Геморрагический васкулит группа здоровья у детей

Геморрагический васкулит у детей

Геморрагический васкулит (ГВ) является самым распространённым видом геморрагических заболеваний у детей. Частота выявления новых случаев заболевания составляет 13,5–20 случаев на 100 тыс. детского населения в год.

Это системное заболевание, характеризующееся преимущественным иммунным воспалением мелких сосудов и капилляров кожи, пищеварительного тракта, почек, суставов, но процесс может поражать любые органы ребёнка.

Многообразие клинических проявлений васкулита в начале заболевания (кожные высыпания, воспаление суставов, боль в животе и др.) часто приводит к обращению к специалистам разного профиля, и диагностика заболевания не всегда бывает своевременной. А отсрочка адекватной терапии способствует развитию осложнений и ухудшает прогноз.

ГВ может развиваться у детей от 6 месяцев до 16 лет, но пик заболеваемости приходится на возраст 4–7 и 12–14 лет; причём мальчики болеют в 2 раза чаще, чем девочки. Подъём заболеваемости отмечается в осенне-весенний период (октябрь-ноябрь и февраль-март).

Определить причину развития у ребёнка ГВ удаётся далеко не во всех случаях. Считается, что у детей с ГВ имеется наследственная предрасположенность к иммунопатологическим реакциям, а провоцирующими факторами могут стать инфекции (чаще стрептококк, а также микоплазмы, хламидии, иерсинии, вирусы простого герпеса, Эпштейна – Барр, цитомегаловирус), вакцинации (против кори, краснухи, тифа), пищевая или лекарственная аллергия, укусы насекомых, переохлаждение, эмоциональные и физические перегрузки и др.

В основе заболевания лежит повреждение микрососудов, их асептическое воспаление в результате воздействия иммунных комплексов (антиген-антитело) на сосудистую стенку, что приводит к тромбообразованию и нарушению кровообращения в этом участке ткани. Эти изменения могут происходить в любых тканях организма, но чаще повреждаются кожа, суставы, слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, почки.

Различают несколько клинических форм ГВ:

• простая (кожная изолированная),
• кожно-суставная,
• кожно-абдоминальная,
• смешанная (с кожным, суставным, абдоминальным и почечным синдромами).

По характеру течения ГВ может быть молниеносным, острым (до 2 мес.), подострым (от 2 до 6 мес.), хроническим (свыше 6 мес.) и рецидивирующим (возвращение симптомов заболевания после клинического выздоровления со светлыми промежутками 1 месяц и более).

Клиническая картина ГВ складывается из нескольких синдромов в различном их сочетании: кожный, суставной, абдоминальный и почечный, реже поражаются сердце, лёгкие, головной мозг.

В 100% случаев у детей развивается кожный синдром. Для него характерно появление на коже папулёзно-геморрагической сыпи (представляет собой пятнышки, несколько возвышающиеся над поверхностью кожи и напоминающие мелкие кровоизлияния, не исчезающие и не меняющие цвет при надавливании). Размеры элементов сыпи обычно составляют от 2 до 5мм, имеется тенденция к их слиянию, возможно образование некрозов в центре высыпаний. Сыпь симметрична, чаще локализуется на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, ягодицах, редко – на лице, шее, груди. После стояния или ходьбы высыпания могут возобновляться.

Суставной синдром возникает обычно одновременно или через 2–7 дней после появления кожного. Чаще поражаются голеностопные, коленные и лучезапястные суставы. Они отёчны, болезненные при пальпации и движении. Суставной синдром обычно проходит за 2–5 дней самостоятельно и не оставляет деформации.

Абдоминальный синдром чаще возникает у детей до 10 лет в результате геморрагических высыпаний на слизистой кишечника. Проявляется схваткообразными или постоянными болями в животе, рвотой (иногда с примесью крови), диарей (возможно с кровью), реже – запорами. Нередко появление абдоминального синдрома предшествует появлению высыпаний на коже, что существенно затрудняет раннюю диагностику заболевания и заставляет исключать острую хирургическую патологию.

Почечный синдром встречается по данным разных авторов от 22 до 65% случаев ГВ. Начинается обычно через 1–3 недели после начала заболевания и проявляется изменением цвета мочи (от слабо розового до красно-коричневого, «цвет кока-колы») и её прозрачности. Это происходит из-за появления в моче эритроцитов (гематурия), белка (протеинурия), лейкоцитов и др. элементов крови.

