Гиперкальциемия при приеме витамина д3

Возможна ли кальцификация периферических артерий на фоне высоких доз витамина D?

Актуальность

В настоящее время ведутся активные дискуссии по поводу влияния высоких доз витамина D на кальцификацию периферических артерий.

Представляем Вашему вниманию анализ, в котором оценили наличие дозо-зависимого эффекта от добавок витамина D на развитие и прогрессию артериальной кальцификации.

Методы

Выполнен вторичный анализ Calgary Vitamin D Study, 3-летнего двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования. В исследование были включены лица в возрасте 55-70 лет с сывороточным уровнем 25-ОН D 30–125 ммоль/л.

Индивидуумов рандомизировали в отношении 1:1:1 в группу витамина D3 400, 4000 или 10 000 Ед/день на 3 года.

С помощью компьютерной томографии высокого разрешения оценивали степень кальцификации большеберцовой артерии до начала терапии, через 6, 12, 24 и 36 месяцев.

Результаты

• Из 311 рандомизированных пациентов полные данные о кальцификации артерии были доступны для 302 пациентов (400 Ед/день 105 пациентов, 4000 Ед/день 96 пациентов, 10 000 Ед/день 101 пациентов).
• Средний возраст пациентов составил 62 года, 54% были мужчинами. Средний показатель 25-ОН D был равен 78,9 ммоль/л.
• Изначально 85 пациентов (28%) имели кальцификацию большеберцовой артерии, средний показатель составил 2,8 мгHA (95% ДИ 1,7–3,9). Среди 85 человек прогрессия кальцификации составила 0,020 мгHA/месяц (95% ДИ 0,012–0,029). Не выявлено влияние терапии на прогрессию кальцификации. (p = 0,645).
• За время исследования не выявлено новых кальцификаций у участников исследования.

Заключение

У участников исследования с нормальным уровнем витамина D пищевые добавки витамина D в дозе 400 Ед/день, 4000 Ед/день или 10 000 Ед/день не оказывают влияния на развитие или прогрессию кальцификации артерий на протяжении 3 лет.

Источник

Кальций и витамин D3 — базисная фармакотерапия соматической полиморбидности

Определена роль кальция и витамина D в генезе соматической полиморбидности. Низкий уровень потребления витамина D и кальция повышает вероятность развития заболеваний. Рассмотрен выбор методов коррекции и доз кальция и витамина D в базисной стратегии веден

The meaning of calcium and D3 vitamin in genesis of somatic polymorbidity was defined. Low level of D vitamin and calcium consumption increases probability of diseases development. Selection of correction methods and calcium and vitamin D dosage in basic strategy of supervision the patients with polymorbidity was considered.

Хорошо известно, что недостаточное поступление в организм витамина D и кальция в любом возрасте оказывает отрицательное влияние на костную ткань, поскольку приводит к развитию рахита у детей младшего возраста, замедляет набор костной массы при формировании скелета у подростков, а также служит причиной ускоренной потери костной массы у взрослых лиц обоих полов, что сопровождается развитием остеопороза.

Важно заметить, что в эпидемиологических и клинических интервенционных исследованиях, а также в моделях заболеваний человека на животных были получены доказательства того, что низкий уровень витамина D и недостаточное потребление кальция с пищей повышают вероятность развития множества других заболеваний, включая различные типы злокачественных опухолей, хронические инфекции, воспалительные и аутоиммунные заболевания, метаболические нарушения, а также артериальную гипертензию и сердечно-сосудистые заболевания.

Данные обстоятельства требуют пересмотра и понимания роли кальция и витамина D в терапии больных с соматической полиморбидностью. В качестве доказательства взаимо­связи дефицита кальция и витамина D с соматической полиморбидностью прежде всего стоит привести известные факты в соответствии с уровнем доказательности, что было сделано в работе М. Peterlik и соавт. [1] (табл.).

