Значение коррекции питания в терапии расстройств аутистического спектра у детей
Статья содержит обзор современных литературных данных, посвященных использованию безглютеновой, безказеиновой и кетогенной диет в комплексном лечении детей с расстройствами аутистического спектра. Рассмотрены вопросы лабораторной диагностики непереносимо
The article contains a review of current literature data on the use of gluten-free, casein-free and ketogenic diets in the complex treatment of children with autism spectrum disorders. The questions of laboratory diagnostics of intolerance of food components are considered, examples of clinical efficiency of correction of food, and also the researches reflecting lack of dynamics in sticking to the diets are given.
Расстройства аутистического спектра (РАС) можно отнести к числу тех патологий, распространенность которых во всем мире в последние годы возрастает в геометрической прогрессии. Согласно последним статистическим сведениям аутичные черты отмечаются у каждого 60-го ребенка на планете. По некоторым данным РАС коснулись 1–2% населения всего мира [1–2]. Общая распространенность аутизма в США в группе детей 4-летнего возраста достигала в 2010 г. 13,4 на 1000, возросла до 15,3 к 2012 г. и еще через 2 года (2014 г.) составила 17,0 на 1000 детского населения. Учеными замечена тенденция увеличения числа детей с аутизмом в этой возрастной группе, объясняемая тем, что диагноз РАС впервые устанавливается чаще именно в 4-летнем возрасте. Таким образом, рост количества пациентов отмечается из-за случаев впервые официально диагностированных расстройств. Авторы отмечают значимость ранней диагностики РАС для организации своевременной терапевтической помощи, психолого-педагогической коррекции, что, безусловно, будет положительно влиять на результаты для детей с аутизмом [3]. Аутизм называют «неврологической чумой XXI века», в связи с чем всестороннее изучение вопросов ранней диагностики, всестороннего лечения и комплексной реабилитации является крайне актуальным [2].
В настоящее время продолжаются исследования, посвященные патогенетическим аспектам развития РАС, изучаются топографические особенности головного мозга. Новый виток развития получили в последние годы исследования механизмов влияния желудочно-кишечного тракта на возникновение расстройств и обоснование использования диет в комплексном лечении [4–5].
В объективе научных исследований в основном находятся глютен, казеин и углеводы пищи как основные компоненты питания, элиминация из пищи которых может способствовать улучшению течения заболевания. Наиболее изученной и широко распространенной среди пациентов с РАС является безглютеновая диета (БГД). При проведении собственных исследований установлена высокая частота встречаемости непереносимости глютена у детей с РАС. У 33 детей с аутизмом в возрасте от 2,5 до 15 лет определены генетические и серологические маркеры непереносимости глютена. При этом у 41,9% пациентов установлено наличие генетической предрасположенности к целиакии, а у 13,8% определяется чувствительность к глютену. Следует отметить, что необходимо использовать индивидуальный подход при назначении и оценке эффективности БГД [5–6].
