основных критериев:

• избыток мужских половых гормонов, производимых в яичниках — проявляется в виде внешних признаков (себорея, оволосение по «мужскому типу», акне , выпадение волос) и/или лабораторного повышения уровня андрогенов;
• долгое ненаступление овуляции (олигоовуляция) или полное её отсутствие;
• отличительные поликистозные изменения в яичниках, выявляемые с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) [1][2] .

Выделяют две наиболее значимые теории развития СПКЯ:

1. Теория нарушения выработки гормонов , регулирующих работу яичников, в гипоталамусе и гипофизе. Эти участки мозга ответственны за его нейроэндокринную деятельность и работу всего организма.
2. Теория инсулинорезистентности — снижение чувствительности клеток организма к инсулину с последующим нарушением обмена глюкозы и поступлением её в клетки [3][4] .

Обе теории объясняют те жалобы и лабораторные изменения, которые наблюдаются у пациенток с поликистозом яичников.

Также обсуждается вклад генетических факторов в развитие СПКЯ. В частности, речь идёт о генах, которые участвуют в образовании или действии мужских половых гормонов, передаче сигнала инсулина и обмене веществ, процессе образования фолликулов в яичнике и других процессах [4] [23] . Так, известно о 30-50% риске развития СПКЯ у женщины, если её мама или сестра больны поликистозом яичников [3] .

Симптомы поликистоза яичников

К признакам поликистоза яичников относятся:

• нерегулярный менструальный цикл;
• аномальные маточные кровотечения;
• бесплодие;
• симптомы гиперандрогении — избытка мужских половых гормонов;
• лишний вес или ожирение (индекс массы тела от 25,0 и выше);
• чёрный акантоз — участки тёмно-коричневой цвета в области кожных складок шеи, подмышечных впадин, паха (необязательный признак инсулинорезистентности) [5] ;
• психологический и психосексуальные нарушения;
• расстройства пищевого поведения (переедание) [1] .

Под нерегулярным менструальным циклом понимают:

• продолжительность цикла более 90 дней в первый год после наступления менархе — первой менструации;
• продолжительность цикла менее 21 дня или более 45 дней с 1-го по 2-й год после наступления менархе;
• длительность цикла менее 21 дня или более 35 дней либо меньше 8-ми циклов в год у женщин детородного возраста (т. е. с 3-го года после наступления менархе и до менопаузы) — наблюдается чаще всего;
• изначальное отсутствие месячных в 15-летнем возрасте (первичная аменорея) или их отсутствие более трёх лет от начала развития молочных желёз (телархе) [1] .

У 20 % женщин с поликистозом яичников менструальный цикл не нарушается, при этом овуляция не происходит. Поэтому судить о наличии овуляции только исходя из регулярности цикла неправиль но [5] .

Аномальные маточные кровотечения возникают тогда, когда утолщённый эндометрий (внутренний слой матки) отторгается не полностью и нерегулярно. При этом кровотечения становятся обильнее и длительнее.

Бесплодие, по некотором литературным данным, в 15 раз чаще встречается у женщин с поликистозом яичников по сравнению с женщинами без данной патологии [3] . При этом в 70-75 % случаев оно является первичным (если беременность ни разу не наступала) и связано с наличием циклов, в которых не произошла овуляция [4] .

К симптомам избытка мужских половых гормонов относятся:

• себорея — усиленное образование кожного сала на волосистой части головы, лице, передней поверхности грудной клетки, спине, плечах;
• гирсутизм — избыточный рост тёмных жёстких волос в области верхней губы, подбородка, грудной клетки, спины и живота, внутренней поверхности бёдер;
• акне (угревая болезнь) — заболевание сальных желёз кожи, связанное с закупоркой их выходных протоков;
• андроген-зависимая алопеция — прогрессирующее выпадение волос, начинающееся на макушке или висках и распространяющееся на теменную и затылочную области.

