Источники изучения здоровья населения

Источники изучения здоровья населения

УЧЕБНИК ДЛЯ ВЫСШИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ

7.2. Источники информации для оценки здоровья

В России сложилась своеобразная система информации о здоровье населения, специфика которой имеет достаточно глубокие исторические корни. Можно выделить несколько ключевых аспектов.

Очевидно, что развитие новых источников информации определяется потребностями в исследовании здоровья. Достаточно длительное время, на этапах первого и отчасти второго эпидемиологического перехода потребности в оценке здоровья населения достаточно полно удовлетворялись в рамках рутинно собираемой статистики о распространенности болезней и смертей. И только расширение понятийных границ «здоровья», как состояния благополучия, связанное с успехами второй эпидемиологической революции, потребовало активного развития исследований поведения населения. Поскольку и до кризиса 90-х годов, Россия находилась лишь на начальных этапах второго этапа эпидемиологического перехода, потребности исследовании здоровья в значительной мере удовлетворяются в рамках рутинно собираемой медицинской статистики. Исследований поведения населения в отношении здоровья в России пока находятся в эмбриональном состоянии.

Если говорить собственно о медицинской статистике, то специфически российской чертой является традиционно сильная статистика заболеваемости в отличие от Западной Европы, где исторически наиболее развитой отраслью является статистика смертности. Материалы санитарной статистики собирались, обрабатывались и изучались русскими врачами не только в первой половине XIX в., но и в XVIII в., а возможно, еще и раньше. Однако значительного подъема медицинская (санитарная) статистика в дореволюционной России достигла в последней четверти XIX века в связи с развитием земской медицины. Наличие сети земских лечебных учреждений, оказывающих бесплатную медицинскую помощь, создало предпосылки для возникновения и развития статистики общей заболеваемости, ставшей в дореволюционной России, где отсутствовала широкая регистрация причин смерти, основным направлением изучения здоровья населения в тесной связи с определяющими его факторами.

Принципы организации отдельных отраслей статистики здоровья в советскую эпоху подчинялись лозунгу: «полный учет и контроль». Поэтому и ныне программа сбора сведений о сети, кадрах, и деятельности учреждений здравоохранения включает сотни учетных и десятки отчетных форм, которые содержат многие тысячи статистических показателей. Несмотря на произошедшие в обществе и государстве изменения, статистика, в силу предельной консервативности придерживается традиционных подходов, обеспечивая сопоставимое в динамике и при межрегиональном сравнении представление об основных параметрах здоровья российского населения.

В последней трети ХХ века, и, особенно, в последнее его десятилетие, методология формирования медицинской статистики постепенно трансформировалась. На протяжении почти всего ХХ века доминировала система формирования из учетных документов отчетов учреждений, которые затем суммировались на уровне городов, районов, краев, областей и республик вплоть до уровня страны в целом. Эта система приводила к потере в сводных отчетах до двух третьих всей информации, содержащейся в первичной документации. В настоящее время, в связи с расширением технических возможностей по хранению и обработке первичных медицинских документов в электронном виде, открывается доступ ко всей полноте данных о контактах пациентов со службой здравоохранения. Таким образом, до сих пор практически единственным и доступным источником информации о здоровье и здравоохранении являются материалы государственной и ведомственной статистики.

Современная система статистики здоровья населения включает несколько источников данных.

Статистика смертности населения формируется в рамках текущего учета демографических событий. Его специфика заключается в том, что демографические события попадают под наблюдение при их юридическом оформлении, поскольку каждое из них имеет правовое значение. Современный текущий учет демографических событий основан на записи актов гражданского состояния, которые осуществляются в городах и районных центрах отделами загса, а в селе — местными органами власти.

Заявление о смерти может быть сделано родственниками умершего или другими лицами не позднее трех суток, а при насильственной смерти, самоубийстве, смерти от несчастного случая, а также обнаружении трупа — не позднее суток с момента наступления смерти или обнаружения трупа.

