Признаки витаминной недостаточности
Клинические проявления болезней витаминной недостаточности возникают постепенно, по мере расходования витаминов, депонированных в различных органах и тканях (запасы большинства витаминов, за исключением А и В12, в организме невелики).
Различают 3 стадии развития витаминной недостаточности:
Стадия I — прегиповитаминоз (субнормальная обеспеченность витаминами) — проявляется малоспецифическими общими изменениями некоторых функций внутренних органов, снижением общего тонуса, сопротивляемости организма, работоспособности. Наличие витаминной недостаточности на этой стадии подтверждается лишь специальными лабораторными исследованиями.
Стадия II — гиповитаминоз — является следствием относительного дефицита витамина (витаминов). Характеризуется явными клиническими проявлениями, зависящими от преимущественного дефицита того или иного витамина; последнее подтверждается лабораторными исследованиями (определением содержания витамина в сыворотке крови, выделения его или продуктов метаболизма с мочой).
Стадия III — авитаминоза — крайняя степень витаминной недостаточности вследствие полного (или почти полного) отсутствия поступления витаминов в организм. Проявляется характерной яркой клинической картиной и значительным снижением содержания витаминов в организме (при лабораторных исследованиях).
Различают также: моногипо- и моноавитаминоз, развивающийся при недостаточности в организме какого-то одного витамина, иполигипо- и полиавитаминоз, развивающийся при недостаточности нескольких или многих витаминов. Следует особо отметить, что стертые эндогенные формы гиповитаминозов, особенно наблюдающиеся при хронических заболеваниях органов пищеварения и нарушениях процессов всасывания кишечной стенкой, встречаются достаточно часто и представляют известные трудности для ранней диагностики.
Гипополивитаминозы, полиавитаминозы встречаются чаще, чем изолированная относительная или полная недостаточность одного из витаминов. В патогенезе гиповитаминозов и полиавитаминозов следует учитывать взаимное влияние некоторых витаминов, их синергизм и антагонизм.
Клиническая картина полиморфна, но в основном проявляется симптомами недостаточности тех витаминов, поступление которых в организм и утилизация наиболее нарушены. Особенно часты слабость, снижение памяти и трудоспособности, нарушение сна, снижение аппетита, одышка при обычной физической нагрузке.
Профилактика: своевременная диагностика и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, при которых нарушается всасывание пищевых веществ и витаминов; включение витаминотерапии в курс лечения хронических заболеваний пищеварительного тракта.
I. Алиментарная недостаточность витаминов:
1. Низкое содержание витаминов в суточном рационе питания;
2. Разрушение витаминов вследствие их длительного и неправильного хранения и нерациональной кулинаркой обработки;
3. Действие антивитаминных факторов, содержащихся в продуктах;
4. Нарушение баланса химического состава рационов и нарушение оптимальных, соотношений между витаминами;
5. Пищевые извращения и религиозные запреты, налагаемые на ряд продуктов у некоторых народностей.
II. Угнетение нормальной кишечной микрофлоры, продуцирующей ряд витаминов:
1. Болезни желудочно-кишечного тракта;
2. Нерациональная химиотерапия.
III. Нарушения ассимиляции витаминов:
1. Нарушения всасывания витаминов в желудочно-кишечном тракте:
а) заболевания желудка;
б) заболевания кишечника;
в) поражение гепатобилиарной системы;
г) конкурентные отношения с всасыванием других витаминов и нутриентов;
д) врожденные дефекты транспортных и ферментных механизмов всасывания витаминов;
е) злоупотребление слабительными средствами.
2. Утилизация поступающих с пищей витаминов кишечными паразитами и патогенной кишечной микрофлорой.
3. Нарушение нормального метаболизма витаминов и образования их биологически активных форм:
а) наследственные аномалии;
б) приобретенные заболевания, действие токсических и инфекционных агентов.
4. Нарушение образования транспортных форм витаминов.
