ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
История развития ребенка — основной первичный медицинский документ детских лечебно-профилактических учреждений, который ведется на каждого ребенка от его рождения и до 14 лет включительно. История развития ребенка заводится независимо от того, обращается или не обращается ребенок или его родители в поликлинику. В нее вносятся сведения о рождении ребенка, родителях (их возраст, здоровье, данные акушерского анамнеза матери), данные о жилищно-бытовых условиях семьи, состоянии новорожденного при рождении и при поступлении под наблюдение поликлиники. В Истории развития ребенка у детей раннего возраста заносятся данные о характере вскармливания, количестве съедаемой пищи, а у детей, рожденных с крупным весом (более 4 кг) или недоношенными, имеющих отставание в темпах нарастания веса и роста, страдающих экссудативно-катаральным диатезом, — о результатах расчета получаемых ребенком компонентов питания и рекомендации по его коррекции. В И. р. р. отражаются данные патронажных посещений сестры. При плановых наблюдениях производятся записи о физическом и нервно-психическом развитии ребенка (показатели веса, роста, окружности грудной клетки, а у ребенка первого года жизни — окружности головы, развитие движений, речи, особенности поведения), состоянии органов и систем, дается оценка здоровья и развития ребенка; записываются все назначения, включая рекомендации по питанию, режиму, профилактике авитаминоза, особенно рахита, медикаментозному лечению и др. Заносятся результаты осмотров специалистами. Состояние ребенка по достижении им одного года отражается в этапном эпикризе (см.). В дальнейшем этапные эпикризы составляет участковый педиатр по достижении ребенком возраста 3 и 7 лет (перед поступлением в школу). В И. р. р. на специальном листе фиксируются результаты биол, проб и профилактических прививок. В записях при наблюдении за больным ребенком особое внимание уделяется динамике заболевания и характеру проводимого лечения. Окончательный диагноз вносится в находящийся в И. р. р. «Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов». При выбытии ребенка из-под наблюдения поликлиники (по достижении 15 лет) данные наблюдений обобщаются в виде эпикриза, который передается в поликлинику для взрослых.
История развития ребенка имеет большое научно-практическое значение. Пользуясь ею, врач получает всесторонние данные о состоянии здоровья ребенка, что помогает ему принимать правильные и своевременные меры лечебно-профилактического характера. Кроме индивидуальной оценки здоровья и развития ребенка, ведение Истории развития ребенка дает возможность получать обобщенные данные, характеризующие состояние здоровья, уровень физ. развития, заболеваемость детей на отдельных педиатрических участках и по поликлинике в целом, а также судить о качестве организации медпомощи детям.
Источник
Первый год жизни ребенка: от чего зависит здоровье и характер?
Физическое развитие: тонус и телесная чувствительность. Почему это важно?
Марина Мелия кандидат психологических наук, коуч, автор книг по психологии
Оказывается, в детской поликлинике нам о здоровье ребенка говорят не все. Ставят диагноз «гипертонус» — но не объясняют, как он может в дальнейшем отразиться на учебе и даже личной жизни. Фиксируют рост и вес, умеет ли переворачиваться и ползать — но ни слова не говорят о телесной чувствительности ребенка и о том, как ее развивать. Итак, чего не знают о развитии ребенка до года родители и многие врачи?
Когда речь заходит о физическом развитии младенцев, родители с удовольствием рассказывают о том, когда малыш начал переворачиваться, сидеть и ползать, какой у него рост и вес. Для многих физическое развитие детей до года этим и ограничивается.
Но как устроен процесс физического развития «изнутри»? Что «запускает» и поддерживает двигательную активность ребенка? Что является основой его будущей энергичности, целеустремленности, ловкости?
Это пять ключевых составляющих физического развития, которые бурно развиваются именно в первый год: тонус, телесная чувствительность, схема тела, ритм, точность и целенаправленность движений. Сегодня поговорим о первых двух.
Тонус
«Если вашему ребенку не поставили диагноз гипер- или гипотонус, значит, вы забыли показать его специалисту», — так шутят современные родители. Тонус чаще всего ассоциируется у нас с повышенным тонусом, то есть излишним напряжением мышц, которое надо устранять при помощи массажа. Реже мы слышим про гипотонус — недостаточное напряжение, вялость мышц.
