Фуросемид — быстродействующий диуретик
Фуросемид — это рецептурный медикаментозный препарат, который отличается доступной ценой. Он является эффективным мочегонным средством. Препарат относится к группе петлевых диуретиков. Данные средства выводят жидкость из организма, воздействуя на фильтрационную способность почек. В связи с наличием противопоказаний и большими рисками возникновения побочных реакций препарат нужно принимать только по назначению врача.
Фуросемид: компоненты и форма выпуска
Лекарственное средство производится в трех формах. В них действующее вещество — фуросемид. Наиболее распространены круглые или плоскоцилиндрические, белые или немного желтоватые таблетки. На них имеется фаска и риска. Фуросемид таблетки, инструкция указывает на это, содержат помимо 40 мг одноименного действующего вещества вспомогательные компоненты: кукурузный и картофельный крахмал, целлюлозу, лактозу и пр.
Таблетки помещаются в ячейковые упаковки, для изготовления которых используется поливинилхлоридная пленка и алюминиевая фольга. Также можно приобрести их можно в пластиковых полимерных баночках. В любом виде таблетированное средство вместе с инструкцией по применению упаковывается в картонные пачки.
Кроме того приобрести лекарственный препарат можно в других формах:
В ампулах по 2 мл. В них содержится 20 мг действующего вещества. Средство вводят внутривенно в случаях, когда не возможности использовать таблетки. К примеру, необходимость в этом можно возникнуть в ургентных ситуациях. Иногда назначают внутримышечное введение, но при этом эффективность препарата уменьшается.
В гранулах для приготовления суспензии. Эта форма используется для лечения детей.
Показания
Фуросемид, инструкция акцентирует внимание на этом, назначают, прежде всего, для снятия отеков, которые возникают на фоне следующих патологий:
Сердечной и почечной недостаточности.
Также показан при ожогах фуросемид, инструкция по применению на это указывает. Лекарство назначают, если во втором и третьем триместре беременности возникает тяжелый токсикоз. Он очень часто сопровождается отеками и другими тяжелыми симптомами.
Противопоказания
Важно знать фуросемид от чего применяют, и понимать, какие существуют противопоказания. Это позволит избежать опасных последствий при его использовании. Желательно проконсультироваться с доктором до того как начинать использовать фуросемид, инструкция по применению таблеток акцентирует внимание на многих состояниях, когда необходимо проявить осторожность. В частности, это:
Анурия. При ее развитии патологические изменения в органах мочевыделительной системы приводят к тому, что моча не поступает в мочевой пузырь.
Олигурия. Данная патология характеризуется уменьшением суточной выработки мочи по различным причинам.
Гломерулонефрит. Это серьезное заболевание почек связано с поражением гломерул, часто по причине инфицирования.
Гиперурикемия. Эта патология характеризуется повышенной концентрацией мочевой кислоты в крови.
Отказаться от использования лекарственного средства следует при индивидуальной непереносимости активного вещества. Не назначают препарат в первом триместре беременности, поскольку активное вещество проникает через плаценту. Отказаться от лекарственного средства следует и при лактации, так как оно подавляет выработку грудного молока.
Также существует большое количество относительных противопоказаний. В частности, это сахарный диабет, пониженное артериальное давление, панкреатит, диарея и пр. Существуют и другие противопоказания, которые указываются в инструкции по применению.
Побочные эффекты
Побочные эффекты при приеме лекарственного препарата могут наблюдаться со стороны различных систем. Наиболее часто наблюдается расстройство пищеварительной системы, которое проявляется:
Сухостью во рту.
Возникновением сильного чувства жажды
Тошнотой и рвотой.
Диарей или запорами.
Опасными побочными реакциями являются аллергические реакции. Также угрозу для здоровья представляют сбои сердечно-сосудистой системы. В редких случаях при лечении отмечают временные нарушения функций зрения и слуха. Могут наблюдаться также головные боли, головокружение, мышечная слабость. При любых негативных реакциях прием препарата следует прекратить.
