Организация охраны здоровья и оказания медицинской помощи
В Конституции РФ система охраны здоровья, или здравоохранение в его широком, ВОЗ-овском, понимании, справедливо отделена от медицинской помощи (первая фраза ст. 41). Система охраны здоровья – это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья граждан, поддержание их долголетней активной жизни и предоставление им адекватной социально-медицинской помощи в случае утраты здоровья и трудоспособности.
К системе охраны здоровья относятся такие проблемы, как бедность и здоровье, питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, труд и здоровье, окружающая среда и здоровье и т.п. За систему охраны здоровья должны нести ответственность первые лица государства (на федеральном уровне) и губернаторы (на уровне субъекта федерации). Для этого должны быть разработаны не программы развития здравоохранения (как у нас принято), а программы улучшения здоровья населения страны в целом и отдельных ее регионов с непосредственной ответственностью губернаторов, а это принципиально разные вещи, серьезно отличающиеся друг от друга по целям, ресурсам, содержанию, ответственности и т.д.
В качестве оценочных показателей этих программ могут служить популяционные медико-демографические показатели здоровья. Низовым уровнем системы охраны здоровья является правильно организованная первичная медико-санитарная помощь (ПМСП, Primary Health Care), которая означает первичную заботу (!) о здоровье, а не, как у нас понимается, введение в структуру еще одного врача (врача общей практики или участкового врача), ведущего первичный прием пациентов. Ведь только врач ПМСП вместе с санэпидслужбой перед местными органами власти может ставить вопрос о неблагополучии здоровья граждан и в связи с этим требовать улучшения внешних факторов и условий. Он же должен проводить значительный объем профилактических мероприятий на контролируемом участке, об этом еще будет сказано ниже. Кроме того, на уровне ПМСП система охраны здоровья смыкается с организацией медицинской помощи компактно проживающему населению, и все это ложится на плечи врача общей практики.
В развитых странах основой организации медицинской помощи является именно ПМСП, от которой зависит эффективность, т.е. соотношение результатов и затрат, всех остальных медицинских организаций, служб и их уровней. На уровне ПМСП должны начинать и заканчивать свое лечение не менее 75% пациентов. У нас роль ПМСП явно недооценивается, и акцент делается на «тыловой» медицине.
Врач общей практики – дипломированный специалист, имеющий лицензию, который как клиницист оказывает индивидуальную, первичную и непрерывную помощь отдельным лицам, семьям и всему населению, независимо от пола, возраста и вида заболевания. Для этого он должен быть соответственно подготовлен, технически вооружен и иметь адекватный штат. Групповая врачебная практика, как правило, имеет преимущества при сравнении с индивидуальной, а врачи общей практики по сравнению с участковыми терапевтами. Клиническая медицина во всем мире и у нас в стране активно развивается: совершенствуются медицинские технологии и постепенно распространяются на всю сеть, обновляется медицинское оборудование, оно становится более доступным, выполняются уникальные, ранее не- возможные операции и т.д.
Многие недоумевают: если это так и государство тратит немалые средства на все это, почему население и пациенты по-прежнему недовольны? И проблема здесь не только в проведенной пресловутой «оптимизации», когда совершенно необдуманно и только исходя из рентабельности закрывали или укрупняли многие медицинские организации (они и ранее были нерентабельными, но тогда исходили не из их экономичности, а из целесообразности), к чему привел перевод медицинской по- мощи (или здравоохранения в узком смысле) из социальной сферы в экономическую с внедрением рыночной системы обязательного медицинского страхования (ОМС).
В результате «оптимизации» были закрыты многие ФАПы, сельские участковые и районные больницы, роддома. Да, они были экономически неэффективны со своими 300 и менее родами в год, но куда девать беременных: не в поле же им рожать, перекусывая зубами пуповину, или ехать за сотни километров в уже созданные и планируемые перинатальные центры?
Кстати, кто-нибудь объяснил нашим властям, для чего они нужны и что такое перинатальный период? В Японии, например, перинатальные центры стали создавать, только когда решили видимые проблемы родовспоможения и устранимые причины материнской и младенческой смертности; только после этого они занялись более тонкими проблемами на уровне «мать–плод», для чего и понадобились перинатальные центры.
В итоге проведенной «оптимизации» 25,8% жителей нашей страны, т.е. сельские жители и население в малых городах, остались без доступной и качественной медицинской помощи. На долю сельских участковых больниц приходилось 47% всех случаев госпитализации по стране, а на ФАПы и сельские амбулатории – 53% всех посещений, т.е. ликвидировали наиболее массовые медицинские учреждения, и эту массовость уже не восстановить. Из 4500 сельских участковых больниц на всю страну их осталось всего 400. В результате «оптимизации» нередко даже до фельдшера нужно добираться за 30–40 км, а это не каждый сможет. Из-за значительных расстояний (страна огромная) и состояния местных дорог (136-е место из 144 стран) для села, малых городов и населенных пунктов медицинская помощь фактически недоступна. А все достижения медицины концентрируются в крупных городах и в медицинских центрах.
