Как давать месячному ребенку витамины от рахита

800 МЕ (1 мкг = 40 МЕ)

До 6 месяцев включительно

От 6 месяцев до 1 года

Предельная суточная доза, которая не нанесет вреда организму ребенка, составляет 4000 МЕ. Длительно принимать витамин D в таком режиме нельзя, поскольку это может вызвать гиперкальциемию.

Лечение рахита назначается только после проведения анализа крови и определения уровня 25 (OH) D. Обычно схема подбирается так, что ребёнок сразу получает высокие стартовые дозы (не менее 3000–5000 МЕ), которые постепенно снижаются до нормализации показателей.

Перед тем как давать витамин Д грудничку, необходимо проконсультироваться с врачом. Он оценит общие показатели здоровья ребёнка, особенности рациона, возможно, кроме добавки посоветует ввести специальные смеси, если нет ГВ.

В целом схема применения такая:

1. Частота приема. Детям, проживающим в северных районах, витамин Д можно давать в течение всего года. Если ребёнок летом получает достаточно солнечного света, то на этот период можно снизить дозу или сделать перерыв.
2. Начало приема. Новорождённые могут получать витамин с четвёртой недели жизни, недоношенные дети – с 15 дня.
3. Способ применения. Для малышей используется преимущественно витамин Д3 в форме водного раствора. В чистом виде ребёнок может выплюнуть его – смешивайте с небольшим количеством воды, молочной смеси или грудного молока в чайной ложке и аккуратно предлагайте малышу. Нельзя добавлять его в бутылку со смесью – если ребёнок не допьет весь объем, то дозировка витамина будет нарушена. Приём лучше перенести на утро.

Побочные действия возникают крайне редко, но возможны запоры и метеоризм. Аллергическая реакция чаще появляется на мультикомпонентные добавки, одной из составляющих которых является витамин D. Проявляется шелушением и зудом кожи, красной сыпью на лице и теле.

Возможна ли передозировка витамином Д?

Витамин Д для младенцев, особенно в форме эргокальциферола, способен накапливаться в организме. При его избытке возникают такие симптомы:

• рвота и частые срыгивания:
• нарушения стула:
• частое мочеиспускание;
• раннее закрытие родничка;
• сухость и зуд кожи;
• беспокойный сон, судороги конечностей;
• раздражительность, капризность или, наоборот, вялость и апатия.

При появлении подобных симптомов нужно прекратить прием и обратиться к врачу. В тяжёлых случаях передозировки показан контроль работы сердца, артериального давления и регулярная сдача мочи на анализ.

Нужно ли скорректировать питание малыша при приеме этого витамина?

Организм любого человека синтезирует витамин D самостоятельно под воздействием солнечных лучей, значительная часть поступает с пищей при условии правильно составленного рациона.
Если смесь, которую получает ребёнок, содержит витамин D3, нужно правильно рассчитать дозировку, чтобы не спровоцировать гипервитаминоз. При условии налаженного грудного вскармливания корректировать ничего не нужно – при полноценном питании матери грудничок будет получать суточную дозу, давать витамин отдельно можно только с профилактической целью в холодное время года.

Для профилактики рахита при введении прикорма нужно обогатить его такими продуктами:

• овсяная и гречневая крупы;
• мясо, богатое животными белками;
• сливочное и растительное масла;
• яичный желток.

Постепенно, ближе к году, можно вводить печень трески, жирную морскую рыбу, говяжью и куриную печень, сливки и другие жирные молочные продукты.

Самый распространенный и дешевый источник витамина – рыбий жир. Раньше он продавался в форме маслянистого раствора, имел неприятный запах и вкус, из-за чего дети часто отказывались его пить. Сейчас рыбий жир продается в виде капсул в желатиновой оболочке. Их можно давать детям, которые уже могут проглатывать большие таблетки – в среднем, не ранее 3 лет.

Источник

Рахит у детей раннего возраста: профилактика и лечение

Со­глас­но со­в­ре­мен­ным пред­ста­в­ле­ни­ям, ра­хит — это за­бо

Со­глас­но со­в­ре­мен­ным пред­ста­в­ле­ни­ям, ра­хит — это за­бо­ле­ва­ние, обу­сло­в­лен­ное вре­мен­ным не­со­от­вет­ст­ви­ем ме­ж­ду по­треб­но­стя­ми рас­ту­ще­го ор­га­низ­ма ре­бен­ка в фо­с­фо­ре и каль­ции и не­до­с­та­точ­но­стью си­с­тем, обес­пе­чи­ва­ю­щих их до­с­тав­ку [14]. Ины­ми сло­ва­ми, ра­хит — это «бо­лезнь ро­с­та», по­сколь­ку стра­да­ют ею пре­и­му­ще­ст­вен­но де­ти во вре­мя од­но­го из са­мых «бы­ст­ро­ра­сту­щих» воз­рас­тных пе­ри­о­дов — от 2 мес до 3 лет [1, 8]. Роль ра­хи­та в па­то­ло­гии ран­не­го дет­ско­го воз­рас­та в свое вре­мя чет­ко оп­ре­де­лил Н. Ф. Фи­ла­тов: «Ра­хит не при­над­ле­жит к чис­лу опас­ных бо­лез­ней дет­ско­го воз­рас­та, но тем не ме­нее в уве­ли­че­нии про­цен­та смерт­но­сти де­тей он при­ни­ма­ет очень боль­шое зна­че­ние… Кто, как не ра­хи­ти­ки, уми­ра­ют от ко­ри, ко­к­лю­ша, пнев­мо­нии?» [16].

Ра­хит был из­ве­с­тен еще в глу­бо­кой древ­но­сти. Пер­вые упо­ми­на­ния о ра­хи­те встре­ча­ют­ся в тру­дах Со­ра­на Эфес­ско­го (98–138 гг. н. э.) и Га­ле­на (131–211 гг. н. э.). Сред­не­ве­ко­вые по­лот­на гол­ланд­ских, не­мец­ких и дат­ских жи­во­пис­цев сви­де­тель­ст­ву­ют о том, что ра­хит то­г­да был обы­ден­ным яв­ле­ни­ем [2]. Ти­пич­ные при­зна­ки этой бо­лез­ни — вы­пу­к­лый лоб, сгла­жен­ный за­ты­лок, рас­пла­стан­ный жи­вот, ис­кри­в­­лен­ные ко­неч­но­сти — не­ред­ко мож­но ви­деть у де­тей, изо­бра­жен­ных на кар­ти­нах то­го вре­ме­ни.