Дозировка согласно инструкции
Дозировка лекарственного средства для лечения различных патологий подбирается индивидуально. Рекомендовано использовать минимальные дозы препарата, которые позволяют достичь нужного результата. Таблетки глотают натощак. При их приеме нужно выпить достаточное количество воды.
Согласно инструкции устанавливается для взрослых пациентов максимальная суточная доза -1500 мг. Уточняется количество средства для приема специалистом на основании анализа диуретического ответа организма. При лечении отечного синдрома, который провоцируют различные патологии, начальная доза составляет 20-80 мг/сутки. Ее разбивают на 2-3 приема. Впоследствии она может быть увеличена. Для пациентов на гемодиализе, дозировка может быть увеличена до 1500 мг/сутки.
Суточная дозировка при лечении детей — 1-2 мг/кг массы тела. При необходимости количество препарата допускается увеличить до 6 мг/кг, но при этом принимать лекарство следует с интервалом не менее 6 часов. Длительность лечения зависит от показаний. Ее необходимо обязательно согласовать с доктором.
Эффективность лекарственного средства может изменяться при взаимодействии с другими препаратами. Это обязательно нужно учитывать при его использовании. Также опасной является передозировка. Она может спровоцировать негативные реакции организма, которые несут угрозу жизни.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Источник
Университет
Назначая мочегонные препараты, специалисты исходят преимущественно из собственного клинического опыта. При этом известно, что применение диуретиков у имеющих признаки задержки жидкости чревато побочными эффектами (дегидратация, гипокалиемия, нарушения ритма сердца). Особенно сложно контролировать результаты лечения врачам амбулаторной практики: существенную часть ответственности за прием препаратов они вынужденно делегируют пациентам и их родственникам.
Предлагаемый алгоритм назначения диуретической терапии при СЗЖ создан на основании исследований, рекомендаций, клинического опыта и призван оптимизировать ведение этой сложной категории больных в амбулаторных условиях.
Основные правила назначения мочегонных препаратов при СЗЖ Терапия мочегонными препаратами должна начинаться только при наличии симптомов и признаков задержки жидкости, к которым относятся:
• появление или усиление одышки инспираторного характера, тахипноэ (ЧДД >16 в минуту);
• пароксизмальное ночное удушье;
• пароксизмальный ночной кашель (в отсутствие ХОБЛ);
• необходимость поднимать изголовье, чтобы спать (возможно ортопноэ);
• появление периферических отеков;
• скопление жидкости в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард);
• увеличение веса на 2 кг за 1 неделю;
• набухание и пульсация шейных вен (венный пульс);
• влажные хрипы в легких;
• увеличение прямого размера печени;
• рентгенологические признаки застоя в малом кругу кровообращения (венозная гипертензия);
• повышенное давление наполнения левого желудочка.
Если перечисленные признаки и симптомы развились в течение 1–3 дней, сопровождаются тахикардией, гипотонией, то подобное состояние должно расцениваться как острая декомпенсация сердечной деятельности.
В этом случае предлагаемый алгоритм неприменим и, как правило, рациональное ведение больного в амбулаторных условиях не представляется возможным.
Если СЗЖ появился в результате хронической сердечной недостаточности, то диуретики надо назначать в комбинации с терапией иАПФ (при их непереносимости антагонистами рецепторов к ангиотензину II, бета-адреноблокаторами и антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМКР)).
Диуретики при СЗЖ следует использовать непрерывно, мочегонную терапию проводить ежедневно. Прерывистые курсы диуретиков провоцируют гиперактивацию нейрогормональных систем и могут способствовать прогрессированию СЗЖ.
Важно ежедневное взвешивание. Максимально допустимое снижение веса — 1 кг/сут, в амбулаторных условиях — не более 0,5 кг/сут. Дегидратация и избыточный диурез более опасны, чем сам отечный синдром.
Назначение и титрование дозы диуретиков на повышение требуют обязательного контроля уровня электролитов крови, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), продолжительности интервала QT не реже 1 раза в неделю. После стабилизации состояния определять уровни калия и креатинина/СКФ можно 1 раз в 3–6 месяцев.