В показателях лабораторных исследований нет специфических изменений, характерных только для ГВ. В клиническом анализе крови – признаки воспаления (лейкоцитоз с нейтрофилёзом или лимфоцитоз, ускоренная СОЭ), изменения в биохимических показателях (изменения показателей белковых фракций – повышение α2- и γ-глобулинов, острофазовых показателей), в коагулограмме (нарушения показателей системы свёртывания – гиперкоагуляция). Обязательно регулярно контролируется клинический анализ мочи, проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, сердца. Контроль лабораторных показателей необходим для оценки тяжести состояния ребёнка, процессов свёртывания, активности воспалительного процесса, для назначения адекватной терапии и контроля развития осложнений, особенно со стороны почек.

Лечение ребёнка с ГВ проводится только в стационаре. Тактика ведения зависит от формы, течения, степени тяжести заболевания. На первые 2–3 недели обязательно назначается постельный режим, затем его постепенно расширяют (отменяется не ранее, чем через 5 дней после появления последних высыпаний).

Назначается строгая гипоаллергенная диета с исключением яиц, какао, цитрусовых, ягод, томатов, сдобы, консервантов, рафинированных сахаров, копчёностей, острых приправ и т.д.

Из медикаментозных препаратов назначаются дезагреганты, антикоагулянты (эти препараты препятствуют образованию тромбов и улучшают реологические свойства крови), инфузионная терапия (внутривенное введение растворов с целью уменьшения интоксикации и улучшения микроциркуляции), сорбенты, антигистаминные препараты. В зависимости от причинного фактора показаны антибактериальные или противовирусные препараты. А при тяжёлом течении заболевания с высокой степенью активности и вовлечением в процесс внутренних органов назначаются гормональные препараты (глюкокортикостероиды) коротким курсом на фоне введения гепарина (антикоагулянта прямого действия).

После выписки из стационара ребёнок должен регулярно наблюдаться педиатром и сдавать клинические анализы крови и мочи в течение 2-х лет. Важным условием успешного выздоровления является оптимизация режима дня ребёнка – следует исключить эмоциональные и физические перегрузки, просмотр телевизора, компьютерные игры; обеспечить полноценный ночной сон в течение 10 часов, прогулки на свежем воздухе. Необходимо обеспечить рациональное питание ребёнку: полноценный рацион с исключением облигатных аллергенов, регулярное употребление клетчатки, кисломолочных продуктов, растительных масел, рыбы, продуктов, богатых витаминами и микроэлементами (шиповник, петрушка, лук-порей, перец сладкий, чеснок, облепиха, гречка, чёрная смородина, морская капуста, клюква, изюм, крага). Для профилактики рецидива заболевания необходимо проводить санацию хронических очагов инфекции (аденоидит, синусит, тонзиллит).

Следует помнить, что появление геморрагической сыпи на коже ребёнка является прямым показанием к госпитализации даже при отсутствии других симптомов заболевания и сохранении хорошего самочувствия. При обнаружении таких элементов у ребёнка необходимо немедленно вызывать врача или скорую помощь, а до их приезда обеспечить малышу полный покой.

Источник

Патогенетическая терапия геморрагического васкулита у детей

Геморрагический васкулит (ГВ), или болезнь Шенлейн-Геноха, по современной классификации относится к воспалительным заболеваниям соединительной ткани — к группе васкулитов, и рассматривается как генерализованный микротромбоваскулит неясной этиологии, пораж

Лечение должно быть комплексным и строго индивидуальным. Необходимо помнить, что не существует ни одного лекарственного средства, полностью исключающего возможность возникновения побочных эффектов, и поэтому врач должен избегать полипрагмазии

Геморрагический васкулит (ГВ), или болезнь Шенлейн-Геноха, по современной классификации относится к воспалительным заболеваниям соединительной ткани — к группе васкулитов, и рассматривается как генерализованный микротромбоваскулит неясной этиологии, поражающий мелкие сосуды кожи, суставов, почек и желудочно-кишечного тракта. Чаще встречается у детей дошкольного возраста (с частотой 25:10 000).

Провоцирующими факторами ГВ могут быть вирусные (в т. ч. персистенция HBSAg, парвовируса В19 и др.) и бактериальные инфекции, вакцинация, пищевые аллергены, паразитарные инвазии.

Единой общепринятой классификации ГВ нет. С клинической точки зрения в качестве рабочего варианта целесообразно выделение следующих клинических форм ГВ.

1. Простая (кожная пурпура).
2. Кожно-суставной синдром (пурпура, полиартралгии, ангионевротический отек).
3. Пурпура с абдоминальным синдромом.
4. Пурпура с поражением почек.
5. Редкие варианты (кардит, неврологические расстройства).
6. Смешанная (сочетание всех форм).

