Критическое состояние здоровья что это

Научно-технический прогресс XXI в. ознаменовался значительными успехами в различных областях медицины. К числу достижений можно отнести появление нового направления — медицины критических состояний, изучающей крайнюю степень патологии, при которой требуются искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций организма ввиду их нарушенной ауторегуляции [1]. Появление и совершенствование способов протезирования жизненно важных функций организма дает шанс на выживание ранее безнадежным больным. В ряде случаев временное протезирование витальных функций позволяло организму пережить период воздействия агрессивного фактора, вызвавшего критическое состояние, и дожить до момента включения или восстановления гомеостатических механизмов — такие больные выживали. Однако длительное время из поля зрения исследователей выпадала группа больных, которая не погибала в «острый» период критической болезни, но у которой не происходило восстановления утраченных витальных функций, и они на длительное время оставались зависимыми от методов интенсивной терапии, протезирующих системы жизнеобеспечения организма. Многие практические врачи-реаниматологи обращали внимание на так называемых реанимационных долгожителей — пациентов, которые по разным причинам задержались в реанимационном отделении. В зарубежной практикеотносительно данной категории больных сформировалась определенная научная база, тогда как в отечественной научной и практической литературе эта проблема практически не освещена. Многие исследователи отмечают улучшение выживаемости больных с внедрением в практику методов интенсивной терапии [1], однако ни в терминологическом аспекте, ни с точки зрения патофизиологии и клинических проявлений эта группа «реанимационных долгожителей» никак не выделяется из общей когорты пациентов в критическом состоянии. Определенные упоминания о гормональных сдвигах, возникающих в организме реанимационных больных, имеются в работах отечественных авторов, среди которых можно указать К.А. Попугаева, И.А. Савина [2], А.В. Селиванова и соавт. 4.

Терминология

Впервые на «реанимационных долгожителей» обратили внимание K. Girard, T.A. Raffin (1985), которые назвали их хронически критическими больными (chronicallycriticallyill) [19]. Несколько позже B.J. Daly и соавт. (1991) предложили создавать для подобной категории пациентов отделения специализированного ухода («special care unit») из соображений организационной и экономической целесообразности 15. В литературе также встречаются предложенные Vanden Berghe G. и соавт. (1998) термины «prolongedcriticalillness» и «protracted critical illness», которыедословно можно перевести как «продленное», «длительное» или «затянувшееся» критическое состояние» [26, 27]. Считается, что от 6 до 10% всех реанимационных больных составляют пациенты с синдромом хронического критического состояния (ХКС), причем исследования свидетельствуют о имеющейся тенденции к росту данной популяции [8, 17, 26, 27]. Нельзя недооценивать экономический ущерб, который приносят больные с синдромом ХКС: это около 24 млрд долларов в год [17, 21, 30]. Составляя незначительную часть реанимационных больных, пациенты с синдромом ХКС потребляют до 50% ресурсов реанимационного отделения [30].

Патофизиология синдрома хронического критического состояния

Уже в середине 1990-х гг. появились первые сообщения о биохимических изменениях и возможных маркерах так называемого затянувшегося критического состояния [8, 21,27, 28, 30]. Так, VandenBergheG. и соавт. (1997) обнаружили существенные сдвиги в функции аденогипофиза у больных с синдромом ХКС в виде изменений секреции тиреотропина и пролактина: уровень гормонов был низким или нормальным, без присущей им суточной динамики, соответственно снижался уровень тиреоидных гормонов [29]. Было высказано предположение, что в основе синдрома ХКС лежат нейроэндокринные изменения [24, 25, 28, 29]. В последующем данную концепцию дополнила теория аллостаза, предложенная McEwen B.S. и соавт. (1998) [23]. Позже Vanden Berghe G. и соавт. (2003) обнаружили патогенетические сдвиги в обмене витамина D и метаболизме костной ткани [29]. Один из крупных исследователей хронического критического состояния Christopher E. Cox (2012) отмечает, что патология, приведшая к данному синдрому, часто бывает сопряжена с индукцией системного воспаления (например, сепсисом или острым повреждением легких) [12]. Многими исследователями отмечены изменения в балансе между провоспалительными и противовоспалительными медиаторами при синдроме хронического критического состояния с возможными негативными эффектами в виде церебральной дисфункции, мышечной слабости, нутритивной недостаточности и ряда других проявлений. В работе Hollanderetal (2006) была предложена точка зрения о 4 стадиях критического состояния: острой (acutecriticalillness), продленной (prolongedcriticalillness), хронической стадии (chroniccriticalilness) и стадии восстановления [20].