При достижении клинического эффекта (уменьшение проявлений СЗЖ, увеличение толерантности к физическим нагрузкам) необходимо начинать титрование дозы мочегонного «на понижение» с ежедневным контролем веса. Если состояние пациента стабилизируется, разрешено даже отменить диуретик (больного регулярно наблюдать). При назначении активной диуретической терапии важно помнить об особенностях водно-солевого режима. Оптимальный диурез достигается, если лечение проводят на фоне диеты с обычным количеством натрия при легком снижении объема выпиваемой жидкости (1–1,2 л/сут). Т. е. целесообразно не резко уменьшать потребление соли, а лишь ограничить жидкость.
Алгоритм назначения мочегонных препаратов
Если СЗЖ приводит к незначительному ограничению физической активности пациента, что соответствует II ФК ХСН, для принятия решения о выборе диуретических средств необходимо оценить функцию почек и принимаемую базовую терапию (рис.).
Диуретическую терапию предпочтительно начинать со стартовых доз петлевых диуретиков (ПД). Прием тиазидных диуретиков (ТД), если их назначали ранее, можно продолжить при развитии СЗЖ у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и сохраненной функцией почек. ТД безопасны только в комбинации с иАПФ или АРА. Особое внимание уделяется дозе. Для лечения ХСН рекомендованы дозы гидрохлортиазида (ГХТ) от 25 мг и выше. В этом диапазоне он может приводить к выраженным метаболическим нарушениям, в частности гипокалиемии, гипонатриемии, возникновению новых случаев сахарного диабета. Доза гидрохлортиазида 12,5 мг/сут, которая, как правило, назначается в комбинации с иАПФ/АРА в качестве антигипертензивного средства, обладает слабым мочегонным эффектом.
Достижение положительного диуреза с помощью ТД сопряжено с более высокой вероятностью гипотонии, чем использование ПД. Снижение АД является независимым фактором негативного прогноза у больных с ХСН — основной причиной СЗЖ.
Следует особо отметить, что даже при умеренно выраженной хронической болезни почек (ХБП) эффективность ТД уменьшается, а снижение СКФ менее 30 мл/мин/ 1,73 м2 является абсолютным противопоказанием к их назначению.
Все перечисленное в значительной степени сужает роль ТД в современных схемах лечения СЗЖ. Они могут быть включены в состав комбинированной диуретической терапии при неэффективности больших доз ПД.
При выявлении клинически выраженного СЗЖ возможно продолжение приема ТД, если они были назначены в составе комбинированной антигипертензивной терапии у пациента с АГ при сохранении САД > 140 мм рт. ст. и СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2. Однако в этой ситуации для устранения признаков задержки жидкости необходимо присоединить ПД в стартовых дозах. СКФ рассчитывают по формуле MDRD. СКФ = 186 (креатинин (в мкмоль/л) / 88) – 1,154 (возраст (в годах) – 0,203) (для женщин результат умножают на 0,742). Расчет клиренса эндогенного креатинина (КК) может быть проведен по формуле Кокрофта–Голта (Сосkcrоft–Gаult): КК = (140 – возраст) вес (в кг) / креатинин 1,22 (для мужчин); КК = (140 – возраст) вес / креатинин 1,03 (для женщин).
Терапия ТД требует на первых этапах ежедневного контроля электролитов из-за высокого риска развития гипокалиемии, что сложно организовать в амбулаторных условиях.
Если у пациента имеются значительные ограничения физической активности или клиническая картина СЗЖ проявляется в покое (III–IV ФК), то необходимо начать мочегонную терапию со стартовых доз ПД (табл.).
Преимущество стоит отдавать ПД с большим периодом полувыведения и предсказуемой абсорбцией из ЖКТ. Удлинение интервала высвобождения молекул мочегонного препарата, достигаемое благодаря использованию особой матрицы, снижает пик концентрации препарата в крови и увеличивает время максимальной концентрации препарата. В связи с этим при применении таких препаратов (торасемид замедленного высвобождения) развивается более мягкий и предсказуемый диуретический эффект, в меньшей степени ухудшающий качество жизни. Кроме того, торасемид замедленного высвобождения уменьшает риск развития у пациента пикообразного натрийуреза, который может привести к поражению почечных канальцев, а также компенсаторной активации САС и РААС, что снижает результат диуретической терапии.