Нормальный тонус — это оптимальный баланс между напряжением и расслаблением. Тонус целостен и охватывает весь организм: выдающийся психофизиолог Н.А. Бернштейн называл его «фоном всех фонов», потому что именно тонус обеспечивает готовность всех мышц к работе, равновесие тела, управляет движениями и положением шеи и туловища, влияет на осанку, придает голосу наполненность и выразительность, обеспечивает нашу способность и напрягаться, и расслабляться.
Кроме того, физический тонус тесно связан с эмоциональным — физическая и эмоциональная устойчивость как две стороны одной медали: нарушения тонуса сопровождаются нарушениями эмоциональной устойчивости, а наши переживания и стрессы ведут к нарушениям устойчивости физической. Недаром мы говорим: «ноги подкашиваются», «почва уходит из-под ног», «голова идет кругом».
К моменту рождения ребенка тонус еще не успевает «созреть», и огромная роль в его формировании принадлежит маме. Когда мама нянчится с малышом, обнимает его, укачивает, кормит грудью, она тем самым своим тонусом буквально выстраивает его тонус. Недаром рекомендуется кормить младенца — пусть даже из бутылочки — не в кроватке или на стуле, а держа его на руках, прижимая к себе и поддерживая его голову. В любящих руках, где тепло и безопасно, можно расслабиться, любое напряжение снимается мягким покачиванием или нежным поглаживанием. Если мама расслаблена и спокойна, это передается и младенцу.
Формированию тонуса способствуют и всевозможные вращения, кружения, легкие подбрасывания, во время которых малыш испытывает очень важные ощущения взлета и падения, воздействия на его тело силы тяжести. Экспериментально подтверждено: если младенцев кружить, поднимать, опускать, то они раньше начинают ходить. Но делать это надо в моменты «соподстраивания», «тонического объединения».
Что такое соподстраивание? Его можно хорошо почувствовать, когда мы, например, несем засыпающего или спящего ребенка. Когда малыш только засыпает, его тельце «подстраивается» под наши руки, прижимается к нам, как бы сливается с нашим телом. Но вот он уснул, и тельце выскальзывает, обвисает, малыша уже нести не очень удобно.
Если на первых этапах развития малыш все же «недобрал маминых рук», может произойти серьезный сбой в оптимизации тонуса — и тогда говорят либо о гипер-, либо о гипотонусе.
Ребенок с гипертонусом чересчур напряжен, зажат, скован, он легко возбуждается — его невозможно ни спать уложить, ни одеть для прогулки, ни покормить нормально. Главная проблема таких детей — неспособность к расслаблению, невозможность «отпустить» лишнее напряжение, успокоиться.
Малыш с гипотонусом, наоборот, слишком вялый. По мере взросления у него появляется сутулость, неуклюжая походка, ему трудно поддерживать неподвижную позу, ухудшается восприятие себя в пространстве: ребенок то и дело «спотыкается о воздух» — легко теряет равновесие при ходьбе или изменении положения тела. «Ясно, что пытаться проявлять ловкость с таким двигательным аппаратом — все равно что писать сломанным карандашом», — говорит Бернштейн.
Родители чаще обеспокоены гипертонусом ребенка — его легче заметить, и он доставляет много хлопот. А на сниженный тонус поначалу, как правило, не обращают внимания: дети с гипотонусом — послушные, не проявляют чрезмерной активности и не досаждают взрослым. Они «удобные», особенно для ухаживающих за ними нянь. В их скромности и стеснительности мы не усматриваем проблемы — они начинаются уже позже, когда становится понятно, что такие дети быстро устают, их сложно чем‑то заинтересовать, они ничего не хотят, растут вялыми и физически, и эмоционально.
Тонус — необходимое условие, чтобы ребенок рос ловким, сильным, активным и, что очень важно, способным не только напрягаться, но и расслабляться и благодаря этому на физическом уровне чувствовать доверие к миру, единение с ним.
