Какие медицинские обследования положено пройти пожилым россиянам
Особенности программы диспансеризации
По данным министра здравоохранения Вероники Скворцовой, россияне, достигшие сегодня 55 лет, доживут в среднем до 79. И этому поспособствует в том числе программа диспансеризации и профилактических осмотров населения, которая позволяет каждому человеку получать полный объем медицинских обследований с целью как можно раньше выявить опасные заболевания и начать с ними своевременную борьбу.
Чем отличаются профилактические осмотры от диспансеризации? Какие обследования в их рамках может пройти пожилой человек? Об этом «МК» рассказали эксперты.
Здоровью пенсионеров уделят особое внимание
Недавно премьер российского правительства Дмитрий Медведев заявил, что главная задача российских властей — добиться увеличения не просто продолжительности жизни, а именно здоровой жизни, то есть продлить активный период человека. «Решающее значение здесь имеют профилактические осмотры и диспансеризация. Мы будем расширять их количество, их возможности — так, чтобы к 2024 году профилактические осмотры проходило не менее 70% пожилых людей, и не менее 90% пенсионеров (сегодня их доля составляет 49%. — Авт.), у кого есть серьезные заболевания, должны быть поставлены на диспансерное наблюдение. Но эти цифры необходимо улучшать год от года, на этом развитие не должно завершиться и после 2024 года», — сказал Дмитрий Медведев.
Кроме того, по словам главы правительства, власти особо учитывают тот фактор, что сегодня смертность на селе, к сожалению, выше, чем в городе. «Поэтому для сельских жителей старше 65 лет будут проводиться дополнительные скрининги, обследования, чтобы выявлять болезни, которые являются наиболее опасными. А если нет возможности доехать к врачу, надо организовать выезд медиков. В рамках проекта мы уже с этого года начинаем закупать для регионов автотранспорт и увеличивать число мобильных бригад (практически до 3 тыс.), которые смогут приезжать в самые отдаленные районы», — сообщил ДАМ.
Как рассказала министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, в этом году министерство утвердило единый порядок проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации разных групп взрослого населения, в соответствии с которым принят перечень всех мероприятий скрининга и методов исследований для разных возрастных групп, в том числе для раннего выявления онкологических заболеваний семи наиболее распространенных локализаций. «Особое внимание уделено профилактическим мерам в отношении граждан старше 65 лет, проживающих в сельской местности. Для них с января 2020 года будет проводиться специальное дополнительное обследование, направленное на выявление возраст-ассоциированных заболеваний и состояний — таких, как старческая астения, остеопороз (и высокий риск переломов костей), катаракта, различные нутритивные нарушения, когнитивные и психоэмоциональные нарушения, деменции, депрессии, субдепрессии, а также характерные для старших возрастов эндокринные, сосудистые и характерные онкологические заболевания», — сообщила Вероника Скворцова.
Одним из важнейших компонентов профилактики, по словам Скворцовой, является вакцинация. Министр отмечает, что в целом охват населения прививками от гриппа за последние годы существенно вырос. Выросла и доля пожилых среди охваченных такой вакцинацией — до 69%, что очень важно, ибо за 10 лет заболеваемость гриппом в стране снизилась в 13 раз, а смертность от него — более чем в 20 раз.
Задача ближайшего будущего — охватить старшее поколение и прививками от пневмококковой инфекции, которая вызывает массу тяжелейших заболеваний (менингит, синусит, отит и пр.) и остается одной из ведущих причин смертности от инфекционных заболеваний. С этого года началась вакцинация против пневмококковой инфекции людей старше трудоспособного возраста из групп риска, проживающих в организациях социального обслуживания (95% из них должны быть охвачены прививками). «В перспективе через год можно будет рассмотреть расширение этого контингента — по результатам проведения вакцинации в этом году», — заявила Скворцова.