При неэффективности стартовых доз ПД они должны быть удвоены, но превышать максимально допустимые нельзя. Если в качестве стартового препарата выбран фуросемид, то предпочтительно перейти на торасемид из-за более высокой биодоступности у больных с отечным синдромом (соотношение доз торасемида к фуросемиду составляет примерно 1:4). Если высокие дозы ПД не приводят к купированию проявлений СЗЖ, то рекомендовано присоединить ингибитор карбоангидразы — ацетазоламид. Этот препарат, помимо мочегонного действия, обладает способностью изменять рН мочи в кислую сторону и может привести к восстановлению чувствительности к ПД. Обычно соблюдается следующая схема: ацетазоламид 250 мг 2–3 раза в сутки 3–4 дня (1 раз в 2–3 недели). Если терапия не привела к значительному улучшению состояния больного и у него сохраняется ограничение физической активности на уровне II–IV ФК, требуется назначение или увеличение доз АМКР вплоть до максимальных.
• Увеличение доз АМКР при СЗЖ допускается до 200 мг/сут для верошпирона. Доза препарата должна быть разделена на 2 приема: утром и в обед.
• Увеличение доз АМКР допускается только в ситуации, когда ХБП не тяжелее 3-й стадии, а уровень калия нормальный или пониженный.
• Строго обязателен лабораторный контроль калия и креатинина (СКФ). При уровне калия более 5,0–5,5 ммоль/л доза АМКР уменьшается вдвое. При снижении СКФ < 10 мл/мин/ 1,73 м2 требуется отмена АМКР.
• При более значимом отклонении уровня калия от нормы — более 5,5 ммоль/л — проводится коррекция дозы вплоть до отмены препарата, назначается диета с низким содержанием калия.
• После снижения дозы на 50% повторное увеличение дозы АМКР возможно спустя 1 месяц при условии стойкой нормокалиемии.
• При стабильном состоянии и отсутствии колебаний уровня креатинина контроль уровня калия должен осуществляться 1 раз в 3 месяца.
• Необходимо помнить, что сочетание иАПФ и АМКР всегда должно рассматриваться как потенциально приводящее к гиперкалиемии. Неэффективность всех перечисленных мероприятий требует оценки возможных причин рефрактерности к диуретической терапии. Причинами отечного синдрома, рефрактерного к комбинированной диуретической терапии могут быть:
• замедление всасывания диуретиков (преимущественно фуросемида) в ЖКТ у пациентов с асцитом и анасаркой;
• неконтролируемый прием NaCl;
• текущая терапия НПВС;
• прогрессирование почечной недостаточности;
Следующий этап лечения СЗЖ должен включать внутривенное болюсное или капельное введение диуретиков (фуросемида), а при необходимости и комбинацию ПД и ГХТ.
Вполне вероятно, что в данной ситуации на первый план выходит низкое системное АД. В этом случае важно не дальнейшее наращивание диуретической терапии, а усиление плазмотока через почку, что достигается введением прессорных аминов.
Также высока вероятность потребности в немедикаментозных методах борьбы с СЗЖ — гемодиализ, ультрафильтрация и др. На этом этапе продолжать амбулаторное ведение больного нереально, тактика его дальнейшего лечения выходит за рамки настоящего алгоритма.
Очевидно, что в представленном алгоритме не рассмотрены все возможные клинические ситуации. Он не отменяет необходимости индивидуального подхода с учетом основного и сопутствующего заболеваний, условий проживания пациента и опыта лечащего врача. Однако обозначает основные направления для поиска рациональных решений при ведении больных с синдромом задержки жидкости в амбулаторной практике.
Александр Бова, доктор мед. наук, профессор, заслуженный врач Республики Беларусь,
Сергей Трегубов,ассистент кафедры военно-полевой терапии БГМУ
Медицинский вестник, 6 августа 2014
Источник