Пути коррекции инсулинорезистентности и метаболического синдрома при СД 2 типа. Роль Сиофора
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Метаболический синдром является одной из наиболее приоритетных и социально значимых проблем медицины, к которой приковано внимание широкого круга специалистов: эндокринологов, кардиологов, терапевтов и др. Это связано с высокой распространенностью и прогрессированием данного синдрома во всех странах мира, в том числе и в России. Количество больных с метаболическим синдромом, по данным разных авторов, составляет 14–35% среди взрослого населения и растет даже среди детей и подростков, причем достоверно чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
На протяжении всего ХХ века многие ученые обращали внимание на частое сочетание и взаимосвязь ряда заболеваний, таких как ожирение, нарушение углеводного и липидного обмена, распространенного атеросклероза, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, приводящих к высокой смертности, но только американский ученый G. Reaven в своей Бантингской лекции в 1988 г., обобщив данные многочисленных клинических и научных наблюдений, предложил считать все эти нарушения не сочетанием различных заболеваний и факторов риска, а единой болезнью, которую он назвал «Синдромом Х» [1].
Согласно гипотезе G. Reaven, сочетание артериальной гипертонии, гипертриглицеридемии, низкого уровня холестерина липопротеидов высокой плотности и нарушения толерантности к глюкозе (вплоть до развития сахарного диабета) носит не случайный, а закономерный характер. В основе патогенеза метаболических нарушений, согласно теории G. Reaven, лежит инсулинорезистентность (снижение чувствительности к инсулину периферических тканей) и возникающая в ответ гиперинсулинемия, которая является самостоятельным фактором риска быстрого развития атеросклероза, а при истощении резервов инсулина – и сахарного диабета 2 типа.
По мере накопления новых научных данных выявлялось все больше симптомов и различных обменных нарушений, появлялись новые названия Синдрома Х: «Смертельный квартет» [Kaplan J., 1989], «Синдром Нового мира», «Синдром инсулинорезистентности» [Haffner S.,1992], «Смертельный секстет» [Enzi G., 1994], «Метаболический сосудистый синдром» [Hanefeld M., 1997] и др. В настоящее время наиболее часто используется термин «метаболический синдром».
Согласно резолюции Международной Федерации Диабета в состав метаболического синдрома входят следующие нарушения:
• абдоминальное/висцеральное ожирение;
• инсулинорезистентность/компенсаторная гиперинсулинемия;
• гипергликемия (нарушение толерантности к глюкозе и/или высокая гипергликемия натощак вплоть до развития сахарного диабета 2 типа);
• атерогенная дислипидемия (повышение в крови триглицеридов и липопротеидов низкой и очень низкой плотности при снижении холестерина липопротеидов высокой плотности);
• артериальная гипертония;
• нарушение системы гемостаза: гиперкоагуляция за счет увеличения концентрации фибриногена и снижения фибринолитической активности крови;
• гиперурикемия/подагра;
• хроническое субклиническое воспаление (увеличение уровня С–реактивного белка и других воспалительных цитокинов).
Не случайно абдоминальное ожирение поставлено на первое место. Жировая ткань является эндокринным органом, секретирующим значительное количество гормонов, которые напрямую или опосредованно влияют на инсулинорезистентность и скорость прогрессирования атеросклероза и сосудистых осложнений сахарного диабета.
Многочисленные научные исследования показали тесную связь абдоминального ожирения с инсулинорезистентностью [2] и другими гормональными и метаболическими нарушениями (в частности, гиперурикемией), которые являются факторами риска развития сахарного диабета 2 типа и атеросклеротических, сердечно–сосудистых и дисметаболических заболеваний, сочетание которых многократно ускоряет их развитие и прогрессирование, приводя к ухудшению качества жизни больных и высокой смертности. Более 75% пациентов с сахарным диабетом и метаболическим синдромом погибают от сердечно–сосудистых катастроф (инсульта, инфаркта, сердечной недостаточности, гангрены).
По данным литературы, при метаболическом синдроме развитие ишемической болезни сердца (ИБС) в 3–4 раза выше, смертность от ИБС – в 3 раза выше, от ишемического инсульта – в 2 раза выше, и все причины смерти в 2 раза выше, чем среди населения в целом [3].
Несмотря на то что теория развития метаболического синдрома в последние 10–15 лет претерпела определенные изменения, роль инсулинорезистентности как пускового механизма патогенеза метаболических нарушений и сахарного диабета остается неоспоримой.
