Меню

Химический ожог глаз первой степени вред здоровью

Ожоги глаз. Клинические рекомендации.

Ожоги глаз

  • Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»

Оглавление

Ключевые слова

  • ожоги глаз
  • лечение
  • реабилитация

Список сокращений

АМ – амниотическая мембрана

АТП – аутотенонопластика (тотальная, циркулярная, секторальная)

ВГД – внутриглазное давление

ВПГ – вторичная послеожоговая глаукома

ВХН – вторичная хирургическая некрэктомия

ВХО – вторичная хирургическая обработка

ГТ – гипотензивная терапия

КБ – кровавая блефарорафия

МКЛ – мягкая контактная линза

ОХН – отсроченная хирургическая некрэктомия

ОХО – отсроченная хирургическая обработка

ОКТ- оптическая когерентная томография

ПКП – послойная кератопластика

ПХН – первичная хирургическая некрэктомия

ПХО – первичная хирургическая обработка

СКП – сквозная кератопластика

УЗБМ – ультразвуковая биомикроскопия

ЭЭК – экстракапсулярная экстракция катаракты

ТДЦ — транссклеральная диодлазерная циклодеструкция

Термины и определения

Вторичная ХН (ВХН) – повторная хирургическая некрэктомия, проведенная вследствие расширения зон некроза (развития вторичного некроза).

Вторичная ХО (ВХО) – повторная хирургическая обработка, проведенная следствие расширения зон некроза (развития вторичного некроза).

Ишемия конъюнктивы – кратковременное (преходящее) нарушение кровообращения в сосудах конъюнктивы в результате ожоговой травмы глаза.

Некроз тканей глаза – гибель тканей глаза в результате ожоговой травмы.

Отсроченная ХН (ОХН) – некрэктомия, проведенная спустя неделю и более после травмы.

Отсроченная ХО (ОХО) – обработка, проведенная спустя сутки и более после травмы.

Первичная хирургическая некрэктомия — выполненная в первые 5-7 дней после травмы (ПХН).

Первичная ХО (ПХО)- обработка, проведенная в первые 24 часа после травмы.

Реваскуляризирующие операции – вмешательства, направленные на восстановление кровообращения в оболочках глаза (как правило, закрытие дефектов оболочек после некрэктомии собственными жизнеспособными тканями).

Хирургическая обработка раны (ХО) — это оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомия), предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Термический ожог глаз — повреждение тканей глаз в результате воздействия на них веществ с высокой температурой [1,2].

Химический ожог глаз — повреждение тканей глаз в результате воздействия на них химически активных веществ (кислота, щелочь, спирт и другие) [1,2].

Термохимический ожог глаз — повреждение тканей глаз в результате воздействия на них химически активных веществ с высокой температурой [1,2].

1.2 Эпидемиология

Частота ожогов глаз составляет от 6,1% до 38,4% от всех трав глаз и зависит от степени развития государства и производства [1,2].

1.3 Этиология и патогенез

Повреждающим фактором при ожогах глаз могут быть химически активные вещества (кислоты, щелочи, спирты и другие), пламя, твердые и жидкие горячие вещества.

Ожог глаз происходит при контакте человека с вышеуказанными веществами вследствие несчастного случая (в том числе детской шалости, нарушения техники безопасности на производстве, неосторожного обращение в быту), или преднамеренных действий (криминальная травма).

Течение ожоговой болезни имеет определенные стадии, характеризующиеся преобладанием разных патогенетических процессов.

Пучковская Н.А. выделяет условно два этапа (первичное повреждение тканей глаза и развитие основных звеньев ожогового процесса) и четыре стадии:

1 стадию первичного некроза;

2 стадию острого воспаления;

3 стадию выраженных трофических расстройств с последующей васкуляризацией;

4 стадию рубцевания и поздних дистрофий [2].

