Инозит против синдрома поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): причины возникновения, проявления, возможные последствия.
Инозит: механизм действия, причины дефицита, нормы потребления.
Источник инозита: Миоферт (Инозит 1000 мг + Фолиевая кислота 0,2 мг).
Организм здорового человека имеет очень точную и тонкую настройку всех его систем. Даже небольшой сбой в настройке активирует цепочку взаимосвязанных изменений, что приводит к дисбалансу и отклонению от нормы, то есть к «не здоровью». Репродуктивная система в организме женщины настроена и управляется в том числе гормонами, их соотношением в каждый момент времени. Несвоевременное изменение концентрации какого-то из них приводит может и к малозаметному, но тем не менее сбою в работе репродуктивной системы.
Распространенным недугом у женщин репродуктивного возраста является так называемый Синдром Поликистозных Яичников (СПКЯ), известный также как синдром Штейна-Левенталя, который является полиэндокринным заболеванием и сопровождается нарушениями функции яичников (отсутствием или нерегулярностью овуляции), повышенной секрецией андрогенов, поджелудочной железы (гиперсекреция инсулина), коры надпочечников (гиперсекреция надпочечниковых андрогенов), гипоталамуса и гипофиза. Полностью отсутствующие или нерегулярные месячные циклы являются причиной бесплодия. Повышение уровня андрогенов (мужских половых гормонов) приводит к проявлению роста волос по «мужскому типу» (гирсутизм) и иногда к изменениям тела по «мужскому типу» (излишняя мускулатура, потеря эластичности кожи, огрубение голоса). Кроме этого, «по мужскому типу» часто бывает увеличение веса, ожирение и выпадение волос (залысины по бокам лба и на макушке), появляются темные пигментные пятна на коже. На коже могут появится мелкие морщины и складки, стрии (растяжки) на животе, бедрах, ягодицах. Нередко беспокоят отеки, боли внизу живота и в пояснице, тазовой области. Все это может сопровождаться раздражительностью, нервозностью, агрессией, скачками настроения и депрессией. Пребывание женщины в состоянии СПКЯ несет риски более серьезных заболеваний, таких как гиперплазия и рак эндометрия, рак молочной железы, инсулинорезистентность и диабет 2-го типа, повышение артериального давления, повышенный риск развития сердечно сосудистых заболеваний таких как инфаркт и инсульт, риск развития венозных тромбоэмболий. Причинами развития СПКЯ являются как наследственные факторы, так и факторы внешней среды. Значимая роль в развитии СПКЯ отводится инсулинорезистентности (ИР) и как следствие возникающей гиперинсулемии (ГИ). Инсулин является «проводником» сахара из крови в клетки. Молекулы инсулина связываются с молекулами сахара и «подводят» их к инсулиновым рецепторам, расположенным на клеточной мембране. Однако, если некоторая часть этих рецепторов претерпела изменения, в том числе и под влиянием внешних факторов, то эти рецепторы перестают «узнавать» молекулу инсулина и не пропускают весь комплекс в клетку. Это и есть инсулинорезистентность. А в клетках не хватает сахара как источника энергии! Клетки требуют «топлива»! Организм считает, что не хватает инсулина, ведь сахар в крови присутствует и увеличивает выброс инсулина, концентрация которого повышается. Это и есть гиперинсулемия.
Утилизация сахара очень важная, но не единственная функция инсулина. В состоянии ГИ уровень инсулина повышен и этот инсулин через вторичных посредников активно влияет на повышение синтеза гормонов в организме женщины, такого как лютеинизирующий гормон (ЛГ) в гипофизе, и непосредственно на рост синтез андрогенов (мужских половых гормонов) в тканях яичников. Активно синтезируемый в гипофизе ЛГ также стимулирует синтез андрогенов в яичниках. Таким образом, при состоянии ИР происходит активное стимулирование инсулином (через его производные) синтеза именно андрогенов (мужских половых гормонов), которых становится избыток. Женские половые гормоны (эстрогены) синтезируются из мужских под воздействием гипофизарного фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), синтез которого не увеличивается. В подобной ситуации, в женском организме и возникает избыток андрогенов/недостаток эстрогенов, что приводит к остановке роста фолликул начавшегося в соответствии с месячным циклом. Яйцеклетка не созревает, овуляция не происходит, а фолликул, остановившись в развитии, трансформируется в кисту. Повторяющиеся, но не переходящие в стадию овуляции циклы, накапливают в яичниках недоразвившиеся фолликулы (кисты), что и приводит к СПКЯ, проявления и вероятные последствия которого мы уже рассмотрели.
