Группы здоровья детей поллиноз
Поллиноз — группа заболеваний, обусловленных развитием аллергической реакции на пыльцу растений.
J30 Вазомоторный и аллергический ринит.
J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.
Распространенность поллиноза зависит от некоторых природных и социальных факторов, поэтому в различных подгруппах детского населения количество детей, имеющих пыльцевую аллергию, не одинаково.
Наибольшую распространенность поллиноза регистрируют в теплых странах, где определяют высокую концентрацию пыльцы в воздухе вследствие продолжительного периода цветения растений.
Как показали результаты различных исследований, у жителей мегаполисов поллиноз диагностируют в 4-6 раз чаще, чем у людей, живущих в сельских областях (например, вдали от вредного произ- водства). Развитие симптомов ринита или конъюнктивита, отмечаемое во время поездок семьи с ребенком за город или в парк, — характерный признак пыльцевой аллергии. В то же время жители городов контактируют с более агрессивной пыльцой, так как пыльцевые зерна покрыты оболочкой из остатков дизельного топлива, продуктов сгорания и взвешенных в воздухе частиц. Эти частицы абсорбируют пыльцу и способствуют попаданию аллергенов в дыхательные пути в повышенных количествах. При этом наблюдают усиление и искажение реакций на аллергены со стороны антиген-представляющей клетки. При связывании пыльцы с дизельным топливом химическая
структура белка пыльцы может измениться. Как правило, процесс сопровождается увеличением аллергенности.
Мальчики болеют поллинозом в 2 раза чаще девочек. Чаще болеют дети, родившиеся в теплое время года, а не зимой. Заболевание дебю- тирует относительно поздно, первые признаки поллиноза возникают примерно к 5-8 годам (типичный возраст). Поэтому среди детей, больных поллинозом, преобладают школьники, доля детей младше трех лет невелика и составляет примерно 7 %. Лишь в единичных случаях симптомы пыльцевой аллергии отмечают в первый в жизни ребенка сезон цветения растений.
По данным эпидемиологических исследований, в средних широтах и севернее распространенность поллиноза среди детского насе- ления достигает 10 %. Так, в Санкт-Петербурге поллинозом болеют 6,3 % детей школьного возраста.
Первичная профилактика поллиноза (т. е. предотвращение формирования заболевания) заключается в прицельной работе с детьми, имеющими факторы риска:
— отягощенную наследственность по любому атопическому заболеванию в семье;
— наличие у ребенка атопического дерматита, АР (без пыльцевой сенсибилизации), БА.
Меры первичной профилактики: своевременная и полноценная терапия имеющихся аллергических заболеваний.
Вторичная профилактика — предотвращение появления новых видов сенсибилизации, что привело бы к усилению клинических проявлений поллиноза и удлинению сезона обострения; эффективной мерой служит своевременное лечение с применением аллерген-специфической иммунотерапии (проводит специалист аллерголог-иммунолог).
Предсезонная профилактика, направленная на облегчение клинических проявлений обострения, проводится ежегодно до начала сезона цветения и включает:
— заблаговременное начало фармакотерапии до начала сезона цветения.
Скрининговые тесты не проводят.
Классификации поллиноза как таковой не существует, так как поллиноз — группа заболеваний, каждое из которых имеет собственную классификацию (аллергический ринит/конъюнктивит, БА).
Развитию поллиноза способствует попадание пыльцы некоторых видов (их сравнительно немного) растений на слизистые оболочки. Пыльца приблизительно пятидесяти (из существующих на Земле тысячи видов) ветроопыляемых растений обладает высокой аллергенностью. Растение с аллергенной пыльцой должно быть широко распространено в данной географической зоне. Большинство растений, вызывающих поллиноз, относят именно к группе ветроопыляемых. Ветроопыляемые растения имеют ряд приспособлений, способствующих эффективному опылению. Так, легкая и, следовательно, летучая пыльца вырабатывается в огромном количестве, разносится ветром на большие расстояния. Как правило, пыльца имеет небольшие размеры (диаметр не более 35 мкм), что позволяет ей проникать в дыхательные пути. Пыльца насекомоопыляемых растений (одуванчик, подсолнух, мимоза) нелетучая, но может вызывать симптомы поллиноза при непосредственном контакте с ней. Сроки начала и продолжитель- ность сезона цветения и, соответственно, сезонных обострений поллиноза зависят от географической широты и состава флоры в регионе. Существуют «календари цветения» и службы палинологического мониторинга, предоставляющие информацию, позволяющую сориентироваться при определении причинно значимых для пациента видов пыльцы.