Пол­ное кли­ни­че­ское и па­то­ло­го-ана­то­ми­че­ское опи­са­ние ра­хи­та сде­лал ан­г­лий­ский ор­то­пед Ф. Глис­сон в 1650 г. Ви­та­мин D был от­крыт в 1922 г. McCollum, по­с­ле че­го по­я­ви­лась воз­мож­ность изу­че­ния его спе­ци­фи­че­ско­го дей­ст­вия на ко­с­ти, мыш­цы, ки­шеч­ник и по­чеч­ные ка­наль­цы [13].

Ра­хит встре­ча­ет­ся у жителей всех стра­н, но осо­бен­но ча­с­то у се­вер­ных на­ро­дов, ко­то­рые жи­вут в ус­ло­ви­ях не­до­с­тат­ка сол­неч­но­го све­та [7]. Де­ти, ро­див­ши­е­ся осе­нью и зи­мой, бо­ле­ют ра­хи­том ча­ще и тя­же­лее. В Рос­сии показатель развития ра­хи­та в по­с­лед­ние го­ды сре­ди де­тей ран­не­го воз­рас­та составляет от 54 до 66% у до­но­шен­ных и бо­лее 80% у не­до­но­шен­ных де­тей [3].

Пред­по­сыл­кой воз­ник­но­ве­ния ра­хи­та у де­тей яв­ля­ют­ся очень ин­тен­сив­ные тем­пы ро­с­та и об­ра­зо­ва­ния ко­ст­ной тка­ни, обу­сло­в­ли­ва­ю­щие боль­шую по­треб­ность в со­лях каль­ция и фо­с­фо­ра. Су­точ­ная по­треб­ность в каль­ции у де­тей груд­но­го воз­рас­та со­ста­в­ля­ет 50–55 мг/кг, у взрос­лых — толь­ко 8 мг/кг. Сле­до­ва­тель­но, не­пол­но­цен­ное пи­та­ние (в ка­че­ст­вен­ном и ко­ли­че­ст­вен­ном от­но­ше­нии) яв­ля­ет­ся од­ним из ве­ду­щих фа­к­то­ров раз­ви­тия ра­хи­та. Это от­но­сит­ся в пер­вую оче­редь к ран­не­му ис­кус­ст­вен­но­му и ран­не­му не­сба­лан­си­ро­ван­но­му сме­шан­но­му вскарм­ли­ва­нию [4]. Ра­хит зна­чи­тель­но ча­ще раз­ви­ва­ет­ся у де­тей, по­лу­ча­ю­щих в ка­че­ст­ве при­кор­ма од­но­об­раз­ную уг­ле­во­ди­с­тую пи­щу. Со­дер­жа­ща­я­ся в зер­но­вых про­ду­к­тах фи­ти­но­вая ки­с­ло­та об­ра­зу­ет с каль­ци­ем не­рас­тво­ри­мые со­ли, ко­то­рые не ус­ва­и­ва­ют­ся ор­га­низ­мом ре­бен­ка.

Су­ще­ст­вен­ное зна­че­ние для фор­ми­ро­ва­ния нор­маль­ной ко­ст­ной тка­ни ока­зы­ва­ет дви­га­тель­ный ре­жим. Об­ще­из­ве­ст­но, что раз­ви­ва­ет­ся та кость, ко­то­рая дви­га­ет­ся. Это про­ис­хо­дит по­то­му, что при ме­ха­ни­че­ской на­груз­ке на кость происходит ак­ти­ва­ция функ­ции ос­тео­бла­стов и об­ра­зо­ва­ния ос­тео­ида. При этом каль­ций и фо­с­фор по­сту­па­ют в тот уча­сток ко­с­ти, на ко­то­рый дей­ст­ву­ет на­груз­ка. При от­сут­ст­вии по­с­лед­ней, на­обо­рот, ак­ти­ви­зи­ру­ют­ся ос­тео­кла­сты, что при­во­дит к ос­тео­пе­нии.

Осо­бую груп­пу па­ци­ен­тов со­ста­в­ля­ют не­до­но­шен­ные де­ти [12, 15]. В по­с­лед­нем три­ме­ст­ре бе­ре­мен­но­сти плод по­лу­ча­ет от ма­те­ри 80% всех ма­к­ро- и ми­к­ро­ну­т­ри­ен­тов, в том чис­ле и каль­ция. Со­от­вет­ст­вен­но, чем мень­ше срок ге­с­та­ции ре­бен­ка при ро­ж­де­нии, тем бо­лее у не­го вы­ра­же­на ос­тео­пе­ния и пред­рас­по­ло­жен­ность к ра­хи­ту. Пос­ле ро­ж­де­ния (в свя­зи с «на­вер­сты­ва­ни­ем») не­до­но­шен­ные де­ти ис­пы­ты­ва­ют осо­бен­но по­вы­шен­ную по­треб­ность в со­лях каль­ция и ви­та­ми­не D.

Од­на­ко ве­ду­щую роль в раз­ви­тии за­бо­ле­ва­ния иг­ра­ет не­до­с­та­ток ви­та­ми­на D, воз­ни­ка­ю­щий в ре­зуль­та­те на­ру­ше­ния его по­сту­п­ле­ния в ор­га­низм с про­ду­к­та­ми пи­та­ния, об­ра­зо­ва­ния в ко­же, на­ру­ше­ния его ме­та­бо­лиз­ма. Не­до­ста­точ­ность ес­те­ст­вен­ной ин­со­ля­ции иг­ра­ет чрез­вы­чай­но важ­ную роль. Око­ло 90% эн­до­ген­но­го ви­та­ми­на D₃ ор­га­низм по­лу­ча­ет при об­лу­че­нии ко­жи УФ-лу­ча­ми, и лишь 10% его по­сту­па­ет с пи­щей [10]. При дожд­ли­вой и па­с­мур­ной по­го­де, боль­шой об­лач­но­сти по­гло­ща­ет­ся зна­чи­тель­ная часть УФ-лу­чей и ан­ти­ра­хи­ти­че­ское дей­ст­вие их ос­лаб­ля­ет­ся.