Чтобы решить поставленные задачи, в стране начали активно использовать мобильные диагностические комплексы, которые закупаются в регионах за счет средств федерального бюджета (один такой Медведеву продемонстрировали в Ростове-на-Дону). Сегодня их уже 246, в ближайшие три года будет приобретено еще 1300 таких комплексов. Комплексы представляют собой небольшие вагончики, где есть все необходимое, чтобы получить полное представление о состоянии здоровья человека, не затрачивая много времени. «В нашей области четыре таких модуля. В них проводятся профилактические осмотры и первый этап диспансеризации населения, — рассказал «МК» местный терапевт Гасан Гасанов. — Тут ведут приемы офтальмолог, гастроэнтеролог, кардиолог, терапевт. Выполняют УЗИ внутренних органов, ЭКГ, берут анализы крови и мочи, проверяют остроту зрения и внутриглазное давление, делают флюорографию. Есть кабинет гинеколога. Людям начиная с 65 лет полагается пройти осмотр гериатра».
Диспансеризация: что и как
С 2013 года в нашей стране введена программа всеобщей диспансеризации населения. Все граждане страны, достигшие возраста 18 лет, могут проходить ее каждые три года. Кроме того, начиная с этого года ежегодно (раньше было раз в пару лет) можно проходить профилактические осмотры. Как рассказывает главный специалист по профилактической медицине Минздрава РФ Оксана Драпкина, диспансеризация в возрастах 18–39 лет проводится 1 раз в 3 года, а начиная с 40 лет и старше — ежегодно: «Годом прохождения диспансеризации считается календарный год, в котором гражданин достигает соответствующего возраста. Ежегодно диспансеризацию проходят инвалиды ВОВ и инвалиды боевых действий, а также участники ВОВ, ставшие инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин; лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда» и признанные инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин; бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин; работающие граждане, не достигшие возраста, дающего право на назначение пенсии по старости, в том числе досрочно, в течение пяти лет до наступления такого возраста и работающие граждане, являющиеся получателями пенсии по старости или пенсии за выслугу лет».
Объемы и содержание программы диспансеризации зависят от возраста и пола пациента, что совершенно разумно. Основные «мишени» диспансеризации — хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ), которые сегодня вносят наибольший вклад в смертность населения. Это сердечно-сосудистые болезни, онкология, респираторные заболевания, заболевания опорно-двигательного аппарата, сахарный диабет.
«С возрастом увеличивается риск возникновения и прогрессирования хронических заболеваний, осложнения которых снижают продолжительность и качество жизни. Пациенты пожилого и старческого возраста закономерно находятся в зоне повышенного риска. В связи с этим особенно важно вовремя поставить им правильный диагноз и направить на наблюдение к нужному специалисту. Диспансеризация направлена на раннее выявление заболеваний и установление предрасполагающих к ним факторов. Диспансеризация проводится в два этапа. На первом этапе выявляются признаки хронических заболеваний и факторов риска. Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза», — рассказывает председатель совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Андрей Рыжаков.
Как отмечает Рыжаков, в рамках диспансеризации пациентам 60 лет и старше (в различных сочетаниях в зависимости от возраста и пола) показано проведение антропометрии, измерение артериального и внутриглазного давления, определение холестерина и глюкозы крови, ЭКГ, исследование кала на скрытую кровь, флюоро- и маммографии, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, ректороманоскопии и спирографии а также прием терапевта, невролога, хирурга, колопроктолога, акушера-гинеколога, офтальмолога, оториноларинголога. В случае выявления патологии и предрасполагающих факторов пациенты направляются на диспансерное наблюдение к врачу-специалисту.