Телесная чувствительность
«Себастьян — ему восемь лет — постоянно суетится. В школе теребит страницы книги, играет фломастерами, стучит линейкой и ломает карандаши. Он скрипит зубами и жует воротник. Колени Себастьяна ходят ходуном, нога постукивает, глаза мечутся, пальцы теребят уши. Он двигает свой стул назад, а затем рывком обратно. Он ерзает на месте, садится на корточки, прижимая колени к груди. Он срывается с места при любой возможности поточить карандаш или бросить мятую бумагу в корзину с мусором. Его неудержимая активность мешает учителю и одноклассникам. Себастьян ищет ощущений: больше, больше, больше. »
Так Кэрол Сток Крановиц в своей книге «Разбалансированный ребенок» описывает мальчика с нарушенной телесной чувствительностью.
Сегодня жалоб на таких детей, как Себастьян, очень много — и от родителей, и от учителей. А причины такого поведения чаще кроются в том, что ребенок в первый год своей жизни не получил столь необходимых ему разнообразных телесных ощущений и впечатлений.
Все богатство жизни младенца состоит в телесных ощущениях: ему нужно все увидеть, услышать, потрогать, попробовать на вкус. Его мир буквально соткан из чувств. Его впечатления, эмоции, желания, потребности находят свое выражение через тело.
Поэтому ребенку так необходим физический, телесный контакт с мамой: именно она — главный посредник в непрерывном взаимодействии между младенцем и окружающим миром. Для малыша жизнь на руках у мамы полна сенсорных впечатлений: запах и вкус ее молока, звуки ее голоса, узоры на ее кофточке, ее нежные прикосновения. Малышу можно давать прикасаться к одежде мамы и папы, к различным предметам и поверхностям — столу, стульям, дивану. А еще ему понравится изучать разную еду не только на вкус, но и на ощупь, и на запах.
Если ребенок по каким-то причинам лишен достаточного количества впечатлений — зрительных, слуховых, осязательных и т.д., то у него возникает состояние, которое называют сенсорной депривацией, или сенсорным голодом. «Обедненная среда», вызывающая сенсорный голод, вредна для человека в любом возрасте, а для ребенка в первый год жизни она особенно губительна: у малыша может развиться повышенная или пониженная чувствительность, а также состояние, связанное с постоянным поиском ощущений.
Ребенок с повышенной чувствительностью избегает прикосновений, болезненно реагирует на яркий свет или громкие звуки, ему не нравится определенная пища — ее запах, температура и даже текстура, его раздражает что-то из одежды, его укачивает в машине.
Ребенок с пониженной чувствительностью, наоборот, может не отвернуться от яркого света, не заметить неприятного запаха, не почувствовать вкуса еды. Он не замечает, что у него грязное лицо, руки, одежда, он часто роняет вещи.
Ребенок, ищущий ощущений, как в случае Себастьяна, любит громкие звуки, его привлекают светящиеся, движущиеся предметы, он обнюхивает еду и игрушки, может облизывать, пробовать и даже жевать несъедобные вещи. Он валяется в лужах, бесцельно роется в вываленных им же на пол игрушках, на улице постоянно сталкивается с людьми и т.д.
Нянчась с малышом в первый год жизни, мама обеспечивает ему благоприятную среду для получения разнообразных впечатлений, ощущений и переживаний. Они и формируют телесную чувствительность ребенка. Особенности его отношений с миром и с собственным телом, его восприимчивость к внешним и внутренним сигналам, а значит и его эмоциональная устойчивость, во многом будут зависеть от того, насколько эти впечатления были приятными и разнообразными.
Источник
«Новорожденные стали болеть тяжелее». Неонатолог — о последствиях пандемии
Алексей Мостовой — заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных Калужской областной клинической больницы, главный внештатный специалист-неонатолог Минздрава России в Северо-Кавказском федеральном округе.
Беременные стали хуже наблюдаться
— Министр здравоохранения Мурашко только что заявил, что задачи по снижению детской смертности реализованы, а наши показатели одни из самых низких в мире. Как нам удалось добиться таких впечатляющих успехов?
Алексей Мостовой. Фото: neonatalspb.ru
— Показатель очень плавающий, год на год не приходится. Сегодня у нас 4,5 смерти на 1000 новорожденных, это начало хорошего европейского пути. Тенденция наметилась, и она будет продолжаться, поскольку мы растем, внедряем новые технологии.
