Когда билирубин повышен витамин в12

а) Печень — депо витаминов. Печень обладает особым свойством запасать витамины, необходимые для лечения некоторых заболеваний. Таким витамином, запасаемым в огромном количестве в печени, является витамин А. Кроме него в печени запасаются витамин D и витамин B12. Запасов витамина А, достаточных для предупреждения его дефицита в организме, хватает на 10 мес, запасов витамина D — на 3-4 мес, а витамина B12 — по крайней мере, на год или даже несколько лет.

б) Печень запасает железо в виде ферритина. По сравнению с количеством железа, являющегося составной частью гемоглобина, существенно большее его количество депонируется в печени в виде ферритина. Клетки печени содержат большое количество белка, названного апоферритином, который может обратимо соединяться с железом, поэтому если железо в жидких средах организма присутствует в больших количествах, оно объединяется с апоферритином, образуя ферритин, и в такой форме хранится в клетках печени до тех пор, пока не будет востребовано на какие-либо нужды организма. Как только уровень железа в крови снижается, железо из ферритина высвобождается. Таким образом, апоферритинферритиновая система печени ведет себя как буферная система железа крови, выступая в качестве способа хранения и извлечения железа. Другие функции печени, относящиеся к метаболизму железа в связи с образованием красных клеток крови, рассмотрены в отдельной статье на сайте (просим вас пользоваться формой поиска выше).

в) Печень образует большую часть факторов свертывания крови. Вещества, образующиеся в печени и используемые в процессах свертывания (коагуляции), включают фибриногену протромбину акцелера-тор-глобулину фактор VII и некоторые другие. Для метаболических процессов, происходящих в печени в связи с образованием факторов коагуляции, необходим витамин К, особенно при образовании протромбина и факторов VII, IX и X. При отсутствии витамина К концентрация всех этих факторов снижается настолько, что может предотвратить свертывание крови.

г) Печень преобразует или экскретирует лекарственные препараты, гормоны и некоторые другие вещества. Роль печени как органа с высокой биохимической активностью хорошо известна, особенно в связи с ее способностью к дезинтоксикации или экскреции с желчью многих лекарственных препаратов, включая сульфонамиды, пенициллин, ампициллин и эритромицин.

Сходным образом различные гормоны, секретируемые эндокринными железами, либо претерпевают химические преобразования, либо экскретируются печенью, в особенности тироксин и стероидные гормоны (эстрогены, кортизол и альдостерон). Повреждение печени ведет к накоплению все большего количества гормонов в жидких средах организма и в связи с этим — чрезмерно высокой активности гормональных систем.

Наконец, одним из главных путей экскреции кальция из организма является его выведение печенью в составе желчи с последующим прохождением через кишечник и выведением с каловыми массами.

Использование определения билирубина желчи в качестве клинического диагностического средства

Образование печенью желчи, роль солей желчных кислот в пищеварении и процесс их всасывания в кишечнике обсуждались в наших соответствующих статьях. Здесь можно только добавить, что многие вещества экскретируются желчью, а затем удаляются вместе с фекалиями. Одним из таких веществ является желчный пигмент билирубин, имеющий зеленовато-желтый цвет. Он является конечным продуктом расщепления гемоглобина. Кроме того, это вещество является исключительно ценным средством дифференциальной диагностики гемолитических заболеваний и различных видов заболеваний печени. Далее приводим пояснение к рисунку выше.

Когда красные клетки крови проживут положенный жизненный срок (около 120 сут) и станут слишком хрупкими, чтобы продолжать существовать в кровеносной системе, их клеточные мембраны разрушаются и высвобождающийся гемоглобин фагоцитируется тканевыми макрофагами (относящимися к ретикулоэндотелиальной системе). Прежде всего гемоглобин расщепляется на гем и глобин. Разомкнутое кольцо отдает: (1) свободное железо, которое, соединяясь с трансферрином, транспортируется кровью; (2) прямую цепочку из 4 пиррольных ядер, служащих субстратом, из которого в итоге образуется билирубин. Первым веществом, образующимся из этого субстрата, является биливердин, но вскоре он превращается в свободный билирубин, который постепенно выделяется из макрофагов плазмы крови. Свободный билирубин немедленно и прочно связывается с альбумином плазмы крови и в таком виде циркулирует в крови, попадая в интерстициальное пространство. Несмотря на то, что билирубин связан с белками плазмы, его еще называют свободным билирубином, в отличие от связанного билирубина, о котором говорится далее.

