Витаминно-минеральная поддержка после бариатрических операций в вопросах и ответах
Структура статьи
Зачем ежедневно принимать витаминно-минеральные комплексы тем, кто перенес операции по снижению веса?
На основании Международных и Российских рекомендаций по метаболической и бариатрической хирургии, всем пациентам, перенесшим такие вмешательства, показано назначение поливитаминов.
У пациентов после продольной резекции (ПРЖ, рукавная гастрэктомия, СЛИВ) или регулируемого бандажирования желудка уменьшается объем потребления пищи, что приводит к недостаточному поступлению витаминов и микроэлементов.
У пациентов после гастрошунтирования и билиопанкреатического шунтирования помимо этого уменьшается всасывание витаминов и микроэлементов.
В отсутствие адекватной профилактики дефицитов посредством приема витаминно-минеральных добавок в рекомендованных дозах, может развиваться микро- и макронутриентная недостаточность на фоне синдрома нарушенного всасывания, что приводит к развитию белковой недостаточности, анемии (железодефицитной, В12 и фолиеводефицитной анемии), дефициту кальция и витамина Д, снижению минеральной плотности костной ткани и остеопорозу, а так же нарушений со стороны нервной системы и органов зрения.
Почему недостаточно принимать только поливитамины?
Суточная потребность в витаминах и микроэлементах у оперированных пациентов составляет 200 % от рекомендуемых диетических норм, поэтому витаминно-минеральные комплексы, которые свободно продаются в аптечной сети, не отвечают требованиям Международных рекомендаций и не содержат достаточного количества необходимых витаминов и микроэлементов. Так, например, в состав витаминно-минеральных комплексов, зарегистрированных в РФ, входит 10-20 мг элементарного железа, 200 — 500 МЕ витамина Д и 50-100 мг кальция, что недостаточно для пациентов, перенесших бариатрические операции; в связи с этим требуется дополнительное назначение препаратов кальция, витамина Д и железа.
Какие еще препараты необходимо принимать помимо поливитаминов?
- Для предупреждения развития железодефицитной анемии у пациентов после ПРЖ, гастрошунтирования (ГШ) и билиопанкреатического шунтирования (БПШ) следует дополнительно принимать препараты железа. Доза элементарного железа зависит от типа операции и должно быть не менее 45-60 мг/сут. Женщинам, планирующим беременность, а также пациентам после БПШ назначают как минимум 100 мг элементарного железа в сутки, что эквивалентно 320 мг сульфата железа. Назначение железа с витамином С повышает усвояемость железа. Одновременно не следует принимать препараты кальция и железа поскольку в этом случае уменьшается всасывание самого железа.
- Всем пациентам для профилактики нарушений фосфорно-кальциевого обмена необходимо назначать препараты кальция и витамина Д. Дозы препаратов зависят от типа операции, а так же от исходных показателей фосфорно-кальциевого обмена. У многих тех, кто страдает ожирением, еще до проведения операции выявляется дефицит витамина Д.
- Пациентам, перенесшим билиопанкреатическое шунтрирование, дополнительно назначают жирорастворимые витамины: А, Е.
- Всем пациентам после бариатрических операций (ПРЖ, ГШ, БПШ) следует назначать дополнительно Витамин В12. Существуют разные схемы его назначения. В связи с отсутствием в России витамина В 12 для приема внутрь, препарат назначают внутримышечно согласно утвержденным рекомендациям. Поскольку витамин В12 хорошо депонируется в печени и как правило у большинства пациентов есть большие запасы витамина В 12 в печени, для профилактики дефицита витамина В12 достаточно одной внутримышечной инъекции в месяц и при необходимости даже реже.
Нужно ли дополнительно принимать фолиевую кислоту?
- Дополнительное назначение препаратов фолиевой кислоты, как правило, не требуется (если нет исходного дефицита) т.к. в состав витаминно-минеральных комплексов входит 400-600 мкг фолиевой кислоты.
- Женщинам детородного возраста и женщинам, планирующим беременность, следует назначать 800-1000 мкг фолиевой кислоты в сутки.