Ко­ли­че­ст­во про­ду­к­тов, со­дер­жа­щих ви­та­мин D, ог­ра­ни­че­но. К ним от­но­сят­ся:

• ры­бий жир — 150 МЕ/мл;
• яич­ный жел­ток — 1,4–3,9 МЕ/г;
• рас­ти­тель­ное мас­ло — 0,08 МЕ/г;
• ик­ра — 3,2 МЕ/г;
• мар­га­рин — 1 МЕ/г.

Груд­ное мо­ло­ко со­дер­жит ви­та­мин D (око­ло 70 МЕ/л), так­же как и ко­ро­вье (20 МЕ/л), но дан­ное ко­ли­че­ст­во не мо­жет по­крыть по­треб­но­сти ор­га­низ­ма ре­бен­ка, со­ста­в­ля­ю­щие око­ло 400 МЕ/сут (10 мкг).

Вса­сы­ва­ние ви­та­ми­на D про­ис­хо­дит в тон­кой киш­ке при до­с­та­точ­ном ко­ли­че­ст­ве жел­чи, сле­до­ва­тель­но, за­бо­ле­ва­ния ки­шеч­ни­ка, на­ру­ше­ние жел­че­от­де­ле­ния ухуд­ша­ют его вса­сы­ва­ние. Ви­та­мин D яв­ля­ет­ся уни­каль­ным, так как кро­ме эн­те­раль­но­го по­сту­п­ле­ния, он мо­жет об­ра­зо­вы­вать­ся в ко­же пу­тем фо­то­хи­ми­че­ско­го син­те­за из 7-де­гид­ро­хо­ле­сте­ро­ла при воз­дей­ст­вии УФ-лучей с дли­ной вол­ны 280–310 мкм. Ви­та­мин D₃, об­ра­зу­ю­щий­ся в ко­же, де­по­ни­ру­ет­ся в мыш­цах, пе­че­ни, в жи­ро­вой тка­ни и рас­хо­ду­ет­ся по ме­ре на­доб­но­сти. Имен­но по­э­то­му, сколь­ко бы ре­бе­нок ни за­го­рал, про­яв­ле­ний ги­пер­ви­та­ми­но­за D не бу­дет.

По­с­ту­па­ю­щий с пи­щей или син­те­зи­ру­е­мый в ко­же ви­та­мин D₃ пре­тер­пе­ва­ет в ор­га­низ­ме ряд пре­вра­ще­ний, в ре­зуль­та­те ко­то­рых об­ра­зу­ет­ся гор­мо­но­по­доб­ное ве­ще­ст­во — каль­ци­т­ри­ол, в 10 раз пре­вы­ша­ю­щий по ак­тив­но­сти ви­та­мин D. Воз­дей­ст­вуя на ор­га­ны-ми­ше­ни (ки­шеч­ник, поч­ки, ко­с­ти), каль­ци­т­ри­ол ока­зы­ва­ет зна­чи­тель­ное вли­я­ние на фо­с­фор­но-каль­ци­е­вый об­мен.

Про­цесс фор­ми­ро­ва­ния ра­хи­та, оче­вид­но, оп­ре­де­ля­ет­ся вза­и­мо­дей­ст­ви­ем мно­гих фа­к­то­ров, и пре­ж­де все­го фа­к­то­ров, влия­ю­щих на ба­ланс каль­ция и фо­с­фо­ра в ор­га­низ­ме ре­бен­ка, на­ру­ше­ни­ем син­те­за ор­га­ни­че­ско­го ма­т­ри­к­са ко­ст­ной тка­ни. В слож­ной кар­ти­не па­то­ге­не­за ра­хи­та при­чи­на и след­ст­вие по­сто­ян­но ме­ня­ют­ся ме­с­та­ми и «не­лег­ко оп­ре­де­лить, что яв­ля­ет­ся при ра­хи­те пер­вич­ным, а что вто­рич­ным» [9]. Од­на­ко мож­но вы­де­лить клю­че­вые зве­нья па­то­ге­не­за ра­хи­та: де­фи­цит ви­та­ми­на D, не­до­с­та­точ­ность со­лей каль­ция и фо­с­фо­ра, по­вы­ше­ние функ­ции па­ра­щи­то­вид­ных же­лез и на­ру­ше­ние функ­ции по­чек.

Ра­хит яв­ля­ет­ся за­бо­ле­ва­ни­ем все­го ор­га­низ­ма со зна­чи­тель­ным на­ру­ше­ни­ем функ­ций ря­да ор­га­нов и си­с­тем. Пер­вые кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния мо­гут быть об­на­ру­же­ны уже в 4–5 нед, а у не­до­но­шен­ных де­тей — к кон­цу 2–3 нед жиз­ни. Не­с­мо­т­ря на то, что в кли­ни­ке ра­хи­та ко­ст­ные из­ме­не­ния считаются основными, для рас­по­з­на­ва­ния его на­чаль­ных при­зна­ков на­до ис­кать нарушения со сто­ро­ны нер­в­ной си­с­те­мы. Ран­ни­ми сим­пто­ма­ми та­ких функ­ци­о­наль­ных из­ме­не­ний яв­ля­ют­ся бес­по­кой­ст­во, пла­к­си­вость, пло­хой сон, ча­с­тое вздра­ги­ва­ние во сне. По­я­в­ля­ет­ся силь­ная пот­ли­вость, ча­ще во вре­мя сна и еды. Осо­бен­но силь­но по­те­ет го­ло­ва в об­ла­с­ти за­тыл­ка. Ки­сло­ва­тый клей­кий пот вы­зы­ва­ет раз­дра­же­ние ко­жи, по­я­в­ля­ет­ся стой­кая оп­ре­лость. Бес­по­кой­но во­ро­ча­ясь, ре­бе­нок сти­ра­ет во­ло­сы и по­я­в­ля­ет­ся об­лы­се­ние за­тыл­ка.