Клинические критерии синдрома хронического критического состояния

Первая попытка установить точные критерии синдрома ХКС нашла отражение в работе Barie P.S. (1996). Исследования показали, что наличие органных дисфункций у больного и пребывание в реанимационном отделении свыше 21 дня являются прогностическими критериями затянувшегося критического состояния, или синдрома ХКС [6]. Некоторые авторы считают, что временные сроки необходимо изменить — сократить от 14 до 28 дней [8, 22]. Одним из признанных многими исследователями критериев является зависимость от респираторной поддержки [8]. Мнения ученых о конкретной продолжительности вентиляции, необходимой для диагностики синдрома ХКС, разделились: более 96 ч [31], в течение 21 дня с ежедневной продолжительностью респираторной поддержки 6 и более часов [17, 22], 72 и более часов [16]. Потребность в трахеостомии для нужд продленной респираторной поддержки, как и трахеостомия через 96 ч с момента начала искусственной вентиляции легких, также указываются среди критериев ХКС [13]. Существуют интересные комбинированные критерии (например, хотя бы 4 дня респираторной поддержки в сочетании с трахеостомией и пребыванием в реанимационном отделении 21 и более дней) [7, 12, 13]. Обсуждается возможная диагностическая и прогностическая значимость маркеров системного воспаления [12, 30].

Исходы синдрома хронического критического состояния

Отдаленные исходы синдрома хронического критического состояния удручают — среднегодовая летальность составляет порядка 40-50% 10. Очень часто, даже если пациент выжил, функциональное состояние в большинстве случаев оставляет желать лучшего. Большая часть больных продолжают быть зависимыми от постороннего ухода [14]. Считается, что если восстановить приемлемую для самообслуживания социальную адаптацию удается единицам, то физическое состояние у подавляющего большинства пациентов существенно нарушено [9, 10, 13, 21].

Организация помощи больным с синдромом хронического критического состояния

В практике здравоохранения западных стран стали появляться отделения и больницы долговременного ухода и реабилитации (long-termacutecare, LTAC), которые занимаются лечением больных, длительно зависимых от респираторной поддержки и специализированного ухода. Накоплен определенный опыт организации помощи таким больным на дому.

Терапевтические вмешательства у больных с синдромом ХКС ограничиваются симптоматической терапией, направленной на поддержание витальных функций и улучшение качества жизни. Такой подход, когда больных с перспективой длительной зависимости от интенсивного лечения и ухода наблюдают отдельно от «острых» больных, представляется в значительной степени разумным и оправданным как с тактических позиций, так и с точки зрения предотвращения формирования устойчивых к антибиотикам госпитальных штаммов. Возможным вариантом в отечественных условиях могли быть особые блоки интенсивной терапии при отделениях сестринского ухода. Другим важным этическим вопросом является прекращение бесперспективных усилий по спасению некоторых пациентов данной группы. Существенным элементом диагностической и лечебной тактики является выделение групп больных, у которых имеется высокий риск развития хронического критического состояния.

Заключение

Таким образом, феномен «реанимационных долгожителей» (или больных в хроническом критическом состоянии, по зарубежной терминологии), увы, не находит должного освещения в отечественной литературе. Хроническое критическое состояние — это объективная реальность современной интенсивной терапии, синдром, достаточно широко освещаемый в зарубежной литературе и не имеющий отечественного аналога. Очевидно, что российская медицинская общественность неизбежно придет к тому, чтобы признать существование феномена критического состояния. Термин «хроническое критическое состояние» объединяет группу больных, переживших первичное воздействие пускового этиологического фактора критического состояния и оставшихся длительно зависимыми от методов интенсивной терапии. Данная категория больных имеет схожий патогенез и нуждается в аналогичных лечебных мероприятиях. Отличительными чертами синдрома ХКС являются экономическое бремя для государства и нерешенные морально-этические вопросы.