Данные изменения внешности, как и лишний вес, женщинам и девочкам с поликистозом яичников довольно трудно принять. Из-за этого у них довольно часто наблюдаются симптомы тревожного и депрессивного расстройства от умеренной до тяжёлой степени тяжести [1] .

Патогенез поликистоза яичников

Фолликулы яичника — это своеобразные биологические капсулы, содержащие яйцеклетки. Процессы их созревания и дальнейших преобразований регулируются многими гормонами. Ведущими регуляторами являются фолликулостимулирующие и лютеинизирующие гормоны, вырабатываемые гипофизом, — ФСГ и ЛГ.

ФСГ регулирует рост и развитие фолликулов вместе со зреющими яйцеклетками, способствует образованию в фолликулах эстрадиола — женского полового гормона (вида эстрогенов), который формируется из тестостерона — мужского полового гормона. Чем больше размер фолликула, тем больше эстрогенов он вырабатывает [4] .

В норме в середине менструального цикла под воздействием накопившегося в фолликулах эстрадиола происходит максимальный выброс ФСГ вместе с резким повышением уровня ЛГ. Благодаря этим пикам самый крупный созревший (доминантный) фолликул разрывается и высвобождает яйцеклетку, потенциально готовую к оплодотворению. Этот процесс называется овуляцией . Для его адекватного запуска очень важны именно пиковые подъёмы ЛГ и ФСГ, а не длительное хроническое повышение этих гормонов [3] [4] [6] .

Под влиянием пика ЛГ запускается процесс превращения совулировавшего фолликула в жёлтое тело — временную эндокринную железу. Она вырабатывает прогестерон — гормон, необходимый для закрепления оплодотворённой яйцеклетки в полости матки. ЛГ также стимулирует образование в яичнике андрогенов — мужских половых гормонов.

Если оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом не произошло, жёлтое тело постепенно уменьшается и снижает выработку прогестерона. В итоге это ведёт к началу менструации — отторжению внутреннего слоя матки (эндометрия), который не пригодился для прикрепления оплодотворённой яйцеклетки.

Одной из причин развития СПКЯ является генетически запрограммированная чрезмерная выработка ЛГ , происходящая раньше времени, при сохранении низконормальных уровней ФСГ. Повышенная концентрация ЛГ стимулирует чрезмерное образование мужских половых гормонов — тестостерона и андростендиона. Их избыток нарушает процессы развития фолликулов, приводит к их преждевременной деградации (перерождению в жёлтое тело) и образованию на их месте небольших фолликулярных кист , которые можно выявить во время УЗИ.

Отсутствие доминантного фолликула приводит к невозможности возникновения овуляции (следовательно, к бесплодию) и невозможности формирования жёлтого тела — источника выработки прогестерона. Поэтому во вторую фазу цикла в крови наблюдается низкий уровень прогестерона. Это, в свою очередь, является причиной отсутствия отторжения эндометр ия — прекращения менструации или длительной задержки её наступления. Отсутствие отторжения внутреннего слоя матки может привести к его чрезмерному разрастанию, т. е. гиперплазии эндометрия. Это нарушение является фактором риска развития рака.

Избыток андрогенов способен в некоторой степени превращаться в эстрогены (главным образом, не в эстрадиол, а в эстрон — другой женский половой гормон). Эстрон ещё больше стимулирует повышение ЛГ. Так замыкается и самоподдерживается этот патологический процесс.

В качестве другой причины развития и прогрессирования СПКЯ рассматривается генетически запрограммированные нарушения выработки и действия инсулина с формированием инсулинорезистентности — недостаточного ответа тканей на его действие.

Инсулин является гормоном, который регулирует обмен углеводов, а также жиров и белков. Он оказывает анаболическое (ростовое) действие на многие органы и ткани. Из-за снижения чувствительности тканей к нему эффект гормона становится недостаточным, что может сопровождаться повышением уровня глюкозы в крови. В попытке снизить уровень сахара увеличивается выработка инсулина, т. е. в крови выявляется избыток инсулина при несниженном уровне глюкозы.