Набор консультаций и обследований, которые входят в программу диспансеризации и профосмотров, позволяет составить полное представление о здоровье и возможных проблемах и, в случае неполадок, отправить на углубленные исследования. Например, клинический анализ крови, который врачи советуют сдавать (при отсутствии каких бы то ни было проблем) ежегодно, позволяет определить общие изменения в организме, выявить раннее бессимптомное течение ряда заболеваний крови (например, анемии, лейкоза), воспалительные процессы в организме. Берется он строго натощак. Анализы крови на глюкозу и уровень холестерина помогают выявить на ранних этапах сахарный диабет и атеросклероз, избежать прогрессирования этих заболеваний. Если, например, уровень общего холестерина окажется за пределами нормы, врач назначит вам дополнительные анализы на оценку липидного спектра — уровень липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов. Возможно, вам потребуются дополнительные исследования, чтобы уточнить диагноз и получить полное представление о рисках для вашего здоровья. Например, ЭКГ, ЭКГ с нагрузкой, эхокардиография, УЗИ сонных артерий (для оценки состояния сосудистой стенки), ангиография (позволяет увидеть коронарные сосуды, оценить их состояние и выявить атеросклеротическое поражение коронарных артерий). Анализ кала на скрытую кровь позволяет выявить ряд заболеваний толстого кишечника на ранних этапах.
ПОМНИТЕ! Страховые медицинские организации информируют пациентов о необходимости прохождения диспансеризации 1 раз в 3 года, а также ежемесячно осуществляют контроль качества ее проведения. «В 2019 году страховые медицинские организации являются полноправными участниками национального проекта «Здравоохранение», они также являются соисполнителями нацпроекта «Демография», — говорит председатель Фонда ОМС РФ Наталья Стадченко. — И страховым компаниям необходимо уделить особое внимание информированию о проведении профилактических осмотров и диспансеризации лиц в возрасте 65 лет и старше. К 2024 году 70% этой возрастной категории граждан должны быть охвачены профилактическими мероприятиями».
Что включает диспансеризация
1. Консультация врача терапевта или врача общей практики
2. Флюорография (позволяет выявить ряд заболеваний легких на ранних этапах)
3. Определение глюкозы крови натощак
4. Электрокардиография (выявление заболеваний сердца на ранних этапах)
5. Определение уровня холестерина крови
6. Анализ кала на скрытую кровь
7. Измерение внутриглазного давления (позволяет выявить глаукому на ранних этапах, предотвратить прогрессирование данного заболевания)
Для пациентов 40–64 лет:
— осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом 1 раз в год, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки
— маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм (1 раз в два года)
— определение простат-специфического антигена в крови у мужчин (45 и 50 лет)
— исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом (1 раз в два года)
Для пациентов старше 65 лет:
— осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом
— маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм до 75 лет (1 раз в два года)
— общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ)
— исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом до 75 лет ежегодно
Второй этап (при наличии показаний):
1. Осмотр (консультация) врачом-неврологом
2. Дуплексное сканирование брахицефальных артерий
3. Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом
4. Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии
7. Рентгенография легких, компьютерная томография легких
9. Осмотр (консультация) врачом-акушером-гинекологом
10. Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом (для граждан в возрасте 65 лет и старше)
11. Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом
Что включает профилактический осмотр (раз в год)
расчет на основании антропометрии индекса массы тела
измерение артериального давления
определение уровня общего холестерина в крови
исследование уровня глюкозы в крови
определение относительного или абсолютного сердечно-сосудистого риска
флюорография легких — 1 раз в 2 года
ЭКГ при первом прохождении профилактического осмотра, далее в возрасте 35 лет и старше 1 раз в год
измерение внутриглазного давления при первом прохождении профилактического осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год
прием (осмотр), в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, врачом-терапевтом врачебной амбулатории или фельдшером.
Источник
Группы здоровья: виды и характеристики
Группы здоровья: виды и характеристики
Что такое группы здоровья?
Чтобы адекватно оценить здоровье человека, а значит, оказать ему необходимую медицинскую помощь, предоставить оптимальный перечень медицинских услуг, были разработаны группы здоровья детей и взрослого населения.
Группы здоровья представляют собой шкалу, по которой определяется состояние организма, развития растущего человека. Каждый пункт этой шкалы также учитывает факторы риска, влияющие или влиявшие ранее на состояние здоровья. В соответствии с этой шкалой делается предварительный прогноз на будущее. Определенную группу здоровья выставляет обычно участковый педиатр, либо медицинский работник в дошкольном учреждении с учётом здоровья ребёнка, при наличии всех обследований.