Регистрация смерти производится по месту, где проживал умерший, или по месту наступления смерти на основании врачебного свидетельства о смерти или фельдшерской справки. Врачебное свидетельство о смерти — это документ, удостоверяющий факт и причину смерти человека. Оно заполняется врачом, лечившим больного и (или установившим причину смерти. В нем указывается: место смерти (произошла ли смерть в стационаре, дома, в другом месте), место постоянного жительства, пол, фамилия, имя и отчество умершего, даты рождения и смерти (число, месяц и год), произошла ли смерть в результате заболевания, несчастного случая, связанного или не связанного с производством, убийства или самоубийства, каким врачом установлена причина смерти (врачом, только установившим смерть, лечившим умершего, патологоанатомом, судебно-медицинским экспертом) и каким медицинским учреждением выдано свидетельство. В случаях, когда вследствие отсутствия врача врачебная регистрация причины смерти не может быть произведена, составляется фельдшерская справка о смерти, содержание которой аналогично содержанию врачебного свидетельства о смерти. В случаях мертворождения или смерти родившегося в течение первой недели жизни составляется свидетельство о перинатальной смерти, в котором указываются, кроме перечисленных признаков, некоторые характеристики матери и течения беременности и родов.

В соответствии с рекомендациями Всемирной Организации здравоохранения в свидетельстве о смерти указывается: а) непосредственная причина смерти — травма, заболевание или его осложнение, которые непосредственно привели к смерти; б) заболевание, обусловившее непосредственную причину смерти; в) основное (первоначальное) заболевание, которое учитывается при распределении случаев смерти по причинам; в свидетельстве указываются также другие важные заболевания, способствовавшие смертельному исходу, но не связанные с заболеванием, послужившим непосредственной причиной смерти.

Информация свидетельства о смерти является основанием записи акта о смерти, в котором указываются дата, место и причина смерти, дата и место рождения, возраст, пол, место постоянного жительства и продолжительность проживания в нем, а также некоторые социально-демографические характеристики умершего; для умерших в возрасте до 1 года — соответствующие характеристики матери, а также какой по счету ребенок у нее и ее возраст.

Актовые записи делаются в двух экземплярах. Первые остаются в архиве загса, а вторые передаются для статистической разработки в областные или республиканские статистические управления. Разработка материалов текущего учета демографических событий состоит в подсчете числа событий с группировкой их по каждому из регистрируемых признаков или по их сочетаниям. Система таких группировок образует программу разработки данных текущего учета демографических событий. При этом разработка охватывает не все признаки и не все возможные сочетания признаков, а преимущественно те, которые имеют значение для демографического анализа, в частности могут быть сопоставлены с численностью соответствующей группы людей (полученной из других источников) для расчета показателей частоты событий по группам.

Еще одним источником данных о здоровье населения являются сведения о заболеваемости. Правда, в применении к понятию заболеваемость, правильнее было бы говорить не об одном источнике, а о многих каналах поступления информации, которыми являются: обращаемость за врачебной помощью, результаты медосмотров различных групп населения, сведения о нетрудоспособности работающего населения, данные о госпитализациях. Каждый источник информации имеет свою специфику.

Заболеваемость по обращаемости. Это самый запутанный и неоднозначный источник информации, поскольку выделяют, как минимум, три вида учета и регистрации различных видов заболеваемости населения: инфекционными эпидемическими болезнями, важнейшими неэпидемическими болезнями и общую заболеваемость.

Первый тип — учет инфекционной заболеваемости, который базируется на системе оперативной информации. Все подлежащие обязательному оповещению, регистрации и учету инфекционные заболевания делятся на несколько групп. В отношении каждой из групп существует своя система сбора и обработки данных:

— карантинные заболевания, при появлении которых на территории страны представляются внеочередные донесения (чума, холера, оспа, желтая лихорадка, возвратный тиф);

— заболевания, о каждом случае которых в местную санитарно-эпидемиологическую службу (СЭС) делаются сообщения с приведением детальных сведений (брюшной тиф, паратифы, дизентерия, энтериты, корь, коклюш, менингиты, энцефалиты, инфекционный гепатит, скарлатина, столбняк и др.);

— заболевания, о которых от лечебно-профилактических учреждений поступают только суммарные сведения (грипп, острые инфекции верхних дыхательных путей);

— заболевания, информация о которых собирается системой специализированных лечебно-профилактических учреждений с одновременной информацией санитарно-эпидемиологической службы о некоторых из них (туберкулез, сифилис, гонорея, трахома, грибковые заболевания, лепра).