Инозит и его роль в снижении инсулинорезистентности/гиперинсулемии
Инозит (витамин В8), как, впрочем, и другие витамины/витаминоподобные вещества, не действует в организме однонаправленно. Он образуют соединения с различными веществами в организме и оказывает разнонаправленные воздействия на организм. Попав в организм инозит трансформируется, и основная функция состоит в том, что его многочисленные производные (на сегодня их известно более 230) участвуют во внутриклеточной передаче сигналов, обеспечивая функционирование рецепторов инсулина, катехоламинов, гормонов, факторов роста и других, не менее важных для жизнедеятельности организма.
На сегодняшний день известно более 10 белков (производных инозита), которые активно вовлечены в метаболизм сахаров. Данные белки (производные инозита), совместно с ионами кальция и магния и осуществляют передачу сигнала от инсулинового рецептора внутрь клеток различных тканей. Эти внутриклеточные процессы, инициированные производными инозита, в свою очередь приводят к повышению экспрессии (производству) белка-транспортёра глюкозы, инициируют процессы адсорбции инсулина на рецепторы, стимулируют переработку углеводов и жиров для поддержания энергетического метаболизма клетки, тем самым снижая риск развития инсулинорезистентности, гиперинсулемии, диабета, избыточного веса, и ожирения. Инозит повышает и уровень гормона адипонектина, который в свою очередь повышает инсулинопосредованное усвоение глюкозы.
Инозит относится к витаминам группы В и значимо потенцирует (усиливает) их воздействие на организм человека. Более того, оказывается, если организму не хватает инозитола, то остальные витамины группы «В» почти полностью теряют свои полезные свойства и их воздействие заметно снижается. Фолиевая кислота относится к витаминам группы В(В9) и, следовательно, инозит усиливает ее полезное воздействие, что препятствует появлению таких серьезных пороков у плода как дефект нервной трубки плода (ДНТ). Помимо дефицита фолиевой кислоты во время беременности, у женщины может быть резистентность к фолиевой кислоте, то есть, неусваиваемость фолиевой кислоты, что может привести к описанным тяжелым последствиям. Инозит помогает преодолеть подобную резистентность к фолиевой кислоте. В научных публикациях было показано, что женщины, принимавшие в первую беременность фолиевую кислоту и тем не менее имевшие патологию ДНТ у плода, в последующую беременность принимая фолиевую кислоту и инозит, родили здоровых детей. [1] Таким образом, именно совместный прием фолиевой кислоты и инозита с большей вероятностью может предотвратить развитие такой тяжелой патологии как ДНТ плода. Прием многих витаминных комплексов, содержащих витамины группы В может оказаться практически бесполезным если в организме наблюдается дефицит инозита, который необходимо восполнять. 
Почему может возникнуть дефицит инозита?
Инозит является провитамином и это значит, что организм сам может частично синтезировать эндогенный инозит для восполнения суточной потребности. До 70-75% суточной потребности инозита, которая составляет 4-8 грамм синтезируется здоровым организмом из глюкозы. Значит, извне надо получить около 1-2 граммов инозита в сутки, что в целом кажется не так сложно, так как инозит входит в состав многих овощей, фруктов и животных продуктов. Однако, инозит значительно разрушается при термической обработке. Кроме этого, исследования показали, что такие распространенные и практически ежедневно потребляемые нами продукты как чай, кофе, алкоголь и некоторые лекарственные препараты снижают как выработку эндогенного инозита, так и усвояемость поступившего из вне до 50-70%! Поскольку инозит синтезируется из глюкозы, то метаболические нарушения метаболизма глюкозы негативно влияют на его синтез. Таким образом можно сказать, что современный человек испытывает дефицит инозита.
