Лекция 3 Внутренняя картина здоровья (вкз) и внутренняя картина болезни (вкб)
Всякое заболевание человека проявляет себя каким-либо внешним образом, в виде симптомов, объективных и субъективных, то есть определенных изменений в теле человека, в его поведении, в высказываниях. Но любое заболевание также имеет и внутренние, психологические проявления как комплекс ощущений, переживаний больного человека, его отношение к факту болезни, к самому себе как к больному.
Для обозначения этой стороны заболевания используется ряд терминов: аутопластическая картина болезни, внутренняя картина болезни, переживание болезни, позиция к болезни, отношение к болезни. Впервые это понятие внутренней картины болезни было использовано в 1944 году Р.А. Лурия, российским терапевтом. Он указывал, что хорошее знание жалоб, переживаний и изменений характера больного так же важно для постановки диагноза, как и результаты объективного исследования его болезни. Согласно Р.А. Лурия, внутренняя картина болезни – «все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений… его общее самочувствие. Самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».
Наиболее распространенным и общепринятым в последнее время стал именно термин «внутренняя картина болезни» (ВКБ), который мы и будем использовать. Обсуждая проблему внутренней картины болезни, ученые рассматривают вопросы о том, какова роль личности в возникновении заболевания и в выходе из него, в процессе реабилитации, что нового вносит болезнь в личность человека, как она изменяет личность.
Понятие ВКБ производно от понятия «внутренняя картина здоровья» (ВКЗ), которое предложено А.Б. Орловым и введено в клиническую психологию В.Е. Каганом в 1993 году. Он так определяет это понятие: «Человек знает (представляет себе или думает, что знает), что такое здоровье, и соотносит с ним свое актуальное состояние. Это то целостное представление, «для-себя-знание» о здоровье мы и определяем как ВКЗ». Другими словами, под внутренней картиной здоровья понимается созданное человеком представление о том, что такое его собственное здоровье, то есть это установка человека по отношению к собственному здоровью. Она определяет, какое именно его состояние в совокупности ощущений, самочувствия, знаний и представлений, а также возможностей в деятельности составляет состояние здоровья. Другими словами, человек знает, чувствует и убеждает себя в том, что это его состояние и является состоянием здоровья.
Внутренняя картина болезни, полагает В.Е. Каган, представляется как частный случай ВКЗ и в содержательном плане, ибо болезнь практически никогда не воспринимается и не переживается сама по себе, но всегда в контексте жизненного пути личности, то есть в соответствии со здоровьем.
Внутренняя картина здоровья не тождественна представлению человека о здоровье как объективной категории. Картина «здоровье-для-себя» может не совпадать с представлениями о здоровье. Об этом свидетельствует ситуация, когда человек испытывает болезненные ощущения, слабость и др. состояния, при этом считая себя совершенно здоровым и продолжая обычную жизнедеятельность. В то же время совершенно здоровый человек при малейшей усталости может считать себя больным человеком, играть роль больного и требовать к себе соответствующего отношения окружающих, посещать врача и требовать назначения лечения.
Как только состояние человека перестает соответствовать его внутренней картине здоровья, человек начинает считать себя больным. И тогда у него формируется уже внутренняя картина болезни. Таким образом, ВКЗ и ВКБ являются как бы двумя сторонами одной медали.
Во внутренней картине болезни существует зависимость субъективного и объективного, которая проявляется в том, что в основном тяжесть болезненного процесса и объективного состояния больного соответствует тяжести субъективных переживаний человека, вызванных болезнью. Однако прямая связь большинством исследователей опровергается, и считается, что между объективным состоянием больного и его субъективными переживаниями имеется много промежуточных переменных, которые опосредуют отношения между ними. В одной из работ был даже сделан вывод о том, что между органикой заболевания и количеством жалоб имеется обратно пропорциональная зависимость.