Дли­тель­ность на­чаль­но­го пе­ри­о­да со­ста­в­ля­ет 1–3 мес и за­ви­сит от ин­тен­сив­но­сти воз­дей­ст­вия ра­хи­то­ген­ных фа­к­то­ров. Ес­ли на дан­ном эта­пе не ока­за­на по­мощь и не уст­ра­не­ны фа­к­то­ры, пред­рас­по­ла­га­ю­щие к ра­хи­ту, то кли­ни­че­ская сим­пто­ма­ти­ка бу­дет на­ра­с­тать и на­сту­пит пе­ри­од раз­га­ра. При дальнейшем прогрессировании в па­то­ло­ги­че­ский про­цесс во­вле­ка­ет­ся ко­ст­ная си­с­те­ма: вна­ча­ле об­на­ру­жи­ва­ют­ся при­зна­ки ос­тео­ма­ля­ции — мяг­кость кра­ев боль­шо­го род­нич­ка, по­вы­шен­ная по­дат­ли­вость ко­с­тей че­ре­па, кра­ни­о­та­бес, а за­тем и ис­кри­в­ле­ния труб­ча­тых ко­с­тей. У де­тей с боль­шой мас­сой те­ла ко­ст­ные сим­пто­мы вы­ра­же­ны бо­лее от­чет­ли­во, чем у ги­по­тро­фи­ков, что объ­яс­ня­ет­ся боль­шей по­треб­но­стью в ви­та­ми­не D. На­и­боль­шим па­то­ло­ги­че­ским из­ме­не­ни­ям под­вер­га­ют­ся те ча­с­ти ске­ле­та, ко­то­рые ин­тен­сив­нее рас­тут в пе­ри­од дей­ст­вия не­бла­го­при­ят­ных фа­к­то­ров.

По­ми­мо ко­ст­ных де­фор­ма­ций, у 97,8% де­тей от­ме­ча­ют вы­ра­жен­ную мы­шеч­ную ги­по­то­нию, про­яв­ля­ю­щу­ю­ся за­по­ра­ми, раз­бол­тан­но­стью су­с­та­вов, «ля­гу­ша­чьим» жи­во­том [6]. За счет мы­шеч­ной ги­по­то­нии от­ме­ча­ет­ся позд­нее ста­но­в­ле­ние ста­ти­че­ских и мо­тор­ных функ­ций. Од­нов­ре­мен­но в па­то­ло­ги­че­ский про­цесс во­вле­ка­ет­ся ряд вну­т­рен­них ор­га­нов: на­ру­ша­ет­ся функ­ция пе­че­ни, се­ле­зен­ки, раз­ви­ва­ет­ся ане­мия, ча­с­то при­со­е­ди­ня­ет­ся пнев­мо­ния.

В пе­ри­од ре­кон­ва­лес­цен­ции от­ме­ча­ет­ся об­рат­ное раз­ви­тие сим­пто­ма­ти­ки. Ко­ст­ные из­ме­не­ния име­ют кли­ни­че­ски от­чет­ли­вую по­ло­жи­тель­ную ди­на­ми­ку толь­ко при ост­ром те­че­нии ра­хи­та.

Ди­аг­ноз ра­хи­та ста­вит­ся кли­ни­че­ски, од­на­ко для под­твер­жде­ния су­ще­ст­ву­ют ла­бо­ра­тор­ные и рент­ге­но­ло­ги­че­ские мар­ке­ры.

Ла­бо­ра­тор­ные при­зна­ки:

1. Ги­по­каль­ци­е­мия.
2. Ги­по­фос­фа­те­мия.
3. Сни­же­ние ли­мон­ной ки­с­ло­ты в сы­во­рот­ке.
4. По­вы­ше­ние ак­тив­но­сти щелочной фосфатазы в 1,5–2 раза.
5. Сни­же­ние уров­ня каль­ци­ди­о­ла до 40 нг/мл и ни­же.
6. Сни­же­ние уров­ня каль­ци­т­ри­о­ла до 10–15 пи­ко­грамм/мл.
7. Аци­доз.
8. Ги­пе­ра­ми­но­а­ци­ду­рия.
9. Ги­пер­фос­фа­ту­рия.
10. Ги­по­каль­ци­у­рия.
11. От­ри­ца­тель­ная про­ба Сул­ко­ви­ча.

Рент­ге­но­ло­ги­че­ские при­зна­ки:

1. Ос­те­о­по­роз в ме­с­тах наи­боль­ше­го ро­с­та ко­с­тей.
2. На­ру­ше­ние чет­ко­сти гра­ниц ме­ж­ду эпи­фи­зом и ме­та­фи­зом.
3. Уве­ли­че­ние в раз­ме­рах ме­та­фи­зов.
4. Не­чет­кость ядер око­сте­не­ния.
5. Ис­тон­че­ние кор­ко­во­го слоя диа­фи­зов.

Ме­ро­при­я­тия по про­фи­ла­к­ти­ке ра­хи­та ус­лов­но мож­но раз­де­лить на два эта­па: ан­те­на­таль­ный и по­ст­на­таль­ный.

Ан­те­на­таль­ная про­фи­ла­к­ти­ка. Пре­ду­пре­ж­де­ние ра­хи­та не­об­хо­ди­мо на­чи­нать еще до ро­ж­де­ния ре­бен­ка. Ан­те­на­таль­ная не­спе­ци­фи­че­ская про­фи­ла­к­ти­ка долж­на про­во­дить­ся в сле­ду­ю­щих на­пра­в­ле­ни­ях:

• на­блю­де­ние бе­ре­мен­ных в жен­ской кон­суль­та­ции;
• со­блю­де­ние пра­виль­но­го ре­жи­ма дня;
• до­с­та­точ­ное (не ме­нее 2–3 ч в день) пре­бы­ва­ние бе­ре­мен­ной на све­жем воз­ду­хе. До­ка­зан­ным яв­ля­ет­ся тот факт, что сни­же­ние ин­со­ля­ции бе­ре­мен­ных в по­с­лед­ние го­ды при­во­дит к умень­ше­нию за­па­сов ви­та­ми­на D пло­да и бо­лее ран­не­му по­я­в­ле­нию пер­вых при­зна­ков ра­хи­та у де­тей груд­но­го воз­рас­та;
• пра­виль­ное пи­та­ние с до­с­та­точ­ным со­дер­жа­ни­ем в пи­ще ви­та­ми­нов, каль­ция, бел­ка.