Все это свидетельствует о том, что даже для человека, не имеющего внешних проблем со здоровьем, необходим дополнительный прием инозита, источником которого может быть «МИОФЕРТ», который содержит в 1 пакетике 1000 мг. инозита и 0,2 мг фолиевой кислоты. Принимая по 4 пакетика в день, можно значительно компенсировать потери инозита из-за его разрушения и/или снижения синтеза и дать организму суточную потребность как инозита, так и фолиевой кислоты.
«МИОФЕРТ» способствует снижению инсулинорезистентности/гиперинсулемии, что приводит к снижению уровня мужских половых гормонов и устранению андрогенных нарушений у женщин, что в свою очередь способствует восстановлению функции яичников, метаболических и гормональных показателей, восстановлению овуляции. После приема инозита 2 х 2000мг в сутки и фолиевой кислоты 2 х 0,2 мг в течении 10,5 недель у 70% пациенток с СПКЯ восстановился цикл и овуляция. Более чем 15% пациенток с СПКЯ забеременели! [2]. Восстановление овуляции — первый шаг к наступлению желанной беременности в естественном цикле. «МИОФЕРТ» может быть рекомендован для использования в протоколах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Использование инозита и фолиевой кислоты позволяет повысить не только качество ооцитов у пациенток [3], но и качество эмбрионов [4]. Кроме этого, использование этой комбинации позволяет снизить количество используемых зрелых ооцитов и уменьшить количество гормонов в процессе стимуляции яичников, что снижает риск развития синдрома гиперстимуляции яичников [5]. Инозит в суточной дозировке 4000 мг + фолиевая кислота позволяет снизить риск такой патологии беременности как гестационный диабет в три раза [6]. Фолиевая кислота, входящая в состав «МИОФЕРТ», позволяет избежать развития патологии яйцеклетки, отслоения плаценты, выкидыша и таких тяжелых пороков развития у ребенка, таких как ДНТ [1], заячья губа, задержка умственного развития, анемия.
Источник
СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ:клиника, диагностика, лечение
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) представляет собой одну из наиболее распространенных форм эндокринопатий, которая приводит к гиперандрогении и ановуляторному бесплодию (R. A. Lobo, 2000; R. Pasquali et al., 2000). Частота встречаемости
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) представляет собой одну из наиболее распространенных форм эндокринопатий, которая приводит к гиперандрогении и ановуляторному бесплодию (R. A. Lobo, 2000; R. Pasquali et al., 2000). Частота встречаемости СПКЯ среди женщин репродуктивного возраста колеблется от 5 до 10%, развивается СПКЯ в период менархе или вскоре после него. Симптомокомплекс (ожирение, гирсутизм, аменорея и большие яичники) впервые был описан 70 лет назад, впоследствии он получил название синдрома Штейна–Левенталя, по фамилиям авторов. За последние годы эпонимическое обозначение синдрома сменилось на клинико-патогенетическое — синдром поликистозных яичников. При этом если раньше эта патология считалась достаточно редкой, то в настоящее время ее принято относить к разряду чрезвычайно распространенных и поэтому социально-значимых эндокринных болезней. Несмотря на высокую частоту данных заболеваний и многолетнюю историю их изучения, проблемы этиологии, патогенеза, лечения синдрома до конца не разрешены.
В последние годы появилось большое число исследований, посвященных инсулинорезистентности и СПКЯ. Регуляция стероидогенеза в яичниках происходит при участии инсулиноподобных факторов роста, что явилось основанием для определения концепции роли инсулинорезистентности в патогенезе СПКЯ. Инсулинорезистентность представляет собой важную черту СПКЯ, причем в большинстве случаев этот синдром характеризуется гиперинсулинемической инсулинорезистентностью. Многочисленные исследования, проведенные у женщин с СПКЯ и избыточной массой тела или без нее, позволили установить, что у подавляющего большинства из них присутствуют гиперинсулинемия и инсулинорезистентность (M. Geffner, 1986; A. A. Dunaif, 2000). Причем установлено, что проявления инсулинорезистентности сохраняются у женщин с СПКЯ после удаления обоих яичников или подавления секреции андрогенов аналогами гонадотропинрилизинг-гормона (ГнРГ). У женщин с точечными мутациями в гене инсулинового рецептора, с которыми связано развитие гиперинсулинемической инсулинорезистентности, выявляют СПКЯ (J. Moller, 1988). Приведенные данные дают возможность заключить, что при СПКЯ инсулинорезистентность является причиной заболевания, а гиперандрогения — следствием этого нарушения, а также что гиперинсулинемия может играть ведущую роль в патогенезе СПКЯ. Большинство исследователей связывают гиперинсулинемию при СПКЯ с инсулинорезистентностью (G. M. Reaven et al. 1999; R. L. Rosenfield et al., 2001). В то же время не исключается возможность развития дисфункции β-клеток, что может сопровождаться гиперинсулинемией. Снижение чувствительности периферических тканей к инсулину обнаруживается при СПКЯ в 2–3 раза чаще, чем в общей популяции.