В средней полосе и северных регионах выделяют три периода цветения и три пика поллиноза.
• Цветение деревьев. Поллиноз вызывает цветение березы, ольхи, лещины (цветение начинается в начале апреля, достигает максимума к началу мая), клена, тополя, дуба (цветут в мае). Сенсибилизацию определяют у 56 % пациентов.
• Цветение таких луговых трав, как райграс, тимофеевка, ежа, лисохвост, мятлик (цветение продолжается с начала июня до конца августа). Сенсибилизацию обнаруживают у 75 % пациентов.
• Цветение так называемых сорняков, например полыни и лебеды. В южных областях огромное значение в этиологии поллиноза
имеет амброзия (период цветения — август и первая половина сентября).
Сроки цветения растений год от года изменяются мало, так как зависят преимущественно от продолжительности светового дня. В то же время особенности погоды (ранняя или поздняя весна, заморозки, дожди) влияют на количество пыльцы в воздухе.
Как и при других атопических заболеваниях, сенсибилизацию к одному единственному пыльцевому аллергену наблюдают редко, как правило, в самом начале заболевания. Эта кратковременная (и благоприятная для проведения специфической иммунотерапии) фаза продолжается не более одного-двух сезонов цветения. Затем быстро формируется поливалентная сенсибилизация. Причем у 83 % детей обострения поллиноза провоцируют две группы растений (например, деревья и травы, или травы и «сорняки»), а более чем у половины больных отмечают сенсибилизацию практически ко всем растениям, входящим в состав указанных групп. При длительно текущем заболевании (более 6-10 лет) у70 % детей формируется и бытовая сенсибилизация, изменяющая картину поллиноза, а следовательно, требующая разработки индивидуального лечения.
В период цветения концентрация пыльцы в воздухе изменяется: максимальное ее количество определяют в середине сезона, а в начале и в конце календарного сезона цветения пыльцы, как правило, гораздо меньше. На концентрацию пыльцы в воздухе влияют погодные условия. Количество пыльцы увеличивается при повышении температуры воздуха, атмосферного давления, скорости ветра и снижается при высокой влажности, дожде и безветрии. В течение суток растения подчиняются циркадным ритмам выброса пыльцы: большинство растений активно выбрасывают пыльцу в утренние часы. От колебания концентрации пыльцы в воздухе зависит состояние больных поллинозом.
Поллиноз — типичное атопическое заболевание, в 100 % случаев обусловленное IgE-зависимым механизмом. Пыльцевые зерна несут не только аллергенные белки, но и ферментативные системы, облегчающие проникновение пыльцевого зерна в эпителий (фактор проницаемости). Первый контакт иммунных клеток с антигенами пыльцы запускает механизм синтеза IgE, затем происходит фиксация IgE на поверхности тучных клеток в коже и слизистых оболочках. Повторное попадание аллергена и связывание его с молекулами IgE приводит
к дегрануляции тучных клеток и развитию острой аллергической реакции (длительность 30-40 мин). Признаки острой аллергической реакции — интенсивный зуд, гиперемия, выделение большого количества водянистого секрета, спазм гладкой мускулатуры бронхов. Более медленно формируется отсроченная атопическая реакция. Главные механизмы отсроченной реакции — повышение сосудистой проницаемости, активация и миграция клеток (эозинофилов) с развитием аллергического воспаления и тканевой гиперреактивности (назальной, конъюнктивальной, бронхиальной). Поздняя атопическая реакция имеет большое значение в формировании пыльцевой БА.
Аллергический процесс может захватывать одну или несколько характерных локализаций, поэтому пациент может предъявлять сразу несколько жалоб. Наиболее часто отмечают поражение слизистой оболочки полости носа и конъюнктивы. Другие симптомы поллиноза, как правило, сочетаются с типичным пыльцевым ринитом или риноконъюнктивитом.
Основные группы признаков, характерных для поллиноза
• Поражение слизистой оболочки полости носа. Клинические симптомы включают зуд носа и лица, приступы чиханья, выделение водянистой слизи, отек (заложенность носа, сухость, чувство жжения), нарушение сна, головную боль, мацерацию кожи около ноздрей, одутловатость лица. Вторичное инфицирование развивается редко, как правило, на фоне длительно текущего процесса. Развернутая клиническая картина пыльцевого ринита может формироваться как постепенно, так и стремительно в течение суток (иногда немного дольше), имитируя острую вирусную инфекцию. Поражение распространяется на придаточные пазухи носа, слуховые трубы и конъюнктиву глаз.