J. W. Blackett с соавт. изучили структуру заболеваемости пациентов, проходящих лечение в медицинском центре Колумбийского университета в 2011–2016 гг., придерживающихся диетотерапии. Авторами установлено, что из 769 стационарных больных 63,6% не имели целиакии. Остальные пациенты имели такую патологию, как воспалительные заболевания (OR 1,56; 95% ДИ 1,02–2,41) и синдром раздраженного кишечника (OR 6,16; 95% ДИ 2,11–10,23), заболевания щитовидной железы (OR 2,73; 95% ДИ 1,22–6,10 — для гипертиреоза и OR 2,06; 95% ДИ 1,39–3,06 — для гипотиреоза), системная красная волчанка (OR 2,87; 95% ДИ 1,13–7,29) и РАС (OR 23,42; 95% ДИ 5,29–103,73), что позволяет предположить, что пациенты с данными заболеваниями используют диетотерапию как дополнительный терапевтический фактор, несмотря на необоснованную доказательную базу [7]. Существует исследование, подтверждающее использование БГД на момент опроса или в прошлом 31,5% детьми с РАС в возрасте 30–68 месяцев. Родители всех пациентов отмечают клинический эффект от использования как со стороны желудочно-кишечного тракта, так и психоневрологического статуса. При этом из всех пациентов, когда-либо использовавших БГД, лишь в половине (50,7%) случаев диетотерапия была назначена врачом [8]. Ряд исследований подтверждают повышение титров серологических маркеров непереносимости глютена (антител к глиадину и деамидированным пептидам глиадина) при проведении лабораторной диагностики у детей с РАС [6, 8]. H. D. Pusponegoro с соавт. [9] в своем исследовании демонстрируют противоположные данные. Ученые провели рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование с участием 74 пациентов детского возраста с аутизмом, которым было предложено соблюдать БГД в течение недели. После подведения итогов установлено отсутствие клинического эффекта. F. Navarro с соавт. предложили детям с РАС 4-недельный курс БГД, при этом они также не отмечали наличие клинического эффекта [10].
Литературные данные об использовании безказеиновой диеты (БКД) крайне ограничены в связи с тем, что практически в 100% случаев исключение казеина происходит совместно с ограничением в питании глютена, а данные по использованию также противоречивы. A. Piwowarczyk с соавт. наблюдали 214 детей с РАС, половина которых соблюдали БГД и БКД, при этом не отмечали, за редким исключением, статистически значимых различий в основных симптомах патологии между группами детей в зависимости от приверженности к диетотерапии. Однако авторы научной работы установили существенные улучшения в отношении показателей «коммуникация» и «социальное взаимодействие» согласно Гиллиамской шкале оценки аутизма (GARS; Gilliam Autism Rating Scale; Gilliam и соавт., 1995; Рейтинговая шкала аутизма Гиллиама). При анализе по стандартизированной датской схеме показатели «аутичные черты», «общение» и «социальный контакт» у детей, соблюдающих диету, также значительно превышали таковые у обследуемых, не имеющих ограничений в питании. Другие отличия, которые были установлены, касались родительской оценки. При этом не отмечалось негативных последствий от соблюдения диеты [11]. После проведения анализа литературы, имеющейся на 2019 г., C. Millward с соавт. сделали вывод о том, что проведенные ранее научные исследования демонстрируют хорошие результаты использования БГД и БКД у детей с РАС, однако, по мнению ученых, недостаточно данных для того, чтобы включать диетотерапию в курс терапии РАС, необходимо проведение крупномасштабных, рандомизированных контролируемых исследований [12].
K. W. Lange с соавт. проанализировали питание детей с РАС, проживающих в Великобритании. Установлено, что более 80% обследованных используют диетотерапию, при этом практически треть (29%) из них придерживаются БГД/БКД. При этом, со слов родителей, отмечается значительное улучшение основных клинических проявлений заболевания [13]. Опрос 387 родителей пациентов детского возраста с РАС показал, что при использовании БГД/БКД отмечается положительная динамика в поведении детей, их социализации, а также снижение симптомов нарушения со стороны пищеварительной системы в сравнении с опрошенными, не соблюдающими диету [14]. Имеются сведения о том, что существенное значение в отношении эффективности имеет возраст ребенка на момент начала использования диетотерапии [12, 14].