Согласно классификации ВОЗ (1999 г.), к основным критериям метаболического синдрома относятся инсулинорезистентность и сахарный диабет 2 типа, а по классификации Ассоциации клинических эндокринологов [ACE, 2003 г.] эти состояния не разделяются, причем особое внимание уделяется уровню глюкозы натощак. Не менее важное значение, как показано в последние годы, имеет и уровень гликемии через 2 часа после еды, так как в состоянии постпрандиальной гипергликемии пациент с сахарным диабетом 2 типа находится более 13 часов в сутки. При наличии нарушений углеводного обмена распространенность метаболического синдрома значительно возрастает. Так, при нарушенной толерантности к глюкозе метаболический синдром имеется у 50%, а при сахарном диабете 2 типа – у 80% и более пациентов.
На рубеже тысячелетия распространенность сахарного диабета 2 типа приобрела характер «неинфекционной эпидемии». По данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается уже более 200 млн больных сахарным диабетом, а к 2025 г. их количество превысит 360 млн человек. Распространенность ранних нарушений углеводного обмена: нарушенной толерантности к глюкозе и нарушения гликемии натощак – в 2–3 раза выше. Второй, также быстро растущей «эпидемией» является ожирение.
Среди общего числа больных сахарным диабетом 85–90% составляют пациенты с сахарным диабетом 2 типа, который развивается обычно при генетической предрасположенности у лиц старше 40–60 лет с избыточной массой тела, ведущих малоподвижный образ жизни.
По определению ВОЗ, сахарный диабет – это группа обменных заболеваний, проявляющихся гипергликемией и возникающих в результате нарушения секреции инсулина, его действия или обоих этих факторов.
В основе патогенеза сахарного диабета 2 типа лежит снижение чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентность), постепенно прогрессирующее нарушение секреции инсулина и гиперпродукция глюкозы печенью.
Количество больных сахарным диабетом 2 типа увеличивается с возрастом и степенью развития ожирения. Так, у пациентов с ожирением 1 степени риск развития нарушений углеводного обмена и сахарного диабета 2 типа возрастает в 2–5 раз, при ожирении 2 степени – в 10 раз, а при ожирении 3 степени риск развития диабета возрастает в 30–40 раз.
Экономический прогресс, урбанизация жизни населения (компьютеры, автомобили, микроволновые печи, быстрая высококалорийная еда) способствуют развитию малоподвижного образа жизни, снижению физической активности и развитию ожирения, которое ведет к инсулинорезистентности.
Инсулинорезистентность – это снижение чувствительности к инсулину периферических тканей, прежде всего мышц, которые составляют основную массу организма человека. Работающие мышцы активно поглощают глюкозу, снижая ее уровень в плазме крови. Неработающие мышцы при малоподвижном образе жизни почти не поглощают глюкозу, и уровень сахара в крови повышается. При сахарном диабете 2 типа поглощение глюкозы периферическими тканями уменьшается примерно в два раза.
Инсулинорезистентность скелетных мышц у больных сахарным диабетом или ожирением связана с нарушением функции и уменьшением количества глюкозных транспортеров – ГЛЮТ–4, что было доказано при исследовании биоптатов мышц in vitro.
Функция транспортеров глюкозы увеличивается под влиянием инсулина и активной работы мышц, поэтому увеличение физической нагрузки при сахарном диабете 2 типа способствует снижению уровня глюкозы в крови за счет увеличения поглощения глюкозы мышцами.
При малоподвижном образе жизни для нормализации сахара крови требуется увеличение секреции инсулина. Гиперинсулинемия повышает аппетит и способствует развитию ожирения, а при высококалорийном питании, содержащем большое количество углеводов (в том числе сладостей), жиров, часто и алкоголя, ожирение прогрессирует крайне высокими темпами. Развивается порочный круг: чем меньше движений, тем больше ожирение; чем больше ожирение, тем труднее двигаться. При предрасположенности к развитию сахарного диабета 2 типа и инсулинорезистентности жир откладывается в основном в области живота: в сальнике и вокруг внутренних органов. Развивается абдоминальное/висцеральное/андроидное ожирение, при этом особенно сильно увеличивается объем талии. Если объем талии у мужчин >94 см, а у женщин >80 см, у них имеется висцеральный/андроидный тип ожирения и инсулинорезистентность. Объем талии и степень выраженности ожирения являются маркерами выраженности инсулинорезистентности.