• Пыльцевой конъюнктивит. Ребенка беспокоят зуд, слезотечение, резь в глазах, светобоязнь, ощущение «песка в глазах». При осмотре отмечают отек и сосудистое инъецирование конъюнктивы, а также отеки век. При подозрении на поражение роговицы и более глубоких сред глаза (резкая боль в глазу, корнеальная инъекция сосудов от роговицы к периферии, снижение остроты зрения) пациента направляют на срочную консультацию к окулисту. Вторичное инфицирование с развитием слизисто-гнойного отделяемого, склеивающего веки, у детей наблюдают часто.
• Пыльцевой ринит и риноконъюнктивит нередко сочетается с симптомами пыльцевого ларингита — кашлем, осиплостью голоса, ощущением «комка» и першением в горле, кратковременным затруднением вдоха, рецидивирующим стенозом гортани. Признак поражения трахеи — приступообразный, навязчивый кашель, зачастую вызывающий рвоту.
• Пыльцевая БА. У 30 % больных БА существует пыльцевая сенсибилизация. Пыльцевая астма может сформироваться двумя путями. Впервые возникший приступ поллиноза очень редко развивается параллельно с БА (клинические признаки поллиноза и астмы в сезон дебюта заболевания диагностируют в 4 % случаев). Обычно через 2-3 года после возникновения пыльцевого риноконъюнктивита пациенты отмечают (в сезон цветения) присоединение кашля, а еще через 2-3 года формируется типичная астма пыльцевой этиологии. Нередко регистрируют и второй вариант развития пыльцевой астмы. При этом впервые возникший АР приобретает постоянный (круглогодичный) характер, затем происходит формирование бытовой астмы, а через несколько лет отмечают присоединение пыльцевой сенсибилизации и появление приступов в весенне-летнее время. Наличие приступов астмы в весенне-летний период дает основание подозревать пыльцевую сенсибилизацию (подтверждают при проведении аллергологического обследования). Особого внимания заслуживают дети (с еще не установленным диагнозом БА), в весенне-летнее время имеющие склонность к «простудным» заболеваниям, протекающим с вовлечением нижних дыхательных путей (клиническая картина простого или обструктивного бронхита).
• Поражение кожи. Лето — благоприятное время года для детей с кожными аллергическими заболеваниями. При атопическом дерматите наблюдают спонтанную ремиссию в летние месяцы. Парадоксальное обострение атопического дерматита, появление кожного зуда, уртикарных высыпаний весной и летом (особенно на открытых участках кожи) — показания к проведению обследования для исключения пыльцевой сенсибилизации.
• «Пыльцевая интоксикация» — своеобразный комплекс симптомов поражения ЦНС. Больного беспокоит неопределенное недомогание, слабость, головокружения. При этом АД и частота сердечных сокращений могут быть в пределах нормы. Сочетание интоксикации с катаральным синдромом убедительно имитиру-
• ет ОРВИ. Иногда определяют и небольшой подъем температуры, особенно у детей младшего возраста. Нарушение сна и снижение концентрации внимания отражаются на успеваемости в школе. При сборе анамнеза следует учитывать, что больной часто недооценивает нарушение деятельности нервной системы и не ощущает рассеянности и замедления реакции. К сожалению, назначение при поллинозе антигистаминных лекарственных средств I поколения, обладающих седативным действием и усугубляющих симптомы пыльцевой интоксикации — довольно распространенная ошибка, допускаемая при лечении данного заболевания. Перекрестная пищевая аллергия развивается в результате сходного строения первичной и третичной структуры белков пыльцы и других частей (плодов) соответствующего растения и других растений, принадлежащих чаще к одному и тому же семейству. Поэтому иммунная система пациента распознает белки пищевых продуктов как близкие по структуре аллергены пыльцы. У 55 % больных поллинозом диагностируют пищевую аллергию (как правило, не сезонную, а круглогодичную) на фрукты, овощи, орехи. Признаки аллергии представляют полиорганные реакции с поражением ЖКТ, кожи, дыхательной системы, глаз. Часто отмечают «синдром оральной аллергии», включающий зуд и жжение во рту; зуд и отек губ; уртикарную сыпь вокруг рта сразу после разжевывания и проглатывания продукта. Благодаря немедленному развитию таких реакций пациенты обычно хорошо знают, какие продукты они не переносят.