5. Антивитаминное действие лекарственных веществ.
IV. Повышенная потребность в витаминах:
1. Особые физиологические состояния организма (интенсивный рост, беременность, лактация);
2. Интенсивная физическая нагрузка;
3. Значительная нервно-психическая нагрузка, стрессовые состояния;
4. Инфекционные заболевания и интоксикации;
5. Заболевания внутренних органов и желез внутренней секреции (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы);
6. Курение, употребление алкоголя;
7. Особые климатические и экологические условия;
8. Повышенная экскреция витаминов.
Этиология, патогенез, клинические признаки и профилактика гипо- и авитаминозов
Гипо- и авитаминоз витамина А
Различают две формы гиповитаминоза А:
Наследственная – характеризуется нарушением процессов пролиферации и дифференцировки клеток, а также их деструкцией.
Приобретенные формы встречаются часто.
Этиология. Проявления гипо- и авитаминоза А возникают среди лиц, у которых в течении длительного времени количество усвояемого витамина А остается ниже его потребности.
При недостатке в пище витамина А или β-каротина;
При нарушении всасывания витамина А или β-каротина в ЖКТ (отсутствие в пище жира и белка, отсутствие желчи в кишечнике);
При нарушении превращения β-каротина в витамин А;
При нервном и физическом перенапряжении, утомлении, плохом сне;
При воздействии яркого света, напряжении зрения при слабом освещении.
Патогенез. Характерным процессом для авитаминоза А является превращение специфического эпителия различных органов и тканей в многослойный плоский, ороговевающий эпителий. Этот процесс кератинизации является самостоятельным видом патологического изменения эпителиальных тканей.
Гемералопия (ночная или «куриная» слепота) вследствие дистрофических изменений сетчатки и зрительных нервов, заболевание характеризуется нарушением способности глаза приспосабливаться к слабому освещению;
Ксерофтальмия (сухость конъюнктивы, образование на ней белесоватых непрозрачных бляшек);
Кератомаляция (изъязвление роговицы);
Гиперкератоз (дистрофические изменения эпителия кожи, слизистых оболочек и кожных желез — сухость, шелушение и бледность кожи, ороговение волосяных фолликулов, сухость и тусклость волос, ломкость и исчерченность ногтей, наблюдаются папулезная сыпь и мелкое шелушение, атрофия потовых и сальных желез);
Склонность к гнойничковым заболеваниям кожи, стоматитам, инфекционным поражениям систем: дыхания, мочеотделения, пищеварительного тракта;
Со стороны НС: общее недомогание, слабость, апатия, неврологические нарушения.
Ороговение эндометрия (препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки);
Ороговение клеток в желче- и мочевыводящих путях (способствует образованию в них камней);
Нарушение нормального роста костей в длину;
Снижение иммунитета: уменьшение синтеза антител и фагоцитоза.
Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных и характерной клинической картины. При биохимическом исследовании сыворотки крови содержание ретинола при недостаточности витамина А ниже 100 мкг/л, каротина — ниже 200 мкг/л. Офтальмологическое исследование позволяет определить время темновой адаптации.
Профилактика. Разнообразное питание с включением в пищу продуктов, богатых ретинолом и каротином; в условиях вынужденного однообразного питания — дополнительное назначение ретинола по 1-2 драже (3300-6600 ME).
Источник
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНОВ
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Витамины играют важную роль в патогенезе некоторых заболеваний человека. Причинами дефицита витаминов могут быть общая недостаточность питания, пищевые извращения, мальабсорбция и алкоголизм, проведение гемодиализа, полное парентеральное питание и врожденные дефекты метаболизма.