Патогенетическое понимание роли кальция и витамина D в генезе соматической полиморбидности

Многие типы клеток экспрессируют кальций-чувствительные рецепторы (CaR), которые способны реагировать на изменения концентрации кальция продолжительностью несколько минут; вследствие этого ионы кальция служат «первичным посредником» для различных клеточных реакций [2].

Усиление сигналов от внеклеточного кальция, в свою очередь, посредством связи рецепторов с активирующими либо тормозящими G-белками передается через различные внутриклеточные сигнальные пути. Экспрессия функционирующих CaR обеспечивает специфичные для разных клеток реакции на физиологические изменения концентрации кальция в крови.

Рецепторы CaR не только регулируют секрецию паратиреоидного гормона в паращитовидных железах, но также играют ключевую роль в формировании нормальной хрящевой и костной ткани, а также ограничивают рост нормальных и опухолевых клеток.

С другой стороны, низкое потребление кальция с пищей сопровождается развитием гиперпаратиреоза вследствие снижения активности CaR; этот механизм может приводить к развитию не только остеопороза и различных злокачественных опухолей, но и других хронических заболеваний.

У человека витамин D поступает из двух источников: он может синтезироваться в форме витамина D₃ (холекальциферол) в эпидермисе под воздействием солнечного ультрафиолетового излучения, а также усваиваться из продуктов питания и пищевых добавок, которые в некоторых странах могут содержать витамин D₂ (эргокальциферол). Обе эти формы витамина D поступают в печень, где превращаются в 25-гидроксивитамин D, или 25(OH)D (возможно лабораторно исследовать концентрацию у больного). Термин 25(OH)D используется для обозначения суммы 25(OH)D₃ и 25(OH)D₂. Таким образом, плазменная концентрация данного метаболита отражает суммарное количество синтезированного в организме и поступившего с пищей витамина D, являясь надежным индикатором уровня витамина D у конкретного человека.

Превращение 25(OH)D₃ в наиболее активный метаболит, 1,25-дигидроксивитамин D₃(1,25(OH)₂D₃), катализируется ферментом 25(OH)D-1-альфа-гидроксилазой, который кодируется геном CYP27B1 и содержится преимущественно в почках, но также и во многих других органах и тканях [3], включая нормальные и опухолевые клетки эпителия кожи, желудочно-кишечного тракта, мужских и женских половых органов, а также остеобласты и остеокласты, клетки сосудистой, центральной нервной и иммунной систем.

Наиболее активный метаболит витамина D(1,25(OH)₂D₃) связывается с высокоаффинным ядерным рецептором к витамину D (VDR), который регулирует экспрессию генов.

Интенсивность внутриклеточного синтеза этого метаболита в клетках зависит преимущественно от уровня 25(OH)D₃ в окружающих тканях и не связана с концентрацией 1,25(OH)₂D₃ в системном кровотоке [4].

Следовательно, при низкой сывороточной концентрации 25(OH)D активность 25(OH)D-1-альфа-гидроксилазы может быть недостаточной для поддержания тканевого уровня 1,25(OH)₂D₃, достаточного для эффективной регуляции аутокринных и паракринных функций, а также для роста и функционирования клеток. Это объясняет наличие отрицательной связи с сывороточной концентрацией 25(OH)D у множества хронических заболеваний [5]. Было также продемонстрировано, что низкая сывороточная концентрация 25(OH)D является важным прогностическим фактором смертности от всех причин [6].

В понимании того, как уровень витамина D и кальция влияет на патогенез хронических заболеваний, важную роль играет тот факт, что большинство типов клеток синтезируют 25(OH)D-1-альфа-гидроксилазу и клеточные CaR.

Следовательно, при недостаточности витамина D и кальция нарушаются специфичные для отдельных клеток сигнальные пути, опосредованные 1,25(OH)₂D₃/VDR и CaR, которые необходимы для нормального функционирования клеток.