Инсулин способен стимулировать рост клеток фолликулов, вырабатывающих андрогены. Кроме того, в печени избыток инсулина снижает выработку гормона глобулина (ГСПГ). В норме он связывает часть мужских половых гормонов, не давая им оказывать свою функцию. Уменьшение количества ГСПГ приводит к повышению в крови свободного тестостерона, что ещё более усиливает проявления гиперандрогении — акне, гирсутизм, алопецию и др. [10] .

Классификация и стадии развития поликистоза яичников

К основным критериям поликистоза яичников относят отсутствие овуляции или редкое её возникновение, гиперандрогению и поликистозные изменения яичников [2] . В зависимости от них СПКЯ классифицируют на следующие типы:

• классический тип — имеются все три критерия (встречается в 46 % случаев);
• овуляторный тип — овуляция сохранена, при этом присутствует только клиническая или лабораторная гиперандрогения с признаками поликистоза яичников на УЗ-снимке (встречается в 23 % случаев);
• неандрогенный тип — признаки гиперандрогении не наблюдаются, но при этом отсутствует овуляция и имеются УЗ-характеристики поликистоза яичников (встречается в 18 % случаев);
• ановуляторный тип — овуляция отсутствует, есть признаки гиперандрогении (встречается реже всего — в 13 % случаев) [6][11] .

В зависимости от выходящих на первый план жалоб и связанных с ними подходов к лечению выделяют три типа СПКЯ:

• метаболический тип, при котором преобладают нарушения обмена веществ (сахарный диабет 2-го типа, лишний вес, нарушение холестеринового обмена);
• гиперандрогенный тип, при котором на первый план выходят косметологические проблемы, связанные с избытком мужских половых гормонов (акне, повышенное оволосение и др.);
• репродуктивный тип, при котором основными жалобами являются проблемы зачатия и вынашивания ребёнка [11] .

Осложнения поликистоза яичников

СПКЯ приводит к следующим нарушениям:

1. Метаболический синдром — поддающееся коррекции нарушение, которое сочетает в себе ожир ение с двумя или более критериями:
2. повышение глюкозы крови ≥ 5,6 ммоль/л или наличие сахарного диабета 2-го типа;
3. повышенное артериальное давление (≥ 130/85 мм рт. ст.) или наличие гипертонии ;
4. уровень триглицеридов крови ≥ 1,70 ммоль/л;
5. уровень холестерина ЛПВП крови (липопротеидов высокой плотности)
6. Гестационный сахарный диабет — диабет, возникающий во время беременности.
7. Жировой гепатоз печени — избыточное накопление жира в печени у лиц, не злоупотребляющих алкоголем, связанное с инсулинорезистентностью.
8. Гипертоническая болезнь — стойкое повышение артериального давления.
9. Синдром обструктивного апноэ сна — спадение дыхательных путей с остановкой или ослаблением дыхания во сне. Приводит к развитию различных обменных и сосудистые нарушений. Проявляется наличием храпа, дневной сонливости, усталости, расстройствами настроения [1] .
10. Заболевания сердечно-сосудистой системы:
11. атеросклероз сосудов — отложение холестерина и других липидов в стенках артерий;
12. ишемическая болезнь сердца — частичная или полная закупорка атеросклеротическими бляшками артерий, кровоснабжающих сердце;
13. инфаркт миокарда — некроз сердечной мышцы в связи с острым нарушением кровотока;
14. инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения и др. [10] .
15. Повышение свёртываемости крови с образованием тромбов, которые могут закупорить просвет сосудов различных органов.
16. Онкологическая отягощённость.
17. Гиперплазия эндометрия — разрастание внутреннего слоя матки. При этом женщины с поликистозом яичников имеют повышенный риск развития рака эндометрия (в 2-6 раз), который часто возникает перед менопаузой [1][4][12] .
18. Депрессия, основным признаком которой является снижение настроения, самооценки и способности получать удовольствие.