Срочные сообщения об инфекционном заболевании или подозрении на него направляет врач или средний медработник (в селе), выявивший инфекционного больного, независимо от того, является ли больной жителем района обслуживания, приезжий он или живет в другом районе города. Аналогичным образом поступают при установлении диагноза инфекционного заболевания у лица, госпитализированного для лечения в стационар. Указанный порядок преследует цель сконцентрировать всю информацию в одном месте и, тем самым, обеспечить условия для незамедлительной организации противоэпидемических мероприятий.

Установлена специальная форма извещения для учета инфекционного заболевания. Форма содержит только основные характеристики, необходимые для оперативного сигнала: диагноз, сведения о больном, дату возникновения заболевания, сведения о госпитализации и других проведенных в очаге мероприятиях. Помимо оперативных целей, извещения служат основой для составления отчета о движении инфекционных заболеваний, составляемого санэпидстанциями, который служит единственным источником информации для органов здравоохранения о подтвержденных случаях инфекционных заболеваний.

Второй тип – это заболеваемость важнейшими неэпидемическими болезнями, учитываемыми особо. К ним относятся: активный туберкулез, венерические и кожные болезни, злокачественные новообразования и психические расстройства. Выбор именно этих групп болезней в значительной мере произволен, поскольку ни одна из них не удовлетворяет всем трем критериям, которые сформулированы как основание для специального учета, а именно: распространенность, тяжесть исходов и социальная характеристика заболевания.

Перечисленные группы болезней учитываются следующим образом. Врачи, выявившие эти заболевания, обязаны высылать в специализированные диспансеры и диспансерные отделения в установленные сроки извещение о больном с диагнозом, установленным впервые в жизни. В диспансере диагноз уточняется, больные, у которых заболевание подтверждается, берутся на учет. Диспансерный учет является персонифицированным, его основой служит картотека всех лиц, состоящих под диспансерным наблюдением.

Третий тип — общая заболеваемость населения. Основные фундаментальные принципы ее учета воспроизводят опыт еще земской организации регистрации заболеваемости по обращаемости. Суть ее сводилась к тому, что для регистрации заболеваний служил вначале журнал, а позже — индивидуальная карточка, в которую врач заносил диагноз, поставленный при первом посещении больного. Принципиальным отличием современной системы является учет не предварительных, а заключительных, уточненных диагнозов. Это является несомненным прогрессом по сравнению с периодом земской медицины. Вторым принципиальным отличием современной системы учета общей заболеваемости населения является ее обязательность для всех учреждений здравоохранения.

Введение этого принципа в практику отечественного здравоохранения в 1949 г. в действительности привело к неоднозначным результатам. Ожидалось, что таким образом будет обеспечена полнота и достоверность сведений о заболеваемости населения. Многолетнее применение системы обязательной регистрации заболеваемости обнаружило ее слабые места, обусловленные особенностями организации медицинской помощи населению в крупных городах и недостаточным обменом информацией между различными учреждениями, участвующими в оказании медицинской помощи одному и тому же больному: возникал дублированный учет одних и тех же заболеваний, недоучет в территориальных медицинских учреждениях заболеваний, учтенных в специализированных учреждениях и т.д. Изучение заболеваемости «по лицам» требует объединения материалов всех лечебных учреждений города, а, следовательно, их алфавитизацию. При отсутствии такой сводки материалы о заболеваемости в значительной мере утрачивают свою информативную ценность в силу описанных выше недостатков. В целях совершенствования учета заболеваемости Минздрав неоднократно вводил изменения в систему учета, однако ее основные принципы так и не были затронуты.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности — временная нетрудоспособность вследствие заболевания, несчастного случая (травмы, отравления) или других причин, обусловленных законодательством по социальному страхованию, не позволяющих выполнять профессиональную работу. К последним относятся: до- и послеродовый периоды, уход за больными, карантин и бактерионосительство, санаторно-курортное лечение после тяжелого заболевания — реабилитация, аборт, временный перевод на другую работу в связи с заболеванием туберкулезом или профессиональным заболеванием, протезирование в связи с помещением в протезно-ортопедический стационар.