Перекрестная пищевая аллергия у больных поллинозом
Продукты, вызывающие клинически значимые перекрестные реакции
Орехи, яблоки, вишня, черешня, персики, абрикосы, сливы, морковь (сырая), киви, помидоры, сырой картофель (брызги сока, попадающие на лицо при чистке картофеля), березовый сок, зеленый горошек, мед, фитопрепараты, груши, сельдерей, петрушка, соя, малина
Пыльца луговых трав (злаки)
Мед, фитопрепараты, мучные продукты
Дыни, арбузы, семена подсолнечника, халва, горчица, мед, фитопрепараты, майонез, кабачки, баклажаны, подсолнечное масло, шпинат, свекла, топинамбур, цикорий, абсент, вермут
Важнейший признак заболевания — отчетливая сезонность возникновения симптомов. При сборе анамнеза обращают внимание «простудные» заболевания, рецидивирующие в весенне-летнее время, на фоне благоприятной эпидемиологической обстановки, т. е. в случаях, когда другие дети здоровы.
По статистическим данным, распространенность поллиноза значительно ниже, чем по данным эпидемиологических исследований; это отчасти связано с несвоевременной диагностикой. Правильный диагноз поллиноза ставят, как правило, с опозданием на 2-5 лет. Доля диагностических ошибок в детском возрасте очень велика, так как симптомы поллиноза напоминают ОРИ, особенно если заболевание возникает остро, сопровождается интоксикацией и субфебрильной температурой. При пыльцевом конъюнктивите чаще, чем при рините, происходит вторичное инфицирование; при этом обнаруживают бактериальный конъюнктивит и назначают местную антибактериальную терапию (которая оказывает хороший эффект), а основной диагноз, как правило, пропускают. Запоздалая диагностика пыльцевой аллергии ведет к многократному лечению ребенка антибактериальными и иммуностимулирующими препаратами. Аллергическое заболевание из года в год прогрессирует, расширяется спектр сенсибилизации, формируется пыльцевая БА. Задача любого врача, работающего с ребенком, — вовремя заподозрить аллергическую (пыльцевую) этиологию заболевания. Важнейший признак — сезонность возникновения клинических симптомов и наличие сведений об атопии у ребенка (и в семье).
Анамнестические данные, позволяющие заподозрить поллиноз
• Существование склонности к простудным заболеваниям (ОРВИ) в весенне-летний период.
• Наличие упорных повторяющихся приступов кашля и удушья, насморка, зуда и отека глаз, развитие зудящих высыпаний на коже (весной или летом).
• Возникновение непереносимости таких продуктов, как, яблоки, лесные орехи, мед или семечки.
Наличие большого количества эозинофилов в крови и назальном секрете (эозинофилия) свидетельствует об аллергической природе заболевания.
Эффективность противоаллергической терапии также однозначно указывает на этиологию недомогания.
Для проведения аллергологического обследования и решения вопроса о назначении специфической иммунотерапии пациента следует направить на консультацию к аллергологу (после окончания сезона цветения, в октябре-ноябре). Исследование содержания общего IgE для подтверждения атопического генеза заболевания необходимо выполнять в сезон цветения (так как синтез IgE повышен именно в это время).
Пример формулировки клинического диагноза
Развернутая формулировка клинического диагноза включает сведения о спектре сенсибилизации (точно или предположительно), топический диагноз, период заболевания. При наличии БА ее считают основным диагнозом.
Клинический диагноз (примеры)
• Поллиноз, сенсибилизация к пыльце деревьев и луговых трав, риноконъюнктивит, период обострения.
• БА, атопическая (пыльцевая сенсибилизация), легкое интермиттирующее течение, период ремиссии.
Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику поллиноза и ОРВИ, причем как в случае первичной диагностики поллиноза, так и у больного с уже известной пыльцевой аллергией, когда следует решать вопрос, с чем связано появление катарального синдрома в весенне-летнее время: с обострением поллиноза, с началом ОРВИ, или с обеими причинами одновременно.
Исключить контакт с пыльцой невозможно, однако некоторые мероприятия могут принести больному существенное облегчение. Рекомендации по налаживанию гипоаллергенного быта приведены в табл. 1 .