Через несколько часов свободный билирубин проходит через мембраны гепатоцитов. Проникая внутрь печеночных клеток, он освобождается от альбуминов плазмы крови; вскоре после этого около 80% билирубина связываются с глю-куроновой кислотой, образуя глюкуронид билирубина. Около 10% связываются с сульфатами, образуя сульфаты билирубина, а оставшиеся 10% — с самыми разными веществами. В таких формах билирубин выделяется из гепатоцитов путем активного транспорта в желчные ходы и попадает в кишечник.

а) Образование и дальнейший метаболизм уробилиногена. Попав в кишечник, почти половина связанного билирубина под влиянием микрофлоры превращается в высокорастворимое вещество уробилиноген. Часть уробилиногена реабсорбируется слизистой кишечника, опять попадая в кровь. Большая часть реабсорбированного уробилиногена вновь экскретируется печенью в кишечник, но около 5% переводится почками в мочу. При контакте с воздухом присутствующий в моче уробилиноген окисляется, превращаясь в уробилин, а присутствующий в каловых массах уробилиноген разрушается и окисляется, образуя стеркобилин.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Частые вопросы по анализам. Часть — 4

Какая норма общего билирубина в анализе крови?

Билирубин общий это желтовато-коричневый, иногда красноватый пигмент в организме, который формируется посредством распада гемоглобина и некоторых др. кровяных элементов. Вырабатывается пигмент, по большей части, в клетках печени, и присутствует преимущественно в составе желчи. Записаться на сдачу анализа крови на билирубин.

В кровяной сыворотке встречаются 2 основные формы билирубина: прямой и непрямой, вместе они создают общий показатель, который имеет важное диагностическое значение при выявлении многих ЖКТ-заболеваний и патологий печени.

На определение уровня пигментного вещества в крови, проводят биохимический анализ, который необходим при диагностике различных внутренних заболеваний. Норма общего билирубина в крови у женщин незначительно отличается от установленных показателей для мужчин и маленьких детей.

Общий билирубин норма в крови у взрослых варьируется в пределах от 3,4 до 17,1 мкмоль/л. Считается, что при уровне пигмента более 20 мкмоль/л и в более высоких концентрациях, токсичный пигмент начинает негативно воздействовать на организм, отравляя его. Однако, при исследовании крови на пигмент, часто требуется проанализировать его основные фракции, а именно:

Прямой (или связанный) билирубин, который составляет почти 30% от общего кол-ва пигментного вещ-ва, в норме он находится в пределах от 0 до 5,3 мкмоль/л. Этот подвид билирубина в допустимых границах не представляет опасности для организма, т.к. он связан и собирается покинуть кровяное русло естественным способом. Повышается этот показатель при появлении различных препятствий при развитии патологических процессов.
Непрямой (или несвязанный) билирубин занимает основную часть от всего общего кол-ва. В норме, его должно быть не более 1,7-17 мкмоль/л. Именно этот подтип пигмента способен свободно перемещаться, быстро накапливаться в крови, и при большой концентрации может быстро отравлять организм.

Важно отметить, что при исследовании крови на пигмент в разных лабораториях, нормативные значения могут немного разниться, из-за применения реактивов различных характеристик, и других особенностей проведения анализа.

Билирубин общий норма у детей, особенно у новорождённых малышей и деток раннего возраста может сильно отличаться от «взрослых» показателей. Сразу после появления на свет, билирубин в крови у крохи может достигать уровня до 105 мкмоль/л. В последующие сутки уровень пигмента может еще больше возрастать, до 250 мкмоль/л, что может отражаться на кожных покровах и слизистых оболочках младенцев, вызывая их излишнюю желтизну. К концу 1-ой недели, в норме, уровень билирубина должен постепенно снижаться. Такая большая концентрация желчного пигмента не считается патологией, и в медицине называется физиологической желтушкой.

Билирубин общий норма у женщин в период беременности не изменяется от установленных значений, так как на уровень желтого пигмента не влияют ни гормоны, ни другие происходящие изменения в организме будущей мамы. Единственное, на поздних сроках беременности может быть замедлен отток желчи из желчевыводящих потоков в виду физиологических причин, из-за чего может наблюдаться незначительное повышение общего билирубина.