Жировая ткань, являясь активным эндокринным органом, секретирует более 90 биологически активных веществ, среди которых адипокины, цитокины, ангиотензин, целый ряд гормонов: лептин, адипонектин и др. Лептин участвует в регуляции энергетического обмена, контроле гемопоэза, функции иммунной системы, ангиогенеза, количества жировой ткани. Уровень лептина в плазме крови пропорционален количеству жировой ткани [4]. Немаловажную роль в развитии инсулинорезистентности играет адипонектин, который рассматривается, как один из маркеров метаболического синдрома [5]. Он обратно пропорционален степени выраженности ожирения, ИМТ, тяжести метаболического синдрома, СД 2, инсулинорезистентности, дислипидемии, гиперинсулинеми натощак и сердечно–сосудистой патологии и, вероятно, играет защитную роль при этих состояниях. Уменьшение массы тела, особенно за счет абдоминального ожирения, приводит к повышению уровня адипонектина и снижению риска сердечно–сосудистой патологии.
Научные исследования последних лет показали, что жировая ткань играет немаловажную роль и в развитии механизмов воспаления, стимулируя синтез провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ–6, ФНО–?, ИАП–1 [6], которые способствуют развитию инсулинорезистентности, причем одним из ключевых медиаторов ее развития является фактор некроза опухоли–? (ФНО–?). Так, повышение экспрессии гена ФНО–? в адипоцитах при ожирении и увеличение его секреции клетками жировой ткани сопровождалось пропорциональным увеличением степени выраженности инсулинорезистентности. На фоне лечения метформином больных сахарным диабетом и ожирением через 3 месяца наблюдалось достоверное снижение исходно повышенного ФНО–? с 47,75±2,98 до 24,34±3,15 пг/мл (р 7,9 ммоль/л (нормальный уровень – до 7,8 ммоль/л) приводит к развитию эффекта «глюкозотоксичности». Этим термином называется токсическое действие глюкозы, проявляющееся в гликозилировании белков различных органов и тканей организма, что неизбежно ведет к нарушению их функции, а при длительном повышении сахара крови – к развитию диабетических осложнений: поражению глаз (ретинопатии), повреждению нервов (полинейропатии), патологии почек (нефропатии), повреждению сосудов (атеросклерозу).
Особенностью клинического развития сахарного диабета 2 типа является длительное бессимптомное течение заболевания, что создает иллюзию мнимого благополучия. Отсутствие характерных симптомов диабета, хорошее самочувствие создает впечатление легкого заболевания, однако уже на самых ранних стадиях сахарного диабета 2 типа гипергликемия способствует прогрессирующему снижению секреции инсулина, поражению мелких и крупных сосудов, нарушению микроциркуляции, быстрому развитию атеросклероза, поражению нервной системы.
Длительное время пациенты не подозревают о своем заболевании, пока на первый план не выйдут тяжелые осложнения СД (нарушения зрения, инфаркт миокарда, инсульт, трофические язвы, гангрена, нарушение функции почек).
Преобладание неспецифических жалоб (слабость, утомляемость, головокружения, нарушения памяти и т.д.), наличие других болезней, частое отсутствие гипергликемии натощак и преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии у 50–70% больных, длительное отсутствие глюкозурии даже при плохой компенсации СД приводит к тому, что диагноз СД 2 типа, по данным международных исследований, «опаздывает» на 7–12 лет от начала заболевания.
Длительное «немое» течение диабета приводит к тому, что более 50% пациентов в момент постановки диагноза сахарного диабета 2 типа уже имеют различные осложнения [UKPDS, 10]:
Поражение крупных сосудов (макроангиопатии)
• Артериальную гипертонию – 39%
• Ишемическую болезнь сердца, ишемическую болезнь головного мозга, инсульт, поражение сосудов ног – 25–30%
• Инфаркт – 8%
Поражение мелких сосудов (микроангиопатии)
• Ретинопатию, снижение зрения – 55%
• Нефропатию, снижение функции почек (микроальбуминурию – 30%, протеинурию – 5–10%)
• Поражение нервов – нейропатию – 15%.