Сейчас по количеству больниц мы стремительно приближаемся к 1930-м гг. Как бы поступил рачительный хозяин, переезжая в новое жилье? Он бы взял из прошлого все самое ценное и полезное, а от негатива бы избавился. Скажите, кому мешала хорошо организованная санитарная авиация, служба скорой помощи и помощи больным по экстренным медицинским показаниям с утвержденным списком неотложных состояний, система непрерывного медицинского образования, двух- и трехзвеньевая системы, кабинеты предварительного приема, гериатрические кабинеты в поликлиниках и т.п.
А куда исчезла пироговская система этапности медицинской помощи с маршрутизацией пациентов, которая легла в основу военно-медицинской доктрины, приводящей к наибольшему выходу в строй? Если раньше врач не только опрашивал, осматривал, аускультировал, пальпировал и перкутировал своих пациентов, разговаривал с ними, но и по походке в длинном кабинете мог составить гипотезу о заболевании (геморрой, артроз и т.п.), то сейчас врачу не до больного, поскольку исходя из его жалоб он должен правильно заполнить документацию на компьютере (иначе могут быть штрафы) или направить больного дальше на обследование и консультацию. Врача отучили думать. Стыдно сказать, но только сейчас и только в Москве врачей будут учить общению с пациентами. Не каждый может быть врачом. Если он, как пресловутый врач скорой помощи, в детстве мучил и вешал кошек, из него выйдет убийца, в лучшем случае патологоанатом. А сданные даже на отлично вступительные экзамены не гарантируют, что из абитуриента получится хороший врач. Он должен обладать определенным набором человеческих качеств, которые легко устанавливаются соответствующей системой тестирования. К тому же врача нужно иначе готовить на дои последипломном уровнях.
Кроме всего вышеперечисленного, проблемы здравоохранения связаны с системой ОМС, когда государственные деньги направляются государственным же медицинским организациям (а таких 96%) посредством частных коммерческих страховых медицинских организаций (СМО), главной целью которых, как это не маскируй, является не оказание помощи пациентам, а получение прибыли, в том числе путем наложения штрафных санкций на медицинские учреждения, придираясь к ошибкам в заполнении документов. Иначе говоря, проверяющие СМО экономически заинтересованы в некачественной работе медицинских организаций. Да и сама система ОМС себя изживает, даже в Германии, что следует из сайтов депутатов бундестага, поскольку прирост взносов значительно отстает от потребностей населения, особенно пожилых людей, число которых нарастает, а на мигрантов рассчитывать не приходится. Более того, все участники ОМС экономически заинтересованы в увеличении числа медицинских услуг, в том, чтобы лечить, но не вылечить, в росте числа больных людей, хотя интересы государства должны быть прямо противоположными. Кроме того, страны с медицинским страхованием демонстрируют гораздо меньшую эффективность (по соотношению затрат и управляемых показателей) здравоохранения, чем страны с государственно-бюджетной моделью (Британия, Испания, Италия, Дания, Швеция, Норвегия, Финляндия, Канада, Австралия и др.).
Частные коммерческие клиники, хотя по Конституции РФ они входят в национальную систему здравоохранения, положение не спасают, так как в любой момент они могут трансформироваться, перепрофилироваться, закрыться и т.д. и потому не должны быть доминирующими, а лишь дополнительными, заместительными и конкурирующими по отношению к государственным клиникам. Платными услугами в государственных и частных клиниках может частично воспользоваться только пятая часть населения страны, поскольку разрыв в доходах и возможностях между бедными и богатыми только нарастает. Соплатежи граждан – тоже не выход, поскольку люди для получения нужной медицинской помощи и в нужное время платят налоги и недополучают часть заработной платы, и потому может нарастать их недовольство в связи с бессилием властей правильно планировать расходы бюджета с учетом приоритетов. Исходя из вышеизложенного первое, что нужно сделать незамедлительно, – это отделить СМО от системы ОМС и поручить им развивать зачаточное добровольное медицинское страхование, а функцией страховщиков следует наделить территориальные фонды ОМС, сделав их филиалами Федерального фонда ОМС – единственного пока страховщика во всей стране. Это позволит выкроить время для подготовки и проведения необходимых преобразований. Далее очень важно сместить все акценты (финансовые, кадровые, организационные, интеллектуальные) с «тыловой» медицины, с центров высоких технологий, в которых при правильной организации всей медицинской по- мощи будут нуждаться
Источник
Кто охраняет наше здоровье.
— Одним из важных вопросов, которым занимается наше управление, является лицензирование. Лицензия — это специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности при обязательном соблюдении требований и условий. Отдел надзора и лицензирования управления Росздравнадзора по Новосибирской области осуществляет лицензирование медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ учреждений государственной системы здравоохранения.
По заданию Федеральной службы управление проводит проверки выполнения лицензионных требований и условий при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, осуществлении деятельности по производству и обслуживанию медицинской техники, изготовлению протезно-ортопедических изделий, принимает участие в проверках по лицензированию производства лекарственных средств.