Недостаточность ниацина (никотиновой кислоты, B5) или пеллагра
Ниацин (никотиновая кислота и ее производные) в определенном смысле не является витамином, так как возможен его синтез из триптофана (в среднем из 60 мг триптофана образуется 1 мг ниацина). Это обстоятельство необходимо учитывать при определении диетических норм. Многие пищевые продукты, например злаки, содержат связанную форму ниацина, которая не усваивается организмом. Витамин быстро абсорбируется из кишечника; примерно 1/5 его часть подвергается декарбоксилированию с образованием никотин-мочевой кислоты, остальное количество экскретируется с мочой в метилированном виде.
Ниацин входит в состав никотинамидадениндинуклеотида (НАД) и никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ), которые служат кофакторами многих окислительно-восстановительных реакций.
Потребность в ниацине составляет 5 – 20 мг/сут в зависимости от возраста и пола и в отличие от многих других витаминов не увеличивается при беременности.
Ранее пеллагра существовала в качестве эндемического заболевания в Южной Америке и многих других регионах мира. Ее развитие обычно связывают с высоким потреблением кукурузы и сорго, однако патогенез пеллагры, вероятно, более сложен. Определенную роль может играть процесс помола злаков, который ингибирует высвобождение связанного ниацина. Как бы то ни было, эндемическая пеллагра исчезла благодаря просветительской деятельности в отношении питания и обогащению хлебных злаков ниацином. Пеллагра может служить проявлением карциноидного синдрома, при котором меняется метаболизм триптофана, или болезни Хартнупа (врожденная патология, при которой резко снижается абсорбция некоторых аминокислот, в том числе триптофана).
Для пеллагры характерны следующие клинические проявления:
• дерматит (гиперкератоз, гиперпигментация, десквамация, повышенная фоточувствительность кожи);
• психические нарушения (деменция, сонливость, апатия, галлюцинации, потеря памяти, психозы, парестезия, полиневрит);
• диарея;
• поражения слизистых (ахлоргидрия, глоссит, стоматит, вагинит).
Диагноз основывается на клинических проявлениях и эффективности заместительной терапии. Характерно снижение экскреции с мочой метаболитов никотиновой кислоты и триптофана и содержания НАД и НАДФ в эритроцитах и триптофана в плазме.
При эндемической пеллагре могут быть назначены достаточно небольшие (10 мг/сут) дозы ниацина при адекватном содержании в рационе триптофана. При болезни Хартнупа и карциноидном синдроме необходимо использовать большие дозы ниацина – 40 – 200 мг/сут.
Тиамин синтезируется различными растениями и микроорганизмами (в том числе населяющими желудочно-кишечный тракт). В теле человека содержится 25 – 30 мг этого витамина: 80% – в форме дифосфата (пирофосфата), 20% – в виде трифосфата и монофосфата. Большие количества тиамина содержат скелетная мускулатура, сердце, печень, почки и мозг.
Тиамин служит коферментом для нескольких реакций, в ходе которых происходит разрыв углеродных связей – окислительного декарбоксилирования a -кетокислот (пирувата и a -кетоглутарата), реакций пентозного цикла и др. Предполагается, что тиамин играет также определенную роль в функционировании нейронов, так как он был обнаружен в аксональных мембранах; кроме того, электрическая стимуляция нервов сопровождается высвобождением дифосфата и трифосфата тиамина.
Суточная потребность в тиамине обеспечивается приемом 0,5 – 1,5 мг этого вещества. Витамин содержится во многих пищевых продуктах (мясе, овощах, оболочках злаков), но отсутствует в растительном масле, жирах и рафинированном сахаре. Ряд факторов может повышать потребность в тиамине (пища, содержащая тиаминазы, повышенное потребление углеводов, беременность, лактация, тиреотоксикоз, высокая температура). Потери витамина возрастают при применении мочегонных препаратов, проведении гемодиализа, перитонеального диализа и при диарее. Мальабсорбция, алкоголизм, дефицит фолатов приводят к нарушению абсорбции тиамина.
При дефиците тиамина поражаются сердечно-сосудистая (влажная форма бери-бери) и нервная (сухая форма бери-бери) системы.