Диагноз ставится на основании клинических данных — наличия геморрагического синдрома по васкулитно-пурпурному типу. Лабораторные показатели диагностического значения не имеют.

Течение заболевания может быть острым, волнообразным и рецидивирующим.

Прогноз. В 2/3 случаев все симптомы исчезают через 4-6 недель после наступления острой стадии заболевания. Примерно у 25% детей с поражением почек в острой фазе болезни отмечается хронизация почечного процесса вплоть до развития хронической почечной недостаточности. Прогноз неблагоприятен при быстро прогрессирующем варианте гломерулонефрита. В острой фазе болезни наиболее серьезным осложнением является почечная недостаточность, в редких случаях может наступить смерть вследствие осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (кровотечение, инвагинация, инфаркт кишки) или поражения ЦНС.

С учетом основных патогенетических механизмов развития клинических синдромов целесообразен следующий подход к терапии ГВ, которую условно можно разделить на основную и альтернативную.

Двигательный режим. В острый период болезни необходимо резкое ограничение двигательной активности (постельный режим) до стойкого исчезновения геморрагических высыпаний; через 5-7 дней после последних высыпаний режим постепенно становится менее строгим. При нарушении постельного режима возможны повторные высыпания, объясняемые как «ортостатическая пурпура». В среднем длительность такого режима составляет 3-4 недели. При нефрите длительность постельного режима зависит от его течения. Возобновление геморрагических высыпаний требует возврата к постельному режиму.

Диета. Очень важно исключить дополнительную сенсибилизацию больных, в т. ч. и пищевыми аллергенами, поэтому необходима элиминационная (гипоаллергенная) диета: исключаются экстрактивные вещества, яйцо, шоколад, какао, кофе, цитрусовые, клубника, земляника, красные яблоки, сдоба, продукты промышленного консервирования, а также индивидуально непереносимые пищевые продукты. При абдоминальном синдроме показана диета № 1, при тяжелом нефрите — диета № 7 (без соли, по показаниям, без мяса и творога) с постепенным переходом на гипохлоридную диету, добавляя соль в готовые блюда из расчета 0,5 г/сут., через 1,5-2 месяца — 3-4 г/сут. При указании в анамнезе лекарственной аллергии исключаются эти препараты, а также аллергизирующие медикаменты (в т. ч. все витамины), способные поддерживать или провоцировать обострения ГВ.

Энтеросорбция показана при всех клинических формах ГВ, учитывая механизм ее действия: связывание биологически активных веществ и токсинов в просвете кишечника. Используются следующие препараты:

• тиоверол — 1 чайная ложка 2 раза в сутки;
• полифепан — 1 г/кг в сутки в 1-2 приема;
• нутриклинз — 1-2 капсулы 2 раза в сутки.

Длительность терапии при остром течении заболевания — 2-4 недели, при волнообразном — 1-3 месяца.

Антиагрегантная терапия также показана при всех клинических формах ГВ. Основной механизм действия: угнетение циклооксигеназы, тромбоксан- и простациклинсинтетазы тромбоцитов и сосудистой стенки, что способствует улучшению микроциркуляции за счет блокады агрегации тромбоцитов. Суточные дозы используемых препаратов: курантил — 3-5 мг/кг, трентал — 5-10 мг/кг, аспирин — 5-10 мг/кг, тиклопедин — 0,25. Назначаются антиагреганты в течение всего курса лечения (не менее 3-4 недель). При волнообразном течении кожной пурпуры препараты используются до ее полного купирования, при нефрите — длительно, до 6 мес., с повторными курсами в течение 2-3 мес. при сохранении микрогематурии и протеинурии. При выраженной гиперкоагуляции возможно назначение двух препаратов с различными механизмами действия (например, курантил и аспирин).

Антикоагулянтная терапия также показана при всех клинических формах ГВ. Основной препарат — гепарин, учитывая, что он ингибирует:

• факторы свертывания крови, активированные антитромбином III (AT-III);
• тромбин и активацию протромбина Xа;
• активацию 1-го компонента комплемента.

Доза препарата и длительность применения определяются клинической формой болезни (табл. 1):

Эффективной дозой гепарина считается та, которая повышает активированное частичное тромбопластиновое время в 1,5-2 раза. Эффект от применения гепарина проявляется только при взаимодействии с AT-III — главным ингибитором тромбина. Поэтому если у больного выявляется дефицит АТ-III, возможно использование свежезамороженной плазмы (СЗП) как источника АТ-III (см. ниже).