Основная причина большинства перечисленных осложнений — инсулинорезистентность, которая в случае СПКЯ имеется у 95 % женщин с ожирением или лишним весом, а также у 75 % женщин с нормальным весом [13] . Она лежит в основе развития предиабета, сахарного диабета 2-го типа, ожирения, гипертонии и гиперхолестеринемии , которые, в свою очередь, приводят к развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Так, п ри наличии инсулинорезистентности предиабет, в конечном счёте, может развиться у половины, а сахарный диабет 2-го типа — у трети пациенток с поликистозом яичников [12] . Помимо прочего, инсулинорезистентность в случае СПКЯ рассматривается как малый пусковой механизм развития болезни Альцгеймера — старческого слабоумия [12] [14] .

Диагностика поликистоза яичников

1. Подтверждение овуляторной дисфункции — несозревание доминантного фолликула (ановуляция) или его нерегулярное созревание (олигоовуляция).

Основные методы определения овуляции или её отсутствия:

• Ультразвуковая фолликулометрия — наиболее точный метод [1] . При нерегулярном менструальном цикле УЗИ малого таза выполняется, начиная с 7-9 дня цикла, несколько раз с интервалом в 2-3 дня для отслеживания роста доминантного фолликула (до 18-20 мм). О наличии нарушения свидетельствует отсутствие овуляции в двух циклах из трёх [5] .
• Аптечные тесты на овуляцию — определяют пик выброса лютеинизирующего гормона, попадающего в мочу.

Подтвердить факт овуляции помогает оценка уровня прогестерона в середине лютеиновой (второй) фазы менструального цикла (как правило, эта фаза соответствует 20-24-му дню от начала месячных). При уровне прогестерона ниже 3-4 нг/мл цикл считается ановуляторным, т. е. овуляция не происходит [1] [5] [6] .

2. Оценка клинических проявлений гиперандрогении — избытка мужских половых гормонов.

Степень оволосения измеряется по шкале Ферримана — Галлвея [4] [6] [7] . В зависимости от площади волосяного покрова каждая из девяти областей тела оценивается в 0-4 балла. Суммарное значение ≥ 4-6 баллов указывает на наличие гирсутизма (при этом нужно учитывать национальные особенности) [1] [5] . Тяжесть гирсутизма не всегда зависит от степени повышения уровня мужских половых гормонов.

Степень алопеции, связанной с избытком андрогенов, рекомендуется оценивать по шкале Людвига. Согласно ей, выделяют три стадии алопеции:

• I стадия — заметное истончение волос на макушке;
• II стадия — выраженное выпадение волос на макушке;
• III стадия — полное облысение в районе макушки [6][8] .

Оценка выраженности алопеции, как и акне, не проводится в подростковом возрасте, так как они являются распространённой проблемой данного периода [1] [6] .

Для оценки веса необходимо:

• вычислить индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = вес (кг) : рост 2 (м);
• измерить объём талии [5] .

В норме ИМТ находится в пределах 18,5-24,9. ИМТ 25,0-29,9 указывает на избыточный вес, ИМТ выше 30 — на ожирение.

Нормальный объём талии не должен превышать 88 см. По более жёстким критериям Международной Федерации диабета, этот показатель должен быть не более 80 см [9] .

3. Лабораторная диагностика избытка мужских половых гормонов:

• Анализ крови на общий тестостерон и ГСПГ — гормона, связывающего половые гормоны. Проводится на 2-5 день от начала месячных для расчёта уровня свободного тестостерона и индекса свободных андрогенов.
• Определение уровня андростендиона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С, DHEAS) — показа тогда, когда уровень общего и свободного тестостерона не повышен [1] .