У 2/3 больных с СПКЯ выявляется повышение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) в крови за счет избыточной секреции и/или учащения выброса этого гормона в системный кровоток.
У 95% женщин с СПКЯ отмечается относительное повышение содержания ЛГ по отношению к фолликулостимулирующему гормону (ФСГ), что сопровождается повышением индекса соотношения ЛГ/ФСГ ≥2.
Многочисленные исследования, посвященные изучению влияния инсулина на уровни андрогенов, позволили установить, что в яичниках человека обнаружены рецепторы к инсулину, что, по-видимому, дает основание для предположения об участии инсулина в регуляции их функции. Проведенные in vitro исследования показали, что инсулин может прямо стимулировать продукцию андрогенов и так же, как и инсулиноподобный фактор роста-1, усиливать стимулированный ЛГ биосинтез андрогенов в тека-клетках яичников (J. Cara, 1990). Предполагается, что инсулин увеличивает продукцию андрогенов в яичниках путем стимуляции овариального цитохрома Р450с17, который, являясь бифункциональным ферментом, обладает 17-гидроксилазной и 17-, 20-лиазной активностью, играет ключевую роль в биосинтезе овариальных андрогенов. Инсулин влияет на состояние гиперандрогении не только напрямую, воздействуя на метаболизм яичниковых андрогенов, но и опосредованно, регулируя уровень циркулирующего сексстероидсвязывающего глобулина (ССГ). Регуляция циркулирующих ССГ инсулином является важным дополнительным механизмом, посредством которого инсулин влияет на состояние гиперандрогении. Снижение концентрации ССГ является фактором риска развития сахарного диабета 2 типа как у женщин, так и у мужчин. Вышеизложенное дает основание предположить, что снижение уровня ССГ в крови может свидетельствовать о субклинической или ранней стадии легкой инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии даже у относительно здоровых женщин.
Одним из основных симптомов СПКЯ является ановуляция. В свете последних данных предполагается, что именно гиперинсулинемия обусловливает овуляторные нарушения у больных с СПКЯ. Инсулин оказывает стимулирующее влияние на стероидогенез в гранулезных клетках как нормальных, так и поликистозно измененных яичников и обладает либо синергическим, либо стимулирующим взаимодействием с ЛГ. Гиперинсулинемия влияет на преждевременную блокаду роста фолликулов, приводя к хронической ановуляции у женщин с СПКЯ, а взаимодействие инсулина с ЛГ является ключевым параметром этого процесса. Инсулин также может способствовать усилению ЛГ-индуцированной секреции андрогенов тека-клетками, чем и объясняется наличие клинически выраженной гиперандрогении у больных с ожирением и СПКЯ. Показано, что у больных с ожирением и СПКЯ имеется обратная корреляционная зависимость между инсулинорезистентностью и уровнем ЛГ, что также, возможно, свидетельствует о взаимосвязи этих двух факторов. В то же время современные методы антиандрогенного лечения эстроген-гестагенными препаратами, позволяющие уменьшить уровень андрогенов в крови, приводят лишь к частичному снижению инсулинорезистентности.