Антигистаминная терапия целесообразна при наличии в анамнезе у больного пищевой и лекарственной аллергии, учитывая гиперергический и парааллергический механизмы патогенеза ГВ. Используемые препараты: тавегил, диазолин, фенкарол, терфен в суточной дозе 2-4 мг/кг в течение 7-10 дней.

Антибактериальная терапия целесообразна при следующих факторах:

• сопутствующей инфекции;
• обострении хронических очагов инфекции;
• упорном волнообразном течении кожной пурпуры (как терапия ex juvantibus);
• формировании нефрита.

Необходимо помнить, что повышение температуры, лейкоцитоз, увеличение СОЭ могут быть обусловлены иммунным асептическим воспалением. Оправданно назначение антибиотиков нового поколения — малоаллергизирующих, с широким спектром действия, одно-двукратным суточным приемом в возрастных дозах. Наиболее эффективны макролиды (сумамед, клацид).

Терапия глюкокортикоидами (ГК). Эффективность ГК при ГВ обусловлена сочетанием их иммуносупрессивного и выраженного противовоспалительного эффектов.

Показания к терапии глюкокортикоидами при ГВ следующие:

• распространенная кожная пурпура с выраженным тромбогеморрагическим компонентом и некрозами или выраженный экссудативный компонент высыпаний;
• тяжелый абдоминальный синдром;
• волнообразное течение кожной пурпуры;
• нефрит с макрогематурией или нефротическим синдромом.

Суточная доза преднизолона — 2 мг/кг. Длительность применения ГК и схема отмены определяются клинической формой ГВ (табл. 2).

Раннее назначение ГК позволяет быстрее купировать вышеуказанные клинические симптомы, сократить общий курс терапии и (что очень важно!), предотвратить дальнейшее развитие поражения почек.

Инфузионная терапия используется при ГВ для улучшения реологических свойств крови и периферической микроциркуляции:

• при выраженном тромбогеморрагическом компоненте пурпуры, ангионевротических отеках и абдоминальном синдроме вводятся среднемолекулярные плазмозаменители — реополиглюкин, реомакродекс из расчета 10-20 мл/кг в/в капельно, медленно;
• при тяжелом абдоминальном синдроме эффективно введение глюкозоновокаиновой смеси (1:2) из расчета 10 мл/год жизни (но не более 100 мл);
• в случае реактивного панкреатита при абдоминальном синдроме необходимо введение ингибиторов протеолитических ферментов и системы кининов — контрикал 20-40 тыс. ЕД в сут., трасилол — 50-100 тыс. ЕД в сут.;
• при неэффективности терапии на фоне дефицита АТ-III может быть эффективным введение плазменно-гепариновой смеси: СЗП из расчета 10-20 мл/кг в сут. + 500 ЕД гепарина на 50 мл СЗП. Введение СЗП противопоказано у больных из группы риска по развитию нефрита.

Вышеуказанная терапия в различных сочетаниях и последовательности при остром течении ГВ позволяет у большинства больных достичь ремиссии, но при волнообразном, рецидивирующем течении нефрита возникает необходимость в использовании альтернативных видов терапии: назначение противовоспалительных препаратов, антиметаболитов, мембраностабилизирующих препаратов, иммуномодулирующих препаратов.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) эффективны при ГВ, поскольку ограничивают развитие экссудативной и пролиферативной фаз воспаления за счет подавления:

• активности циклооксигеназ,
• синтеза провоспалительных простагландинов ПГЕ2 из арахидоновой кислоты,
• подвижности нейтрофилов,
• действия лизосомальных гидролаз,
• свободнорадикальных реакций.

НПВП целесообразно использовать при упорном волнообразном течении кожной пурпуры, преимущественно с геморрагическим компонентом при наличии противопоказаний к терапии ГК. Противовоспалительный эффект наиболее ярко выражен (при хорошей переносимости) у ортофена. Суточная доза препарата — 1-2 мг/кг, длительность терапии — 4-6 недель. Ортофен не следует назначать одновременно с ацетилсалициловой кислотой, т. к. при этом его уровень в плазме крови значительно снижается вследствие его вытеснения из связи с белками крови и быстрого выведения с желчью в кишечник.