Ан­те­на­таль­ная спе­ци­фи­че­ская про­фи­ла­к­ти­ка со­сто­ит из на­зна­че­ния жен­щи­нам с 28–32 нед бе­ре­мен­но­сти ви­та­ми­на D. При нор­маль­но про­те­ка­ю­щей бе­ре­мен­но­сти жен­щи­ны долж­ны еже­днев­но по­лу­чать по 500 МЕ, а при на­ли­чии эк­с­т­ра­ге­ни­таль­ной или аку­шер­ской па­то­ло­гии по 1000–1500 МЕ витамина D в день в те­че­ние 8 нед не­за­ви­си­мо от вре­ме­ни го­да. На­зна­че­ние ви­та­ми­на D бе­ре­мен­ным в бо­лее ран­ние сро­ки не­це­ле­со­об­раз­но, так как это мо­жет спо­соб­ст­во­вать по­вре­ж­де­нию пла­цен­ты.

Аль­тер­на­тив­ным ме­то­дом мо­жет быть про­ве­де­ние 1–2 кур­сов УФ-об­лу­че­ния в зим­не-ве­сен­ний пе­ри­од вре­ме­ни. На­чи­на­ют про­це­ду­ры с 1/4 био­до­зы, по­сте­пен­но до­во­дя до 2,5–3 био­доз. Ми­ни­маль­ное рас­сто­я­ние — 1 м. Про­це­ду­ры про­во­дят еже­днев­но или че­рез день, курс вклю­ча­ет 15–20 се­ан­сов.

Вме­сте с тем спе­ци­фи­че­ская до­ро­до­вая про­фи­ла­к­ти­ка ра­хи­та не ис­клю­ча­ет не­об­хо­ди­мо­сти про­ве­де­ния про­фи­ла­к­ти­ки в по­ст­на­таль­ный пе­ри­од раз­ви­тия ре­бен­ка.

По­ст­на­таль­ная про­фи­ла­к­ти­ка. Нес­пе­ци­фи­че­ская про­фи­ла­к­ти­ка ра­хи­та в по­ст­на­таль­ный пе­ри­од долж­на на­чи­нать­ся с пер­вых дней жиз­ни ре­бен­ка. Она вклю­ча­ет в се­бя сле­ду­ю­щее.

• Ес­те­ст­вен­ное вскарм­ли­ва­ние, а при его от­сут­ст­вии — на­зна­че­ние адап­ти­ро­ван­ных сме­сей. Имен­но в груд­ном мо­ло­ке со­от­но­ше­ние Са:Р оп­ти­маль­но и со­ста­в­ля­ет 2:1. До­с­та­точ­ное ко­ли­че­ст­во ну­т­ри­ен­тов в груд­ном мо­ло­ке воз­мож­но при пра­виль­ном пи­та­нии ма­те­ри с упо­т­реб­ле­ни­ем не­об­хо­ди­мо­го ко­ли­че­ст­ва бел­ка, уг­ле­во­дов, ви­та­ми­нов, ма­к­ро- и ми­к­ро­эле­мен­тов. Це­ле­со­об­ра­зен при­ем в те­че­ние все­го пе­ри­о­да ла­к­та­ции од­но­го из по­ли­ви­та­мин­ных пре­па­ра­тов (Прег­на­вит, Ма­тер­на и др.).
• Сво­ев­ре­мен­ное вве­де­ние при­кор­ма.
• Ак­тив­ный дви­га­тель­ный ре­жим (мас­саж, гим­на­сти­ка) [5].
• До­с­та­точ­ное пре­бы­ва­ние на све­жем воз­ду­хе.
• Ре­жим дня, аде­к­ват­ное оде­ва­ние ре­бен­ка, за­ка­ли­ва­ние.

Спе­ци­фи­че­ская про­фи­ла­к­ти­ка ра­хи­та про­во­дит­ся на­зна­че­ни­ем ви­та­ми­на D. Од­на­ко при на­зна­че­нии ви­та­ми­на D сле­ду­ет учи­ты­вать сле­ду­ю­щие мо­мен­ты:

• воз­мож­ную ин­ди­ви­ду­аль­ную ги­пер­чув­ст­ви­тель­ность к пре­па­ра­ту;
• ши­ро­ко варь­и­ру­ю­щие ин­ди­ви­ду­аль­ные по­треб­но­сти в ви­та­ми­не D;
• воз­мож­ность не­по­сред­ст­вен­ных и от­да­лен­ных по­с­лед­ст­вий при­ме­не­ния ви­та­ми­на D;
• сте­пень ри­с­ка раз­ви­тия ра­хи­та в ка­ж­дом от­дель­ном слу­чае;
• ори­ен­та­цию на наи­мень­шие до­с­та­точ­ные до­зы ви­та­ми­на D.

Ви­та­мин D на­зна­ча­ют до­но­шен­ным де­тям, на­хо­дя­щим­ся на ес­те­ст­вен­ном вскарм­ли­ва­нии с 3–4-не­дель­но­го воз­рас­та в осен­не-зим­не-ве­сен­ний пе­ри­од в до­зе 500 МЕ. Сле­ду­ет по­м­нить, что и в лет­ний пе­ри­од при не­до­с­та­точ­ной ин­со­ля­ции (па­с­мур­ное, дожд­ли­вое ле­то), осо­бен­но в се­вер­ных ре­ги­о­нах Рос­сии, к ко­то­рым от­но­сит­ся и Мо­ск­ва, це­ле­со­об­раз­но на­зна­чать про­фи­ла­к­ти­че­скую до­зу ви­та­ми­на D.

При вскарм­ли­ва­нии ре­бен­ка адап­ти­ро­ван­ны­ми сме­ся­ми еже­днев­ная про­фи­ла­к­ти­че­ская до­за на­зна­ча­ет­ся с уче­том ви­та­ми­на D, со­дер­жа­ще­го­ся в сме­си (1 л сме­си со­дер­жит 10 мкг ви­та­ми­на D, что эк­ви­ва­лент­но 400 МЕ). Спе­ци­фи­че­ская про­фи­ла­к­ти­ка ра­хи­та у до­но­шен­ных де­тей про­во­дит­ся на пер­вом и вто­ром го­ду жиз­ни.