Почему повышен общий билирубин в анализе крови?

Повышение уровня пигментного вещества в организме свыше 17.5 мкмоль/л, называется гипербилирубинемией. Если у пациента выявлен повышенный общий билирубин, когда значения в несколько раз (а то и в несколько десятков раз) превышает установленные рамки, такое состояние сигнализирует о развитии серьезных заболеваний в организме, которые могут быть крайне опасными для здоровья и жизни человека.

Причины повышенного общего билирубина в крови могут быть весьма разнообразными, но как правило, сводятся к основным 3 видам возможных нарушений, а именно:

Гемолиз (ускоренное разрушение клеток эритроцитов)
Нарушения печени, которые приводят к расстройству образования, связывания или правильного вывода билирубина
Нарушение правильного оттока желчи

Для врача, высокий общий билирубин у пациента, может стать поводом для подозрения следующих патологический состояний:

Гепатит (различного типа)
Рак/цирроз печени
Острые инфекционные поражения печени (напр. сифилис)
Желчекаменная болезнь
Холецистит
Мононуклеоз
Опухолевые образования в печени, желчных каналах и поджелудочной железе
Недостаток в организме вит. В12
Отравление печени токсическими вещ-вами (лекарства, алкоголь, и др.)

Выше перечислены основные причины повышения общего билирубина в крови. Но, также нельзя не упомянуть достаточно редкую генетическую патологию, которая наследуется от родителей ребенку- синдром Жильбера. При данном заболевании, отмечается значительная нехватка в печени специальных ферментов, которые ответственны за переработку непрямого, самого токсичного билирубина.

Лечение при повышенном общем билирубине

Прежде чем переходить к лечению повышенного билирубина, следует выяснить причину, по которой произошло нарушение нормального обмена и вывода пигмента. В дальнейшем, все терапевтические мероприятия должны быть направлены на лечение основного заболевания или патологии внутренних органов.

Если уровень билирубина достигает критических отметок, часто применяется инфузионная терапия, которая заключается во внутривенном введении пациенту глюкозы и дезинтаксикационных препаратов. Такие манипуляции ускоряют процессы распада и выведения токсичного пигмента из организма.

Существует еще одна методика лечения данного состояния- фототерапия. Данная процедура представляет собой облучение человека специальными лампами, под действием которых разрушается самый токсичный вид билирубина- непрямой. Как правило, к такому способу прибегают для быстрого снижения пигмента у новорожденных деток.

Кроме медикаментозного лечения, рекомендуется максимально снизить любую нагрузку на печень, под этим подразумевается отмена приема всех «тяжелых» лекарственных средств, исключение из ежедневного меню жаренной, острой, сладкой пищи, газированных и алкогольных напитков.

Что означает пониженный общий билирубин?

Не смотря на то, что в медицинской практике вызывает большую настороженность повышение пигментного вещ-ва в организме, встречаются случаи, когда общий билирубин понижен. Хотя такое явление крайне редкое, в некоторых случаях, может иметь серьезное значение при обследовании пациента.

Причины пониженного общего билирубина могут быть связаны с почечной недостаточностью, острой формой лейкоза, туберкулеза, или апластической анемии.

Но, все же, наиболее часто у пациента обнаруживается низкий билирубин из-за неправильной подготовки или сдачи крови на исследование. В основном, это касается неправильного питания, употребления кофеиносодержащих продуктов накануне сдачи анализа, а также излишнее употреблении аскорбиновой кислоты, которая также может в последствии привести к искаженным результатам.

Надеемся, что теперь вы в полной мере узнали про общий билирубин что это такое и для чего необходимо проводить исследование данного пигмента.

Источник

В12-дефицитная анемия — симптомы и лечение

Что такое в12-дефицитная анемия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Слесарчук О. А., гематолога со стажем в 15 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

B12-дефицитная анемия (B12ДА) — это заболевание, при котором снижается уровень эритроцитов и гемоглобина из-за недостатка в организме витамина В12.

Синонимы: анемия Аддисона — Бирмера, мегалобластная, пернициозная анемия.

Витамин B12 участвует в образовании всех клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), клеток желудочно-кишечного тракта и обеспечивает нормальное функционирование клеток нервной системы. Поэтому при анемии, связанной с дефицитом витамина B12, часто наблюдаются признаки поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы, а в анализе крови снижается уровень тромбоцитов и лейкоцитов [3] .