Комплексную и объективную оценку состоянию здоровья ребенка делает педиатр, исходя из данных обследования узкими специалистами (окулист, хирург, лор и прочие). Группа здоровья присваивается благодаря данным непосредственно на момент обследования. У детей, которым при рождении или после были поставлены какие-то диагнозы, но к моменту обследования никаких патологий не обнаруживается, все прошлые болезни (кроме хронических и тяжелых гинетических) не учитываются. Таким образом, группа детского здоровья может изменяться к подростковому возрасту.
Нужно понимать, что выставленная группа вовсе не статичный, не неизменный показатель. Группа может изменяться со временем. Однако, к сожалению, чаще всего группа меняется в худшую сторону: первая на вторую или, что чаще, вторая на третью.
Медицинский осмотр — это важно!
В родительской среде бытует мнение, что ежегодные медицинские осмотры – это прихоть врачей и бесполезная трата времени. Родители порой не замечают, как и когда у ребенка начало развиваться хроническое заболевание. Его капризы, жалобы на усталость, плохое самочувствие списывают на лень или плохой характер. Прохождение медицинского осмотра один раз в год необходимо и обосновано. Статистика указывает на малый процент абсолютно здоровых детей.
Государством узаконено обязательное прохождение медосмотра в 1 год, при оформлении в детское дошкольное учреждение, перед поступлением в 1 класс школы, ежегодно в школьном возрасте. Родителям нужно уяснить, что формально к прохождению медосмотра относиться нельзя. Комплексная оценка здоровья проводится не для того, чтобы получить справку о возможности посещать детский сад или школу, а для своевременного выявления заболеваний, отклонений в развитии.
На ежегодном осмотре врач анализирует антропометрические данные, лабораторные анализы, динамику заболеваемости. В медицинском заключении указывается, можно ли посещать детское учреждение, принадлежность к группе по физкультуре. Оно поможет родителям скорректировать режим дня, питание, умственные и физические нагрузки. При выявлении патологических состояний оформляется диспансерный учет, наблюдение узким специалистом.
Критерии здоровья детей
— Наследственность. Врач при осмотре новорожденного выясняет наличие наследственных заболеваний, которые фиксируются в ряде поколений семьи. При наличии генетических патологий лабораторные анализы помогут определить вероятность возникновения такого заболевания. Генеалогический критерий учитывает особенности протекания беременности, непосредственно роды, развитие новорожденного в первый месяц.
— Физическое развитие. В основе этого лежат основные антропометрические данные: рост, вес, окружность головы, груди, длина конечностей и другие. Существует специальная таблица, в которой прописываются цифровые показатели нормального физического развития.
— Развитие систем органов. Параллельно с увеличением массы тела и роста происходит формирование внутренних органов и их систем. Контролировать этот процесс можно с помощью дополнительных анализов и аппаратных методик (например, УЗИ). Особое внимание врачи уделяют развитию органов, которые обеспечивают основные процессы жизнедеятельности, – сердцу, желудку, почкам, легким.
— Степень иммунной защиты. Здоровый организм надежно противостоит факторам окружающей среды, менее подвержен инфекциям. Причину слабого иммунитета у часто болеющих пациентов нужно выяснять обязательно, путем проведения дополнительного обследования и диагностики.
— Соотношение психического и физического здоровья. Невропатолог, психолог и педиатр совместно определяют прохождение нервных реакций организма, уровень развития психических процессов, физического здоровья и соотносят данные со специальными таблицами стандартов.
Виды и характеристика групп здоровья детей
Определенная группа здоровья присваивается на основе оценки по таким критериям:
— хронические заболевания (их наличие либо их отсутствие), генетические заболевания, врожденные патологии и прочее;
— гармоничность развития (физического и психического) в соответствии возрасту;
— частота возникновения заболеваний (от элементарных вроде ОРЗ до тяжелых) и уровень сопротивляемости им организма.
