Реформы здравоохранения: финансирование отрасли
Т.В.Чубарова
 | Ваш комментарий |
| (для участников конференции) |
Результаты более десяти лет реформ здравоохранения в России оказались малоутешительными. C одной стороны, качество и объем услуг, здоровье населения России продолжают ухудшаться, а материально техническая база учреждений здравоохранения нуждается в обновлении. С другой стороны
Результаты более десяти лет реформ здравоохранения в России оказались малоутешительными. C одной стороны, качество и объем услуг, здоровье населения России продолжают ухудшаться, а материально техническая база учреждений здравоохранения нуждается в обновлении. С другой стороны, в ходе развития системы ОМС возникли серьезные проблемы, а именно неравномерность развития ОМС по охвату как населения, так и медицинских учреждений, трудности со сбором взносов на ОМС, не целевое использование средств, дополнительные административные и организационное расходы на содержание новой системы, задержка фондами ОМС и страховыми компаниями оплаты медицинским учреждениям оказанных услуг, слабый контроль с их стороны за качеством медицинских услуг. Что касается структуры российского здравоохранения, то уважаемые исследования показывают, что существовавшие ранее различия в качестве и объеме медицинской помощи, наличии медицинских кадров как между регионами, так и между городской и сельской местностью стали еще более заметными (1).
Таким образом, получается, что введение ОМС стало самоцелью, но тоже оказалось в кризисе и по существу превратилось в простое перераспределение средств на здравоохранение. Это вызывает сомнения в целесообразности использования механизмов обязательного медицинского страхования для реформы российского здравоохранения и ставит вопрос о необходимости другого пути развития. И варианты, кстати уже хорошо зарекомендовавшие себя в России (в отличие от медицинского страхования) есть. Это бюджетная медицина.
Следует отметить, что реформы начались без должной оценки советской модели здравоохранения, закономерностей ее становления и развития. До сих пор непонятно, что собственно не устраивало в государственной модели здравоохранения, суть которой заключалась в бесплатном оказании медицинских услуг населению государственными медицинскими учреждениями с целью обеспечения равного доступа всех категорий населения к медицинской помощи. Это вполне соответствует риторике современных реформаторов здравоохранения.
При этом пример развитых капиталистических стран убедительно подтверждает, что бюджетное здравоохранение и активное участие государства в охране здоровья граждан вполне совместимо с рыночной экономикой. Важнейший методологический порок российской реформы состоит в том, что страховая система отождествляется с рынком, тогда как бюджетная ему противопоставляется. Однако наличие в стране рыночной экономики не является препятствием для активного участия государства в охране здоровья граждан. Бюджетное здравоохранение вполне совместимо с рыночной экономикой. Наиболее наглядный пример — Великобритания, где с конца 40-х гг. прошлого века действует Национальная служба здравоохранения, финансируемая из государственного бюджета. Более того, реформы, проводимые в стране в настоящее время не затронули основного источника финансирования — механизмы рыночного типа были введены в области предложения, в то время как спрос, определяемый финансовыми возможностями, по-прежнему контролируется государством.
Преимущества государственного финансирования хорошо известны: контроль над средствами и обеспечение реализации общенациональных приоритетов, главный из которых — доступ населения к медицинской помощи. Да, государственная система здравоохранения имеет как достоинства, так и недостатки. Однако анализ различных систем здравоохранения показывает, что принятие других моделей, скорее всего не только приведет к возникновению проблем, аналогичных тем, которые существуют в бюджетной медицине, но и ряду новых. Одна из главных проблем современного здравоохранения — рост расходов на медицинское обслуживание. Централизованные системы достаточно эффективно позволяют их сдерживать. На противоположном полюсе децентрализованные системы, как например в США. Хотя они обеспечивают стимулы для применение новых технологий и обеспечивают высокое качество медицинской помощи, однако, к сожалению далеко не все граждане могут себе это позволить и проблема доступа населения к услугам здравоохранения стоит здесь достаточно остро. Подобные системы неэффективны в плане сдерживания роста расходов на здравоохранение. К сожалению, высокие расходы на здравоохранение в США в российской печати часто оценивают как положительные в то время как американцы с тревогой относятся к их росту справедливо, связывая его с неэффективным использованием средств, выделяемых обществом на здравоохранение.
Получается парадокс. С одной стороны, бюджетной медицине нет равных в сдерживании расходов на здравоохранение, с другой стороны, обществу внушают, что средств на здравоохранение не хватает, а в результате выбирают изначально затратный вариант, в то время как малозатратная система по существу игнорируется.