Существуют ли специально разработанные «бариатрические» поливитаминные комплексы?
За рубежом есть несколько фармацевтических компаний (Bariatric Advantage, Celebrate, Fitforme и др.), которые выпускают специализированные поливитаминные комплексы.
На сегодняшний день, на фармацевтическом рынке в России, подобные витаминно-минеральные комплексы отсутствуют, что создает трудности в профилактике отдаленных послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших бариатрические операции. Нам приходится комбинировать различные препараты для обеспечения необходимой суточной потребности в витаминах и микроэлементах для оперированных пациентов.
Однако, на данном этапе, проводится научный поиск и клинические исследования с целью создания нового специального качественного витаминно-минерального комплекса отечественного производства.
При выписке из стационара всем пациентам выдаются инструкции по приему и дозировкам рекомендованных препаратов. Если после операции Вам не была назначена витаминно-минеральная поддержка, это означает что Вас лечат не специалисты в области бариатрической хирургии.
Какие возможные последствия отказа от приема рекомендованных поливитаминов?
Многие пациенты совершают большую ошибку, отказываясь от приема рекомендованных витаминно-минеральных комплексов, тем самым рискуют своим собственным здоровьем т.к. ценой риска может быть инвалидизация (переломы костей скелета, развитие необратимых неврологических нарушений и проблем со зрением, вплоть до слепоты).
Некоторые пациенты, пытаясь сэкономить, принимают препараты нерегулярно, уменьшают рекомендованные дозировки или заменяют один препарат на другой.
Есть такие пациенты, которые уже во время первичной беседы отказываются от приема поливитаминов после операции. Если пациент не способен по разным причинам принимать после операции препараты в рекомендованных дозах, то такому пациенту может быть отказано в проведении бариатрической операции.
К сожалению, в нашей практике найдется немало примеров, когда сначала пациенты регулярно принимают поливитамины и сдают анализы лабораторного контроля, а затем спустя несколько лет после операции просто исчезают из поля зрения врачей и обращаются уже к нам в крайне запущенных случаях с тяжелой анемией, которая требует переливания эритроцитарной массы; неврологическими проявлениями (нарушение походки, онемение туловища и конечностей и т.д.), ранее перенесенными переломами костей скелета и белковой недостаточностью. Некоторым из этих пациентов была сделана восстановительная операция, а это всегда связано с риском восстановления потерянного веса. При правильном выполнении наших рекомендаций таких последствий можно было бы избежать.
На что в первую очередь следует обращать внимание оперированным пациентам?
Даже самые незначительные изменения Вашего самочувствия для специалистов в области бариатрической и метаболической хирургии имеют значение.
Так общая слабость, головокружение, учащенное сердцебиение, изменение вкусовых ощущений, чувство нехватки воздуха — могут быть симптомами анемии.
Боли в костях, судороги в ногах, онемение и изменение походки — могут свидетельствовать о дефиците кальция, витамина Д, калия, магния, меди.
Если у Вас есть какие- либо симптомы, даже самые незначительные и на Ваш взгляд, не связанные с операцией, следует как можно быстрее обратиться к специалистам в клинику, сертифицированную в области бариатрической и метаболической хирургии.
Чем раньше Вы обратитесь за квалифицированной помощью, тем быстрее Вам будет поставлен правильный диагноз и своевременно скорректировано лечение.