Использование кетогенной диеты (КГД) — относительно недавнее направление в коррекции питания детей с аутизмом. O. El-Rashidy с соавт. обследовали 45 детей в возрасте 3–8 лет, которых разделили на 3 группы по 15 человек в каждой. Первую группу составили пациенты, использующие КГД, вторую — соблюдающие БГД/БКД, а в третью группу включены дети, не имеющие ограничений в питании (контрольная группа). Анализ состояния неврологического статуса, антропометрические данные и оценка по шкалам рейтинга детского аутизма (CARS; Childhood Autism Rating Scale, Schopler et al., 1988; Ранговая шкала детского аутизма) и оценки лечения аутизма (ATEC; Autism Treatment Evaluation Checklist) проведены до начала диетотерапии и через полгода после ее введения детям всех обследуемых групп. В результате обе группы детей, приверженных к диетам, продемонстрировали существенное улучшение показателей ATEC и CARS в сравнении с группой контроля, при этом данные обследования пациентов из 1-й группы превосходили таковые при анализе познавательности и коммуникабельности у детей 2-й группы [15].
При сочетанном соблюдении БГД и КГД в течение 3 месяцев положительную динамику в CARS-2 (Childhood Autism Rating Scale — Second Edition; Schopler и соавт., 2010; Ранговая шкала детского аутизма, вторая редакция) наблюдали в отношении целенаправленных движений, страха или нервозности (р = 0,031, р = 0,008, р = 0,039). Отмечали также взаимосвязь с изменениями показателей в сравнении с базовыми уровнями липопротеинов высокой плотности (ρ = –0,67, p = 0,007) и альбумином (ρ = –0,60, p = 0,019). При использовании сочетания БГД и КГД в течение 6 месяцев, согласно тестированию по ADOS-2 (Autism Diagnostic Observation Schedule — Second Edition; План диагностического обследования при аутизме, второе издание) 10 человек имели достоверно устойчивое улучшение общего показателя ADOS-2 и социального взаимодействия по сравнению с базовыми показателями (p = 0,019; p = 0,023), однако значимого улучшения показателей ограниченного и повторяющегося поведения не было выявлено (p = 0,197) [16].
H. Cekici и N. Sanlier утверждают, что для пациентов с РАС может быть одинаково полезно использование БГД, БКД, КГД, куркумина, верблюжьего молока, пробиотиков и ферментных препаратов. Все это может приводить к нивелированию симптомов РАС, а употребление сахара, пестицидов, добавок, генетически модифицированных продуктов, неорганически обработанных пищевых продуктов и трудноперевариваемых крахмалов может привести к усугублению симптомов патологии [16].
Особенно хочется отметить, что, вводя ограничения в питание детей, нельзя забывать о возможных нарушениях в состоянии нутритивного статуса растущего организма. В литературе неоднократно описывались изменения, возникающие на фоне использования диетотерапии, характерные для детского возраста. Согласно результатам собственных исследований, изменения в состоянии нутритивного статуса у детей и подростков с РАС проявляются у 21,9% пациентов повышением индекса массы тела, а у 18,7% — его снижением. Ожирение 1–2 степени имеют 12,5%, при этом у 6,2% обследуемых определяется белково-энергетическая недостаточность 1-й степени. Снижение уровня сывороточного железа отмечается у 37,3% детей, а общего кальция у 45,1% пациентов. Вышеперечисленные изменения отмечаются равномерно, вне зависимости от приверженности к соблюдению БГД, однако нами выявлены несколько закономерностей. Так, у детей, длительно соблюдающих БГД, показатель сывороточного железа с возрастом достоверно возрастает, в то время как при несоблюдении диеты — незначительно снижается (p
И. А. Бавыкина, кандидат медицинских наук
ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России, Воронеж
Значение коррекции питания в терапии расстройств аутистического спектра у детей/ И. А. Бавыкина
Для цитирования: Лечащий врач № 8/2019; Номера страниц в выпуске: 45-47
Теги: дети, аутистические расстройства, питание, диета
Источник
Биомаркеры аутизма
Опубликовано сб, 24/08/2019 — 09:43
Как известно , диагноз в психиатрии ставится фенотипически, как при шизофрении, синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) , обсессивно — компульсивном расстройстве (ОКР) , так и при аутизме, а также других психических расстройствах ( феноменологическийили описательный подход на основе выделения субъективных критериев или психопатологических симптомов). В то время как фенотипическая характеристика нарушений развития нервной системы является частью достижений клиницистов, данный фенотип может возникнуть в результате разнообразного набора биохимических процессов , особенно, тогда , нарушение вызвано многочисленными генетическими и эпигенетическими факторами. Следовательно, лечение «фенотипического диагноза» конкретным лекарством, физиотерапией или психотерапией может быть очень эффективным для одного «фенотипически охарактеризованного» больного с заданным набором генетических и / или эпигенетических биомаркеров, но совершенно бесполезным, а порой и вредным , для другого пациента с другим паттерном биомаркеров. Как уже заметил мой читатель , здесь речь идет не только о персонализированной , но и трансляционной нейропсихиатрии. Итак , одна из наиболее важных для психиатра задач : быстрое выявлени и правильная интерпретация определенных профилей биомаркеров, которые будут более благоприятно реагировать на конкретные виды лечения. Также понятно, что более ранняя диагностика на основе правильно подобранной платформе ( панели ) биомаркеров приведет ик более целенаправленному , а значит и эффективному лечению психических расстройств.