Гундорова Р.А. и Бордюгова Г.Г. делят ожоговую болезнь на четыре стадии:

1-я — стадия ожогового шока, продолжается до 2 суток;

2-я — острая ожоговая токсемия, длится 8–18 суток;

3-я — септикопиемия, длится от 2–3 недель до 2–3 месяцев;

4-я — стадия реконвалесценции [1].

1.4 Кодирование по МКБ-10

Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата (Т26):

T26.0 — Термический ожог века и окологлазничной области

T26.1 — Термический ожог роговицы и конъюнктивального мешка

T26.2 — Термический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока

T26.3 — Термический ожог других частей глаза и его придаточного аппарата

T26.4 — Термический ожог глаза и его придаточного аппарата неуточненной локализации

T26.5 — Химический ожог века и окологлазничной области

T26.6 — Химический ожог роговицы и конъюнктивального мешка

T26.7 — Химический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока

Т26.8 — Химический ожог других частей глаза и его придаточного аппарата

1.5 Классификация ожогов глаз

  1. Легкий ожог: гиперемия кожи, конъюнктивы, области лимба, появление эрозий роговицы с легким отеком ее поверхностных слоев;
  2. Ожог средней тяжести: образование пузырей кожи, ишемию, отек, поверхностные пленки конъюнктивы, появляются так же как ишемия, так и гиперемия лимба, помутнение передних слоев роговицы, изменение радужки;
  3. Тяжелый ожог глаз: некроз кожи III степени или поражение IV степени (менее половины века); некроз конъюнктивы и поражение склеры (не более половины глазного яблока); резкая ишемия сосудов (не более половины окружности лимба); глубокое помутнение роговицы во всех слоях и несквозной дефект ткани (не более одной трети роговицы); кратковременное повышение внутриглазного давления (ВГД), либо нерезкая гипотензия; выраженный иридоциклит, наличие экссудата не более одной трети объема передней камеры;
  4. Особо тяжелый ожог глаз: некроз кожи и подлежащих тканей более половины века; некроз конъюнктивы и поражением склеры более половины глазного яблока; полная ишемия и тромбоз сосудов; «фарфоровая роговица» на площади более половины и глубокий дефект тканей более одной трети площади роговицы; стойкое повышение ВГД или стойкая гипотензия; выраженный пластический иридоциклит; помутнение хрусталика (таблица 1) [1,2].

Период лечения и реабилитации пациентов условно разделен на 4 этапа [1]:

1 этап (1 день- 2 недели) — лечение ожоговой травмы (удаление некротических тканей, реваскуляризация наружных оболочек глазного яблока (склеры), профилактика рубцовой деформации век (лагофтальм, заворот век), стимуляция эпителизации ожоговых ран);

2 этап (3 недели — 6 месяцев) — лечение осложнений ожоговой болезни (профилактика и лечение рубцовой деформации век, персистирующих дефектов оболочек глазного яблока, синдрома сухого глаза, вторичной послеожоговой глаукомы (ВПГ));

3 этап (4 — 12 месяцев) — реконструкция век, конъюнктивальных сводов, поверхности глазного яблока (устранение рубцовой деформации век, сводов, комплексное лечение ВПГ, подготовка глазного яблока к оптико-реконструктивным операциям);

4 этап (12 и более месяцев) — функциональная реабилитация (аутолимбальная и аллолимбальная трансплантация, кератопластика, кератопротезирование протезом Федорова-Зуева).

1.6 Клиническая картина

Клиническими проявлениями ожога глаз являются следующие симптомы: светобоязнь, блефароспазм, боль, слезотечение, ухудшение зрения; гиперемия, образование пузырей, некроз кожи век, лагофтальм, заворот, трихиаз, выворот век; гиперемия, ишемия, некроз онъюнктивы; отек эпителия, эрозия, отек, помутнение стромы, язва, перфорация роговицы; гипопион; помутнение хрусталика; повышение ВГД. Степень проявления симптомов зависит от тяжеститравмы.

1.7 Организация оказания медицинской помощи

Легкий ожог: динамическое наблюдение офтальмолога поликлиники.