В частности, данный механизм был продемонстрирован для остеопороза и многих злокачественных опухолей, таких как колоректальный рак и рак молочной железы.

Низкая сывороточная концентрация 25(OH)D и недостаточное потребление кальция были описаны в качестве факторов риска таких заболеваний, как артериальная гипертензия, ожирение, метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа.

Кроме того, была установлена корреляция недостаточности витамина D и кальция с развитием сердечно-сосудистых симптомов, таких как стенокардия, коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, транзиторная ишемическая атака и инсульт, а также с повышением смертности от хронических сердечно-сосудистых заболеваний [7–17].

По данным многих исследований, дефицит витамина D и его метаболитов играет ключевую роль в патогенезе широкого спектра клинически важных внескелетных дисфункций или заболеваний, особенно это относится к мышечной, сердечно-сосудистой, аутоиммунной патологии и некоторым злокачественным новообразованиям.

Интересно то, что при метаанализе 18 рандомизированных клинических исследований, включающих 57 311 пациентов, было сделано заключение, что дополнительный прием витамина D снижает общую смертность (отношение рисков (ОР) 0,93; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,77–0,96, по сравнению с контрольной группой). Это может быть вызвано влиянием витамина D на костно-мышечную систему или на различные внескелетные нарушения [18].

Группы лиц, требующих обязательного обследования уровня кальция и витамина D

В соответствии с рекомендациями M. Peterlik и соавт. (2009 г.) [1], особое диагностическое внимание дефициту кальция и витамина D следует уделить следующим категориям пациентов [19]:

• дети, подростки, молодого и пожилого возраста;
• больные с соматической полиморбидностью;
• иммобилизация более 2 недель или снижение физической активности;
• определенные этнические группы.

Кальций снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений

Наблюдательные исследования свидетельствуют о наличии обратной связи между приемом кальция и развитием сосудистых заболеваний.

В исследовании Iowa Women’s Health Study, проведенном с участием 34 486 женщин в постменопаузе (55–69 лет), R. M. Bostick и соавт. обнаружили, что прием кальция, соответствующий верхнему квартилю (> 1425 мг/день), по сравнению с нижним квартилем ( 64 y of age // Am. J. Clin. Nutr. 2009, 89, 1366–1374.

Viljakainen H. T., Vaisanen M., Kemi V., Rikkonen T., Kroger H., Laitinen E., Rita H., Lamberg-Allardt C. Wintertime vitamin D supplementation inhibits seasonal variation of calcitropic hormones and maintains bone turnover in healthy men // J. Bone Miner. Res. 2009, 24, 346–352.

Gorham E. D., Garland C. F., Garland F. C., Grant W. B., Mohr S. B., Lipkin, M., Newmark H. L., Giovannucci E., Wei M., Holick M. F. Vitamin D and prevention of colorectal cancer // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2005, 97, 179–194.,

Garland C. F., Gorham E. D., Mohr S. B., Grant W. B., Giovannucci E. L., Lipkin M., Newmark H., Holick M. F., Garland F. C. Vitamin D and prevention of breast cancer: Pooled analysis // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2007, 103, 708–711.

Tang B. M., Eslick G. D., Nowson C., Smith C., Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis // Lancet. 2007, 370, 657–666.

Shin M. H., Holmes M. D., Hankinson S. E., Wu K., Colditz G. A., Willett W. C. Intake of dairy products, calcium, and vitamin D and risk of breast cancer // J. Natl. Cancer Inst. 2002, 94, 1301–1311.

Slattery M. L., Sorenson A. W., Ford M. H. Dietary calcium intake as a mitigating factor in colon cancer // Am. J. Epidemiol. 1988, 128, 504–514.

Berube S., Diorio C., Verhoek-Oftedahl W., Brisson J. Vitamin D, calcium, and mammographic breast densities // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2004, 13, 1466–1472.