Рецензенты:

Хуснутдинова З.А., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой охраны здоровья и безопасности жизнедеятельности ГБОУ ВПО «Башкирский государственный педагогический университет им. М. Акмуллы», г. Уфа;

Янгуразова З.А., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой безопасности жизнедеятельности и охраны окружающей среды ГБОУ ВПО «Башкирский государственный университет», г. Уфа.

Источник

Что такое критическое состояние?

Очень хочется надеяться, что вам никогда не придётся столкнуться с критическим состоянием именно вашего животного, но знать что это такое нужно каждому.

Название «критическое» произошло от слова кризис, т.е. переломный момент. Когда идет речь о критическом состоянии человека или животного, то имеется в виду, что тяжесть патологического (вредоносного) воздействия болезни (травмы, затянувшейся инфекции, недостаточности какого-либо органа) на весь организм настолько велика, что пациент может погибнуть в ближайшие 24 часа, независимо от того, будут, предприняты все меры по его спасению или нет. К сожалению, если оставить животное в критическом состоянии без специализированной помощи, то оно почти наверняка погибнет.

Критическое состояние – это самое опасное состояние для жизни животного, самое трудное для его владельцев и самое ответственное для врача анестезиолога-реаниматолога.
В данной ситуации даже помощь врачей может оказаться напрасной и пациента невозможно будет спасти.

Несмотря ни на что, помните, что счет идет буквально на секунды, и особое значение приобретает согласованное взаимодействие владельца животного и доктора.
Врачу необходимо: быстро получить информацию о том, когда и как началась и протекала болезнь, есть ли сопутствующие заболевания; провести экстренные (неотложные) исследования; получить согласие на стационарное лечение, так как, как мы уже говорили выше, животному в критическом состоянии нужна специализированная помощь, специализированная аппаратура, наблюдение и лечение в течение 24 часов в сутки.

Часто, когда животное находится в критическом состоянии, лечение, то есть, поддержание жизненно важных функций организма, начинают даже прежде постановки основного диагноза. Иногда требуется экстренная хирургическая помощь, т.е. неотложная операция. Иногда необходима донорская кровь для переливания.
Параллельно врач проводит возможные диагностические исследования с целью установить диагноз основного и сопутствующих заболеваний. Таких диагнозов может быть несколько.

Трудность критического состояния заключается еще и в том, что даже если сразу поставлен диагноз (что бывает нечасто), невозможно точно определить, как долго будет длиться болезнь и возможно ли вообще выздоровление.

Когда животное находится в критическом состоянии, расставание с владельцем проходит, как правило, спокойно, поскольку все силы организма направлены на борьбу с болезнью, а не на переживания. Кроме того, критическое состояние часто сопровождается болью, а обезболивающие препараты, применяемые в таких случаях, дают возможность пациенту расслабиться и отдохнуть.

Если животное в критическом состоянии помещается в стационар для оказания экстренной помощи, то его владельцу необходимо набраться терпения, хотя мы понимаем, что это очень тяжелая задача. Если врачу потребуется какая-то информация, помощь в покупке какого-либо редкого препарата или донорской крови, а также в случае гибели животного, доктор обязательно сам позвонит вам незамедлительно! Если же звонка нет, то значит, борьба за жизнь вашего любимца продолжается и в часы посещений доктор обязательно ответит на все ваши вопросы, когда вы придете или позвоните.
Помните, что мы вместе боремся с болезнью и понимание ситуации – это тоже ваша помощь!

Источник

Критическое ( терминальное ) состояние

Критическое (терминальное) состояние – это состояние, пограничное между жизнью и смертью, для которого характерны тяжелые расстройства жизненно важных систем организма (в первую очередь сердечнососудистой и дыхательной), требующие экстренного их восстановления с проведением реанимационных мероприятий. К Критическому (терминальному) состоянию относятся состояние умирания, включающее несколько стадий, и начальные этапы постреанимационного периода.