Единицей учета заболеваемости с временной утратой трудоспособности является каждый случай потери трудоспособности, который регистрируется в листке нетрудоспособности. На основании законодательства по социальному страхованию освобождать рабочих и служащих от работы во всех случаях временной нетрудоспособности могут врачи, имеющие на это право, которые выдают листок нетрудоспособности или справку в случаях, предусмотренных действующим законодательством; справка также является документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность.

Листки нетрудоспособности независимо от места получения подлежат учету по месту работы. Отчеты о временной нетрудоспособности составляют профсоюзные комитеты предприятий и организаций, копии отчетов представляют в соответствующие территориальные органы управления здравоохранением.

Заболеваемость с длительной утратой трудоспособности (инвалидность).

Инвалидность – в соответствии с Международной классификацией нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности — это любое ограничение или потеря (в результате нарушения, отклонения или увечья) способности осуществлять деятельность в таких пределах или таким образом, которые считаются нормальными для человека. Аналогичным образом в соответствии с Законом «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (1995 г.) трактуется это понятие и в нашей стране. В статье 1 этого закона записано: «Инвалид — лицо, которое имеет нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к ограничениям жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты». Таким образом, в соответствии с современными представлениями, инвалидность – понятие более широкое, чем утрата трудоспособности и не сводимое к последнему.

Основная проблема статистики инвалидности – это проблема ее ведомственного формирования. Она имеет несколько проявлений.

Во-первых, существует статистика первичного выхода на инвалидность и статистика о контингентах инвалидов, или точнее – о контингентах пенсионеров-инвалидов. Эти два вида статистики формируются в рамках различных ведомств, и, хотя относятся к одному явлению – инвалидности, несут на себе печать, прежде всего, ведомственных интересов, а потому оказываются практически несопоставимы:

— в отношении категорий учета (в первом случае – инвалидов, во втором – инвалидов-пенсионеров);

— в отношении нозологического * и социально-демографического состава учитываемых (если статистика первичного выхода на инвалидность еще содержит некоторые характеристики половозрастного и нозологического состава новых инвалидов, то статистика собесов включает лишь те характеристики, которые имеют отношение к источнику пенсионного обеспечения, в силу чего ни демографические, ни социальные признаки в разработку практически не попадают).

Во-вторых, существует статистика инвалидности детского и взрослого населения, которая формируется не только в рамках различных ведомств (в первом случае – в рамках системы здравоохранения; во втором – системы здравоохранения и социальной защиты), но и построена на разных основаниях (в первом случае – с учетом перехода на новые международно сопоставимые критерии инвалидности, во втором – без учета этого перехода). Последнее обстоятельство добавляет еще одну проблему несопоставимости, в данном случае: между уровнями и темпами роста инвалидности в детском и взрослом населении.

В-третьих, в общую статистику инвалидности не попадают инвалиды других ведомств (МО, МВД, служба безопасности). По имеющимся оценкам они составляли около 2% общего контингента инвалидов. Казалось бы, это не так уж и много. Вместе с тем, в статистике важно соблюдение единых принципов, иначе в значительной степени утрачивается ценность собираемой информации.

Естественно, что по частоте госпитализации и составу больных в стационаре нельзя судить о распространении того или иного заболевания, т.к. они связаны со множеством факторов, обусловивших госпитализацию. Вместе с тем, по ряду заболеваний такое заключение правомерно, а именно, в тех случаях, когда госпитализация обязательна (острые хирургические заболевания, инфаркт миокарда, заболевания крови, некоторые инфекционные заболевания и др.).

Современная система учета госпитализированной заболеваемости основана на регистрации каждого случая госпитализации больного в стационар. При выписке больного заполняется статистическая карта выбывшего из стационара, массив которых является основой для составления отчета.