Ожог средней тяжести: оказание первой помощи, экстренная госпитализация в глазной стационар, динамическое наблюдение офтальмолога поликлиники.

Читайте также:  День здоровья какие соревнования

Тяжелый, особо тяжелый ожог глаз:Составление плана социальной реабилитации. Спустя год после травмы составление плана хирургической реабилитации [1,2].

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

3–5 суток и более

Вторичная хирургическая некрэктомия (ВХН)

После первичной или вторичной при их не радикальности

5–7 суток и более после последней операции

Рана с наличием некротических тканей

Сроки не определены

Таблица 3— Классификация операций по методу закрытия дефектов тканей

Аутоконъюнкти-вальная пластика роговицы

Тотальная по Hike.

Лоскутом на ножке с фиксацией к роговице.

ПоKuhnt, Gunderson, Levenstain и др.

Свободным лоскутом со здорового глаза

Секторальная аутотенонопластика лимба.

Циркулярная аутотенонопластика лимба.

Пластика кадаверной роговицей

Послойная кератопластика (ПКП).

Сквозная кератопластика (СКП).

Пластика аутослизистой губы, влагалища, крайней плоти, полости носа.

Пластика аллогенной твердой мозговой оболочкой.

Пластика кадаверной конъюнктивой

Пластика дефектов тканей аллоплантом

Пластика ксеногенными тканями

Кровавая блефарорафия (КБ)

Свободная кожная пластика век

Расщепленным лоскутом кожи

Полнослойным лоскутом кожи

  • Рекомендуется следующая схема раннего хирургического лечения ожоговой травмы глаз (таблица 4) [1,2].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Таблица 4 — Схема хирургической тактики лечения ожоговой травмы глаз в ранние сроки в зависимости от состояния кожи век и лимбальной конъюнктивы

Состояние кожи век

Оптимальные сроки выполнения

Ожог I–II степени

1-е сутки после травмы

Ожог III–IV степени

Ожог I–II степени

При поступлении спустя сутки после травмы (в день госпитализации)

Ожог III–IV степени

Ожог I–II степени

ПХН + секторальная АП

1–5-е сутки после травмы

Ожог III–IV степени

ПХН + секторальная АТП + КБ

Ожог I–II степени

ВХН + секторальная АТП

Более 5 суток после ПХН

Ожог III–IV степени

ВХН + секторальная АП + КБ

Ожог I–II степени

ОХН + секторальная АТП

При поступлении спустя 5 суток после травмы (в день госпитализации)

Ожог III–IV степени

ОХН + секторальная АТП + КБ

Тенденция к завороту век

После некрэктомии, аутотенонопластики, более 2 недель после травмы

ПХН + ПКП + циркулярная (тотальная) АТП +КБ*

1–2-е сутки после травмы (или в день госпитализации при поступлении в 3–5-е сутки после травмы)

ОХН +ПКП (или СКП) + тотальная АТП + КБ*

При поступлении спустя 5 суток после травмы (в день госпитализации)

* При невозможности закрыть дефект теноновой капсулой рекомендуется использование косых мышц или аллогенных тканей.

  • Для реанимации пораженных оболочек глаза и стимуляции репарации в первые часы и дни после ожога средней тяжести, тяжелого и особо тяжелого ожога всем пациентам рекомендуется трансплантация амниотической мембраны (АМ) [1,2].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Показаниями к амниопластике при ожоговой травме и ее последствиях являются: ишемия конъюнктивы и эрозия роговицы, в подобных случаях нежелательно использование мягкой контактной линзы (МКЛ), так как высока вероятность дальнейшего ухудшения микроциркуляции лимбальной зоны; предпочтительно использование свежей или лиофилизированной на силикагеле АМ; повторная трансплантация при дислокации мембраны и/или через 5–7 дней после определения состояния конъюнктивы и роговицы в случае положительной динамики; лизис АМ наступает на 3–4-й неделе после трансплантации; персистирующая эрозия или язва роговицы. При использовании пластифицированной АМ «Флексамер» достаточно бесшовной фиксации с помощью МКЛ, смены трансплантата при дислокации или через 3–5 дней (до 3–5 трансплантаций для усиления положительного эффекта); применение свежей или лиофилизированной на силикагеле АМ с шовной и дополнительной фиксацией МКЛ; повторная трансплантация только при дислокации трансплантата или положительной динамике; вероятность медленной эпителизации роговицы или роговичного трансплантата при послойной, сквозной кератопластике, аллолимбальной и аутолимбальной трансплантации (лимбально-клеточная недостаточность); предпочтительно применение свежей или лиофилизированной на силикагеле АМ с шовной и дополнительной фиксацией МКЛ; повторная трансплантация только при дислокации трансплантата.