Умирание представляет собой комплекс гомеостаза и функций основных систем жизнеобеспечения (кровообращения и дыхания), которые собственными силами организма, без медпомощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти. Критическое (терминальное) состояние при умирании включают:

предагональное состояние;
агонию;
клиническую смерть.

Состояние пораженного (больного), погибающего вследствие травмы или неизлечимой болезни, не считают критическим (терминальным) состоянием до тех пор, пока кровообращение и газообмен обеспечиваются собственными силами организма.

В возникновении критического (терминального) состояния основную роль играет гипоксия , а с началом умирания — обязательно та ее форма, которая связана с недостаточностью кровообращения (циркуляторная гипоксия). Причины развития терминальной циркуляторной гипоксии могут быть различными. Принято различать трое «ворот смерти» — сердце, дыхательная система и мозг. Поражение сердца является непосредственной причиной недостаточности или прекращения кровообращения. Нарушения функции дыхательной системы, приводящие к критическому (терминальному) состоянию, могут быть первично связаны с поражением аппарата внешнего дыхания или изменениями газовой среды, нарушением транспорта кислорода или его утилизации тканями. Мозг становится «воротами смерти» при угнетении, прежде всего дыхательного, а затем сосудодвигательного центров. Нарушения гемодинамики при патологии дыхания и заболеваниях или травмах мозга, приводящие к критическому (терминальному) состоянию, развиваются вторично.

Процесс умирания в той или иной степени захватывает все системы организма. При этом процессы прогрессирующего нарушения функций различных систем сочетаются с постепенным угасающими процессами компенсации этих нарушений. При внезапной остановке кровообращения (электротравма, острая коронарная недостаточность) механизмы компенсации могут быть реализованы лишь в малой степени и в основном на тканевом уровне, в связи с чем продолжительность предагонального периода и агонии уменьшаются. При умирании вследствие постепенно нарастающей гипоксии любого типа (например, при пневмонии, перитоните, тяжелой травме, кровопотере и др.) мобилизация компенсаторных механизмов может быть значительной, что существенно удлиняет процесс умирания.

Вслед за предагональным состоянием развивается терминальная пауза — состояние, продолжающееся 1–4 мин.: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезает реакция зрачков на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются. При умирании в состоянии глубокого наркоза терминальная фаза отсутствует. При окончании терминальной паузы развивается агония — этап умирания, который характеризуется активностью бульбарных отделов мозга. Одним из клинических признаков агонии является терминальное (агональное) дыхание с характерными редкими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц. Дыхательные движения могут быть и слабыми, низкой амплитуды. В обоих случаях эффективность внешнего дыхания резко снижена. Агония, завершающаяся последним вдохом или последним сокращением сердца, переходит в клиническую смерть. При внезапной остановке сердца агональные вдохи могут продолжаться несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения.

Клиническая смерть — обратимый этап умирания. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервнорефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потенциальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации . В клинической практике при внезапной смерти в условиях нормальной температуры тела продолжительность состояния клинической смерти составляет 3–5 мин. Иногда длительность клинической смерти определяют сроком от остановки сердца до восстановления его деятельности, хотя в этот период проводились реанимационные мероприятия, поддерживающие кровообращение в организме.

Вслед за клинической смертью наступает биологическая, т.е. истинная смерть, развитие которой исключает возможность оживления.

Постреанимационное состояние перестает быть терминальным после того, как стабилизируется гемодинамика и отпадает необходимость искусственной вентиляции легких. Так как смерть оживленного организма развивается на фоне применения реанимационных мероприятий, с помощью которых поддерживаются кровообращение и газообмен, возможно развитие особой формы биологической смерти — так называемой смерти мозга (см. Смерть мозга ).

Источники: Основы реаниматологии / Под редакцией В.А. Неговского. – М., 1966; Терминальные состояния // Большая медицинская энциклопедия / Главный редактор Б.В. Петровский. 3-е изд. – М., 1980; Основные понятия и определения медицины катастроф: Словарь. – М., 1997.

Источник