DIAGNOSIS BONA — CURATIO BONA (ХОРОШИЙ ДИАГНОЗ — ХОРОШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ)
Статья написана под редакцией Яшкова Юрия Ивановича
Источник
Особенности усвоения жиров у больных раком желудка после гастрэктомии
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Рак желудка занимает лидирующее положение в структуре онкологической заболеваемости органов пищеварительной системы, а хирургический метод является золотым стандартом в его радикальном лечении. Удельный вес гастрэктомии среди хирургических вмешательств, производимых по поводу рака желудка, составляет 60-70%, при этом наиболее обоснованным с онкологической точки зрения и получившим самое широкое распространение вариантом реконструкции желудочно-кишечного тракта является петлевой способ гастропластики, при котором пища из пищевода поступает сразу в тощую кишку, минуя двенадцатиперстную. После полного удаления желудка развиваются не только новые анатомические взаимоотношения, безвозвратно утрачивается естественный резервуар для принимаемой пищи, выпадает желудочная моторика, обеспечивающая ритмичное поступление пищи, но и происходит обработка принимаемой пищи соляной кислотой, что в конечном итоге отражается на усвоении ее основных ингредиентов. Вследствие развития новых условий для функционирования всей пищеварительной системы одним из компенсаторных механизмов после гастрэктомии является повышенное образование интестинальных гормонов, усиленная секреция слизистой начальных отделов тощей кишки интестинальных ферментов, обеспечивающих расщепление пищи. Катализатором в данном случае выступает принимаемая пища, воздействующая на обширное рецепторное поле слизистой тощей кишки. Непременным условием в нормализации ритма работы печени и поджелудочной железы является пролонгированное воздействие пищи на рецепторное поле слизистой тощей кишки.
По мнению исследователей, занимающихся проблемами адаптации пищеварения, после полного удаления желудка некоторые расстройства пищеварения можно предупредить созданием пищевого резервуара в начальном отделе тощей кишки, выполняющего ряд функций, среди которых главными являются обеспечение депонирования пищи и ее ритмичное поступление в кишечник. На сегодняшний день предложено большое количество способов восстановления резервуара для принимаемой пищи, а некоторые авторы прямо высказываются о создании так называемого искусственного желудка. Однако большое количество предлагаемых вариантов гастропластики только подчеркивает неудовлетворительные функциональные результаты и необходимость поиска новых способов реконструкции. Одним из главных критериев достоинств и недостатков тех или иных способов восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии является выяснение степени нарушения и компенсации обмена веществ. Процессы пищеварения после гастрэктомии, особенно состояние белкового и углеводного обмена, изучены довольно хорошо. Что касается особенностей жирового обмена при различных вариантах гастропластики, данные литературы немногочисленны и противоречивы.
В настоящей работе нами сделан акцент на исследовании особенностей усвоения жиров у больных после гастрэктомии в сравнительном аспекте при различных вариантах реконструкции, включая новый вариант гастропластики.
Целью нашего исследования явилось изучение особенностей усвоения жиров у больных раком желудка после гастрэктомии при различных вариантах гастропластики.
Было обследовано 152 больных раком желудка, которым были выполнены гастрэктомии с различными вариантами гастропластики, из них 89 (58,6%) мужчин и 63 (41,4%) женщины. Средний возраст больных составил 59,1±9,95 лет (от 27 до 80 лет). Все больные были распределены на две сопоставимые группы наблюдений. Распределение больных на группы осуществлялось слепым методом при помощи конвертов, которые включали в себя рекомендации относительно методики гастропластики при выполнении гастрэктомии. В основную группу вошли 78 больных раком желудка — 45 (57,7 %) мужчин и 33 (42,3 %) женщины в возрасте 58,8±9,96 лет, которым в ходе реконструктивного этапа при гастрэктомии был применен новый вариант гастропластики, предусматривающий формирование в начальном отделе тощей кишки резервуара для принимаемой пищи. В контрольную группу вошли 74 больных раком желудка — 44 (59,6 %) мужчины и 30 (40,5 %) женщин в возрасте 59,7±9,63 лет, которым при гастрэктомии применена традиционная методика петлевой гастропластики, получившая наименование в литературе как способ Шлаттера (Schlatter).
Исследования проводились при поступлении больных в стационар, накануне хирургического вмешательства, полученные данные рассматривались как исходные, а также в отдаленные периоды наблюдений. Обследование больных в условиях стационара имеет неоценимые преимущества, так как позволяет провести комплекс лабораторных исследований и выявить во всей полноте отклонения в пищеварении. Поэтому в различные сроки от 6 до 36 мес после операции мы госпитализировали наших пациентов для проведения комплексного обследования. Динамическому функциональному обследованию в отдаленные сроки наблюдений были подвергнуты те пациенты, у которых после ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических исследований, а также данных компьютерной томографии не были диагностированы отдаленные метастазы или рецидив опухоли.