Де­тям из груп­пы ри­с­ка по ра­хи­ту ре­ко­мен­ду­ет­ся еже­днев­ное на­зна­че­ние ви­та­ми­на D в до­зе 1000 МЕ в осен­не-зим­не-ве­сен­ний пе­ри­од в те­че­ние пер­вых двух лет жиз­ни. Груп­пу ри­с­ка по ра­хи­ту со­ста­в­ля­ют де­ти:

• не­до­но­шен­ные, ма­ло­вес­ные, мор­фо-функ­ци­о­наль­но не­зре­лые, из двой­ни;
• с син­дро­мом маль­аб­сорб­ции, па­то­ло­ги­ей пе­че­ни, жел­че­вы­во­дя­щих пу­тей;
• по­лу­ча­ю­щие ан­ти­кон­вуль­сан­ты. До­ка­за­но, что при­ем про­ти­во­су­до­рож­ных пре­па­ра­тов ин­ги­би­ру­ет ци­то­хром Р450-ре­ду­к­та­зу и при­во­дит к зна­чи­тель­но­му сни­же­нию уров­ня каль­ци­ди­о­ла;
• со сни­жен­ной дви­га­тель­ной ак­тив­но­стью (па­ре­зы и па­ра­ли­чи, дли­тель­ная им­мо­би­ли­за­ция);
• ча­с­то бо­ле­ю­щие ОР­ВИ;
• по­лу­ча­ю­щие не­адап­ти­ро­ван­ные мо­лоч­ные сме­си.

В от­дель­ную груп­пу сле­ду­ет вы­де­лить не­до­но­шен­ных де­тей, ко­то­рые ро­ж­да­ют­ся с за­ве­до­мым де­фи­ци­том каль­ция и фо­с­фо­ра, глу­бо­кой не­зре­ло­стью, ги­по­пла­зи­ей ко­ст­ной тка­ни и бо­лее ин­тен­сив­ным тем­пом ро­с­та ко­с­тей в по­ст­на­таль­ном пе­ри­о­де. Обыч­ное пи­та­ние не спо­соб­но обес­пе­чить по­вы­шен­ные по­треб­но­сти не­до­но­шен­но­го ре­бен­ка в каль­ции и фо­с­фо­ре, в свя­зи с чем тре­бу­ет­ся бо­лее ран­нее на­ча­ло про­фи­ла­к­ти­ки ра­хи­та и од­но­вре­мен­ное на­зна­че­ние с ви­та­ми­ном D пре­па­ра­тов каль­ция (каль­ция глю­ко­нат, Ро­кальт­рол и др.).

При не­до­но­шен­но­сти 1-й сте­пе­ни ви­та­мин D на­зна­ча­ет­ся с 10–14-го дня жиз­ни по 1000 МЕ в су­тки еже­днев­но в те­че­ние пер­вых двух лет, ис­клю­чая лет­ние ме­ся­цы.

При не­до­но­шен­но­сти 2–3-й сте­пе­ни ви­та­мин D на­зна­ча­ет­ся с 10–20-го дня (по­с­ле ус­та­но­в­ле­ния эн­те­раль­но­го пи­та­ния) в до­зе 1000–2000 МЕ еже­днев­но в те­че­ние пер­во­го го­да жиз­ни, а на вто­ром го­ду в до­зе 500–1000 МЕ, ис­клю­чая лет­ние ме­ся­цы.

Оп­ре­де­лен­ные тру­д­но­сти воз­ни­ка­ли все­гда в про­ве­де­нии спе­ци­фи­че­ской про­фи­ла­к­ти­ки ра­хи­та у де­тей с ма­лы­ми раз­ме­ра­ми род­нич­ка. Эти де­ти име­ют лишь от­но­си­тель­ные про­ти­во­по­ка­за­ния к на­зна­че­нию ви­та­ми­на D, и спе­ци­фи­че­ская про­фи­ла­к­ти­ка ра­хи­та им про­во­дит­ся, на­чи­ная с 3–4 мес жиз­ни при нор­маль­ных тем­пах ро­с­та го­ло­вы.

На се­го­д­няш­ний день на фар­ма­цев­ти­че­ском рын­ке су­ще­ст­ву­ют три ле­кар­ст­вен­ные фор­мы ви­та­ми­на D: спир­то­вая, мас­ля­ная и вод­ная. Спир­то­вой рас­твор в на­сто­я­щее вре­мя пра­к­ти­че­ски не вы­пу­с­ка­ет­ся вви­ду вы­со­кой опас­но­сти его пе­ре­до­зи­ров­ки (1 ка­п­ля со­дер­жит

4000 МЕ ви­та­ми­на D). Су­ще­ст­ву­ю­щие до на­сто­я­ще­го вре­ме­ни мас­ля­ные рас­тво­ры ви­та­ми­на D₃ не все­гда хо­ро­шо вса­сы­ва­ют­ся из-за ча­с­той па­то­ло­гии ЖКТ у де­тей.

В по­с­лед­ние го­ды на фар­ма­цев­ти­че­ском рын­ке по­я­ви­лась вод­ная фор­ма ви­та­ми­на D₃ — пре­па­рат Ак­ва­де­т­рим [11]. Пре­и­му­ще­ст­ва­ми вод­но­го рас­тво­ра ви­та­ми­на D₃ яв­ля­ют­ся:

• луч­шее вса­сы­ва­ние из ЖКТ;
• бо­лее дли­тель­ный эф­фект;
• боль­шая ак­тив­ность;
• бы­строе на­сту­п­ле­ние кли­ни­че­ско­го эф­фе­к­та;
• удоб­ст­во и без­о­пас­ность ле­кар­ст­вен­ной фор­мы.

Сво­ев­ре­мен­ное на­зна­че­ние про­фи­ла­к­ти­че­ских доз ви­та­ми­на D по­з­во­ля­ет пре­дот­вра­тить по­я­в­ле­ние тя­же­лых ко­ст­ных де­фор­ма­ций.

Ес­ли все же у ре­бен­ка раз­вил­ся ра­хит, то не­об­хо­ди­мо пред­при­ни­мать ле­чеб­ные ме­ро­при­я­тия. Обя­за­тель­ным ус­ло­ви­ем в ле­че­нии ра­хи­та яв­ля­ет­ся со­че­та­ние не­спе­ци­фи­че­ской (ре­жим дня, фи­зи­че­ская ак­тив­ность, пре­бы­ва­ние на све­жем воз­ду­хе, ра­ци­о­наль­ное вскарм­ли­ва­ние) и спе­ци­фи­че­ской те­ра­пии.