Возможно, у женщин с СПКЯ существует ген или комбинация генов, которые делают яичники женщин с СПКЯ более чувствительными к инсулину. Эти данные согласуются с результатами исследований in vitro, в ходе которых под влиянием инсулина секреция тестостерона тека-клетками яичников женщин с СПКЯ возрастала, а у здоровых женщин не изменялась (R. L. Barbieri, 1986). Кроме того, СПКЯ часто встречается у членов одной и той же семьи, что позволяет предположить участие наследственных факторов в этиологии синдрома, а также значительную генетическую детерминированность инсулиночувствительности у женщин с СПКЯ. Возможно, эта гипотеза может объяснить, почему не у всех женщин с ожирением и гиперинсулинемией развивается СПКЯ.
Диагноз СПКЯ допустимо ставить не только при наличии триады признаков (гирсутизм, нарушение менструального цикла, бесплодие), но и при наличии двух или более симптомов, характеризующих СПКЯ; при этом большое значение придается изменениям структуры яичников, выявленных с помощью УЗИ, например: сочетание гиперандрогении с морфологическими признаками овариального поликистоза яичников на фоне регулярных по ритму менструаций, но ановуляторных по незрелости фолликулов; или сочетание менструальной дисфункции с УЗ-признаками поликистоза яичников, но в отсутствие гиперандрогении; или, наконец, сочетание менструальной дисфункции с гиперандрогенией, но в отсутствие явных УЗ-признаков поликистоза яичников.
УЗ-признаками поликистозных яичников считаются наличие 10 и более фолликулов диаметром 2–8 мм, а также увеличение объема яичников более 10 см 2 . При наличии доминантного фолликула (10 мм и более) или желтого тела УЗИ следует повторить во время следующего менструального цикла.
У женщин, принимавших пероральные контрацептивы, размеры яичников могут уменьшиться при сохранении их поликистозной структуры.
УЗИ позволяет прогнозировать фертильность у женщин с СПКЯ (ответная реакция яичников на стимуляцию кломифен-цитратом, риск синдрома гиперстимуляции яичников, принятие решения о зрелости яйцеклеток).
Из вышеприведенных данных следует, что существуют два варианта СПКЯ. Первый вариант наблюдается у женщин с нормальной массой тела и физиологическим уровнем инсулина в сыворотке крови и, как правило, имеет более тяжелое течение. При этой форме СПКЯ как консервативные, так и оперативные методы лечения малоэффективны. Второй вариант характерен для женщин с избыточной массой тела (при повышенном уровне инсулина в крови). Эта форма СПКЯ имеет менее тяжелое течение и лучше поддается консервативным методам коррекции. Следует отметить, что в последние годы появилось много работ, в которых приводятся результаты успешного лечения СПКЯ (М. Б. Анциферов и соавт., 2001; Г. Е. Чернуха и соавт., 2001; Р. А. Манушарова и Э. И. Черкезова, 2004; и др.).
Индивидуальный комплекс лечебных мероприятий для больных с СПКЯ разрабатывается с учетом наличия или отсутствия инсулинорезистентности. Для пациенток с нормальной массой тела без инсулинорезистентности и гиперинсулинизма назначаются антиандрогенные (ципротерон-ацетат (ЦПА), спиронолактон, дроспиренон, диеногест) ± эстроген-гестагенные препараты; для имеющих избыточную массу тела — сенситайзеры инсулина (метформин и глитазоны) в сочетании с препаратами, снижающими массу тела.
В настоящее время наиболее распространенным препаратом, оказывающим влияние на инсулинорезистентность, является метформина гидрохлорид. Метформин (сиофор, глюкофаж, метфогамма, багомет) завоевал популярность не только среди эндокринологов (как препарат, использующийся при лечении сахарного диабета 2 типа), но и у гинекологов-эндокринологов: именно с этого лекарственного средства началась терапия СПКЯ сенситайзерами инсулина (Н. Г. Мишиева и соавт., 2001; Е. А. Карпова, 2002). Данный препарат обладает сахароснижающим действием за счет утилизации глюкозы в мышечной ткани и блокады глюконеогенеза на уровне печени. Помимо этого, метформин снижает скорость абсорбции глюкозы в тонкой кишке и подавляет аппетит.