Уровень половых гормонов у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, необходимо оценивать не раньше чем через три месяца после их отмены.

При обследовании пациентки с гиперандрогенией необходимо исключить другие причинные заболевания: синдром и болезнь Кушинга, врождённую дисфункцию коры надпочечников, андроген-продуцирующую опухоль, гиперпролактинемию, преждевременную менопаузу, акромегалию и лекарственные причины (приём анаболических стероидов, даназола, диазоксида, фенитоина, фенотиазинов, прогестинов, вальпроевой кислоты и др.) [4] .

4. Подтверждение поликистоза яичников на УЗИ.

Данное исследование целесообразно проводить на 3-5 день от начала месячных, предпочтительно влагалищным датчиком. При аменорее УЗИ выполняется либо в любое время, либо на 3-5 день после менструации, вызванной препаратами прогестерона [5] .

Иногда, особенно у подростков, наблюдается УЗ-картина мультифолликулярности. Однако это не свидетельствует о наличии СПКЯ, поскольку у пациентки нет гормональных и овуляторных нарушений. Поэтому у девочек, не достигших половой зрелости (когда после первой менструации прошло менее 8 лет), для диагностики используют только два критерия — гиперандрогению и нарушение овуляции.

Для подтверждения поликистоза яичников на УЗИ существуют чёткие критерии:

• увеличение объёма яичников ≥ 10 мл при условии отсутствия кисты, жёлтого тела и доминантного фолликула (нормальный размер яичника — 4-7 мл);
• наличие в яичнике 20 фолликулов размером 2-9 мм и более в объёме яичника (при условии расчёта его объёма, что абсолютным большинством УЗИ-специалистов пока не делается) [1] .

На момент постановки диагноза поликистозные изменения в яичниках могут отсутствовать, но это не исключает их формирования кист в дальнейшем. На это указывает тот факт, что ановуляторный тип СПКЯ, свойственный большинству девочек-подростков, является источником формирования СПКЯ у женщин [25] .

5. Диагностическая лапароскопия — хирургическая операция с выполнением небольших разрезов. Позволяет врачу с помощью введённого в малый таз прибора — лапароскопа — своими глазами увидеть состояние органов малого таза, в частности яичников.

6. Диагностика метаболического синдрома:

• измерение ИМТ или окружности талии;
• измерение артериального давления;
• анализ уровня глюкозы плазмы натощак, пероральный тест на толерантность к глюкозе, уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) — эти показатели рекомендуется оценивать у всех женщин с уже диагностированным поликистозом яичников, а затем — одни раз в 1-3 года в зависимости от наличия других факторов риска развития сахарного диабета 2-го типа;
• оценка показателей липидограммы — анализ крови на холестерин, триглицериды, липопротеины низкой и высокой плотности.

7. Другие лабораторные нарушения, которые встречаются при СПКЯ (но не являются критериями для постановки этого диагноза):

• соотношение гормонов ЛГ / ФСГ > 2,5 — встречается более чем в 60 % случаев (проверяется на 2-5 д ень от начала месячных);
• повышение уровня 17-ОН-прогестерона до 7,5 нмоль/л — более чем в 50 % случаев (проверяется на 2-5 день от начала месячных);
• снижение уровня ГСПГ — в 50 % случаев (проверяется на 2-5 день от начала месячных) [5] ;
• повышение уровня инсулина натощак (>13 мкЕд/мл) — более чем в 30 % случаев;
• повышение уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП — боле чем в 30 % случаев;
• повышение уровня пролактина — встречается у 10-30 % пациенток [4] ;
• уровень антимюллерова гормона > 4,5 нг/мл;
• увеличение индекса инсулинорезистентности HOMA — IR — оценивают по уровню глюкозы плазмы крови и инсулина натощак. И хотя резистентность к инсулину признана ключевой характеристикой СПКЯ, в настоящее время специалисты не рекомендуют исследовать данный индекс в обычной клинической практике [1][5] .

8. Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями.

Лечение поликистоза яичников

Лечение СПКЯ проводится индивидуально в каждом отдельном случае. Выбор тактики зависит от возраста, предъявляемых жалоб, выраженности симптомов и их сочетания, репродуктивных планов женщины, риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

В целом лечение поликистоза яичников комплексное. Оно включает в себя:

• снижение массы тела и коррекцию метаболических нарушений;
• лечение бесплодия;
• лечение кожных проявлений гиперандрогении — повышенное оволосение (гирсутизм) и аллопеции;
• восстановление и нормализация менструального цикла;
• улучшение психологического состояния.

Снижение избыточного веса и коррекция метаболических расстройств

В первую очередь необходимо изменить образ жизни:

• Отказаться от курения, нормализовать режим сна.
• В случае повышенного ИМТ снизить суточную калорийность рациона до 1200-1500 ккал/сутки. При этом пока не доказано преимущество какой-либо определённой диеты.
• Подросткам рекомендуется интенсивная физическая активность не менее 60 минут в день, женщинам 18-64 лет — не менее 150 минут в неделю (ходьба или езда на велосипеде, домашние дела, игры, занятия спортом и т. п.). Занятия для укрепления основных групп мышц нужно выполнять не реже двух дней в неделю. Оптимально ежедневное прохождение не менее 10000 шагов, включая ежедневные занятия и 30-минутную интенсивную физнагрузку [1] . С этой целью будет полезным использование фитнес-браслета.

Также важно скорректировать ожирение . Если вес снижается меньше чем по 5% в течение трёх месяцев на фоне изменения образа жизни, то назначается лекарственная терапия ожирения. Применяемыми на сегодняшний день препаратами являются:

• орлистат — блокирует расщепление и дальнейшее всасывание жиров в кишечнике;
• сибутрамин — воздействует на центральную нервную систему, ускоряет чувство насыщения после приёма пищи и увеличивает энерготраты;
• лираглутид — эффективный препарат для подкожного введения, обладает сахароснижающим действием без риска его чрезмерного снижения, способен улучшить показатели липидов крови и умеренно снизить повышенное артериальное давление. Препарат обладает естественным для организма механизмом регуляции аппетита и потребления пищи, предотвращает развитие сердечно-сосудистых заболеваний [16] .

Для снижения веса у женщин с поликистозом яичников и ожирением можно выполнить хирургическое изменение желудка и/или ки шечника [1] . Сегодня бариатрическая хирургия считается самым эффективным методом лечения ожирения [15] .

Такое сахароснижающее средство, как метформин , может быть назначено подросткам с СПКЯ, взрослым женщинам с ИМТ ≥ 25 кг/м 2 , пациенткам с высоким риском развития предиабета и сахарного диабета 2-го типа [1] .

Лечение бесплодия

В первую очередь для лечения бесплодия рекомендуют следующие препараты:

1. Летрозол — не позволяет андрогенам превращаться в эстрогены, приводя к снижению уровня эстрогенов, компенсаторному повышению ФСГ с последующим развитием и созреванием доминантного фолликула.
2. Кломифен цитрат — стимулирует выработку ФСГ и ЛГ, вызывая созревание доминантного фолликула.
3. Метформин — делает ткани более чувствительными к инсулину, уменьшающая инсулинорезистентность — ключевой момент в развитии СПКЯ. Может использоваться как самостоятельный препарат для стимуляции овуляции у пациенток с поликистозом яичников, ожирением или нормальным весом, а также в качестве дополнения к кломифен цитрату при недостаточной эффективности последнего [17] .
4. Гонадотропины — препараты гормонов, имитирующие натураль ные пики ЛГ и ФСГ, необходимые для окончательного созревания фолликулов и овуляции [18] . К ним относятся:
5. ФСГ, ЛГ и их комбинация — человеческие (полученные путём специальной очистки мочи женщин в период менопаузы) или рекомбинантные (синтезируются специальными клетками-продуцентами, в которые встроены ДНК гормона);
6. мочевой или рекомбинантный ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) — гормон беременности, схожий по строению с ЛГ, способный стимулировать овуляцию [1] .