Болезнь как патологический процесс двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни. Во-первых, необычные, нетипичные телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания, и степень участия биологического фактора в формировании ВКБ определяется тяжестью клинических проявлений. Соматические вредности непосредственно приводят к нарушениям в нервно-психической сфере через патогенное влияние на головной мозг (интоксикация продуктами распада, накопление вредных веществ в крови, изменение обмена веществ и т.д.). Во-вторых, болезнь создает особую трудную жизненную ситуацию для больного. У человека в условиях болезни формируется собственное отношение к новым обстоятельствам жизни и к самому себе в этих обстоятельствах.
Традиционное представление о болезни, о заболевании – это представление о чем-то, безусловно, негативном. Стереотипное представление заключается в том, что болезнь – это что-то плохое. Действительно, болезнь привносит в жизнь человека множество неприятных ощущений, переживаний, задает ограничения в деятельности, в свободе организации жизни, в отношениях с окружающими. Однако при более внимательном рассмотрении оказывается, что болезнь может иметь и положительную, приятную для больного сторону, предоставляет ему определенные выгоды. Например, болезнь избавляет человека от необходимости решать сложные жизненные проблемы, принимать ответственные решения, заботиться о других людях. Больной человек получает больше внимания от окружающих, он начинает ощущать интерес к себе, к своему состоянию, которого, возможно, не имел до заболевания, у него появляется время для отдыха. Таким образом, отношение человека к болезни в целом является амбивалентным.
Какими факторами обусловлена внутренняя картина болезни? Существует большое число факторов: характер заболевания, его острота и темп развития, обстоятельства, в которых протекает болезнь, представления о заболевании, имеющиеся у больного, особенности лечения, эффективность лечения, отношение к заболеванию родственников больного, особенности личности больного человека до заболевания, его возраст, пол, профессия, занимаемое в обществе положение и другие.
Структура внутренней картины болезни включает следующие компоненты:
чувственный (ощущения, вызванные болезнью);
эмоциональный (эмоциональные состояния, связанные с болезнью, эмоциональная реакция на отдельные симптомы, на заболевание в целом);
информативный, или интеллектуальный (знания и представления о болезни, ее симптомах, способах лечения и исходах);
регулирующий, или поведенческий (действия больного, направленные на излечение).
Таким образом, внутренняя картина болезни представляет собой тот пласт самосознания человека, в котором отражается образ себя в ситуации болезни.
Знание особенностей внутренней картины больного человека необходимо в практическом плане прежде всего потому, что специалисты должны направлять усилия человека на преодоление болезненного состояния, вызывать у него желание выздороветь или научить человека жить с болезнью, если она не поддается излечению.
В клинической психологии созданы различные типологии внутренней картины болезни.
1. По типу эмоционального отношения к болезни описываются 2 типа: нозофильный и нозофобный типы ВКБ. Нозофильный обозначает «любить болезнь»,нозофобный– «бояться болезни».
2. По степени осознания факта заболевания и его тяжести выделяют четыре типа ВКБ:
анозогнозический – отсутствие понимания, полное отрицание своей болезни;
гипонозогнозический – недостаточное понимание, неполное признание факта болезни у самого себя;
гипернозогнозический – преувеличение тяжести заболевания, приписывание себе болезни, избыточная эмоциональная напряженность в связи с болезнью;
прагматический – реальная оценка своего заболевания, адекватные эмоции по отношению к ней.
3. Классификация типов отношения к болезни по нескольким признакам:
а) нормальный тип– субъективное состояние и отношение соответствует объективному состоянию;
б) пренебрежительный тип– недооценка серьезности болезни, больной не лечится и не бережет себя, необоснованный оптимизм;
в) отрицающий тип– больной не обращает внимания на болезнь, не обращается к врачу;
г) нозофобный тип– больной боится болезни, слишком опасается ее;
д) ипохондрический тип– больной догадывается или убежден в том, что страдает тяжелым заболеванием, но не говорит о своих опасениях, так как боится быть смешным или боится подтверждения;
е) нозофильный тип– больному очень нравится болеть, он лелеет свою болезнь;
ж) утилитарный тип– как высшее проявление нозофилии: получение сочувствия и внимания в ситуации болезни, получение материальных выгод, возможность с помощью болезни выйти из неприятной ситуации.