Поскольку единицей наблюдения является случай госпитализации, то при этом «теряется»: заболевание в целом (при госпитализации по этапам), повторность госпитализации, и сам больной со всеми случаями госпитализации его в стационар при различных заболеваниях за определенный промежуток времени. Получение сведений о кратности и повторности госпитализации требует специальной разработки карт выбывших из стационара с применением алфавитизации большого материала, охватывающего все учреждения административной территории.

До сих пор мы говорили об информационных возможностях для оценки здоровья, содержащихся в источниках государственной и ведомственной статистики. Несмотря на сравнительную молодость и относительную неразвитость, необходимо отметить также специальные выборочные исследования здоровья российского населения.

В советской социологии здоровья, категория «качества жизни» была отвергнута, как субъективистская, которая строится на разноплановых самооценках удовлетворенности/неудовлетворенности различными обстоятельствами повседневной жизни людей, включая работу, досуг, семейные отношения, политические и другие проблемы. Тем не менее, многие советские авторы все же включали показатели удовлетворенности (оценки условий жизни) в качестве эмпирических индикаторов образа жизни. Вместе с тем, эти проблемы в нашей стране рассматривались преимущественно в социально-политическом русле, а не с точки зрения влияния на здоровье.

В Западной Европе и США исследования образа жизни населения велись применительно к проблеме факторов риска. Основная волна этих исследований пришлась на 70-80-е годы и осуществлялась в рамках программ профилактики заболеваний и укрепления здоровья. Изучались такие важные параметры образа жизни, как потребление алкоголя и курение, физическая активность, оптимизация питания, контроль за артериальным давлением и их влияние на заболеваемость и смертность. Контингенты обследованных колебались от нескольких тысяч до двух миллионов человек, а продолжительность наблюдений составляла от нескольких до двадцати лет.

В России активизация исследований факторов риска пришлась на 80-е и особенно на 90-е годы. Наиболее известные из них – это: выборочные исследования здоровья населения, приуроченные к годам переписи под эгидой ВНИИ им. Н.А.Семашко (в 1979 г., 1989 г. и в 1994 г. при проведении микропереписи), исследование результатов вторичной профилактики гипертонии под эгидой Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР, исследование традиционных факторов риска в изменении заболеваемости и смертности населения России в рамках международного исследования ВОЗ « MONIKA », российский мониторинг экономического положения и здоровья населения 1992-2001 г. при поддержке Университета Северная Каролина (США). За последние годы значительное число подобных исследований было проведено в регионах России (Самара, Тверь, Калуга, Чувашия, Свердловск, Вологда и т.д.), как правило, при поддержке международных спонсоров.

Наряду с исследованием конкретных факторов риска, получили развитие работы по самосохранительному поведению. На Западе эти исследования стимулировались необходимостью повышения эффективности оздоровительных программ, а, следовательно, необходимостью превращения граждан из пассивных потребителей медицинских услуг в активных союзников служб здравоохранения по сохранению и укреплению здоровья. Немногочисленные исследования в России в середине-конце 80-х годов констатировали чрезвычайно низкую фактическую (а не декларированную) ценность здоровья, имеющую к тому же инструментальный, а не самоценный характер (здоровье, необходимое для чего-то, более важного). Соответственно было выявлено, что российское население отличается низкой культурой самосохранения и ответственности за собственное здоровье и здоровье близких, о чем свидетельствует тот факт, что в большинстве своем люди начинают заботиться о здоровье только после его фактического или ожидаемого ухудшения или по совету врача. Для сравнения: соответствующая модель самосохранительного поведения у финских респондентов (опрошенных по аналогичной программе) выглядела следующим образом: забота о здоровье формируется благодаря воспитанию в семье, школе и воздействию средств массовой информации, а ухудшение здоровья – последняя по рангу причина для такой озабоченности.

Развитие исследований об отношении населения к своему здоровью и соответствующего поведения в этой сфере в значительной степени зависят от того, в какой мере само общество будет продвигаться в направлении уважения прав человека, и, прежде всего, права на жизнь и здоровье.

Источник