Во всех случаях для надежности фиксации МКЛ и АМ возможна временная срединная блефарорафия, которая не служит препятствием для контроля за положением трансплантата и эффектом лечения и позволяет перевести пациента на амбулаторное лечение.

Максимальный эффект применения АМ возможен только в комплексе с активной хирургической тактикой и медикаментозной терапией ожоговой травмы [1].

  • Показаниями к кератопластике в ранние сроки после тяжелой и особо тяжелой ожоговой травмы являются: наличие травматического дефекта роговицы и частиц ожогового агента в строме, частота показаний не превышает 9% случаев [1,2].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Своевременное выполнение ПХН, реваскуляризации лимба при отсутствии кадаверного материала позволяет достичь органосохранного эффекта даже без пересадки роговицы; показания к кератопластике спустя неделю после ожоговой травмы на фоне изъязвления (и тем более — перфорации) роговицы возникают вследствие неадекватной терапии и хирургической тактики; адекватная хирургическая тактика в первые дни снижает потребность в кадаверном материале в 2–3 раза, что существенно в связи с проблемами, возникшими в последние годы в трансплантологии; максимальный эффект оказывает ПКП, проведенная в первые дни после ожога одновременно с ПХН и реваскуляризацией лимба, до развития ожоговой болезни — комплекса иммунологических и биохимических нарушений; основными причинами изъязвления и перфорации роговицы являются длительное сохранение некротически измененной конъюнктивы лимба и отсутствие эпителизации пораженной роговицы; решение этой проблемы заключается в своевременной некрэктомии и реваскуляризации лимба; кератопластика как способ профилактики этих осложнений имеет второстепенное значении [1,2].

  • КБ при ожоговой травме глаз рекомендуется: при ожогах легкой и средней тяжести в случаях ожога кожи век II–III степени у пациентов, длительно находящегося без сознания; во всех случаях ожога кожи век III–IV степени; при тяжелых ожогах в случаях некроза конъюнктивы с переходом на свод (прогноз развития тракционной деформации век); в случаях изъязвления роговицы, сопровождающегося рубцовой деформацией век (2–4 стадии ожогового процесса); в случаях ожога кожи III–IV степени [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

  • Рекомендуется КБ при: ожог кожи век 3–4 степени; особо тяжелый ожог; грубая рубцовая деформация век (лагофтальм, заворот, выворот, трихиаз) с сопутствующими патологическими изменениями роговицы любой степени выраженности [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Цель проведения КБ: улучшение кровоснабжения склеры и роговицы путем активного формирования симблефарона; устранение механического воздействия поврежденной внутренней поверхности век и ресниц на роговицу; устранение механического воздействия патологически измененной внутренней поверхности век на роговичный трансплантат и создание оптимальных условий для его приживления; профилактика осложнений синдрома «сухого глаза» (ксероза); создание постоянного неподвижного каркаса для приживления пересаженных кожных и слизистых лоскутов и устранение возможного вследствие контракции последних заворота век [1].