Подробная и развернутая классификация типов ВКБ представлена в методике «Личностный опросник Бехтеревского института» 1 .
Источник
Лекция 7. Внутренняя картина здоровья
А.Р.Лурия (1977) – вводит понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ): весь комплекс ощущений, переживаний и мнений больного относительно своего состояния
Включает интеллектуальный и эмоциональный уровни
Позже добавлены: чувственный и поведенческий (мотивационный) уровни
Болезнь в медицине — закономерная совокупность симптомов, связанных с органической или функциональной патологией.
Barbour, 1995 — необходимость различать болезнь как патологию органов и болезнь как феномен самочувствия.
Болезнь в понимании самого больного – это сугубо индивидуальный способ переживания уникальной для него проблемной ситуации.
Задача «наивного» пациента — осмысление изменений в своем телесном состоянии для включения их в более широкий жизненный контекст, где они приобретают иное, глубоко отличное от медицинского, значение.
«Смысл всех субъективных теорий болезни заключается в том, чтобы экзистенциальный опыт …сделать доступным пониманию …и контролю в текущей …ситуации» (Блазер и др., 1998. С. 52). Игнорирование взглядов пациента на проблему может привести к неудаче в лечении.
Семь мифов, которыми оперируют современные пациенты:
1. Биоэнергетический: все мои болезни оттого, что кто-то «вампиризирует», «высасывает» мою жизненную энергию.
2. Магический: все мои болезни оттого, что кто-то «навел порчу», «сглазил».
3. Сакральный (христианский): все мои болезни — за мои грехи.
4. Кармический: все мои болезни за мои грехи в прошлых жизнях или «несу карму своей грешной бабушки».
5. Астрологический: все мои болезни из-за того, что «так неудачно расположились надо мной звезды».
а) все мои болезни из-за неудачных отношений между мной и моими родителями (3. Фрейд);
б) все мои болезни из-за родовой травмы (В. Ранк), из-за неудачного прохождения «пренатальных матриц» (С. Гроф);
в) все мои болезни из-за инграмм (записанных в бессознательной памяти моментов боли и действительной или кажущейся угрозы выживанию) (Р.Хаббард);
г) все мои болезни из-за плохой психической наследственности (психогенетика — Ч. Тойч).
7. Социоцентрический: все мои болезни оттого, что я выполнил свою миссию на этой Земле.
В.М.Смирнов и Т.Н. Резникова, 1983 г. — понятие «внутренняя картина здоровья» (ВКЗ) по аналогии с понятием «внутренняя картина болезни» (ВКБ):
«Наши исследования показали, что одновременно с ВКБ создается другая, противоположная модель — внутренняя картина здоровья, своеобразный эталон здорового человека, или здорового органа, или части тела и т. д. Этот эталон может быть достаточно сложным и включать различные элементы в виде образных представлений и логических обобщений».
Данную идею описал В. Е. Каган (1988), затем, в расширенном варианте это понятие рассмотрено В. П. Казначеевым (1996), В. А. Ананьевым (1998), И. И. Мамайчук (2000)
Внутренняя картина здоровья — совокупность интеллектуальных описаний / представлений человека о здоровье, комплекс его эмоциональных переживаний, ощущений и поведенческих реакций.
Формирование внутренней картины здоровья предполагает:
1) осознание и идентификацию собственного внутреннего динамического состояния гомеостаза, отождествление себя с образом здорового психосоматического целого;
2) осознание появляющихся признаков любого стойкого нарушения гомеостаза, то есть идентификацию в себе индикаторов предболезни, предвестников отклоняющегося состояния в динамическом процессе здоровья.
n Формирование ВКЗ связано с субъективным восприятием и переживанием человеком своего здоровья, пониманием его причин, резервов, адекватных методов его совершенствования, способов развития.
n Способность познавать самого себя предполагает не столько отслеживание конкретных поверхностных проявлений человеческой природы, сколько улавливание собственной глубинной сути.
n Базовые категории ВКЗ: аутентичность, конгруэнтность и мера.