Влажная форма бери-бери подразделяется на острую и хроническую. Острая протекает по типу сердечно-сосудистого коллапса, а для хронической характерны повышение артериального давления, отеки, тахикардия.
Для сухой формы бери-бери типичны следующие проявления:
• периферическая нейропатия (чаще всего симметричное поражение голеней – нарушение чувствительности, двигательных функций и рефлексов);
• синдром Корсакова (спутанность сознания, ретроградная амнезия, конфабуляция);
• энцефалопатия Вернике (нистагм, офтальмоплегия, кома).
Для лабораторной диагностики дефицита тиамина может быть использовано определение активности транскеталазы в эритроцитах, которая понижена, но возрастает после добавления тиаминпирофосфата (ТПФ-эффект). Диагностическое значение имеет повышение активности этого фермента на 15% и более.
При подозрении на бери-бери показано срочное назначение тиамина в дозе 50 мг/сут внутримышечно в течение нескольких дней, после чего в дозе 2,5 – 5 мг/сут per os в течение еще месяца.
Врожденные тиаминзависимые нарушения метаболизма
К таким состояниям относятся мегалобластная анемия, возникающая при снижении клеточного транспорта тиамина; лактоацидоз, обусловленный низкой активностью печеночной пируватдегидрогеназы, и кетоацидурия вследствие низкой активности дегидрогеназы кетокислот с разветвленной цепью. При этих состояниях эффективны терапевтические дозы тиамина.
Недостаточность пиридоксина (витамин В6)
Термин “витамин В6” объединяет группу соединений – пиридоксин, пиридоксаль и пиридоксамин. Активной формой витамина В6 является пиридоксальфосфат. Этот витамин содержится практически во всех продуктах питания; мясо, печень, овощи, злаки – наилучшие его источники.
Пиридоксальфосфат как кофермент трансаминаз, синтетаз и гидроксилаз участвует во многих реакциях метаболизма аминокислот (триптофана, глицина, серина, глутамина и серосодержащих), в синтезе предшественников гема (d-аминолевуленовой кислоты), в некоторых процессах в центральной нервной системе.
Потребность в этом витамине составляет 0,5 – 2 мг/сут. Она возрастает при беременности и приеме эстрогенов, повышенном потреблении белков, повторном гемо- и перитонеальном диализе. Метаболиты этанола способствуют разрушению пиридоксина.
Многие препараты (изониазид, циклосерин, пеницилламин) выступают как антагонисты пиридоксина, приводя к его недостаточности. Клинически это проявляется дерматозом, глосситом, хейлозом, тошнотой, рвотой, судорогами.
Лабораторная диагностика данного гиповитаминоза основывается на определении экскреции с мочой метаболитов триптофана после нагрузки триптофаном, экскреции пиридоксина и его метаболитов, измерении активности различных аминотрансфераз в крови. Наиболее точным тестом на сегодня считается определение in vitro изменения активности глутамат- и пируват-трансаминаз эритроцитов при добавлении пиридоксальфосфата.
Получение с продуктами питания 30 мг/сут витамина В6 приводит к нормализации обмена триптофана при беременности, приеме оральных контрацептивов и изониазида. Потребность пациентов, получающих пеницилламин, может достигать 100 мг/сут.
Пиридоксинзависимые заболевания
Существует несколько генетических аномалий, при которых нарушается метаболизм витамина В6. Для них характерны такие симптомы, как судороги, умственная отсталость, сидеробластная анемия, цистатионинурия, ксантуреновая ацидурия.