Распространённость

B12ДА встречается у 1500 человек на 1 миллион населения, как у детей, так и у взрослых. Однако чаще болеют люди старше 60 лет. У женщин заболеваемость выше, чем у мужчин: соотношение 10:7 [1] [2] .

Причины B12-дефицитной анемии

Причинами развития B12ДА являются недостаточное поступление витамина в организм, нарушение его высвобождения из пищи, нарушение всасывания, транспорта, обмена (метаболизма) или повышенное его расходование. Разберём подробнее каждую причину.

1. Недостаточное поступление. Витамин B12 содержится только в продуктах животного происхождения. Если с пищей поступает мало витамина В12 или не поступает совсем, например при вегетарианстве или веганстве, через 2-4 года развивается B12ДА. У грудных детей дефицит может развиться при сниженном содержании B12 в грудном молоке из-за дефицита витамина у матери [1] [2] [3] [4] [8] .

2. Нарушение высвобождения В12 из пищи может быть вызвано следующими причинами:

Утратой или повреждением париетальных клеток желудка. Витамин B12 в пище присутствует в белковой форме. В желудке В12 высвобождается из пищи под воздействием соляной кислоты и ферментов желудочного сока, расщепляющих белок. Соляная кислота вырабатывается париетальными клетками желудка. Причинами нарушения её продукции может быть утрата или повреждение париетальных клеток в результате:
Хирургического вмешательства на желудке: тотальной или субтотальной резекции, например при раке желудка.
Атрофического гастрита — хронического воспаления желудка. В том числе аутоиммунного гастрита, при котором иммунная система ошибочно распознаёт париетальные клетки желудка как чужеродные и разрушает их с помощью специфических антител.
Рака или полипоза желудка, которые повреждают и вытесняют париетальные клетки слизистой оболочки.
Недостатком ферментов поджелудочной железы. После высвобождения из пищевых белков витамин В 12 связывается с белком слюны гаптокоррином, который защищает витамин от кислой среды желудка. В двенадцатиперстной кишке В12 высвобождается под воздействием ферментов поджелудочной железы. Причинами нехватки ферментов может быть недостаточность поджелудочной железы, хронический панкреатит или синдром Золлингера — Эллисона (опухоль поджелудочной железы) [17] .

3. Нарушение всасывания витамина в тонком кишечнике. Возможные причины:

Недостаток внутреннего фактора Кастла. После высвобождения витамина из белков слюны В12 связывается с внутренним фактором Кастла — белком, который вырабатывают париетальные клетки желудка. Только благодаря этой связи витамин может всасываться в тонком кишечнике. Причины недостатка внутреннего фактора Кастла:
Врождённый дефицит внутреннего фактора Кастла — наследственное заболевание, которое характеризуется дефектом гена, ответственного за образование этого фактора.
Утрата париетальных клеток желудка.
Врождённые и приобретённые болезни кишечника:
Синдром Имерслунд — Гресбека — редкое наследственное заболевание, вызванное нарушением работы рецептора сubam в подвздошной кишке. С помощью этого рецептора происходит всасывание витамина В12.
Целиакия — непереносимость глютена, при которой повреждается слизистая оболочка тонкого кишечника.
Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание кишечника.
Опухоли тонкого кишечника, в том числе лимфомы.
Резекция участка подвздошной кишки.
Длительный приём некоторых лекарственных препаратов: ингибиторов протонной помпы, аминосалициловой кислоты, метформина, колхицина, неомицина, бигуанидов, циметидина, оральных контрацептивов и др. [1][2][3][4][6][9][10]

4. Нарушение транспорта. После всасывания в кишечнике витамин B12 поступает в кровь, где связывается с белком-транспортёром транскобаламином II. Он доставляет витамин клеткам-потребителям. Врождённый дефект белка-транспортёра либо появление к нему антител приводит к нарушению транспорта витамина B12 и к его дефициту [11] .

5. Нарушение метаболизма. Проникая из крови в клетки, витамин B12 принимает участие в сложных биохимических процессах, приводящих к синтезу ДНК, делению и созреванию клеток, обмену жирных кислот и гомоцистеина. Врождённые и приобретённые дефекты ферментов, обеспечивающих эти процессы, могут приводить к развитию B12ДА [2] [4] .