Проблемой идентификации биомаркеров при аутизме, как , впрочем, и других психических расстройств , является то, что биомаркеры могут отражать генетические и нейробиологические изменения или в широком смысле эпигенетические процессы, которые могут быть активными только в течение определенных периодов времени, например , дебюта, манифестации или рецидива и не определять расстройство, когда патологический процесс затихает , медленно прогрессирует , стабилизируется ( ремиссия ) или только оставляет свои следы ( реконвалесценция). Кроме того, лечения должно в идеале ориентироваться на биомаркеры, которые, как полагают, предсказывают ослабление выраженности клинических симптомов ( мониторинг эффективности ) и профиль безопасности в результате терапии, то есть потенциальный ответ на лечение тем или иным методом. Иными словами , перед началом терапии врачу или психологу надо определить цель , поскольку положительный результат потребует не только того, чтобы лечение ослабило симптом, но также оказало очевидное воздействие на такую , например, цель , как «биохимический» или «биофизический » путь ( каскад звеньев патогенеза патологического процесса) , конкретно связанный с расстройством у конкретного больного.
Новые потенциальные биомаркеры для аутизма , как и для других психических расстройств , идентифицируются каждый день, поэтому список биомаркеров необходимо периодически часто обновлять и правильно интерпретировать, однако, для этого требует серьезная подхотовка в биохимии и биофизике , а также привлечение специалистов по биоинформатике и клинициста , знакомого с психопатологией и неврологией психического расстройства. Мы видим, что в данном случае речь идет о команде специалистов , работающих с биомаркерами конкретного пациента.
Генетические биомаркеры
Литература поддерживает роль наследственности в восприимчивости к расстройствам аутистического спектра (ASD) , у монозиготных близнецов намного выше уровень согласованности ASD (92%), чем у дизиготных близнецов (10%). Несмотря на высокую наследственность, ауьтизм демонстрируют гетерогенные клинические симптомы и генетическую архитектуру, которые отчасти препятствуют выявлению общих факторов генетической восприимчивости ( «уязвимости» ). Несмотря на то, что исследования сцепления, исследования ассоциаций генов-кандидатов и цитогенетические исследования выявили наличие нескольких хромосомных областей присутствия локусов восприимчивости к аутизму, они не всегда последовательно идентифицировали и реплицировали общие генетические варианты, которые увеличивают риск возникновения расстройств аутистического спектра , кроме некоторых, разве что , явно генетических нарушений, таких как синдром хрупкой Х хромосомы или туберозный склероз.