Рибофлавин в составе флавинмононуклеотида (ФМН) или флавинадениндинуклеотида (ФАД) участвует во многих окислительно-восстановительных реакциях. Рекомендуемая суточная доза – 0,5 – 1,5 мг. Недостаточность рибофлавина может развиваться при рибофлавиндефицитной диете (с низким содержанием белков животного происхождения) или при приеме антагонистов рибофлавина (галактофлавин). Проявления недостаточности – ангулярный стоматит, хейлоз, глоссит, себорейный дерматит, нормохромная нормоцитарная анемия. Эти явления подвергаются обратному развитию при приеме рибофлавина. Дефицит рибофлавина практически всегда возникает на фоне недостаточности других водорастворимых витаминов. Потребность в нем возрастает у пациентов, находящихся на гемо- и перитонеальном диализе.
Недостаточность витамина С (цинга)
В отличие от большинства животных человеческий организм не способен синтезировать витамин С из глюкозы в связи с дефектностью необходимого для этого фермента (L-глюконолактоноксидазы) и нуждается во введении его извне. В организме человека содержится 1,5 – 3 г витамина С.
Витамин С (аскорбиновая кислота) является сильным восстановителем и, обратимо окисляясь и легко восстанавливаясь, функционирует как клеточная окислительно-восстановительная система. Этот витамин необходим для образования коллагена и способствует сохранению целостности тканей мезенхимального происхождения – соединительной (в том числе стенки сосудов), остеоидной и дентина зубов. Витамин С служит протектором редуктазы фолиевой кислоты, участвует в распределении и накоплении железа.
Суточная потребность – 30-60 мг. Витамин содержится в молоке, мясе, фруктах и овощах. Однако он частично (примерно на 50%) разрушается при длительном хранении фруктов и овощей и при приготовлении пищи. Потребность в витамине возрастает во время беременности, лактации, при тиреотоксикозе, ахлоргидрии и диарее.
Первыми симптомами являются слабость, раздражительность, неопределенные боли в мышцах и суставах. Затем появляются опухание, кровоточивость десен, петехии, экхимозы на коже и кровоизлияния во внутренние органы, выпадают зубы. Старые рубцы расходятся, новые раны не заживают. Характерен гиперкератоз волосяных фолликулов с гиперемией и кровоизлияниями вокруг них. Распространена нормохромная нормоцитарная анемия, но примерно у 20% больных анемия макроцитарная или мегалобластная из-за сопутствующего дефицита фолата.
В некоторых лабораториях для диагностики недостаточности витамина С используют определение уровня аскорбиновой кислоты в тромбоцитах; содержание витамина в плазме менее информативно. У пациентов часто повышен уровень билирубина и положительна эндотелиальная проба.
Терапевтическая доза аскорбиновой кислоты для взрослых – по 100 мг 3-5 раз в день в течение месяца, затем – 100 мг/сут. Детям назначают обычно по 10 – 25 мг 3 раза в день. Одновременно должна проводиться корректировка диеты.
Биотин представляет собой кофермент карбоксилаз. Рекомендуемая норма потребления – 150 – 300 мкг/сут. Недостаточность биотина развивается при длительном употреблении сырого яичного белка, парентеральном питании (у больных с мальабсорбцией), не включающем биотин, при белково-энергетической недостаточности и у пациентов с множественной недостаточностью карбоксилаз. Клинические проявления недостаточности биотина напоминают таковые при дефиците эссенциальных жирных кислот: дерматит, конъюнктивит, алопеция, атаксия, задержка развития. При множественном дефиците карбоксилаз могут развиться неврологическая симптоматика и органическая ацидурия.
Диагностика основана на снижении экскреции биотина с мочой и уменьшении клинических проявлений в ответ на введение биотина в дозе 100 мг/сут.
Недостаточность витамина А
Источники витамина А (ретинола) – печень, молоко, почки. В различных растениях содержатся b -каротин и другие кератиноиды, которые в клетках слизистой тонкой кишки расщепляются с образованием ретинола; последний затем эстерифицируется. Депо ретинола служит печень. В кровь он попадает связанным со специфическим белком RBP. В организме человека содержится 300 – 900 мг витамина. Экскретируется с желчью и мочой.