Boonen S., Lips P., Bouillon R., Bischoff-Ferrari H. A., Vanderschueren D., Haentjens P. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin D supplementation: evidence from a comparative metaanalysis of randomized controlled trials // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007, 92, 1415–1423.

Lappe J. M., Travers-Gustafson D., Davies K. M., Recker R. R., Heaney R. P. Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial // Am. J. Clin. Nutr. 2007, 85, 1586–1591.

Cho E., Smith-Warner S. A., Spiegelman D., Beeson W. L., van den Brandt P. A., Colditz G. A., Folsom A. R., Fraser G. E., Freudenheim J. L., Giovannucci E., Goldbohm R. A., Graham S., Miller A. B., Pietinen P., Potter J. D., Rohan T. E., Terry P., Toniolo P., Virtanen M. J., Willett W. C., Wolk A., Wu K., Yaun S. S., Zeleniuch-Jacquotte A., Hunter D. J. Dairy foods, calcium, and colorectal cancer: a pooled analysis of 10 cohort studies // J. Natl. Cancer Inst. 2004, 96, 1015–1022.

Human vitamin and mineral requirements. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation. Food and Agriculture Organization, Rome, Italy, 2002.

А. В. Наумов, доктор медицинских наук, профессор
А. Л. Вёрткин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Источник

Кальций + Витамин D3: дозировка, применение и показания

Очевидно, что средства, содержащие колекальциферол, можно считать препаратами выбора для лечения и профилактики недостаточности и дефицита витамина D: именно они входят в отечественные и зарубежные клинические рекомендации. А вот в каких случаях уместно рекомендовать посетителям комбинированные препараты витамина D и кальция и на что следует обратить их внимание?

От эффекта – к показаниям

Как известно, основная функция витамина D заключается в регуляции кальций-фосфорного обмена. В форме активных метаболитов он принимает участие в процессе всасывания кальция в кишечнике и экскреции его почками. В присутствии достаточного количества витамина D абсорбция кальция в кишечнике оптимальна. Если же потребности в «солнечном витамине» не компенсируются, абсорбция кальция снижается. Из-за низкого уровня ионизированного кальция в крови стимулируется синтез паратгормона, который работает на повышение сывороточного кальция, в частности стимулирует вымывание кальция и фосфора из костей. Эта цепочка изменений приводит к закономерному результату дефицита витамина D — снижению уровня кальция, изменению минерализации костей и, как следствие, развитию рахита и остеопороза.

Конечно, посвящать клиентов в эти сложности не нужно. Достаточно рассказать, что гиповитаминоз D ассоциируется с отрицательным кальциевым балансом и снижением минерализации костной ткани. Предупредить эти осложнения и позволяют комплексные препараты витамина D и кальция, обеспечивающие потенцирование действие каждого из компонентов. Их основная задача и ведущее показание – профилактика и лечение (в составе комплексной терапии) остеопороза, который, как правило, развивается в пожилом возрасте.

• Именно препаратам колекальциферола и кальция уместно отдавать предпочтение при запросах на средства для предупреждения и лечения остеопороза у женщин во время или после менопаузы, а также для укрепления костей в пожилом возрасте.

Дозировка и курс лечения

Согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов профилактическая доза витамина D в 18–50 лет составляет 600–800 МЕ в сутки, а в возрасте старше 50 лет — 800–1000 МЕ в сутки. Дозировка кальция, направленная на профилактику костной плотности, может составлять до 2000 мг в сутки. Кроме того, в существующих рекомендациях указано, что для лучшего усвоения однократная доза кальция не должна превышать 600 мг.

Лекарственные препараты — источники витамина D и кальция имеют сбалансированные формулы и содержат 200 или 400 МЕ колекальциферола и от 500 мг кальция. Все они принимаются по 1 таблетке 1–2 раза в день, и средняя дозировка компонентов, поступающих с ними, не превышает рекомендуемые суточные дозы.