6. Повышенное расходование витамина В12. Может быть вызвано [4] :

Состояниями, связанными с повышенным потреблением: многоплодная беременность [18] , тиреотоксикоз[19] , онкогематологические заболевания (множественная миелома, миелопролиферативные заболевания).
Конкурентным потреблением витамина: бактериями, например при дивертикулёзе и синдроме «слепой петли»; паразитами — при дифиллоботриозе и власоглаве [3] .

Симптомы В12-дефицитной анемии

При дефиците внутреннего фактора, дефиците транспортного белка, нарушении внутриклеточного метаболизма и некоторых других врождённых состояниях симптомы B12ДА могут появиться у детей в первые месяцы или годы жизни. При недостаточности поступления с пищей или нарушении всасывания симптомы развиваются постепенно, обычно у детей в возрасте старше 7 лет и у взрослых.

Все проявления B12ДА можно разделить на 3 группы:

симптомы, связанные со снижением гемоглобина — анемический синдром;
симптомы поражения желудочно-кишечного тракта — гастроэнтерологический синдром;
симптомы поражения нервной системы — нейропсихический синдром.

Каждая из этих групп симптомов может присутствовать по отдельности, а может встречаться их сочетание.

Анемический синдром

При B12ДА, как и при любой анемии, наблюдается бледность кожи, иногда с желтушным оттенком. Может беспокоить общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, одышка при незначительной физической нагрузке.

Возможно учащённое сердцебиение, шум в ушах, головокружение, потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами. Обращает на себя внимание снижение памяти, работоспособности, успеваемости в школе или ВУЗе. У детей на фоне анемического синдрома возможно нарушение роста и развития.

Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта

Для больных B12ДА специфичным симптомом является воспаление языка, которое сопровождается неприятными ощущениями и болями. При этом язык ярко-красного цвета, со сглаженными сосочками («лакированный язык», Гунтеровский глоссит), участками воспаления, трещинами и изъязвлениями. Может наблюдаться появление язвочек в углах рта и болей в деснах и губах.

Возможно снижение аппетита и, как следствие, потеря веса, ощущение тяжести в животе, диарея. Иногда незначительно увеличивается печень и селёзенка, что может быть выявлено при пальпации живота врачом либо при УЗИ органов брюшной полости.

Симптомы поражения нервной системы

Поражение нервной системы при B12ДА называется фуникулярным миелозом. Он затрагивает задние и боковые столбы спинного мозга, а также периферические нервы. Чаще встречается у мужчин. Это состояние проявляется онемением, парестезиями (ощущением ползанья мурашек), слабостью в ногах и нарушением походки. Реже наблюдаются подобные жалобы со стороны рук, при этом возникает трудность при выполнении точных движений.

Иногда нарушается слух, обоняние, зрение, возникают психические нарушения от раздражительности до тяжёлой деменции и психоза. Могут возникнуть такие неврологические проявления, как недержание мочи и непроизвольная дефекация. У детей раннего возраста симптомами поражения нервной системы могут быть мышечная слабость, дрожание, непроизвольные сокращения мышц. Возможна задержка психомоторного развития и потеря навыков [1] [2] [3] [4] [6] [7] .

Патогенез В12-дефицитной анемии

Витамин B12 поступает в организм с продуктами животного происхождения: мясные продукты, яйца, сыр, молоко. Из связи с белками пищи витамин высвобождается сначала под воздействием кулинарной обработки, а затем соляной кислоты и ферментов желудочного сока.

В двенадцатиперстной кишке витамин B12 соединяется с внутренним фактором Кастла, который синтезируется париетальными клетками желудка. Благодаря фактору Кастла витамин B12 поступает в клетки слизистой оболочки подвздошной кишки. После этого он связывается с транспортным белком транскобаламином II и переносится кровью клеткам-потребителям, в основном в печень и костный мозг.

В клетке витамин B12 преобразуется в два кофермента: метилкобаламин и аденозилкобаламин . Коферменты — это соединения, необходимые для функционирования ферментов.