К ак можно объяснить эту ситуацию? Российское правительство заявляет, что реформы здравоохранения проводятся для того, чтобы обеспечить доступ населения к высококачественной медицинской помощи. Впрочем, другой риторики трудно ожидать от руководства государства, провозгласившего себя социальным. Но на практике предлагаются мероприятия, которые не решают декларируемую задачу, а более того, ведут к ухудшению общей ситуации, противореча самому пониманию феномена реформы как улучшения. Это дает основания предположить, что есть и другие движущие силы изменений, может быть более сильные, чем лежащий на поверхности и официально декларируемый мотив. Это тем более важно, так как в здравоохранении концентрируют значительные экономические (материальные, финансовые и человеческие) ресурсы, которые, очевидно и являются объектом борьбы интересов.
При этом следует помнить слледующее. Традиционно врачи в России находились на переднем плана борьбы за здоровье населения, из их среды вышли многие выдающиеся общественные деятели. Сегодня монополия врачей на руководящие административные должности в системе здравоохранения приводит к тому, что они оказались в глазах населения напрямую связанными с процессами коммерциализации российского здравоохранения. Кстати, тот факт, что врачи все больше увлекаются платными медицинскими услугами и приводит к тому, что наша система из здравоохранительной превращается в систему по оказанию медицинских услуг, и только.
Вообще, реформы здравоохранения обсуждаются в основном внутри медицинского сообщества и поэтому часто берет вверх корпоратизм. Может быть, следовало более активно включить в этот процесс общество в лице общественных организаций, особенно пациентов.
В развитых странах принимается как аксиома, что ресурсы здравоохранения должны распределяться справедливо. При этом можно выделить справедливость возможности доступа к ресурсам здравоохранения и возможности их использования и финансовая справедливость, оцениваемая как бремя финансовых взносов, получаемых системой здравоохранения от различных социально-экономических групп населения. Право на охрану здоровья признается в числе основных прав человека. Общество по особому относится к здоровью и медицинским услугам как потребности, граждане хотят верить, что никто не останется без медицинской помощи просто потому, что не может ее оплатить.Справедливое финансирование здравоохранения должно обеспечить финансовую защиту для всех. Подразумевает, что риски, с которыми сталкиваются граждане в системе здравоохранения, распределены в соответствии с их возможностью платить, а не риском заболеть. Система здравоохранения, где люди беднеют потому, что им нужно оплатить медицинскую помощь или они вообще ее не могут получить из за отсутствия средств, признается несправедливой (WHO, 2000)
Способ финансирования здравоохранения может рассматриваться как справедливый, если отношение затрат на здравоохранение к непродовольственным затрат домохозяйства одинаково для всех домохозяйств независимо от дохода, состояния здоровья и использования медицинских услуг. В этой связи интересные данные приводит Суворова по неравенству в оплате медицинских услуг. Согласно проведенным им расчетам, расходы на медицинские товары и предметы гигиены составляют у населения низшей децильной группы 32 процента от расходов на непродовольственные товары, а высшей – всего около 4 процентов.( 10 )
Преимущества государственной системы здравоохранения в реализации принципа социальной справедливости состоит в отсутствии финансовых ограничений. Получаемая людьми медицинская помощь практически не зависит от их дохода. С одной стороны, никому не отказывается в помощи, потому, что у него нет средств на ее оплату, а с другой— никто не боится оказаться банкротом в результате заболевания.
Кроме того, распределение медицинских услуг (и здоровья) менее неравное, чем в других системах. При этом следует признать, что есть проблемы в распределении ресурсов на здравоохранение, особенно в территориальном разрезе и между различными социально-экономическими группами.
Важный вывод состоит в том, что система, настроенная на реализацию социальной справедливости может быть успешной и с точки зрения экономической эффективности. Со стороны спроса проблема частного страхования решена путем его отмены даже как фикции, лечение бесплатное у источника, что снижает проблему внешних эффектов и является продвижением по пути к снижению влияния распределения дохода на потребление. На стороне предложения врачи не имеют стимулов к перепроизводству и пациенты больше им доверяют в отсутствие мотива извлечения прибыли.
Более того, если государственное производство и распределение медицинских услуг может быть оправдано с точки зрения экономической эффективности, то оно тем более легитимно по соображениям социальной справедливости. Поэтому, по крайней мере в теории, стратегия государственной медицины оправдана с точки зрения создания баланса между эффективностью и справедливостью.
На современном этапе представлялось бы рациональным сохранить бюджетную систему и серьезный контроль государства для обеспечения концентрации усилий, экономию средств и более высокий уровень социальной солидарности в обществе. Однако очевидно, что в условиях большей самостоятельности местных органов власти и изменения отношений между федеральным и региональным уровнями она должна претерпеть определенную модификацию.
Проблемы финансирования здравоохранения.
Несколько замечаний по поводу финансирования здравоохранения.
Во-первых, утверждается, что страна тратит на здравоохранение вполне достаточно, если учесть не только общественные, но и личные расходы. Более того, некоторые авторы уверены, что россияне хотят тратить больше из своего кармана, да существующая система не дает такой возможности.