• Отпуская клиентам препараты этой группы, уместно отметить, что дозировка препаратов подобрана таким образом, чтобы компенсировать потребности организма и не допустить избытка витамина и кальция. Поэтому самостоятельно увеличивать дозу, указанную в инструкции, нельзя — это может привести к повышению уровня кальция в крови, что чревато нарушением работы почек и сосудов.

Наряду с дозировкой важно соблюдать и рекомендуемый в инструкции курс лечения. В среднем он составляет от 4 до 6 недель, однако у разных препаратов он может несколько отличаться.

• Консультируя клиента, следует подчеркнуть, что принимать препараты колекальциферола и витамина D3на протяжении длительного времени без консультации с врачомне следует.

Применение во время беременности, лактации, в детском возрасте

Практически все препараты, содержащие колекальциферол и витамин D 3 , могут применяться при беременности и кормлении грудью. Однако нельзя забывать, что гиперкальциемия во время беременности может неблагоприятно влиять на развитие плода. Поэтому и сами препараты этой группы, и их дозировку и курс лечения должен подбирать лечащий врач.

Детский возраст также не является противопоказанием к применению комбинации колекальциферол + кальций. Но, опять же, принимать решение о назначении этих препаратов детям и подбирать дозу и длительность терапии должен врач.

О чем еще предупредить клиента?

Отпуская комбинированные препараты витамина D и кальция, важно учитывать, что соли кальция снижают pH желудочного сока, замедляют моторику желудка и к тому же легко образуют комплексы с рядом веществ, что может нарушать всасывание лекарственных средств. Поэтому лучше принимать препараты, содержащие кальций, отдельно от других лекарств – в среднем за 2 часа до или через 4–6 часов после, если не указано иначе.

Кроме того, следует помнить и самые распространенные лекарственные взаимодействия с препаратами следующих фармакологических групп:

• Антибиотики группы тетрациклинов — при одновременном приеме с препаратами кальция всасывание антибиотиков может уменьшатся. Поэтому антибиотики тетрациклинового ряда нужно принимать не менее чем за 2 часа до или через 4–6 часов после приема препаратов кальция.
• Бисфосфонаты – на фоне одновременного приема с колекальциферолом и кальцием всасываемость бисфосфонатов снижается. Поэтому временной промежуток между применением бисфосфонатов и препаратов кальция должен быть не менее получаса, а лучше и вовсе принимать их в разное время суток.

NB! Бисфосфонаты – препараты первой линии для лечения остеопороза и могут входить в состав комплексной схемы терапии наряду с препаратами витамина D и кальция.

• Сердечные гликозиды и блокаторы кальциевых каналов — при их совместном приеме с препаратами кальция и/или витамином D рекомендуется контролировать уровень кальция в крови во избежание развития гиперкальциемии. Последняя увеличивает риск аритмий с летальным исходом у пациентов, получающих дигоксин, и снижает эффективность блокаторов кальциевых каналов.
• Тиазидные диуретики — уменьшают выведение кальция, что связано с повышением риска гиперкальциемии. Пациентам, которые получают эти препараты, важно регулярно контролировать уровень кальция в сыворотке.

Мы привели лишь самые распространенные лекарственные взаимодействия, полный их перечень гораздо обширнее. И чтобы предотвратить их, важно настойчиво рекомендовать клиенту принимать какие-либо лекарства отдельно от препаратов кальция и витамина D. А чтобы вам было легче ориентироваться в достаточно большом ассортименте, мы подготовили таблицу для скачивания , в которой собрали зарегистрированные на сегодняшние день препараты, содержащие колекальциферол и кальций с дозировками действующих веществ и показаниями. Надеемся, что эта информация поможет легко и быстро подбирать препарат при соответствующих запросах.

Отвечаем на вопросы в прямых эфирах Вконтакте: https://vk.com/pharmznanie

Обсудить последние новости со всеми коллегами России вы можете в чатах:

Чтобы оставить комментарий к статье, вам нужно зарегистрироваться или войти .

Источник