Первая группа
Первая группа — Здоровые дети. Нет отклонений в анамнезе, ни разу или редко болеющие, не более 4-х раз ОРЗ в течение года; физическое развитие среднее, выше или ниже среднего; гармоническое, нервно-психическое развитие соответствует возрасту; функциональное состояние систем не нарушено; могут быть единичные морфологические отклонения (аномалии ногтей, маловыраженная деформация ушной раковины, единичные стигмы, отдельные родимые пятна и др.), не влияющие на состояние здоровья детей и не требующие коррекции; единичные кариозные зубы.
Вторая группа
Вторая группа — Относятся здоровые дети c отягощенным биологическим анамнезом, некоторыми функциональными и морфологическими изменениями, т.е. здоровые дети с риском развития у них хронической патологии. Выделяют II А и II Б группы.
IIA группа
IIA группа — Здоровые дети с минимальной степенью риска формирования хронических заболеваний. Сюда относятся нарушения в пренатальном периоде — экстрагенитальные заболевания матери, профессиональные вредности, алкоголизм, возраст матери к моменту рождения ребенка моложе 18 и старше 30 лет, токсикозы I и II половины беременности, угроза выкидыша, кровотечения, повышение или понижение АД. Нарушения в интранатальном периоде — быстрые или затяжные роды, длительный безводный период, патология плаценты, пуповины, неправильное положение плода. Отягощенный генеалогический анамнез.
IIБ группа
IIБ группа — К ней относят здоровых детей, родившихся от многоплодной беременности, недоношенных, переношенных, родившихся с большой массой тела, незрелых, с внутриутробным инфицированием; перенесших асфиксию, родовую травму, гемолитическую болезнь, острые тяжелые заболевания в ранний неонатальный период, а также с рахитом I степени, выраженными остаточными явлениями рахита, дефицитом или избытком массы тела I и II степени; аллергической предрасположенностью; пилороспазмом без явлений гипотрофии, некоторыми врожденными аномалиями, не требующими оперативного вмешательства; расширением пупочного кольца, расхождением прямых мышц живота, недопущением яичек в мошонку на 1 -2 году жизни, с малым размером большого родничка при рождении, дефектами осанки, уплощенной стопой, функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы; с гипертрофией аденоидов I и II степени, гипертрофией миндалин II степени, искривлением носовой перегородки при отсутствии нарушения носового дыхания, поворотными заболеваниями бронхитами или пневмониями, частыми ОРЗ; с угрозой анемии, тимомегалией, субкомпенсированным кариесом (68 кариозных зубов), аномалией прикуса, не требующей немедленной коррекции; с отдельными невротическими реакциями, патологическими привычками, задержкой психического развития, косноязычием, дисфункцией желудочно- кишечного тракта, с миопией слабой степени, аккомодационным косоглазием без амблиопии при остроте зрения с коррекцией на оба глаза не менее 1,0 без нарушения бинокулярного зрения; с виражом туберкулиновой пробы; состоянием реконваленсценции после перенесенных острых инфекционных и неинфекционных заболеваний с длительным нарушением общего самочувствия и состояния.
Третья группа
Третья группа — Относятся больные дети с хроническими заболеваниями или врожденной патологией в состоянии компенсации, т.е. с редкими, нетяжелыми по характеру течения обострениями без выраженного нарушения общего состояния и самочувствия, поведения; дети с резко сниженной резистентностью, т.е. болеющие почти ежемесячно.
Четвертая группа
Четвертая группа — Относятся дети с хроническими заболеваниями, врожденными пороками развития в состоянии субкомпенсации, с частыми обострениями основного заболеваниям, с нарушениями общего состояния, самочувствия; с затяжным рекон- валесцентным периодом после интеркурентного заболевания.
Пятая группа
Пятая группа — Относятся дети, больные тяжелыми хроническими заболеваниями, с тяжелыми врожденными пороками развития в состоянии декомпенсации, т.е. угрожаемых по инвалидности или инвалидов.
При отнесении детей ко 2 – 5 группам здоровья не обязательно наличие отклонений по всем критериям здоровья, достаточно по одному из них, но может быть и по нескольким. Группа здоровья определяется по самому тяжелому отклонению или диагнозу.