Непременным условием была однородность в характере принимаемой пищи во всех временных периодах. Питание пациентов обеих групп было трехразовым и предусматривало смешанный тип, содержащий в умеренном, но достаточном количестве все необходимые пищевые вещества, включая 110-120 г белка, 100-110 г жира, 400-450 г углеводов при энергетической емкости 3000-3200 калорий.
Существующие методы исследования жирового обмена (радиоизотопный метод определения продуктов всасывания и экскреции меченной радиоизотопом пищи, определение липидов сыворотки крови, подсчет хиломикронов, определение всасывания витамина А) чрезвычайно сложны, трудоемки, малодоступны в повседневной практике, а получаемые результаты подчас носят противоречивый характер. В основу исследования характера усвоения жиров, поступающих с пищей, нами взят несложный, но весьма показательный метод определения усвоения основных пищевых ингредиентов, базирующийся на копрологическом исследовании. Из остатков продуктов жирового происхождения в кале в норме встречаются в небольшом количестве только соли жирных кислот. Нейтральный жир, жирные кислоты в нормальном кале отсутствуют. Нарушение усвоения жира — стеаторея — может быть связано либо с недостаточностью липолитической активности ферментов поджелудочной железы, либо с нарушением поступления желчи в кишечник, либо с ускоренным транзитом пищи по кишечнику. При нарушении внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы стеаторея бывает выраженной и представлена исключительно нейтральным жиром (так называемая стеаторея I типа). При нарушении поступления желчи в кишечник наблюдается замедленная активация панкреатической липазы и нарушается эмульгация жира, что в свою очередь затрудняет действие ферментов. Поэтому при недостатке или отсутствии желчи в кишечнике стеаторея проявляется большим количеством жирных кислот и нейтральным жиром (так называемая стеаторея II типа). В отличие от жирных кислот с короткой углеродной цепью, которые свободно всасываются в проксимальной части тонкой кишки, минуя какие-либо превращения в кишечной стенке, натриевые и калиевые соли жирных кислот с длинной углеродной цепью, так называемые мыла, образуют устойчивые в водной среде мицеллы, для всасывания которых необходим более продолжительный по времени процесс мицилярной диффузии. Следовательно, присутствие в кале большого количества жирных кислот и мыл свидетельствует о нарушении всасывания (так называемая стеаторея III типа), что бывает при ускоренном продвижении пищевых масс по тонкой кишке.
Количественная оценка структур производилась по определенным правилам и выражалась числом плюсов. Статистическая обработка материалов исследований выполнялась в соответствии с современными международными стандартами практики проведения клинических исследований.
При изучении особенностей усвоения жира нельзя не учитывать дооперационных исходных показателей. Именно показатели накануне операции, а не в раннем послеоперационном периоде, когда питание больных нельзя отнести к нормальному, являлись исходными. Накануне хирургического вмешательства нейтральный жир был обнаружен у 9 (11,5%) из 78 больных основной и у 9 (12,1 %) из 74 больных контрольной группы, жирные кислоты выявлены у 5 (6,4 %) больных основной и у 5 (6,7%) больных контрольной группы, соли жирных кислот — у 8 (10,2%) и у 7 (9,4%) больных соответственно. Так, накануне лечения у 5 (6,4%) больных основной и 5 (6,7%) больных контрольной группы диагностированы нарушения усвоения жиров, вызванные недостаточностью липолитической активности ферментов поджелудочной железы, у 6 (7,7%) больных основной и 5 (6,7%) больных контрольной группы эти нарушения вызваны нарушенным поступлением желчи в кишечник, что можно объяснить тем, что у 12,3-12,9% наших больных наблюдаются нарушения моторики желчевыводящих путей по гипокинетическому типу. С учетом количества диагностируемых солей жирных кислот у 4 (5,1 %) больных основной и у 3 (4,1 %) больных контрольной группы энтеральный характер нарушений усвоения жира накануне операции присутствовал в меньшей степени. В целом, как видно из представленных показателей, у 15 (19,2%) больных основной и у 13 (17,5%) больных контрольной группы накануне хирургического вмешательства были диагностированы нарушения усвоения жира, что говорит о сопоставимости исследуемых групп наблюдений.