Спе­ци­фи­че­ская те­ра­пия. Спе­ци­фи­че­ская те­ра­пия за­клю­ча­ет­ся в на­зна­че­нии ви­та­ми­на D. Не­об­хо­ди­мо по­м­нить, что ле­чеб­ная до­за ви­та­ми­на D на­зна­ча­ет­ся толь­ко в пе­ри­од раз­га­ра заболевания. На­ли­чие в кли­ни­ке лишь пот­ли­во­сти, раз­дра­жи­тель­но­сти, об­лы­се­ния за­тыл­ка не яв­ля­ет­ся по­ка­за­ни­ем для на­зна­че­ния ле­чеб­ной до­зы ви­та­ми­на D.

Ви­та­мин D на­зна­ча­ет­ся в ле­чеб­ной до­зе 2000–5000 МЕ в су­тки в те­че­ние 30–45 дней. Обыч­но на­чи­на­ют ле­че­ние с 2000 МЕ в те­че­ние 3–5 дней, а за­тем при хо­ро­шей пе­ре­но­си­мо­сти до­зу по­вы­ша­ют до ин­ди­ви­ду­аль­ной ле­чеб­ной под кон­т­ро­лем про­бы Сул­ко­ви­ча, ко­то­рую про­во­дят до на­ча­ла ле­че­ния, за­тем ка­ж­дые 7–10 дней. До­зу 5000 МЕ на­зна­ча­ют толь­ко при вы­ра­жен­ных ко­ст­ных из­ме­не­ни­ях.

Сум­мар­ная те­ра­пев­ти­че­ская до­за ви­та­ми­на D на курс ус­та­на­в­ли­ва­ет­ся в за­ви­си­мо­сти от сте­пе­ни тя­же­сти ра­хи­та: при лег­кой — 150 000–300 000; при сре­д­не­тя­же­лой — 300 000–600 000; при тя­же­лой — 600 000–800 000 МЕ. Кро­ме то­го, не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать ин­ди­ви­ду­аль­ную по­треб­ность в ви­та­ми­не D, ко­то­рая за­ви­сит от ря­да фа­к­то­ров:

• воз­раста ре­бен­ка;
• ге­не­ти­че­ских осо­бен­но­стей;
• ха­ра­к­тера вскарм­ли­ва­ния ре­бен­ка;
• вре­мени го­да;
• ха­ра­к­тера со­пут­ст­ву­ю­щей па­то­ло­гии.

При по­я­в­ле­нии хо­ро­ших ре­зуль­та­тов (нор­ма­ли­за­ции мы­шеч­но­го то­ну­са и ве­ге­та­тив­ной нер­в­ной си­с­те­мы, уров­ней ще­лоч­ной фо­с­фа­та­зы, каль­ция и фо­с­фо­ра в сы­во­рот­ке, ис­чез­но­ве­нии кра­ни­о­та­бе­са) ле­че­ние пре­кра­ща­ет­ся, и до­за сни­жа­ет­ся до про­фи­ла­кти­че­ской. Про­ти­во­ре­ци­див­ное ле­че­ние про­во­дят де­тям из груп­пы ри­с­ка ви­та­ми­ном D₃ в до­зе 2000–5000 МЕ в те­че­ние 3–4 нед спу­с­тя 3 мес по­с­ле окон­ча­ния первого кур­са, кро­ме лет­них ме­ся­цев.

Для нор­ма­ли­за­ции функ­ции па­ра­щи­то­вид­ных же­лез и умень­ше­ния ве­ге­та­тив­ных на­ру­ше­ний боль­ным с ра­хи­том на­зна­ча­ют пре­па­ра­ты маг­ния (Ас­пар­кам, Па­нан­гин, Маг­не В6, 1%-ная сер­но­кис­лая маг­не­зия) из рас­че­та 10 мг/кг/сут маг­ния в те­че­ние 3 нед.

В ря­де слу­ча­ев (не­до­но­шен­ным де­тям) тре­бу­ет­ся до­пол­ни­тель­ное на­зна­че­ние пре­па­ра­тов каль­ция из рас­че­та 55–60 мг/кг/сут в те­че­ние 2–3 нед. Де­тям на вто­ром го­ду жиз­ни ре­ко­мен­ду­ет­ся ди­е­та, обо­га­щен­ная каль­ци­ем.

Очень хо­ро­ший ре­зуль­тат да­ет со­в­ме­ст­ное на­зна­че­ние с ви­та­ми­ном D ци­т­рат­ной сме­си (Sol. Ac. citrici 2,1% 100, Natrii hydrocitrici 3,5, Aq. Destillatae ad 100) по 1 ч. л. 3 раза в день в те­че­ние 10–14 дней или со­ка ли­мо­на (грейп­фру­та). Не­об­хо­ди­мо по­м­нить, что ви­та­мин D и ци­т­рат­ная смесь яв­ля­ют­ся си­нер­ги­ста­ми.

Ес­ли ра­хит про­те­ка­ет на фо­не ги­по­тро­фии, пло­хой при­бав­ки мас­сы те­ла, то це­ле­со­об­раз­ным яв­ля­ет­ся до­ба­в­ле­ние Калия оротата из рас­че­та 20 мг/кг/сут в те­че­ние 3–4 нед. Как из­вест­но, оро­то­вая ки­с­ло­та уси­ли­ва­ет син­тез Са-свя­зы­ва­ю­ще­го бел­ка в эн­те­ро­ци­тах. С этой же це­лью мож­но на­зна­чить пре­па­ра­ты кар­ни­ти­на из рас­че­та 50 мг/кг/сут (Эль­кар, Кар­ни­тен) в те­че­ние 4–5 нед.

Де­тям стар­ше 6 мес в ком­п­лекс ле­чеб­ных ме­ро­при­я­тий це­ле­со­об­раз­но вклю­че­ние ле­чеб­ных ванн (че­рез день, 10–15 на курс). Па­с­тоз­ным, ма­ло­под­виж­ным де­тям ре­ко­мен­ду­ют­ся со­ле­вые ван­ны (2 ст. л. со­ли на 10 л во­ды, тем­пе­ра­ту­ра во­ды — 35–36 °С, дли­тель­ность — 5 мин), а воз­бу­ди­мым — хвой­ные (1 ч. л. экс­тра­к­та на 10 л во­ды, тем­пе­ра­ту­ра во­ды — 36 °С, дли­тель­ность — 10 мин).