4. Реабилитация

4.1 Медико-психологическая реабилитация

  • Всем пострадавшим рекомендуется психологическая или психиатрическая помощь вследствие психоэмоциональных расстройств, вызванных внезапной потерей зрения [1]. В легких случаях рекомендуются препараты класса бензодиазепинов, фитотерапию, гомеопатические средства. При поступлении пациента с уже развившимся депрессивным синдромом или отягощенным преморбидным статусом (психопатии различной формы до травмы) рекомендуется назначение антидепрессантов, не влияющих на ВГД. При более тяжелых случаях, развитии острого депривационного синдрома, или при наличии психических заболеваний в анамнезе рекомендуется консультация психиатра [1].
Читайте также:  День здоровья название классного часа

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

4.2 Хирургическая реабилитация

  • Хирургическую реабилитацию пациентов с ожоговой травмой глаз рекомендуется начинать только спустя год после завершения эпителизации ожоговых ран [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

  • Рекомендуется использовать следующую схему тактики лечения и реабилитации пациентов (таблица 6) [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Таблица 6 — Схема тактики лечения и реабилитации пациентов с ожогами глаз

Этап лечения, сроки после травмы

1 этап (1 день- 2 недели)

Поступление в первые дни после травмы

Поступление спустя неделю

2 этап (3 недели — 6 месяцев) при дефектах лече-ния на 1 этапе*

Наличие некроза тканей

Наличие глубокого дефекта роговицы

3 этап (4-12 месяцев)

ЭЭК+ реконструкция передней камеры+ ТДЦ+КБ, ЭДЦ + КБ.

(При афакии — ТДЦ+КБ)

При устранении анкилоблефарона мутная роговица (неблагоприятный прогноз кератопластики) бельмо 5 категории

Пластика сводов+ укрепление бельма отдельным полнослойным лоскутом слизистой с губы +КБ.

Через 4 месяца – укрепление бельма аутохрящем с ушной ракови-ны+ЭЭК+КБ

При устранении анкилоблефарона полупрозрачная роговица (благоприятный прогноз кератопластики) бельмо 2 – 4 категории

Пластика сводов+Аллолимбальная трансплантация+КБ+ иммуносуп-рессия циклоспорином до 12 месяцев.

4 этап (12 и более месяцев)

При сохранении благоприятного прогноза кератопластики

ПКП (СКП)+ иммуносупрессия циклоспорином до 12 месяцев (по показателям иммунологического исследования)

При изменении благоприятного прогноза кератопластики на неблагоприятный (сформировано бельма 5 категории)

Укрепление бельма полнослойным лоскутом аутослизистой с губы.

Через 4 месяца – укрепление бельма аутохрящем с ушной раковины + ЭЭК

Бельмо укреплено аутослизистой и аутохрящем на 3 этапе

Кератопротезирование протезом Федорова-Зуева (После ЭЭК)

(удлиненная задняя и выступающая части цилиндра соответственно толщине бельма)

* — второй этап не является обязательным при адекватном лечении на первом этапе

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

Профилактикой ожогов глаз в быту и на производстве является строжайшее соблюдение правил работы с агрессивными веществами. Профилактики криминальных ожогов не существует.

5.2 Диспансерное наблюдение

  • Пациентам, перенесшим ожоговую травму, рекомендуется постоянное диспансерное наблюдение: динамический контроль ВГД, ультразвуковые и электрофизиологические исследования. Рекомендуется пожизненное использование заменителей слезной жидкости [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

  • Рекомендуется детальное разъяснение пациенту и его родственникам последовательности этапов лечения, вероятности развития и характера возможных осложнений [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Вторичная послеожоговая глаукома

  • Тонометрию на глазах с грубыми изменениями переднего отрезк и рубцовыми деформациями сводов рекомендуется проводить всем пациентам пальпаторно [1,2].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Как правило, глаукома развивается после химических ожогов в 61,4% случаев. Аналогичный показатель для термических ожогов — 20%. Частота развитияВПГ возрастает пропорционально тяжести травмы. При тяжелых ожогах — 52,63%, при особо тяжелых ожогах- 72%.