Ретинол играет важную роль в процессах роста, репродукции, а также зрительной функции. Принимает активное участие в синтезе гликопротеинов.
Рекомендуемая норма потребления – 400 – 1000 мкг/сут. При беременности и различных заболеваниях потребность в ретиноле может увеличиваться.
Недостаточность витамина А развивается при отсутствии его в пище, при нарушении его всасывания, депонирования и транспорта (спру, анастомозы в обход двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, протеинурия, длительное хранение растворов для парентерального питания).
Наиболее ранний признак – нарушение темновой адаптации (гемералопия), за которым следуют дегенеративные изменения сетчатки, ксероз конъюнктивы, образование бляшек Бито (“пенистые” бляшки из остатков эпителия на конъюнктиве). Эти изменения обратимы при назначении витамина А. В более серьезных случаях развиваются кератомаляция и перфорация роговицы, эндофтальмит и слепота. Характерны также сухость и гиперкератоз кожи.
Для диагностики могут быть использованы достаточно сложные методы – темновая адаптометрия, скотометрия и электроретинография. Но чаще всего диагноз основывается на наличии предрасполагающих факторов – пониженного питания у детей или заболеваний, обычно ассоциирующихся с гиповитаминозом А.
При гемералопии и незначительных изменениях конъюнктивы эффективен ежедневный прием 30 000 МЕ ретинола в течение недели. При поражениях роговицы необходимо срочное введение 20 000 МЕ/кг/сут витамина А в течение 5 дней. Детям из групп риска по гиповитаминозу А назначают 200 000 МЕ ретинола per os в течение двух дней.
Недостаточность витамина Е
К группе витаминов Е относятся восемь различных токоферолов; наиболее активный среди них – a -токоферол. После всасывания в кишечнике происходят связывание витамина с b -липопротеидами и транспортировка его в различные ткани. Экскретируется токоферол главным образом с желчью.
Витамин Е действует как антиоксидант, предотвращая образование в клетках токсичных продуктов перекисного окисления липидов.
Рекомендуемые нормы потребления токоферола – 5 – 10 мг/сут. При содержании в диете больших количеств полиненасыщенных жирных кислот потребность возрастает, а при наличии антиоксидантов – снижается. Витамин широко распространен в различных продуктах питания, поэтому изолированный дефицит практически не встречается. Потребность грудных детей в токофероле обеспечивается женским молоком.
Недостаточность обычно развивается при нарушении всасывания жиров, абеталипопротеинемии и хронических холестатических заболеваниях печени. Характерны неврологические изменения (арефлексия, дисфункция задних рогов спинного мозга, периферическая невропатия). Лечение (50 – 100 МЕ/сут в течение месяца) наиболее эффективно на ранних стадиях заболевания.
Недостаточность витамина К
Активностью витамина К обладают филлохинон (К1 ), содержащийся в овощах, особенно в зеленых листьях, и менахинон (К 2 ), синтезируемый кишечной микрофлорой. Этот витамин является компонентом микросомальных ферментных систем различных тканей, участвующих в синтезе g — карбоксиглутаминовой кислоты, входящей в состав многих белков, в том числе факторов свертывания. От наличия витамина К зависит выработка печенью II, VII, IX и X факторов свертывания.
Для абсорбции витамина К из кишечника необходимы жиры, поэтому его недостаточность развивается при нарушениях всасывания жиров. Длительное применение антибиотиков, вызывающее нарушение кишечной микрофлоры, также может приводить к дефициту витамина К. Недостаточность витамина отмечается у новорожденных в связи с неразвитостью кишечной флоры и особенностями питания.
Перед проведением оперативных вмешательств и родами необходимо определение уровня протромбина. Пациенты, у которых этот показатель составляет менее 70% от нормы, должны получать препарат витамина К.
Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ. Harrison’s principles of internal medicine14th edition, 1998. Chapter 79: Vitamin deficiency and excess, P. 480–7.
Источник