Метилкобаламин является коферментом для фермента метионинсинтазы, который преобразует одну аминокислоту — гомоцистеин в другую — метионин. При сбое этого процесса в организме накапливается гомоцистеин, не образуются пиримидиновые основания, необходимые для формирования ДНК. В результате нарушается синтез ДНК и процессы деления клеток. К этому изменению особенно чувствительны быстроделящиеся клетки — кроветворные клетки костного мозга, из которых образуются клетки крови, а также эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта. Отсюда появление таких изменений в анализе крови, как анемия, лейкопения (снижение количества лейкоцитов), тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов), а также атрофия слизистых оболочек.

Второй кофермент — аденозилкобаламин — принимает участие в обмене жирных кислот, который необходим для метаболизма миелина (вещества, образующего оболочку нервных волокон). Неправильный обмен жирных кислот вследствие недостатка витамина B12 приводит к накоплению токсичных для нервной системы кислот — метилмалоновой и пропионовой. Нарушается синтез миелина в задних и боковых столбах спинного мозга. Как следствие, появляется клиника поражения нервной системы [1] [2] [3] [4] [6] .

Классификация и стадии развития В12-дефицитной анемии

Классификация В12ДА по причинам развития:

Наследственные (врождённые) формы. Описаны у детей с генетическими аномалиями, которые приводят к нарушению транспорта и метаболизма витамина B12.
Приобретённые формы:
первичная форма обусловлена аутоиммунной причиной дефицита витамина B12, то есть наличием антител к париетальным клеткам желудка или к фактору Кастла. Зачастую первичная форма B12ДА осложняет течение таких заболеваний, как аутоиммунный тиреоидит, витилиго или сахарный диабет 1 типа[6] .
Вторичная форма возникает на фоне строгой веганской диеты [3][7][11] .

Стадии развития B12ДА:

Начальная — латентный дефицит. Уровень витамина в сыворотке крови снижен, однако число эритроцитов и уровень гемоглобина остаются в норме. Клинических проявлений на данной стадии может не наблюдаться. Лабораторно возможно выявить изменение параметров эритроцитов: увеличение среднего объёма эритроцита (параметр MCV в анализе крови) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (параметр MCH).
Стадия клинических проявлений. Наблюдается при снижении уровня гемоглобина, когда появляются симптомы анемии, и при поражении нервной системы.

Степени тяжести В12ДА:

Лёгкая — снижение уровня гемоглобина до 90 г/л.
Средней тяжести — уровень гемоглобина в пределах 90-70 г/л.
Тяжёлая — уровень гемоглобина ниже 70 г/л.

Осложнения В12-дефицитной анемии

Задержка роста и развития у детей возможна в результате снижения гемоглобина при B12ДА.

Сердечная недостаточность. У пожилых пациентов анемия может ухудшить течение сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в виде развития сердечной недостаточности [14] .

Потеря массы тела может стать результатом снижения аппетита и проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Присоединение инфекционных осложнений возможно при развитии глубокой лейкопении (низкого уровня лейкоцитов). Снижение тромбоцитов, как правило, незначительное и не приводит к геморрагическим осложнениям.

Атеросклероз, тромбоз. Повышение уровня гомоцистеина на фоне дефицита витамина B12 может вызвать атеросклероз и формирование тромбов. Накапливаясь в организме, гомоцистеин повреждает внутреннюю стенку артерий, что приводит к разрывам внутренней оболочки сосудов — эндотелия. В месте повреждения оседает холестерин и кальций — образуется атеросклеротическая бляшка, вследствие чего просвет сосуда сужается, а иногда закупоривается. Это грозит тромбозом или разрывом сосуда [15] [16] .

Также описано такое тяжёлое осложнение B12ДА, так тромботическая микроангиопатия — заболевание, в основе которого лежит поражение мелких сосудов и формирование в их просвете тромбов, что сопровождается воспалением сосудистой стенки. Как следствие, может развиваться ишемия органов и тканей.

Поражение головного и спинного мозга без лечения может привести к спастичности (чрезмерно высокому мышечному тонусу и непроизвольным движениям) и параплегии (полному параличу обеих рук или ног). С началом лечения B12ДА анемический синдром и неврологические проявления быстро купируются. Однако при выраженном дефиците витамина B12 поражение спинного мозга может быть необратимым [1] [6] [17] .

Диагностика В12-дефицитной анемии

Для правильной постановки диагноза B12ДА важен осмотр врача-гематолога. Для уточнения и коррекции проблем, связанных с работой желудочно-кишечного тракта, потребуется консультация гастроэнтеролога. Для оценки неврологических проявлений может быть необходим осмотр врача-невролога.