Однако следует отметит, что государство в развитых странах свою задачу видят в оптимизации не только общественных, но и личных расходов на здравоохранение, с тем, чтобы помочь людям избежать финансового краха при наступлении болезней, многие из которых трудно предвидеть, они требуют дорогостоящего лечения и соответственно крупных одномоментных выплат. В России же складывается парадоксальная ситуация, когда государство заботит только контроль за общественной частью расходов на здравоохранение, прежде всего бюджетной, и очевидно не волнует, сколько гражданин будет тратить на получение медицинской помощи из своих личных средств. Более того, политика направлена на расширение прямого участия населения в финансировании здравоохранения. Это объясняет тот факт, что по расчетам ВОЗ, по справедливости финансовых взносов населения в систему здравоохранения Россия оказалась на 185 месте из 191 (WHO, 2000).
Простое введение платы за услуги населению без повышения заработной платы вряд ли даст существенные результаты, особенно в современных условиях массового обнищания населения. Более того, идея о том, что платное всегда лучше бесплатного широко пропагандируется в обществе, дезориентируя и тех, кто может платить.
Во-вторых, российское государство якобы не может себе позволить выделять больше средств на здравоохранение, поэтому нужно ограничивать его завышенные (по отношению к возможностям) финансовые обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи гражданам.
Действительно ли невозможно обеспечить достаточное финансирование системы здравоохранения из государственного бюджета? В 90-е гг. в России снижалась доля расходов на здравоохранение снижалась, даже если они и росли в абсолютном выражении, а это вопрос приоритетов и критериев распределения бюджетных средств, причем явно не в пользу здравоохранения, а не возможностей бюджета как таковых. Так, с 1997 г . по 2002г. доля здравоохранения и физической культуры в составе расходов консолидированного бюджета на социально-культурные мероприятия сократилась с 28,5 процента в 1998 г . до 18,7 процента в 2002 г . Хотя в 2003 г . она несколько повысилась, пока трудно говорить о переломе тенденции. Государство сменило так называемый остаточный принцип на принцип минимизации социальных расходов.
Очевидно, что в российском бюджете есть резервы для увеличения расходов на здравоохранение, однако в этом вопросе проявляется вторая проблема. Практически рассматриваются только вопросы развития ОМС, хотя его доля в финансировании российского здравоохранения не является определяющей. Однако, проблемы, связанные с улучшением использования собственно бюджетных средств не обсуждаются. В частности, одно из основных направлений реформы здравоохранения в мире повышение роли первичной медицинской помощи как более дешевой, чем стационарная.
Национальный проект «Здоровье»
В 2006 г . был предложен Национальный проект «Здоровье», мероприятия которого должны к 2008 г . переломить ситуацию в состоянии здоровья населения и системы здравоохранения России.
Источник
Новые правила финансирования: Минздрав сделал еще один шаг в сторону платной медицины
Ирина Мишина
Минздрав назвал эти изменения витиевато: «гармонизация законодательства в области медицинского страхования, исходя из необходимости оптимизации». Суть документа в том, что учреждениям здравоохранения будут оплачивать медпомощь не более заранее запланированного объема. Документ опубликован для общественного обсуждения на портале regulation.gov.ru. Оно закончится 26 марта.
Лечить или отказать?
По новым правилам страховые организации, ФОМС и территориальные фонды могут отказать клинике в оплате услуг, которые были оказаны пациентам сверх заранее отведенных объемов. Также в правила ОМС вносят изменения по медико-экономической экспертизе. За большие штрафы клиник и врачей экспертов будут исключать из реестра, то есть отстранять от должности. Причем пожизненно.
«Сверхобъемы медицинской помощи появляются тогда, когда медучреждение приняло больше пациентов, чем было запланировано на год по специальному тарифному соглашению. Откровенно говоря, и до уточнения порядка оплаты сверхобъемов за них платили неохотно. Сейчас это хотят узаконить: если дополнительная медицинская помощь не обоснована и не одобрена специальной комиссией, то медицинской организации ее не оплатят», — пояснила «НИ» руководитель Высшей школы управления здравоохранением, доктор медицинских наук Гузель Улумбекова.
«Сверх плана» клиники принимают и лечат пациентов постоянно. Вспоследствии им это финансово компенсируют. Точнее, компенсировали. До последнего времени в вопросах оплаты дополнительного медицинского обслуживания пациентов суды чаще всего вставали на сторону медиков. Сейчас ситуация изменилась. На днях Арбитражный суд Москвы отказал клинической больнице № 85 ФМБА в иске о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным пациентам в размере 40,4 млн руб. и неустойки в размере около 1,6 млн рублей к АО «Медицинская акционерная страховая компания». По мнению суда, медицинская организация имеет право отказать гражданину в предоставлении бесплатной медицинской помощи и адресовать в другие клиники, которые оказывают аналогичную помощь в рамках ОМС.