Результаты исследований, посвященных эффективности лечения женщин с СПКЯ, показали, что назначение терапии сроком на 3–6 мес приводило к снижению уровня инсулина как натощак, так и после стимуляции глюкозой. По данным некоторых зарубежных исследований (L. C. Morin-Papunen, R. M. Koivunen, C. Tomas et al., 1998), терапия метформином приводит к снижению концентрации лептина в крови у женщин с СПКЯ и избыточной массой тела, что также может служить патогенетическим обоснованием к использованию данного препарата. Установлено, что у 60% женщин с СПКЯ, вне зависимости от исходной массы тела и при выраженном повышении уровня инсулина натощак, назначение метформина приводит к нормализации менструального цикла. При этом отмечается достоверное снижение массы тела, что нивелирует выраженность инсулинорезистентности.
Результаты проведенного исследования (Г. Е. Чернуха и соавт., 2001) подтвердили данные о том, что терапия метформином оказывает существенное влияние на показатели углеводного обмена. Это проявлялось значительным снижением тощакового иммунореактивного инсулина (ИРИ) и инсулиновых ответов на нагрузку глюкозой после 3 и 6 мес лечения, что, вероятно, связано с корригирующим воздействием препарата на чувствительность периферических тканей к инсулину. Количество больных с нетолерантностью к глюкозе (НТГ) сократилось почти в 2,5 раза. Уменьшение гиперинсулинемии и инсулинорезистентности при назначении метформина исследователи (B. Kolodziejczyk, A. Duleba, R. Spaczynski et al., 2000) связывают со снижением массы тела на фоне лечения, хотя многие авторы не выявили изменений массы тела при проведении данной формы терапии. Кроме того, установлено, что терапия метформином сопровождается повышением среднего уровня ССГ посредством снижения ингибирующего влияния ИРИ на его синтез в печени (J. Nestler, D. Jakubowicz, 1999; A. Taylor, 2000).
Терапия метформином не только способствует снижению гиперинсулинемии и нормализации гормональных показателей, но и позволяет регулировать менструальный цикл (Л. Г. Валуева и соавт., 2002). В целом лечение метформином, по данным указанных авторов, оказало положительное влияние на характер менструального цикла у 71,4% больных. Аналогичные данные приводят A. La Marca, G. Morgante, T. Paglia и соавторы (1999); G. Loverro, F. Lorusso, G. De Pergola и соавторы (2002).
Под нашим наблюдением находились 39 женщин в возрасте от 20 до 40 лет (средний возраст пациенток — 31,2 ± 0,91 лет) с СПКЯ. Средняя масса тела больных составила 81,6 ± 2,35 кг, средний показатель индекса массы тела (ИМТ) — 29,8. Избыточная масса тела отмечалась у 23 больных, выраженный гирсутизм — у 19 женщин (гирсутное число у последних составило 25 по шкале Farriman–Galway).
У 25 больных проводилась терапия метформином (сиофор), который назначался в дозе по 500 мг 3 раза в сутки в течение 6 мес. После 6-месячного курса лечения менструальный цикл стал регулярным у 21 больной. При этом до лечения овуляторный цикл не выявлялся ни у одной больной, а после 6 мес терапии метформином менструальный цикл стал овуляторным у 9 женщин с СПКЯ. Из них у пяти больных беременность наступила после 3 мес лечения и еще у двоих — через 6 мес терапии. Лечение метформином оказало положительное влияние не только на характер менструального цикла, но и на уровень гормонов. Так, к концу терапии отмечалось достоверное снижение содержания ЛГ при неизменных показателях ФСГ, что приводило к снижению соотношения ЛГ/ФСГ до 1,5. В целом эти изменения свидетельствуют о нормализации гонадотропной функции гипофиза и стероидпродуцирующей функции яичников. При исследовании уровня ИРИ в крови прошедших курс лечения больных было отмечено значительное снижение этого показателя после 3 и 6 мес лечения. Так, если тощаковая гиперинсулинемия ранее выявлялась у 15 больных, то после 6 мес терапии — лишь у 3 пациенток. Во время и после лечения снижение массы тела отмечалось у большинства женщин, средний ИМТ составлял 27 ± 0,5.