По результатам проверок в случае выявления грубых нарушений составляется протокол об административном правонарушении, дается предписание, материалы проверки для принятия решения направляются в суд.
За 9 месяцев этого года в суды были направлены материалы на 44 организации, осуществляющие безлицензионную деятельность. А также пятнадцать протоколов на учреждения, которые работают с грубыми нарушениями лицензионных требований.
— Какие нарушения чаще всего встречаются в работе проверяемых вами учреждений?
— Одним из наиболее частых грубых нарушений является отсутствие контроля за соответствием качества оказываемых работ установленным требованиям и стандартам, а также отсутствие послевузовского (дополнительного) образования у специалистов, наличие сертификата специалиста, что нам с вами — потребителям и покупателям — особенно важно.
При осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, чаще всего нарушаются требования, предъявляемые к их хранению, для этого необходимы особые условия, ведение специальных журналов регистраций, соблюдение порядка допуска сотрудников к работе с наркотическими средствами и т.д.
— В этом году неоднократно отмечались неоправданно высокие цены на лекарства в отдельных аптечных учреждениях нашей области. В силах ли вы каким-то образом повлиять на данную ситуацию?
— Доступность лекарственных средств является важным элементом системы обеспечения граждан качественной и эффективной медицинской помощью. В то же время на сегодняшний день отсутствует единая система ценообразования, позволяющая регулировать цены на лекарственные средства и обеспечивающая их доступность для пациентов. Эти факты усугубились в условиях экономического кризиса. Росздравнадзором по заданию Минздравсоцразвития с января 2009г. организован мониторинг доступности лекарственных средств по цене и ассортименту в аптечных и лечебно-профилактических организациях. Пик роста цен зафиксирован в первом квартале 2009 года, по сравнению с декабрем 2008 г. розничные цены выросли в среднем на 20%.
С мая 2009 г. наметилась тенденция к стабилизации ситуации, так, в августе и сентябре цены на лекарственные средства в аптеках были снижены.
В августе наши сотрудники принимали участие в совместных проверках с органами прокуратуры и специалистами Департамента по тарифам области по исполнению организациями оптовой и розничной торговли порядка ценообразования на лекарственные средства, включенные в перечень жизненно необходимых и важных.
Таким составом впервые проверялись оптовые и розничные фармацевтические организации. И в результате только в двух оптовых и в двух розничных организациях из проверенных выявлены нарушения порядка ценообразования, которые впоследствии привлечены к административной ответственности.
— Для больного очень важно, чтобы приобретаемое им лекарство было ему в помощь, а не во вред. Контролируете ли вы качество лекарственных препаратов, поступающих в аптечную сеть?
— Управлением Росздравнадзора по Новосибирской области регулярно в соответствии с планом осуществляются проверки аптечных организаций по выявлению недоброкачественных лекарственных средств, которые включены в специальный, постоянно обновляемый перечень.
К сожалению, и на территории Новосибирской области выявляются недоброкачественные медикаменты. В случае выявления таких лекарственных средств управление проводит мероприятия для пресечения реализации недоброкачественных лекарственных средств: в срочном порядке поставщик медикаментов производит сбор некачественной продукции из аптек, а затем уничтожение в соответствии с законодательством.
— Сегодня население области обеспокоено ситуацией с гриппом А/H1N1. По вашему мнению, достаточны ли в области запасы необходимых препаратов?
— Обеспечение медицинских и аптечных учреждений противогриппозными препаратами и другими лекарственными средствами, применяемыми для лечения респираторно-вирусных инфекций, в условиях возможной пандемии высокопатогенного гриппа А/H1N1 также контролируется управлением. На сегодняшний день на территории области имеется достаточное количество таких препаратов, как арбидол, кагоцел, анаферон, гриппферон, реаферон и другие.
— Какие еще вопросы приходится решать управлению?
— Наши сотрудники контролируют порядок производства медицинских экспертиз, деятельность организаций, осуществляющих оборот и использование изделий медицинского назначения, реализацию национального проекта «Здоровье», а также соблюдение стандартов при оказании медпомощи.
А это и обеспечение граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи и не отказавшихся от получения социальной услуги, лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.
— Области в рамках нацпроекта «Здоровье» удалось получить много новой аппаратуры, что значительно улучшило базу медицинских учреждений. Есть ли у вас возможность контроля за целенаправленным использованием ее на местах?
— В целях контроля реализации национального проекта «Здоровье» сотрудниками управления осуществляется контроль за целевым использованием медицинской техники, полученной в рамках проекта с целью улучшения доступности и качества оказания медицинской помощи. Вместе с тем огромное внимание уделяется и другим направлениям проекта в сфере здравоохранения, так, например, контролю за проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан, качественное проведение которой способствует раннему выявлению серьезных заболеваний.
— Скажите, как можно обратиться в ваше учреждение, если есть вопросы, о которых вы рассказали, и необходимо получить на них квалифицированный ответ?
— Можно обратиться в управление по телефону 223-23-15 и получить необходимые разъяснения. Всем читателям газеты желаю здоровья и благополучия.
Источник