Но сейчас мы можем откатиться назад вследствие пандемии, которая затронула и нас.
— Разве новорожденные болеют?
— Мы в своей работе видим, что у новорожденных детей, родившихся от матерей, переболевших ковидом, инфекция не развилась. Всего таких новорожденных детей в 2020 году было 45. У некоторых из них в крови есть антитела.
Поэтому дело даже не в болезни как таковой, а в социальном факторе. Беременные женщины боялись подхватить инфекцию, плохо наблюдались в женской консультации, а в результате недополучили или совсем не получили нормальной перинатальной помощи.
Другой фактор, связанный с пандемией: возьмите тех людей, которые перестали по какой-то причине верить врачам и занялись самолечением. Среди них были и беременные. Антибиотики доступны кому угодно. За полтора года коронавирусной инфекции у нас, может быть, взросли какие-то микроорганизмы, которые перестали быть чувствительными к антибиотикам. Я не исключаю, что беременные женщины могли где-то с ними встретиться. Мы наблюдаем рост инфекционных заболеваний среди детей. Есть риск сосудистых патологий — внутрисосудистого свертывания, развития септических заболеваний.
— Иными словами, социальная изоляция привела к плохому наблюдению, а плохое наблюдение — к неблагополучному течению беременности, что в перспективе может отразиться на здоровье новорожденного. Есть уже какие-то научные работы на эту тему?
— Пока это только мои предположения. По роду деятельности мне приходится общаться с докторами из различных регионов, они тоже подтверждают, что дети стали болеть тяжелее. Но, конечно, нельзя тут все сваливать на социальные последствия ковида. Есть и другие факторы.
Например, мы сейчас вынуждены применять китайские дженерики антибактериальных препаратов и не получаем того эффекта, который видели раньше.
Мы не раз писали и говорили об этом, но нужны доказательства, которые собирать чрезвычайно сложно.
— Могут ли социальные последствия ковида, о которых вы говорите, отразиться впоследствии на статистике смертности?
— Предполагаю, что могут, но пока рано делать выводы. Я не знаю, сколько рождений произойдет за год. В прошлом году мы оказались на третьем месте в стране, у нас смертность была одной из самых низких — 2,9 на 1000. Но сейчас, я думаю, она выше.
Чем патриархальнее культура, тем выше смертность
— У нас по закону младенцев надо выхаживать, начиная с 22 недель, но в огромной стране далеко не везде есть перинатальные центры с необходимой аппаратурой. Вот почему мне кажется удивительной такая хорошая статистика.
— Не в каждом родовспомогательном учреждении есть аппаратура, это правда. Но перинатальные центры сейчас выросли, как грибы, по всей России. И в каждом регионе есть программа так называемой регионализации и маршрутизации беременных. Чем раньше обнаруживаются риски преждевременных родов, тем скорее из любого населенного пункта перенаправят в учреждение, где такая аппаратура есть.
Но для этого женщина должна обратиться в больницу. Я же не могу знать, что в такой-то деревне в Калужской области есть роженица, которой нужна помощь. Бывает, что она на 22-й – 23-й неделе сидит до последнего, потом начинается кровотечение или воды отходят, а она ждет, потому что у нее корова и неотложные дела по хозяйству. Если она родит ребенка, который не выживет, то он пополнит статистику смертности. Увы. Хотя у нас были все возможности помочь.
Таких случаев где-то меньше, где-то больше. Сколько мне в Чечне, в Ингушетии приходилось такого видеть. Там же мужчина — глава семьи, женщина всегда вперед мужчину пропускает (я когда со своим коллегой там работал, всегда в дверь проходил вторым: сначала пропускал коллегу, потом местные женщины пропускали меня). Так вот, женщина до последнего будет сидеть дома, нянчить своих старших детей, пока ее насильно не потащат в больницу. К сожалению, уровень смертности на Кавказе довольно высок.
— Чем патриархальнее культура, тем выше младенческая смертность?
— Можно, наверное, так сказать.
— Но ведь Россия скорее патриархальная. 15 городов-миллионников, а страна огромная. Вот я и не пойму, почему мы так уверенно входим в число стран, где низкая младенческая смертность.