Полученные данные показали, что лечение метформином эффективно не только в отношении коррекции метаболических нарушений, но и в плане восстановления репродуктивной функции. Терапия метформином оказывает положительное влияние на показатели углеводного обмена, приводит к уменьшению частоты НТГ и снижению гиперинсулинемии, а также яичниковой гиперандрогенемии. Следовательно, при СПКЯ, протекающей с гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью, целесообразно в лечение больных включить метформин.
Лечение женщин с СПКЯ, не планирующих беременность. Если беременность в настоящий момент нежелательна, то при проведении лечения преследуются две основные цели: во-первых, лечение гирсутизма, акне, нарушений менструального цикла, а во-вторых, оценка и уменьшение факторов риска развития ассоциированных заболеваний (сахарный диабет 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания и т. д.). Для лечения гирсутизма применяются антиандрогенные препараты, которые делятся на стероидные и нестероидные. К последним относятся верошпирон, флутамид, финастерид и др.
Флутамид (флутамид, флутаплекс, флуцином) — нестероидный антиандроген, специфически блокирующий рецепторы андрогенов. Препарат применяется при лечении гирсутизма в дозе 250 мг 2 раза в день в течение 3–6 мес. При СПКЯ флутамид приводит к значительному уменьшению гирсутизма и очищению кожи лица и спины от акне (Р. А. Манушарова, Э. И. Черкезова, 2004). У некоторых женщин с СПКЯ препарат вызывает восстановление менструального цикла, приводит к снижению концентрации ЛГ и соотношения ЛГ/ФСГ. Флутамид не влияет на уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола (De Leo, 1988), но в то же время значительно снижает содержание тестостерона, андростендиона и дегидроэпиандростерона-сульфата. В связи с этим считается, что флутамид не только блокирует рецепторы андрогенов, но и влияет на синтез андрогенов в надпочечниках. При применении флутамида необходимо контролировать функцию печени, так как препарат обладает токсическим воздействием.
Спиронолактон (верошпирон, верошпилактон) — антагонист альдостерона, для лечения гирсутизма применяется в дозе 100–200 мг в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла. Курс лечения — от 6 до 24 мес и более. Верошпирон подавляет продукцию андрогенов в яичниках и тем самым оказывает антиандрогенный эффект, а также препятствует превращению тестостерона в дигидротестостерон. Побочное действие препарата — слабый диуретический эффект, изредка вялость и сонливость. При длительном приеме верошпирона (по 100–200 мг в день) отмечается уменьшение гирсутизма.
Финастерид (проскар, простерид, финанст) блокирует синтез 5a-редуктазы и тем самым подавляет превращение тестостерона в дигидротестостерон, который отвечает за рост волос в волосяных фолликулах. В клинической практике данный препарат применяется для лечения доброкачественной гиперплазии простаты.
Механизм действия агонистов ГнРГ основан на блокаде гонадотропной функции гипофиза, а следовательно, ЛГ-зависимого синтеза андрогенов в тека-клетках яичников. Из-за резкого снижения функции яичников у больных могут появиться симптомы климактерического синдрома. В связи с этим, а также ввиду дороговизны эти препараты для лечения гирсутизма применяются редко.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) представляют собой наиболее изученную и широко используемую группу препаратов, некоторые из них также обладают антиандрогенным эффектом. От содержания гестагенного компонента КОК зависит их воздействие на процесс андрогенизации. В состав препаратов последнего поколения входят гестагены, способные вызывать регресс симптомов андрогенизации. Так, известно, что гестагены первого и второго поколения, содержащие производные нортестостерона, обладают достаточно выраженной андрогенной активностью. Гестагены последнего поколения, содержащие дезогестрел, норгестимат, отличаются минимальным андрогенным воздействием. КОК, содержащие дроспиренон, диеногест, хлормадинон, ЦПА, характеризуются антиандрогенным эффектом.