Многоцентровые проспективные клинические исследования – UKPDS, DECODE, Kumamoto Study, Helsinki Policemen study и др. [9,10] – убедительно показали значимость гипергликемии в развитии всех видов осложнений при СД 2 типа. Так, хроническая гипергликемия и повышение гликированного гемоглобина – НвА1с>7% (при норме 4–6%) повышает риск инфаркта миокарда в 4–5 раз. Гипергликемия через 2 часа после еды >10 ммоль/л увеличивает риск сердечно–сосудистой смертности в 2 и более раз, независимо от уровня гликемии натощак.
Диабетические осложнения возникают только тогда, когда сахарный диабет не компенсирован, и сахар крови длительное время остается повышенным. Раз возникнув, диабетические осложнения постепенно прогрессируют, существенно снижая качество жизни и сокращая ее продолжительность. Однако если диабет хорошо компенсирован, и сахар крови максимально приближается к нормальным показателям, то возникновение и развитие диабетических осложнений не только приостанавливается, но в ряде случаев даже подвергается обратному развитию.
В исследовании UKPDS было установлено, что снижение содержания глюкозы по возможности до уровня, близкого к нормальным показателям уменьшает риск развития диабетических осложнений и помогает предотвратить их прогрессирование.
Улучшение компенсации СД 2 и снижение НвА1с на 0,9% приводило к снижению частоты:
• всех заболеваний, связанных с диабетом – на 12%,
• микроангиопатий – на 25%,
• инфаркта миокарда – на 16%,
• удаления катаракты – на 24%,
• ретинопатии – на 21%,
• нефропатии – на 33%.
Лечение сахарного диабета 2 типа, учитывая сложный механизм его развития и разнородность этой группы больных, является сложной задачей. В настоящее время вылечить сахарный диабет невозможно, но можно хорошо управлять им и жить полноценной жизнью многие годы, сохраняя трудоспособность и хорошее самочувствие.
Главные цели лечения сахарного диабета 2 типа включают:
1. Достижение хорошего метаболического контроля (устранение симптомов гипергликемии натощак и после еды).
2. Предупреждение острых осложнений (гипогликемий) и декомпенсации диабета.
3. Предупреждение развития поздних сосудистых осложнений.
Начинать лечение необходимо с изменения образа жизни, которое включает диету (правильное питание), расширение физических нагрузок и уменьшение или устранение стрессовых ситуаций.
Успех лечения во многом зависит от того, насколько пациент вовлечен в программу терапии, от его знаний о своем заболевании, мотивации, поведения, обучения принципам самоконтроля, то есть от комплаентности пациента.
Диета. Поскольку 80–90% больных СД 2 типа имеют избыточную массу тела, а многие еще и пожилой возраст, повышенное артериальное давление, сопутствующие сердечно–сосудистые и другие заболевания, организации питания должно быть уделено особое внимание. Целью диеты является устранение постпрандиальной гипергликемии, гипергликемии натощак и снижение избыточной массы тела, так как ожирение способствует прогрессированию диабетических осложнений.
Вторым важным фактором лечения сахарного диабета 2 типа является расширение физической активности. Физические нагрузки не только положительно влияют на показатели гликемии, способствуя утилизации глюкозы мышцами, но и улучшают жировой обмен, благотворно влияют на сердечно–сосудистую систему, вызывают положительные эмоции и помогают противостоять стрессовым ситуациям, приводят к снижению инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. Физические нагрузки должны быть индивидуализированы с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний.
Пациентам с СД 2 типа достаточно 30–45 минут ежедневной ходьбы 2–3 раза в день. Поощряется систематическая физическая нагрузка, которая соответствует возможностям пациента, его желаниям и стилю жизни.
Диета и физические нагрузки – это два краеугольных камня, лежащих в основе лечения сахарного диабета 2 типа. Но, к сожалению, многие больные, особенно пожилого возраста, не всегда соблюдают диету и не в состоянии существенно расширить режим физических нагрузок из–за наличия заболеваний суставов, ишемической болезни сердца, тяжелой артериальной гипертонии, сердечно–легочной недостаточности.
На ранних стадиях нарушения углеводного обмена изменение образа жизни может быть достаточно эффективным и уменьшить риск развития сахарного диабета 2 типа на 58%. Однако на более поздних стадиях СД 2 типа, когда он чаще всего и выявляется, достичь приемлемых показателей НвА1с ( 0,05), за 6 месяцев – до 3,70±0,4 (p 
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Источник