Осмотр пациента

При осмотре врач может обратить внимание на бледность и лёгкую желтушность кожи, увеличение частоты сердечных сокращений и расширение границ сердца. Необходимо провести осмотр полости рта, особенно языка. Невролог может оценить тонус мышц и наличие патологических рефлексов.

Лабораторная диагностика

Одним из самых важных этапов диагностики является оценка клинического анализа крови. В анализе наблюдается:

снижение гемоглобина — анемия;
макроцитоз — наличие в крови большого количества аномально крупных эритроцитов (макроцитов);
гиперхромия — интенсивное окрашивание эритроцитов, вызванное повышенным количеством гемоглобина в крови;
может наблюдаться снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов.

Необходимо выполнение мазка крови , в котором врач-морфолог может увидеть патологические формы эритроцитов:

овалоциты (эритроциты овальной формы) и дегенеративные формы;
увеличение разницы эритроцитов по своему размеру (параметр RDW);
специфические патологические включения, такие как тельца Жолли и кольца Кебота;
мегалоциты и мегалобласты — в тяжёлых случаях.

Могут встречаться также патологические формы нейтрофилов:

гигантские нейтрофилы;
нейтрофилы с гиперсегментацией ядра (5 и более сегментов);
метамиелоциты — незрелые нейтрофильные лейкоциты.

Количество молодых форм эритроцитов (ретикулоцитов), как правило, снижено. При наличии лабораторной возможности дополнительную полезную информацию могут предоставить ретикулоцитарные индексы: увеличивается средний объём ретикулоцитов и среднее содержание гемоглобина в ретикулоцитах, повышается фракция незрелых ретикулоцитов [1] [2] [4] [5] .

В биохимическом анализе крови:

снижен уровень витамина B12;
может быть повышен непрямой билирубин и лактатдегидрогеназа — признак раннего разрушения (гемолиза) эритроцитов в крови и распада предшественников эритроцитов в костном мозге [4] ;
уровень железа и ферритина в норме.

Обязательно нужно оценить уровень фолиевой кислоты , поскольку изменения в клиническом анализе при дефиците B12 и фолиевой кислоты схожи, а лечение отличается. При подозрении на B12ДА, но при нормальном уровне витамина B12 и фолиевой кислоты, рекомендовано определение голотранскобаламина сыворотки (активного витамина B12). В случае дефицита B12 его содержание снижено. Может быть выявлено повышение уровня гомоцистеина и метилмалоновой кислоты в сыворотке крови [2] [3] .

В общем анализе мочи может наблюдаться стойкая протеинурия — появление белка в моче. В ряде случаев отмечается повышение уровня метилмалоновой кислоты и гомоцистеина.

Дополнительные лабораторные исследования, которые могут помочь выявить причину дефицита витамина B12:

исследование антител к внутреннему фактору Кастла (IgG) и париетальным клеткам желудка в сыворотке крови;
исследование желудочного сока на выявление внутреннего фактора Кастла и антител к этому фактору (IgA, синтезируются париетальными клетками желудка);
тест Шиллинга — определяет активность внутреннего фактора Кастла и всасывание витамина B12 в кишечнике;
тесты на мальабсорбцию (нарушение всасывания питательных веществ) [5] .

Возможна пренатальная диагностика генетически обусловленной недостаточности транспортного белка транскобаламина II, поскольку он синтезируется амниоцитами (клетками плодной оболочки).

Инструментальная диагностика

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости можно обнаружить незначительную гепатоспленомегалию — увеличение печени и селезёнки.

Для выявления заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые могут нарушать всасывание витамина B12, всем пациентам с впервые выявленной B12ДА показано выполнение эндоскопических исследований — фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и колоноскопии. При ФГДС может быть выявлен хронический атрофический гастрит, дуоденит, может наблюдаться уменьшение желудочной секреции. При наличии патологических изменений обязательно выполнение биопсии слизистой желудка с дальнейшим гистологическим исследованием [3] [4] .

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз при В12-дефицитной анемии, особенно со снижением лейкоцитов и тромбоцитов, проводится с такими заболеваниями системы крови:

Миелодиспластический синдром — группа гематологических заболеваний, при которых костный мозг не производит достаточного количества одного или более типов клеток крови: тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов.
Апластическая анемия — это анемия, возникающая вследствие недостаточной продукции эритроцитов из-за уменьшения количества кроветворных стволовых клеток.