Го надотропины могут применяться совместно с метформином, но только после исключения патологии матки, маточных труб и мужского бесплодия [1] . Лечение является дорогостоящим.

В процессе стимулирования овуляции должен обязательно проводиться УЗИ-мониторинг состояния эндометрия и созревания фолликулов (безопасно наличие менее трёх зрелых фолликулов), наблюдение акушера-гинеколога и гормональный контроль. Это необходимо для исключения развития возможных осложнений:

• синдрома гиперстимуляции яичников — чрезмерной реакции организма, при котором увеличивается размер яичников из-за их выраженного отёка и множественных кист;
• многоплодной беременности и др. [1][18] .

Во вторую очередь рекомендуются следующие методы лечения:

• Консервативное лечение гонадотропинами у женщин, не ответивших на терапию кломифен цитратом в сочетании с метформином.
• Лапароскопические операции на яичниках — проводятся при отсутствии эффекта от лекарственной терапии [19] . К ним относятся дриллинг и клиновидная резекция яичников.

Дриллинг яичников («продырявливание») — лапароскопическое разрушение поликистозных образований. Приводит к восстановлению овуляции за счёт механического разрушения утолщённой оболочки яичника, мешающей яйцеклетке выходить из фолликула. Тем самым дриллинг способствует:

• уменьшению количества андрогенов и увеличению выработки ФСГ;
• снижению уровня антимюллерова гормона, избытки которого нарушают нормальное созревание доминантного фолликула;
• улучшению кровоснабжения яичников и доставки с кровью ФСГ и ЛГ, необходимых для овуляции [19] .

Дриллинг может являться основным методом лечения при наличии спаек между органами малого таза, непроходимости маточных труб и других патологиях.

• диатермокаутеризация — создание насечек на яичниках при помощи нагрева электродом, введённым через небольшие отверстия в области бикини и пупка;
• электрокаутеризация — формирование отверстий глубиной 3-15 мм при помощи высокотемпературного нагрева электродом;
• лазерная вапоризация — испарение ткани под действием лазера.

Клиновидная резекция яичника сегодня практически не применяется в связи с опасностью развития спаек, трубного бесплодия и снижения овариального резерва — количества фолликул с предшественниками яйцеклеток. Лапароскопический дриллинг имеет более низкий риск снижения овариального резерва и функции яичников [1] [19] .

В третью очередь , если и после операции долгожданная беременность в течение года не наступила, рекомендуются вспомогательные репродуктивные технологии:

• ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение, т. е. «оплодотворение в пробирке». Для начала проводится суперовуляция — стимулируется созревание большого количества фолликулов с яйцеклетками. Затем выполняется пункция фолликулов с забором яйцеклеток, после чего их помещают в пробирки и вводят туда по 100 000 сперматозоидов. В результате успешного оплодотворения эмбрион переносят в полость матки для дальнейшего развития беременности.
• ЭКО в сочетании с ИКСИ — интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов. Отличается от обычного ЭКО тем, что внутрь яйцеклетки вводится только один сперматозоид. Данный способ оплодотворения проводится тогда, когда у партнёра выявлено отсутствие сперматозоидов в сперме ( азооспермия ) или резкое снижение оплодотворяющей способности спермы. При этом забор спермы производится естественным путём или с помощью пункции яичка и его придатков [1][6] .

Гонадотропины в случае ЭКО часто применяют совместно с аналогами гонадотропин-рилизинг гормона — гормона гипоталамуса, регулирующего выработку ФСГ и ЛГ гипофизом. При этом дополнительное применение метформина может снизить риск возникновения синдрома гиперстимуляции яичников и увеличить шансы наступления беременности [1] [26] .