— Придется снова произнести слова «маршрутизация» и «регионализация». Конечно, во многих ситуациях реаниматологам приходится тяжко, но мы справляемся.
От больных никуда не деться
— Новорожденных больше, чем коек в реанимации?
— В нашем отделении реанимации новорожденных бывает больше, чем то количество, на которое отделение исходно было рассчитано. У нас 18 коек, но бывает, что одновременно лечится от 20 до 26 новорожденных детей.
— Как вы справляетесь в этих условиях?
— Приходится справляться, никуда от больных не деться.
— В целом хватает. Бывают разные сложности, особенно в период пандемии: персонал болеет, часть персонала переходит в отделения, где лежат пациенты с коронавирусной инфекцией.
Но вообще не секрет, что врачи часто работают на 1,75–2 ставки в различных больницах, и нагрузка очень большая.
Если работать на одну ставку, то получится, что зарплата реаниматолога, который обучался шесть лет в вузе плюс два в ординатуре, составит 23–27 тысяч. За такие деньги никто нормально работать не сможет. Поэтому у врачей в среднем 10 дежурств по реанимации и, может быть, два дежурства еще по санавиации.
— Странно, что вообще еще люди идут в профессию.
— История Российского государства всегда строится на том, что люди, закусив удила, работают, пятилетку за три года. А уж в медицину-то люди идут не просто, потому что это престижно, а потому что это призвание. Человек готов чем-то жертвовать, чтобы работать врачом. Ленивые люди очень быстро отсеиваются.
— Люди работают на износ, жертвуя собой, коек не хватает, а младенческая смертность сокращается.
— Если учесть, что в мире почти 200 государств, то да, мы уж точно не в конце, не в хвосте. Другой вопрос, что с каждым годом становится все труднее и труднее удержать этот показатель. Появляются новые технологии, так что нормально, что показатель младенческой смертности сокращается.
«Пусть хоть две минуты, но проживет»
— Еще министр сказал, что в НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени Кулакова будет реализован пилотный проект по полногеномному секвенированию. Это даст возможность скрининга на очень ранних стадиях, когда можно будет понять, какие у ребенка есть мутации и прогнозные риски. Как вы к этому относитесь?
— Секвенированием мы пользуемся и сейчас. Это стоит в среднем 60 тысяч рублей и не входит в обязательную систему медицинского страхования. Поэтому если вы боитесь, что кому-то насильно вывернут наизнанку весь генотип, то не бойтесь. У нас есть обычные скрининговые исследования на болезни вроде муковисцидоза, которые нужно начинать лечить с самого рождения. Также, если максимально рано увидеть фенилкетонурию и назначить соответствующую диету, то у человека будет хороший прогноз.
Если кто-то захочет провести полное секвенирование, чтобы иметь максимум информации о будущем ребенке, то это можно сделать в ходе процедур амниоцентеза или кордоцентеза. Но их выполняют по строгим, очень серьезным показаниям, они имеют массу осложнений. Так что это полногеномное секвенирование — это для самых сложных случаев.
— У вас бывали в практике случаи, когда люди знают, что ребенок нежизнеспособен, но все равно рожают, чтобы не делать аборт?
— Бывали. Мать говорит: «Пусть родится и хоть две минуты, но проживет». Человек рождается, ты с ним проводишь иногда минуты, иногда часы, причем не можешь даже вынести за пределы родильного зала, потому что состояние не стабилизируется. Хоронишь его прямо там, в родильном зале. Это тоже младенческая смертность. И опять — здесь не медицинский, а социальный, культурный фактор. Мы ничего не можем с этим поделать. Думаю, что образованный человек, наделенный здравым смыслом, вряд ли примет такое решение.
— Я знаю людей отнюдь не глупых и не темных, которые рожали ребенка, его крестили и соборовали прямо в родильном зале.
— Каждая семья имеет на это право. Но надо понимать, что на таких детей даже за одни сутки тратится сумасшедший человеческий и материальный ресурс, однако по-другому мы поступить не можем.