Поскольку аутизм не является единым расстройством ( «клиническим объектом» ) , его можно рассматривать как проявление изменения поведения десятков или, возможно, сотен генетических и геномных расстройств. Было подсчитано , что существует более 500 отчетливых генетических локусов , которые могут быть связаны с ASD. Кроме того, последние исследования показали, что существует множество эпигенетических механизмов, которые могут исказить или «объяснить» наследственные влияния. Складывается впечатление, что окружающая среда может на самом деле объяснить этиологию аутизма в гораздо большей степени , чем генетика. По данным некоторых исследователей, роль наследственности при большинстве болезней оценивается на уровне 38%, а общий компонент окружающей среды — 58%. Наследственность расстройств аутистического спектра оценивается примерно в 50%.
Исследование основ аутизма показывают, что это не моногенное расстройство, находящееся в зависимости от тенденций Менделяна, за исключением нескольких исследованных больных и членов их семей в качестве заметных исключений. Фактически, литература показывает, что риск развития аутизма обусловлен вариациями во многих генах, ни один из которых не является окончательно ответственным за расстройство аутистического спектра , хотя некоторые больные , как отмечалось выше, с нарушениями одного гена, такой как хрупкий Х, также отвечают критериям расстройств аутистического спектра.
Исследования ассоциаций по всему геному идентифицировали, с репликацией, De Novo вариации ,которые тесно связаны (с достаточной мощностью) с аутизмом (Tab: делеции нейрексина 1 (нейрексин-1) локуса, дупликации в 7q11.23 дубликаты в 15q11-13 и удаления и дубликаты в 16p11.2. В более ранних исследованиях были обнаружены редкие функциональные мутации в генах, кодирующих NRXN1, SHANK3 и SHANK2, которые являются белками, влияющими на функционирование синапсов и связаных с другими известными генетическими нарушениями. Кроме того, полное секвенирование экзома, подтвержденное четырьмя сообщениями, обнаружило генетические мутации, связанные с аутизмом, включая SNC2A, CHD8, DYRKIA, POG2, GRIN2B и KATNAL2.
Изучение определенных генов при определенных, признанных расстройствах с социальным дефицитом, таких как синдром хрупкой Х хромосомы и туберозный склероз, может пролить свет на генетические основы расстройств аутистического спектра. Эта стратегия дает основание полагать, что ASD является результатом множества вариаций среди генов, которые сходятся к достаточно разнородному фенотипу. Ярким примером реализации такой стратегии является контактин 4 (CNTN4) и его связь с социальной и интеллектуальной недостаточностью при синдроме рецидивирующей делеции. Мутации в соответствующих генах идентифицированы при идиопатических формах аутизма. Точно так же мутации в CNTNAP2 связаны с различными результатами патологического процесса , такими как задержка речи, нарушения функциональной связности, избирательный мутизм и беспокойство. Что еще более важно в области ASD, изменения в CNTNAP2 отмечены в родословных родственников.
Исследователи идентифицировали общие генетические варианты на 5p14.1, которые связаны с восприимчивостью к расстройствам аутистического спектра , и воспроизвели эти результаты в отдельных анализах. Вклад хромосомы 5p14 в клеточную адгезию и ее связь с восприимчивостью к аутизму подтверждает вывод о том, что определенные гены этого класса помогают создать особую связность и структуру мозга, что в конечном итоге приводит к расстройствам аутистического спектра. Помимо потенциальной роли соседних генов CDH10 и CDH9, анализ ассоциаций на основе путей оказывает дополнительную поддержку молекулам адгезии нейрональных клеток в придании восприимчивости к ASD, предполагая, что специфические генетические варианты в этом классе генов могут участвовать в формировании структуры и функциональной связности головного мозга, приводящими к клиническим проявлениям аутистического спектра.
Среди общих полиморфизмов, связанных с риском аутизма, полиморфизм метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) является одним из наиболее широко изученных генетических корреляций с аутизмом.