Чаще всего ВПГ манифестирует на 2-м и 3-м этапах хирургической реабилитации, в сумме в 79,3% случаев [1].

  • Рекомендуется применение гипотензивной терапии (ингибитор карбоангидразы и b-блокатор), что в 39,6% позволяет в течение всего срока наблюдения сохранить нормальное ВГД [1]. При декомпенсации ВГД прежде всего рекомендуется снизить дозу или вовсе отменить стероидные препараты [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: По мере осуществления этапов хирургической реабилитации возможны неоднократные декомпенсации ВГД, что требует коррекции гипотензивной терапии и/или применения на одном глазу различных хирургических методов лечения ВПГ (к примеру: экстракция набухающей катаракты на 1-м этапе, синусотрабекулоэктомия с транссклеральнойдиодлазернойциклодеструкцией (ТДЦ) на 2-м этапе, имплантация дренажа Ahmed на 3-м этапе, кератопластика с реконструкцией передней камеры и ТДЦ на 4-м этапе [1].

  • Проведение ТДЦ рекомендуется при отсутствии гипотензивного эффекта от консервативного лечения или при декомпенсации ВГД [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Для проведения ТДЦ используют диодный лазер с длиной волны 810 нм, энергия одиночного импульса 1,0–1,5 Вт, экспозиция 1 с; сеанс завершается при нанесении 16–24 коагулята.

Эффективность ТДЦ составляет 87,1%. Компенсация ВГД через год и более после процедуры сохраняется в 45,2% случаев. Единственным «негативным» последствием проведения процедур является возможное отсутствие гипотензивного эффекта, других каких-либо осложнений, связанных с проведением ТДЦ, не выявлено [1].

  • Эндоскопическаядиодлазернаяциклодеструкция (ЭДЦ) рекомендуется при отсутствии гипотензивного эффекта от циклодеструктивных операций [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: ЭДЦ является эндовитреальным хирургическим вмешательством под эндоскопическим визуальным контролем с высоким риском развития характерных для данного типа операций осложнений [1].

  • Криодеструкция цилиарного тела оказывает незначительный гипотензивный эффект и может рекомендоваться как операция выбора при отсутствии возможности проведения ТДЦ [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

  • Синусотрабекулэктомия (СТЭ) рекомендуется в качестве операции выбора в тех случаях, когда циклодеструктивные процедуры не оказывают должного эффекта и отсутствуют условия для применения ЭДЦ и имплантации дренажа Ahmed [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Непосредственный гипотензивный эффект СТЭ имеет место во всех случаях, однако в 71,4% случаев не превышает полугода [1].

  • Проведение имплантации дренажа Ahmed рекомендуется на 2-м, 3-м и 4-м этапах реабилитации только случаями отсутствия эффекта от других методов лечения ВПГ [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: В целом имплантация дренажа Ahmed является высокоэффективным способом хирургического лечения ВПГ в тех случаях, когда ни один из использованных методов не дает компенсации ВГД. Однако в раннем постоперационном периоде после имплантации дренажа Ahmed одновременная пересадка лоскутов слизистой значительно повышает риск развития инфекционных осложнений, а при невозможности пластики свода высока вероятность повреждения элементов дренажа на последующих этапах реабилитации. Декомпенсация ВГД или манифестация ВПГ на промежуточных этапах реабилитации ожоговых пациентов является следствием проведением плановых хирургических вмешательств, связанных с хирургической травмой лимбальной зоны и цилиарного тела; достоверно высокая частота компенсации ВГД после различных методов лечения нивелируется её относительно короткими сроками и необходимостью в большинстве случаев предпринимать очередное хирургическое вмешательство каждые 6–12 месяцев (до завершения этапов реабилитации пациента) [1].

  • Рекомендуется приведенная ниже схема дифференцированной тактики комплексного лечения вторичной послеожоговой глаукомы (таблица 5) [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Таблица 5 — Схема дифференцированной тактики комплексного лечения вторичной послеожоговой глаукомы

Источник

➤ Adblock
detector