Противовоспалительное, а также иммуномодулирующее действие присуще производному хинолина — плаквенилу. Этот препарат стабилизирует клеточные мембраны, снижает высвобождение лизосомальных ферментов и некоторых лимфокинов, что препятствует возникновению клона сенсибилизированных клеток, активации системы комплемента и Т-киллеров. Терапевтический эффект развивается через 6-12 недель от начала лечения. При ГВ плаквенил показан при нефрите — гематурической, нефротической и смешанной формах. Суточная доза — 4-6 мг/кг, однократно на ночь, курс лечения — от 4 до 12 мес. При макрогематурии, нефротической и смешанной формах нефрита плаквенил назначается на фоне терапии ГК при начале снижения их дозы. Из-за опасности развития ретинопатии лечение проводится под контролем окулиста (1 раз в мес.). При нефрите у детей с ГВ применение плаквенила позволяет достичь ремиссии в большинстве случаев.

Цитостатики при ГВ используются при нефрите в следующих ситуациях:

• при наличии противопоказаний к терапии ГК,
• при быстро прогрессирующем течении нефрита,
• при рецидиве нефрита с макрогематурией,
• при неэффективности проводимой терапии.

Использоваться они должны только в качестве средств выбора, учитывая их угнетающие действие на костный мозг и иммунитет и опасность возникновения соответствующих осложнений. У детей целесообразно использовать азатиоприн, учитывая его минимальное миелосупрессивное действие. Азатиоприн — антагонист пуриновых оснований — эффективен при ГВ, поскольку он:

• подавляет реакции клеточного иммунитета и антительного ответа,
• нарушает процессы распознавания антигена за счет торможения развития клеточных рецепторов на лимфоидных клетках.

Суточная доза препарата — 2 мг/кг, длительность терапии — не менее 6 мес., необходимо регулярно проводить контроль анализа крови. Опыт применения азатиоприна при нефрите у детей с ГВ показал хорошие клинические результаты при отсутствии побочных эффектов.

Мембраностабилизаторы целесообразно использовать при:

• выраженной кожной пурпуре,
• волнообразном ее течении,
• нефрите.

Их эффективность обусловлена:

• угнетающим действием на свободнорадикальные реакции,
• активацией синтеза факторов неспецифической защиты,
• потенцированием витамином Е действия противовоспалительных препаратов.

Суточные дозы используемых препаратов: витамин Е — 5-10 мг/кг, ретинол — 1,5-2 мг/кг, рутин — 3-5 мг/кг, димефосфон — 50-75 мг/кг. Длительность терапии — 1 мес., при необходимости возможны повторные курсы.

Иммуномодулирующая терапия. Вопрос о назначении препаратов этой группы решается индивидуально. Их назначение целесообразно у часто болеющих детей при волнообразном течении кожной пурпуры, при нефрите, как правило, на фоне ОРВИ или обострении хронических очагов инфекции. Наиболее эффективны следующие препараты: траумель (1 таблетка три раза в день в течение 1-3 мес.), дибазол (1-2 мг/кг в сутки в два приема в течение 1 мес.). При тяжелом течении васкулита возможно первоначальное введение траумеля внутримышечно в дозе 2 мл один раз в день в течение пяти-десяти дней с последующим переходом на пероральный прием.

Реабилитация детей с ГВ, направленная на профилактику рецидивов заболевания, включает следующее.

• Диспансерное наблюдение в течение 3-5 лет.
• Выявление и санация хронических очагов инфекции.
• Лечение сопутствующих заболеваний.
• Профилактика охлаждения и респираторно-вирусных инфекций.
• Гипоаллергенная диета в течение 1 года.
• Отвод от профилактических прививок на 3-5 лет.
• Кроме того, при нефрите — домашний режим и обучение на дому в течение 1 года, фитотерапия; при ОРВИ — антибактериальные препараты пенициллинового ряда + дезагреганты + витамин Е в течение 7-10 дней; контроль анализов мочи, функциональных почечных проб, УЗИ почек, нефросцинтиграфии.

Патогенетическая терапия ГВ

• ограничение двигательной активности
• элиминационная (гипоаллергенная) диета
• энтеросорбция
• антиагрегантная терапия
• антикоагулянтная терапия
• антигистаминная терапия
• антибактериальная терапия
• терапия глюкокортикоидами
• инфузионная терапия

Патогенетические механизмы ГВ

• иммунокомплексные реакции — основной патогенетический механизм ГВ

Также имеют место:

• гиперергические реакции замедленного типа (феномен Артюса)
• аутоиммунные реакции
• парааллергические реакции

Эффекты патогенетических реакций при ГВ:

• увеличение проницаемости сосудистой стенки
• деструкция сосудистой стенки
• гиперкоагуляция
• ухудшение реологических свойств крови
• истощение антикоагулянтного звена
• свободнорадикальный стресс
• ишемия тканей

Источник