При применении КОК у больных с СПКЯ преследуются следующие цели: снижение синтеза гонадотропинов и андрогенов, торможение пролиферативного действия эстрогенов на эндометрий, нормализация менструального цикла. Кроме того, за счет содержания в КОК эстрогенного компонента стимулируется продукция ССГ и снижается активность эндогенных андрогенов. Наиболее выраженным антиандрогенным эффектом среди КОК обладает препарат диане—35, который содержит 35 мкг этинилэстрадиола и 2 мг ЦПА. При выраженной андрогенизации и отсутствии эффекта от монотерапии диане—35 рекомендуется дополнительно включать в терапию андрокур—10 или 50 (ЦПА), который назначается в первую фазу цикла с первого по 15-й день в течение 3–6 мес. Такая комбинированная терапия дает более быстрый и выраженный эффект. Механизм действия ЦПА включает замещение андрогенных рецепторов, снижение уровня 5α-редуктазы, подавление выброса гонадотропинов, тем самым достигается снижение синтеза половых стероидов в яичниках. Считается, что ЦПА приводит к снижению секреции АКТГ и опосредованно андрогенов яичниками и надпочечниками.
К антиандрогенным препаратам последнего поколения относится жанин, в состав которого входит гестаген диеногест. Как показали исследования, через 6 мес приема препарата уровень тестостерона снижался на 43%, а ССГ повышался на 28% (С. И. Роговская). По данным А. А. Пищулина (2003), применение диане-35 при СПКЯ приводит к снижению уровней общего и свободного тестостерона, содержания ЛГ в крови и соотношения ЛГ/ФСГ, уменьшению объема яичников, а также заметному торможению роста волос и акне.
Лечение женщин, планирующих беременность. В этом случае при наличии инсулинорезистентности лечение начинается с назначения сенситайзеров инсулина. Отсутствие эффекта является показанием для комбинированной консервативной терапии, включающей применение антиандрогенов и стимуляторов овуляции. Индукция овуляции проводится кломифен-цитратом. Применяются также кломид, клостилбегит. Препарат, использующийся для индукции овуляции с 1961 г., является производным нестероидных синтетических эстрогенов. Кломифен-цитрат обладает слабыми эстрогенными и выраженными антиэстрогенными свойствами, способен замещать ядерные рецепторы к эстрогенам значительно дольше, чем эстрадиол, вызывая по механизму обратной связи усиление секреции ГнРГ, опосредуя свое действие не через яичники, а через гипоталамус. Женщинам, которые не реагируют на монотерапию кломифен-цитратом, назначается человеческий хорионический гонадотропин (ЧХГ) в сочетании с кломифен-цитратом. Овуляторная доза ЧХГ для препаратов мочевого происхождения составляет 10 000 ЕД, внутримышечно, рекомбинантного ЧХГ — 250 мкг (6500 МЕ), подкожно, который вводится при диаметре фолликула не менее 16–19 мм. Преждевременное применение ЧХГ (до полного созревания фолликула) может привести к преждевременной лютеинизации и, как следствие, к атрезии фолликула. Препараты гонадотропинов, использующиеся в настоящее время, содержат ЛГ и ФСГ, выделенные из мочи постменопаузальных женщин или полученные методами генной инженерии: гонал-Ф содержит 75 МЕ (5,5 мкг) фоллитропина альфа; луверис — 75 МЕ лутропина альфа; в состав прегнила входит хорионический гонадотропин (аналогичный человеческому ЛГ); овитрель содержит 250 мкг (6500 МЕ) хориогонадотропина альфа; пурегон — 50 и 100 МЕ фоллитропина бета.
При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение. Если раньше операции на яичниках проводились путем лапаротомии и сопровождались развитием спаечного процесса, то в настоящее время применяются эндоскопические методы (лапароскопия) с электрокаутеризацией поликистозных яичников. Эффективность оперативного лечения СПКЯ наиболее высока по сравнению с другими методами лечения. Метод приводит к восстановлению менструального цикла у 95% и устранению бесплодия у 87% женщин (Р. А. Манушарова, Р. Г. Чарекишвили, 2003). Положительный эффект оперативного лечения СПКЯ связывают с нормализацией функции гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы (А. А. Пищулин), что сопровождается снижением уровня общего тестостерона, нормализацией уровня ЛГ в крови и соотношения ЛГ/ФСГ.
Р. А. Манушарова, доктор медицинских наук, профессор
Э. И. Черкезова, кандидат медицинских наук
РМАПО, Клиника андрологии, Москва
Источник