При пыльцевой аллергии противопоказаны лекарственные травы и препараты на основе растительного сырья. При назначении диеты
следует учитывать наличие симптомов непереносимости фруктов, овощей, орехов. Недопустимо запрещать ребенку все растительные продукты, представленные в таблице по перекрестной аллергии, так как ребенок в этом случае будет лишен большинства фруктов и овощей (как правило, родители отказываются от соблюдения данной рекомендации). Однако родителей следует ознакомить со списком продуктов, наиболее часто вызывающих аллергическую реакцию у детей. Необходимо полностью исключить только продукты, обладающие наибольшей аллергенностью — мед, орехи, киви, горчицу (противопоказано также ставить ребенку горчичники). Термическая обработка улучшает переносимость аллергенных продуктов, поэтому при развитии орального синдрома после употребления яблок и моркови рекомендуют готовить печеные яблоки и блюда из отварной моркови.
Пациенту, впервые обратившемуся в сезон цветения, назначают терапию, соответствующую топике и тяжести поражения (принципы фармакотерапии описаны в главах, посвященных АР и БА).
У пациента с установленным диагнозом поллиноза фармакологическое лечение на следующий сезон цветения планируют заранее (лечение желательно начать до появления в воздухе большого количества пыльцы).
В группу гистаминоблокаторов II поколения входят такие препараты, как, зиртек*, ксизал*, телфаст* и эриус*. Антигистаминные препараты обладают свойством быстродействия (купируют патологические симптомы спустя 15-30 мин после первого применения); это обусловливает возможность выбора режима назначения. В наиболее легких случаях (приступы чиханья и зуда носа 2-3 раза в неделю) данные лекарственные средства употребляют по мере надобности (один раз в сутки); в более тяжелых — препарат назначают на весь сезон цветения (прием начинают сразу после появления первых симптомов поллиноза). Гистаминоблокаторы купируют зуд, слезотечение, чиханье и обострения атопического дерматита. В то же время применение антигистаминных препаратов в качестве монотерапии приводит к полному исчезновению всех симптомов поллиноза только у некоторых пациентов. В большинстве случаев необходимо использовать комбинацию гистаминоблокаторов и топических препаратов.
Курс лечения интраназальными и глазными препаратами кромогликата натрия начинают за две недели до предполагаемого начала цветения растения, вызывающего обострение поллиноза, и продолжают в течение всего сезона.
Терапевтический эффект топических интраназальных глюкокортикоидов развивается через 3-6 дней после первого применения, однако положительные изменения можно почувствовать уже через 12-24 ч. В зависимости от желания и возможностей пациента врач подбирает наиболее оптимальный способ применения интраназальных глюкокортикоидов. Плановый прием препаратов начинают за несколько дней до цветения растений либо только при возникновении первых клинических симптомов пыльцевого ринита, кроме того, переход на интраназальные глюкокортикоиды производят в случае неэффективности интраназального кромогликата.
Существуют различные схемы терапии.
• После окончания двухнедельного (или месячного) курса лечения глюкокортикоидами (в стабильной дозе) производят ступенчатое снижение дозы с полной отменой препарата к концу сезона цветения.
• После окончания двухнедельного (или месячного) курса лечения глюкокортикоидами (в стабильной дозе) производят ступенчатое снижение дозы, а затем осуществляют постепенный переход на кромогликат натрия.
Выбор схемы лечения зависит от тяжести клинических симптомов поллиноза и продолжительности сезона цветения.
В сезон цветения не проводят профилактических вакцинаций и плановых оперативных вмешательств.
В осенне-зимний период детям, начиная с пятилетнего возраста, проводят специфическую иммунотерапию (по показаниям).
Лишь у 40 % детей заболевание протекает без ухудшения, а выраженность клинических признаков с течением времени изменяется
незначительно (например, в связи с колебаниями количества пыльцы в воздухе). У 60 % пациентов поллиноз прогрессирует; при этом отмечают расширение спектра сенсибилизации (с удлинением сезона обострения заболевания) и диагностируют поражение различных органов. Эволюция поллиноза в пыльцевую БА не неизбежна, но риск развития пыльцевой астмы через несколько сезонов цветения у ребенка, страдающего поллинозом, очень высок. Специфическая иммунотерапия — единственный метод лечения, снижающий риск формирования бронхиальной астмы или позволяющий удлинить период до появления первых симптомов астмы.
На диспансерном наблюдении у аллерголога находятся дети, получающие лечение методом специфической иммунотерапии.
Источник