Перед стимуляцией овуляции в программе ЭКО (с антагонистом гонадотропин-рилизинг гормона) или в естественном цикле необходимо увеличить частоту наступления беременности. Для этого целесообразнее применять прогестагены [22] .

Лечение гирсутизма и алопеции

Если поликистоз яичников не связан с бесплодием, в первую очередь назначают комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Они содержат минимальные дозы этинилэстрадиола (20-30 мкг) или натуральные эстрогены (например клайра ).

Пока не доказано какое-либо преимущество одного вида КОК перед другими, в т. ч. при лечении гирсутизма. Однако КОК, содержащие 35 мкг этинилэстрадиола и ципротерон ацетат, которые раньше активно назначали на начальных этапах лечения СПКЯ ( диане-35 , хлое , модэлль пьюр ), сейчас использовать в качестве препаратов первой линии не рекомендуется [1] .

При назначении КОК оцениваются противопоказания и ограничения, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения. При этом учитывается возраст женщины, факт табакокурения , наличие поверхностных и глубоких венозных нарушений, метаболических патологий, сердечно-сосудистых заболеваний, мутаций в свёртывающей системе крови и др. [20] .

Цикл роста волос на коже головы длится 2-6 лет, а на коже тела — 3-6 месяцев. Мужские половые гормоны продлевают цикл роста волос на теле и сокращает его у волос кожи головы [4] [6] . Поэтому результат терапии будет заметен не раньше, чем через 6-12 месяцев. Если в течение этого срока лечения КОК и применения косметологических процедур (фотоэпиляции) проявления гирсутизма не уменьшились, то в терапию можно добавить антиандрогены — препараты, направленные на снижение уровня или активности андрогенов в организме. К таким препаратам относятся:

• спиронолактон ;
• ципротерон ацетат;
• финастерид ;
• флутамид — не рекомендован для лечения гирсутизма в связи с его токсическим влиянием на печень [5] .

В сочетании с КОК антиандрогены применяются для лечения андрогенной алопеции у пациенток с поликистозом яичников. Их можно назначать в случае непереносимости КОК или наличии противопоказаний к ним [1] . На фоне лечения антиандрогенами рекомендуется использовать эффективные методы контрацепции, поскольку беременность мужским плодом может привести к нарушению его гормонального развития.

Также в литературе обсуждается эффективность лечения СПКЯ инозитолом (в любой форме) [1] [21] .

Восстановление и нормализация менструального цикла

Восстановить регулярность менструального цикла у пациенток без гиперандрогении, не планирующих беременность и не нуждающихся в контрацепции, рекомендуется лечение прогестинами. Например, во вторую фазу цикла применяют препараты прогестерона — дюфастон , утрожестан , гель крайнон [21] .

Улучшение психологического состояния

• психологическая терапия;
• косметологическое лечение акне под наблюдением дерматокосметолога;
• при необходимости применяются антидепрессанты для лечения депрессивного расстройства или анксиолитики для снятия тревоги и страха. При этом необходимо подобрать средство, оказывающее минимальное влияние на массу тела [1] .

Прогноз. Профилактика

Поскольку поли кистоз яичников является хроническим заболеванием, рецидив клинических проявлений возможен даже после успешной беременности и родов [27] . Поэтому важно соблюдать меры профилактики:

• вести здоровый образ жизни, который включает здоровый сон, здоровое питание и регулярную физическую активность;
• терапия КОК или периодическое применение прогестинов для профилактики гиперплазии и рака эндометрия при циклах более 90 дней;
• проводить скрининговые тесты на депрессию для своевременного выявления преддепрессивных состояний;
• во время беременности обязательно находиться под наблюдением специалистов, учитывая повышенный риск неблагоприятных исходов для матерей и детей.

Источник