Основываясь на представленных данных, можно отметить, что после гастрэктомии ухудшаются процессы переваривания жиров. Через 6 мес после операции нормальное усвоение жиров диагностировано у 40 (64,5%) больных основной и у 36 (61,1 %) больных контрольной группы, что существенно ниже по сравнению с дооперационными данными (80,8% и 82,4% соответственно). В дальнейшем, по мере увеличения времени, прошедшего после операции, частота нарушений усвоения жира имеет четко выраженную зависимость от вида примененной гастропластики. Так, среди пациентов основной группы на протяжении 24 мес после гастрэктомии количество больных с нарушением усвоения жира колебалось в пределах 35,5-38,2%. К 36 мес наблюдений число больных с нарушением усвоения жира сократилось до 33,3%, что говорит о некоторой стабилизации обмена жиров у больных со сформированным тонкокишечным резервуаром. У пациентов контрольной группы на протяжении 24 мес после операции отмечалось увеличение числа больных с нарушением усвоения жиров с 38,9% до 51,7%, что превышало аналогичные показатели пациентов основной группы. К третьему году после операции число пациентов с нарушением жирового обмена сократилось, однако количество больных с нарушением усвоения жиров в контрольной группе было больше по сравнению с пациентами основной группы. В связи с этим можно отметить, что в первые два года после гастрэктомии у пациентов с искусственно сформированным тонкокишечным резервуаром процессы компенсации нарушенного пищеварения, в первую очередь связанные с обменом жиров, протекают лучше по сравнению с больными, которым применен традиционный способ гастропластики.
На рис. 2 представлены данные копрологического исследования, отражающие усвоение основных продуктов жирового обмена у больных обследованных групп как накануне операции, так и в отдаленные сроки после операции.
Накануне хирургического вмешательства у больных обеих групп содержание основных продуктов жирового обмена в кале было одинаковым. Уже через 6 мес после операции в основной группе число больных, у которых был обнаружен нейтральный жир в кале, увеличилось на 4,6 %, среди пациентов контрольной группы — на 8,2 %. Произошло увеличение числа больных, у которых были обнаружены жирные кислоты, в основной группе — на 9,7%, в контрольной — на 11,9%. Количество больных, у которых диагностированы в кале соли жирных кислот, в основной группе увеличилось на 4,3%, в контрольной — на 12,6%. В дальнейшем по мере увеличения времени, прошедшего после операции, эта разница только возрастала. Так, наибольшее число больных, у которых в кале был обнаружен нейтральный жир, в основной группе зарегистрировано на второй год наблюдений (20,5% больных), в контрольной группе — через два года после операции (31,0% больных). Спустя два года после операции было зарегистрировано максимальное число больных, у которых в кале обнаружены жирные кислоты, как в основной (23,5% больных), так и в конnрольной группе (34,5 % больных). В свою очередь, наибольшее число больных, у которых обнаружены соли жирных кислот в кале, приходится на 18-месячный период наблюдений — 20,0% больных основной и 26,3% больных контрольной группы. Согласно представленным данным можно сделать несколько выводов. Во-первых, в контрольной группе во все периоды отдаленного наблюдения после операции выявлено большее количество больных, у которых в кале обнаружены продукты жирового обмена, которые в норме не должны встречаться, что в свою очередь указывает на недостаточность процессов усвоения жиров. Во-вторых, через три года после операции как среди пациентов основной, так и среди пациентов контрольной группы, наблюдается снижение основных показателей, характеризующих недостаточность жирового обмена, что может свидетельствовать о некоторой адаптации компенсаторных процессов.
В таблице представлена частота и вид диагностируемой стеатореи среди пациентов обследованных групп в различные периоды наблюдений.