Для уточнения диагноза может потребоваться выполнение пункции костного мозга и его морфологическое исследование. При наличии B12ДА специалист морфолог описывает в костном мозге характерные изменения стволовых клеток-предшественников:

гиперплазию (разрастание) эритроидного ростка — стволовых клеток-предшественников, из которых образуются эритроциты;
мегалобластный тип кроветворения, при котором образуются крупные клетки с зернистыми ядрами, патологические митозы, тельца Жолли;
нарушение созревания клеток миелоидного ряда и предшественников тромбоцитов: гигантские метамиелоциты, гиперсегментация нейтрофилов, многоядерные мегакариоциты [1][2][3][4] .

Лечение В12-дефицитной анемии

При анемии, которая связана с недостаточностью поступления витамина с пищей, лечение предполагает коррекцию диеты в комбинации с внутримышечным введением витамина B12. Диета с достаточным содержанием витамина B12 предполагает употребление продуктов животного происхождения. Овощи, фрукты, хлеб не содержат витамин B12.

При других причинах коррекция диеты будет неэффективна. Во всех случаях лечение подразумевает введение препарата витамина В12 по стандартным схемам. Дозы препарата могут отличаться в зависимости от возраста больного и от наличия неврологических симптомов.

Лечение обычно проводится в амбулаторных условиях. Показанием для госпитализации в стационар может послужить тяжёлая анемия (уровень гемоглобина менее 70 г/л) и пожилой возраст.

При подозрении на B12ДА без лабораторного её подтверждения категорически не рекомендуется начинать лечение витамином B12 либо поливитаминными комплексами, поскольку введение B12 приводит к быстрому исчезновению морфологических аномалий клеток, что в свою очередь затруднит постановку правильного диагноза. Ошибочное использование фолиевой кислоты при дефиците B12 может привести к усугублению неврологических симптомов. Поэтому очень важно начинать терапию только после лабораторного подтверждения диагноза.

Первый этап терапии — насыщение. Он длится 4-6 недель и предполагает внутримышечное введение препарата цианокобаламин в лечебной дозе. В некоторых случаях может быть эффективно использование сублингвальных форм витамина B12. Признаки улучшения состояния наблюдаются после первых 3-5 инъекций препарата.

Первым лабораторным признаком эффективности терапии является ретикулярный криз — повышение уровня ретикулоцитов в крови в 2-3 раза по сравнению с исходным на 4-7 день от начала терапии. Нормализация уровня гемоглобина достигается через 1-2 месяца, периферическая нейропатия купируется медленнее.

На фоне терапии цианокобаламином в связи с активным делением клеток-предшественников в костном мозге возможно присоединение дефицита фолиевой кислоты и железа, поэтому спустя 7-10 дней от начала терапии витамином B12 необходимо дополнительно назначить фолиевую кислоту, а при снижении уровня ферритина — препараты железа.

Второй этап — закрепляющая терапия: витамин B12 вводится в той же дозе, но кратность введения уменьшается.

Третий этап — поддерживающая терапия. Она проводится пожизненно. Переливание эритроцитарной взвеси показано при тяжёлой анемии с признаками гипоксии и недостаточности кровообращения. При развитии нейтропении (снижения количества нейтрофилов) и присоединении инфекционных осложнений может потребоваться проведение антибактериальной терапии [1] [3] [4] [6] .

Прогноз. Профилактика

Независимо от возраста больного, при ранней постановке диагноза, своевременном начале лечения и правильном наблюдении после выздоровления прогноз при B12ДА благоприятный. Ухудшению прогноза могут способствовать сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания у пожилых больных, а также поражение нервной системы (фуникулярный миелоз).

Профилактика B12ДА сводится к коррекции рациона питания. При невозможности ликвидировать причину заболевания (например, при удалении части желудка или при недостаточности внутреннего фактора Кастла) профилактика сводится к регулярному пожизненному введению препарата витамина B12. Анализ крови необходимо контролировать 1 раз в 3-4 месяца. Больным с атрофическим гастритом рекомендовано ежегодное выполнение ФГДС, поскольку у них повышен риск новообразований желудка [3] [6] .

Источник