Метаболические биомаркеры
Не существует определяющих аутизм метаболических биомаркеров, но изучение биомаркеров биохимических и биофизических путей ( звеньев патогенеза ) , связанных с расстройствами аутистического спектра , может указать на потенциально поддающиеся лечению метаболические нарушения и обеспечить базовую линию эффективности терапии, которую можно отслеживать с течением времени. У каждого ребенка могут быть обнаружены различные метаболические расстройства, связанные с SNP, дефицитом питательных веществ , инфекционным или токсическим воздействием. Примеры метаболических нарушений, которые могут привести к определенным симптомам аутизма , включают фенилкетонурию, нарушения метаболизма пурина, дефицит биотинидазы, дефицит фолата в мозге, дефицит креатина и избыток пропионовой кислоты (которая вырабатывается Clostridium ).
Исследователи выделили четыре основных механизма, которые наиболее часто изучались в течение последнего десятилетия: иммунологический / воспалительный процесс, окислительный стресс, токсиканты окружающей среды и митохондриальные аномалии. Кроме того, накапливаются интересные данные исследования липидов, систем желудочно-кишечного тракта, активации микроглии и микробиома, а также того, как все они могут также способствовать созданию платформы биомаркеров, связанных с расстройствами аутистического спектра.
Надеюсь, читатель моего Блога понимает , что «пути» связаные с дефектом в одном звене могут привести к дисфункции в других ключевых процессах метаболизма. Многие метаболические нарушения могут привести к «конечным точкам», таким как нарушение метилирования, сульфурации и детоксикации и дефициту питательных веществ. Митохондриальная дисфункция, факторы риска окружающей среды, метаболический дисбаланс и генетическая восприимчивость могут привести к окислительному стрессу , что, в свою очередь, приводит к воспалению, повреждению клеточных мембран, аутоиммунным процессам шиорокого спектра , нарушению метилирования , гибели клеток и в конечном иотге, к нейропсихиатрическому дефициту, проявляющему себя комбинацией психопатологических, неврологических и нейропсихологических симптомов. Напомним читателю, что мозг очень уязвим к окислительному стрессу, особенно у детей на ранних этапах развития. Поскольку экологические события ( факторы внешней среды ) и метаболические дисбалансы влияют на окислительный стресс и метилирование, они также могут влиять и на экспрессию генов.
В большинстве случаев , результаты разных исследований охватывают один из основных провоцирующих заболевание механизмов: нарушение ЦНС, которое выявляется периферически , например, серотонин и его метаболиты, сульфат или низкий уровень тромбоцитов в гамма-аминомасляной кислоте, низкий уровень окситоцина (который влияет на социальную коммуникацию) , вазопрессина , связанного с агрессией , низкий уровень витамина D или системную аномалию, которая также приводит к определенным последствиям в структурах мозга. Серотонин также способствует просоциальному поведению и правильной оценке эмоциональных, социальных сигналов и может влиять на состояние иммунной системы. Витамин D обладает многими эффектами, включая регуляцию синтеза серотонина, уменьшение материнских антител, которые атакуют мозг плода, модулирование синтеза окситоцина, снижение воспаления желудочно-кишечного тракта за счет снижения уровня серотонина в кишечнике , репарацию ДНК, противовоспалительное действие, анти-аутоиммунную активность, увеличение регуляторных Т-клеток, защиту митохондрий, стимуляцию антиоксидантного пути и увеличение глутатиона.
Биомаркеры окислительного стресса
Окислительный стресс может быть обнаружен при исследования антиоксидантного статуса, антиоксидантных ферментов, перекисного окисления липидов и белка / окисление ДНК, все из которых были повышены у детей с аутизмом. Причем, различные подгруппы детей с аутизмом имеют различные окислительно-восстановительные нарушения, которые могут возникнуть из разных источников. Метаанализ почти 30 исследований образцов крови от пациентов с аутизмом показывает, что сниженные уровни глутатиона, глутатионпероксидазы, метионина и цистеина наряду с повышенными уровнями окисленного глутатиона статистически различаются при расстройствах аутистического спектра.
Источник
➤ Adblockdetector