«Пациенты, по сути, могут быть лишены плановой медицинской помощи. Например, больному с острым холециститом нужна экстренная операция. Он приходит в больницу, а ему говорят: «Приходите через месяц, сейчас мы не можем вас прооперировать, у нас объемы финансирования закончены. В результате пациент обратится не в ту клинику, которая ему нужна, в которой грамотные специалисты и о которой хорошие отзывы, и в силу этого много пациентов. Он вынужден будет обратиться в клинику, у которой, возможно, нет хорошего опыта в проведении нужной ему операции. Или лечиться на коммерческой основе. Таким образом новые правила будут поддерживать частные клиники и медорганизации, которые работают откровенно плохо. К тому же совершенно не понятно, как будут рассчитаны эти самые объемы медицинской помощи. И где гарантия, что клиника не обманет пациента, ссылаясь на исчерпанный объем помощи, чтобы заставить лечиться на коммерческой основе? Кто это проверит?», — заявил «НИ» доктор медицинских наук, президент Национального Агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе, член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.
Действительно, возникает вопрос: как в Минздраве и в Федеральном фонде медицинского страхования будут рассчитывать необходимые объемы медицинской помощи? Исходя из средней заболеваемости за десятилетие? Как ее вычислить в период пандемии? И вообще как быть с федеральным законодательством, которое предусматривает недопустимость отказа в предоставлении медицинской помощи? Ведь исходя из ст.4 ФЗ- 323, основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи. Право на получение медицинской помощи и добровольного выбора медицинской организации закреплены также статьями 11, п.1; ст. 19, ч.2 ФЗ-323 и российской Конституцией.
Но даже если бы все это не было закреплено законом, трудно представить, каким образом новые правила о сверхобъемах медпомощи будут реализованы в регионах. Взять, к примеру, отдаленную больницу в Ханты-Мансийский округе. Если пациент обратился туда сверх определенного объема медицинской помощи, куда его посылать врачам? Искать другую больницу, которая расположена а другом населенном пункте за 150 км? А если таких пациентов много? Разумеется, клиника может в этом случае предложить воспользоваться платными медицинскими услугами. Но откуда взять денег человеку из сельской местности, у которого доход не превышает прожиточный минимум?
Так что же делать, если медицинская организация оказала не запланированную помощь?
«Допустим, в период эпидемии больница приняла больше больных и их вылечила. В этом случае страховая организация должна признать, что больница действительно оказала такую помощь, и она была нужна и оправдана. После этого страховая компания обращается в территориальный фонд страхования и просит дополнительное финансирование. — поясняет руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), доктор медицинских наук Гузель Улумбекова.- Но там могут сказать: «Да, мы не возражаем и готовы оплатить». Обычно на это идут средства из так называемой «заначки» — нормированного страхового запаса. А если больных оказалось больше, чем денег в заначке? В этом проекте Приказа Минздрава почти прямо говорится – «если денег нет, то страховая медорганизация, и, соответственно, медучреждение их не получат».
Выходит, учреждению не заплатят за проделанную работу, и оно будет экономить на зарплате врачей, медсестер, на лекарствах для пациентов. А дальше, зная, что сверхобъемы клинике не оплатят и в будущем, попросту будут развивать платные медицинские услуги, то есть переложит все расходы на плечи больных людей. Другими словами, если поток больных людей больше, чем есть денег в системе ОМС, то расходы на оказание этой помощи будут нести сами медицинские организации или пациенты. Можно сделать прогноз: платные медуслуги будут только расти. Но хватит ли у населения денег в условиях снижения доходов? Так или иначе, в год выборов ограничение бесплатной медицинской помощи — опрометчивое решение».
Это решение также представляется более, чем странным в период пандемии, когда многие медучреждения перепрофилированы на лечение больных коронавирусной инфекции; когда больных намного больше, чем раньше.
Помимо коммерческих услуг пациенту-«отказнику» еще скорее всего предложат Телемедицину, которой сейчас наше здравоохранение так гордится. С пометкой «молния» в редакцию поступают сообщения: В Москве врачи центра телемедицины провели более 820 тысяч консультаций. Решает ли это проблему? Лично я столкнулась с телемедициной всего раз. После выписки из больницы с диагнозом»вирусная пневмония» мне позвонил девичий голос и спросил, как я себя чувствую. Честно ответила, что очень плохо. «Ну вызывайте тогда Скорую», — посоветовала трубка. – И сообщите об этом нам». «А это еще зачем?»- поинтересовалась я. « Чтобы нам отчитаться», — призналась представительница Телемедицины. Думаю, комментарии тут излишни.
Источник