Основной компонент ВКЗ как у взрослых, так и у детей — отношение к здоровью, включающее три уровня отражения здоровья: когнитивный, эмоциональный и поведенческий
Когнитивный уровень — представления о состоянии здоровья, что в значительной степени зависит от возраста и уровня развития интеллекта субъекта. Совокупность субъективных или мифологических умозаключений, мнений о причинах, содержании, возможных прогнозах, а также оптимальных способах сохранения, укрепления и развития здоровья (в целом все то, что формирует систему верований человека).
Эмоциональный уровень связан с различными видами эмоционального реагирования на здоровье. Переживание здорового самочувствия, связанное с комплексом ощущений, формирующих эмоциональный фон (спокойствие, радость, умиротворенность, свобода, легкость, симпатия и др.).
Поведенческий уровень связан с актуализацией деятельности по сохранению здоровья. Это более высокий уровень отношения к здоровью и требует активной деятельности субъекта, направленной на сохранение и поддержание своего здоровья
Лекция 8. Психосоматика
n Список, утверждённый Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), включал 7 болезней: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, гипертония, бронхиальная астма, тиреотоксикоз (Базедова болезнь), нейродермит, ревматоидный артрит.
n В настоящее добавлены: синдром раздражённого кишечника, синдром ленивого кишечника, некоторые типы аллергий, анорексия и булимия, избыток и дефицит веса, мигрень, вегетососудистую дистонию, панические атаки, транспортная болезнь, фобии, синдром хронической усталости.
Эрик Бёрн:
«Не может быть психической медицины, касающейся только психики, соматической медицины, касающейся только тела, и психосоматической медицины, касающейся в некоторых случаях того и другого. Есть лишь один вид медицины, и вся она психосоматическая».
Симптомы, в зависимости от их происхождения (А.М.Вейн,1989):
n Органические
n Психогенные
В каждом случае – возможны функциональные нарушения
3 основные формы проявления психогенных заболеваний:
n невротические расстройства;
n психосоматические расстройства;
n психофизиологические синдромы (синдром выгорания, депрессия, синдром хронической усталости).
У больных неврозами редко возникают психосоматические заболевания.
Психофизиологический синдром может быть начальным этапом развития психосоматического расстройства.
Накопление усталости могут вызвать (кроме болезни):
n Нарушение режима сна
n Неправильное питание
n Однообразие жизни
Условность разделения симптомов на органические и психогенные:
n 60% больных с истерическими расстройствами впоследствии обнаруживают органическую патологию нервной системы (Bootzin & Acocella, 1988).
n В то же время — повышенная склонность человека к травмам как результат стремления к самоповреждению или неадекватного отношения к телу.
Копинг-реакция — адаптивная форма поведения, которая поддерживает психологическое равновесие в проблемной ситуации .
Психологическая защита — система стабилизации личности, направленная на ограждение сознания от травмирующих переживаний
Динамика отступления человека к болезни и смерти:
стадии развития дезадаптации (Ананьев В.А.):
1. «Базовые умения (здоровье)». Возросшие нагрузки, нарушающие первичную генетическую модель здоровья, ведут к функционированию системы на пределе нормы адаптации; возникает процесс преадаптации.
При возвращении соответствующих условий модели здоровья человек реадаптируется.
2. «Предболезненное состояние». При хронизации психотравмирующих ситуаций начинается компенсаторный процесс, который связан с включением более широкого репертуара психологических защитных механизмов, а также копинг-механизмов (механизмов преодоления), что приводит к снижению нагрузки на значимую систему личности (происходит перераспределение энергии).
3. «Болезнь(нарушение нормы адаптации)». При многократном повторении, дальнейшем усилении давления психотравмирующих условий на значимую систему личности человек исчерпывает адаптационный потенциал и дезадаптируется (формируются нервно-психические или психосоматические отклонения).
4. «Базовые умения (ремиссия)». Рекомпенсированная личность начинает осуществлять свои функции снова в пределах адаптивной нормы.
Источник