Накануне операции число больных с различными видами нарушений усвоения жиров существенно не отличалось в обследованных группах (19,2 % больных основной и 17,5 % больных контрольной группы). Через 6 мес после операции в основной группе отмечено увеличение числа больных с липолитическим видом стеатореи на 6,5%, с холемическим видом стеатореи — на 5,2 %, с энтеральной стеатореей — на 4,6 %. Среди пациентов контрольной группы увеличение числа больных с липолитическим видом стеатореи отмечено на 6,8%, с холемическим видом — на 8,5%, с энтеральной стеатореей — на 6,1 %. Данные свидетельствуют о том, что через 6 мес после операции среди пациентов контрольной группы число больных с различными видами нарушений усвоения жиров превышает аналогичные показатели больных основной группы. В отдаленные сроки наблюдений эта разница только возрастала. Так, наибольшее число больных с липолитическим видом стеатореи было зарегистрировано среди пациентов основной группы через 24 мес после операции (14,7% больных), среди пациентов контрольной группы — через 18 мес после операции (15,8% больных). Наибольшее число больных с холемическим видом стеатореи зарегистрировано как среди больных основной, так и среди больных контрольной группы, спустя 18 мес после операции (15,5% и 15,8% больных соответственно). Наибольшее число больных с энтеральным видом стеатореи среди больных основной группы отмечено через 6 мес после операции, а среди больных контрольной группы — через 24 мес (9,7% и 20,7% больных соответственно).
Что касается соотношения различных видов нарушений усвоения жиров среди пациентов обследуемых групп, нам представляется важным следующее наблюдение. Среди пациентов основной группы на долю стеатореи, связанной с недостаточностью липолитической активности пищеварительных секретов либо с нарушением поступления желчи в кишечник, накануне операции приходилось 33,3%, среди пациентов контрольной группы — 38,5%. Через 6 мес после операции это соотношение среди пациентов обеих групп было приблизительно равным (36,4% и 34,8% соответственно). На протяжении всего периода наблюдений оно менялось, преобладали пациенты основной группы, и с увеличением времени после операции это соотношение увеличивалось. При этом на долю стеатореи, связанной с нарушенным всасыванием продуктов расщепления жира, у пациентов основной группы накануне операции приходилось 66,7%, у пациентов контрольной группы — 61,5%. На протяжении всего периода наблюдения это соотношение также менялось. Так, через 6 мес число больных с нарушением всасывания жиров среди пациентов основной и контрольной группы составляло 63,6% и 65,2% соответственно, через 12 мес после операции — 63,2 % и 68,4 %, через 18 мес — 64,7 % и 66,7 %, через 24 мес — 61,5 % и 73 % и через три года — 60 % и 75 %, с преобладанием больных контрольной группы. Учитывая ранее проведенные рентгенологические и радиоизотопные исследования, демонстрирующие ускоренное продвижение рентгенконтрастной пищевой смеси и меченной радиоизотопом естественной пищи по кишечнику у пациентов контрольной группы, можно заключить, что у больных с традиционным способом гастропластики наблюдаются нарушения усвоения жира, связанные с ускоренным транзитом пищевых веществ по желудочно-кишечному тракту. Таким образом, на основании представленных данных можно сделать следующие выводы. У больных раком желудка изначально наблюдаются признаки нарушенного усвоения жиров, а гастрэктомия приводит к еще большему ухудшению жирового обмена, особенно в первые два года после операции. Выбор способа гастропластики оказывает свое влияние на степень тяжести нарушения усвоения жиров, поступающих с пищей. Учитывая, что у больных раком желудка, которым в ходе реконструктивного этапа гастрэктомии был сформирован резервуар в начальном отделе тощей кишки, число больных с энтеральным характером нарушений всасывания продуктов расщепления жира было 60%, что существенно меньше по сравнению с количеством больных с традиционным способом гастропластики — 75 %, это дает возможность заключить, что предполагаемый вариант гастропластики способствует улучшению обмена жиров у больных раком желудка после гастрэктомии.
Проф. Ю. А. Винник, доц. В. В. Олексенко, доц. В. И. Проняков, канд. мед. наук Т. С. Ефетова, В. А. Захаров, Е. В. Строкова. Особенности усвоения жиров у больных раком желудка после гастрэктомии // Международный медицинский журнал — №3 — 2012
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Источник