Активность детей и группы здоровья
В зависимости от группы здоровья детей для них лечащим врачом даются особые рекомендации по образу жизни, двигательной активности, форме обучения, социальной деятельности. Они направлены на улучшение или поддержание состояния здоровья малыша. Ознакомьтесь подробнее с методическими рекомендациями, разработанными для различных категорий здоровья:
1. Первая и вторая группы. Допускается любой вид деятельности и нагрузки. Занятия физкультурой, учебная нагрузка формируются по общей программе, без ограничений. Все спортивные нормативы могут быть выполнены без вреда здоровью, рекомендуется посещение дополнительных секций, участие в олимпиадах, соревнованиях, дополнительная закалка организма. Запрет на ту или иную деятельность может быть наложен врачом в индивидуальном порядке.
2. Третья группа. Для каждого вида деятельности необходима консультация врача для установления определенных ограничений. Занятия физкультурой реализуются по специально разработанным программам, участие в спортивных состязаниях ограничивается, т.к. существует высокий риск обострения заболевания или травм. Рекомендуется регулярное профилактическое и коррекционное лечение в оздоровительных лагерях, санаториях.
3. Четвертая группа. Режим активности значительно ограничен, доктором формируется специальный дневной режим, в котором отдыху, сну, отводится длительное время, для обучения создаются варианты индивидуальных, дистанционных программ. Необходимы занятия лечебной физкультурой (ЛФК), проведение физиотерапии.
5. Пятая группа. Физическая, умственная активность ребенка значительно ограничены, режим дня сопровождается лечебными процедурами, физиотерапией. Необходим постоянный контроль деятельности взрослыми.
Виды и характеристика групп здоровья взрослого населения
Для определения группы здоровья, для выявления имеющихся патологий, проводится диспансеризация. Ее целью является выявление хронических неинфекционных заболеваний. Они уже давно стали основной причиной ранней инвалидности и смертности взрослого населения.
По итогам проведенных обследований пациентов разделяют по группам здоровья. Тем, у кого обнаружены факторы риска по развитию хронических неинфекционных заболеваний, проводят необходимые коррекционные медицинские мероприятия в отделениях или кабинетах медицинской профилактики. Пациенты с выявленными хроническими заболеваниями направляются на лечение, им также предоставляют возможность санаторного лечения.
Рассмотрим коротко особенности групп здоровья, используемых большинством лечебных учреждений и страховых компаний:
Первая группа — К этой группе относят практически здоровых людей, не имеющих каких-либо отклонений в состоянии организма, не страдающих хроническими заболеваниями. Сюда же входят представители взрослого населения с небольшими отклонениями АД, не влияющими на общее самочувствие. Данная категория проходит общий осмотр один раз за год.
Вторая группа — Сюда относят пациентов с хроническими заболеваниями, которые не оказывают влияния на общее самочувствие, не снижающими работоспособность человека. Хронические заболевания у них находятся в состоянии стойкой ремиссии, не имеют обострений. Такие пациенты проходят общее обследование не менее 2 раз за год. Также они проходят необходимые процедуры, посещают медицинские мероприятия, направленные на управление здоровьем.
Третья группа — К этой группе относятся люди, имеющие хронические заболевания, сопровождающиеся частыми обострениями. Вследствие этого пациенты данной группы часто теряют трудоспособность на определенное время (короткое или продолжительное). Пациенты этой группы должны проходить общее обследование чаще остальных. Частоту посещений определяет лечащий врач.
Помимо определения состояния здоровья, выявления хронических или острых заболеваний, общее медицинское обследование помогает выявить лиц, страдающих туберкулезом, а также тех, кто злоупотребляет алкоголем, принимает наркотики, психотропные вещества, что также немаловажно.
Главной целью деления на группы является подбор соответствующих методов воспитания в зависимости от индивидуальных особенностей и состояния здоровья ребенка с выбором определенного режима, уровня физнагрузок, нормативов и т.д
Источник