«Проводим реанимацию, а беседы потом»
— Насколько вам кажется разумным проводить реанимационные мероприятия с 22 недель? Не является ли это тратой ресурсов при очень неблагоприятном прогнозе?
— По собственному опыту скажу, что выходить ребенка с гестационным возрастом 22 недели практически невозможно, какими бы технологиями мы сегодня ни располагали.
За пять лет практики в Калуге в 2021 году нам впервые удалось выписать домой ребенка, который родился на сроке 22 недели и 5 дней.
Однако это единичные случаи. Подавляющее большинство таких детей подвержены риску умереть или жить с тяжелыми инвалидизирующими заболеваниями. И так происходит практически во всех странах мира.
Но стран, где начинают выхаживание на таком раннем сроке, очень мало. Точно знаю про Турцию. В Европе обязательные реанимационные мероприятия начинают с 24 недель беременности. Врачи всегда беседуют с родителями, чтобы они приняли решение.
— А у нас не беседуют?
— И у нас беседуют, только в рамках пренатального консультирования, до родов. Только мы не обсуждаем вопросы — реанимировать или нет. Мы обсуждаем то, как будет происходить оказание помощи ребенку. А вот если уже появился на свет ребенок с признаками живорожденности, то нам уже не до бесед. Мы проводим реанимацию, а беседы потом.
Иногда, если женщина поступает чуть раньше и нам удается отсрочить роды, чтобы дать возможность плоду еще хоть немного созреть, то мы успеваем обсудить с ней дальнейшую тактику. Объясняем, что ребенок родится на 23-й неделе, она, возможно, не услышит крика, шансы у него будут не очень высоки. Однако мы сразу начнем проводить реанимационные мероприятия, искусственную вентиляцию, катетер и так далее.
— Если ребенок родился с пороком развития, с которым проживет недолго? Например, с анэнцефалией, без головного мозга. Каковы ваши действия?
— Если он родился в срок, закричал, легкие и сердце развиты, то он может прожить сколь угодно долго. Сейчас есть целые сообщества родителей детей с анэнцефалией. Однако семья должна понимать, что такой ребенок далеко не всегда сможет жить в домашних условиях, скорее всего, ему нужно будет находиться в больнице, а маме рядом. И многое в жизни семьи может измениться с появлением ребенка с тяжелыми пороками развития, особенно если ему понадобятся технологии замещения функции органов, например, дыхательная поддержка.
А вот если это недоношенный ребенок с анэнцефалией и асфиксией, то реанимационных мероприятий не будет, только паллиативная помощь: теплый инкубатор, питание и, если требуется, обезболивание. У ребенка с отсутствием мозга проведение реанимационных мероприятий, оживления просто нецелесообразно.
— Ребенок родился в срок, но мертвый. Что тогда?
— Эта ситуация в медицине называется — мертворождение. Если до рождения было известно, что плод мертвый, примерно известны сроки, когда произошла гибель, и это случилось не сейчас, то, как правило, рождается плод с выраженными повреждениями тканей. Если же доношенный плод вот-вот только что шевелился, подавал признаки жизни, было слышно его сердцебиение, а родился без признаков жизни, то в такой ситуации мы будем оказывать ему реанимационную помощь сразу же после рождения в надежде на то, что его еще можно спасти. Однако это удается не всегда.
— У каждого неонатолога есть история про то, как он спасал ребенка, когда казалось — тот «не жилец». Расскажите вашу.
— У нас не то что история, у нас есть пациенты, чьи портреты висят в отделении. Самый яркий пример — девочка родилась в срок, но на ноль баллов, без признаков жизни. Сердце не билось.
В первые полминуты непонятно было, что делать, но на 40–50-й секунде после извлечения уже проводили реанимацию в полном объеме.
На третьей минуте сердце завелось. Потом был длительный этап лечения, реабилитации и, наконец, выписка домой.
А спустя года два приходит к нам симпатичная, красивая, сообразительная девица и всем «дает пять» — знаете, когда ладошками хлопают? И приносит свой портрет. Мама у нее фотограф, поэтому снимок очень красивый, профессиональный. Мы повесили его над чемоданами, с которыми бежим на реанимацию, как напоминание, что бороться нужно за всех.
Поделитесь статьей, если она важна для других
Источник