По ме­ре сти­ха­ния про­цес­са в ко­ст­ной тка­ни, но не ра­нее чем че­рез 3 нед от на­ча­ла ме­ди­ка­мен­тоз­ной те­ра­пии ви­та­ми­ном D, всем боль­ным на­зна­ча­ют мас­саж.

При на­ли­чии у де­тей, боль­ных ра­хи­том, со­пут­ст­ву­ю­щих ост­рых за­бо­ле­ва­ний (ОР­ВИ, пнев­мо­ния) ви­та­мин D сле­ду­ет от­ме­нить на пе­ри­од вы­со­кой тем­пе­ра­ту­ры (2–3 дня), а за­тем вновь на­зна­чить в ле­чеб­ной до­зе. Про­ве­де­ние про­фи­ла­к­ти­че­ских при­ви­вок при ра­хи­те не про­ти­во­по­ка­за­но, од­на­ко их сле­ду­ет де­лать че­рез 2–3 мес по­с­ле уст­ра­не­ния ак­тив­ных про­яв­ле­ний ра­хи­та.

Не­с­мо­т­ря на глу­бо­кие по­з­на­ния, ра­хит ос­та­ет­ся од­ной из важ­ней­ших про­б­лем пе­ди­а­т­рии. В на­сто­я­щее вре­мя задача про­фи­ла­к­ти­ки ра­хи­та при­об­ре­та­ет осо­бое зна­че­ние, что свя­за­но:

• с ухуд­ше­ни­ем со­ци­аль­но-эко­но­ми­че­ских ус­ло­вий жиз­ни;
• сни­же­ни­ем чис­ла де­тей, на­хо­дя­щих­ся на ес­те­ст­вен­ном вскарм­ли­ва­нии;
• за­гряз­не­ни­ем воз­ду­ха круп­но­го ме­га­по­ли­са (рез­кое сни­же­ние ин­со­ля­ции);
• ча­с­той па­то­ло­ги­ей ЖКТ у де­тей.

Тем не менее ра­хит яв­ля­ет­ся за­бо­ле­ва­ни­ем, ко­то­рое мож­но и нужно пре­ду­пре­дить.

Литература

1. Ба­же­но­ва Л. К. Дет­ские бо­лез­ни / под ред. Л. А. Иса­е­вой. М.: Ме­ди­ци­на, 1994. С. 173–91.
2. Бес­со­но­ва М. Н. Ра­хит. М.: Мед­гиз, 1960.
3. Бож­ков Л. К. Фи­зио­ло­гия и па­то­ло­гия не­до­но­шен­но­го ре­бен­ка. М.: Ме­ди­ци­на, 1983.
4. Во­рон­цов И. М. Не­ко­то­рые ас­пе­к­ты со­в­ре­мен­но­го уче­ния о ра­хи­те // Пе­ди­а­т­ри­че­ская на­у­ка и пра­к­ти­ка. М., 1981. С. 27.
5. Гинз­бург Е. Я., Со­ро­чек Р. Г. Ле­чеб­ная гим­на­сти­ка и мас­саж при ра­хи­те и ги­по­тро­фии. М., 1952.
6. Заб­лу­дов­ская Е. Д. Мор­фо­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния в мыш­цах у де­тей, боль­ных ра­хи­том // Пе­ди­а­т­рия. 1961. № 12. С. 37–43.
7. Ко­ро­ви­на Н. А., Че­бур­кин А. В., За­ха­ро­ва И. Н. Про­фи­ла­к­ти­ка и ле­че­ние ра­хи­та у де­тей (лек­ция для вра­чей). М., 1998.
8. Ла­с­фарг Ж. Ви­та­мин D не­об­хо­дим // До­к­лад на кон­фе­рен­ции «Ра­хит у де­тей». Де­пар­та­мент здра­во­охранения Мо­ск­вы. 10 ап­ре­ля 1996 г. 7 с.
9. Ма­слов М. С. Ра­хит // Учеб­ник дет­ских бо­лез­ней. Л., 1952. С. 134–144.
10. Но­ви­ков П. В. Ра­хит и ра­хи­то­по­доб­ные за­бо­ле­ва­ния у де­тей: про­фи­ла­к­ти­ка, пре­вен­тив­ная те­ра­пия. М., 1998. 60 с.
11. Но­ви­ков П. В., Ка­зи-Ах­ме­тов Е. А. Но­вая (во­до­рас­тво­ри­мая) фор­ма ви­та­ми­на D₃ для ле­че­ния де­тей с ви­та­мин-D-де­фи­цит­ным и на­след­ст­вен­ным ви­та­мин-D-ре­зи­стент­ным ра­хи­том // Рос­сий­ский Ве­ст­ник пе­ри­на­то­ло­гии и пе­ди­а­т­рии. 1997. № 6.
12. Рад­чен­ко Л. Г. Ра­хит у но­во­ро­ж­ден­ных де­тей: ав­то­реф. дис. … канд. мед. на­ук. М. 1993. 21 с.
13. Свят­ки­на К. А., Хвуль А. М., Рас­со­ло­ва М. А. Ра­хит. М.: Ме­ди­ци­на, 1964. 223 с.
14. Спи­ри­чев В. Б. Па­то­ге­нез и про­фи­ла­к­ти­ка ра­хи­та в све­те со­в­ре­мен­ных пред­ста­в­ле­ний об об­ме­не и ме­ха­низ­ме дей­ст­вия ви­та­ми­на D // Пе­ди­а­т­рия. 1978. № 1. С. 70–71.
15. Стру­ков В. И. Ра­хит у не­до­но­шен­ных де­тей. Пен­за, 1999. 29 с.
16. Фи­ла­тов Н. Ф. Се­ми­о­ти­ка и ди­аг­но­сти­ка дет­ских бо­лез­ней. М., 1949. С. 438–442.

А. С. Бот­ки­на, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук
РГМУ, Мо­ск­ва

Источник