Факторы риска для здоровья новорожденного

Факторы риска новорожденных

Пренатальные и неонатальные факторы риска новорожденных

Факторы риска

Патология новорожденных

Со стороны матери

Возраст старше 35 лет

Хромосомные аномалии, ЗВУР (Задержка внутриутробного роста)

Возраст моложе 16 лет

Низкое социально-экономическое положение

Недоношенность, ВУИ (ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ), ЗВУР(Задержка внутриутробного роста)

Маловесный новорожденный, врожденные пороки развития, мертворождение

Употребление алкоголя и наркотиков

ЗВУР (Задержка внутриутробного роста), алкогольный синдром плода, синдром отмены, синдром внезапной смерти

Мертворождение, болезнь гиалиновых мембран, врожденные пороки развития

Заболевания щитовидной железы

Зоб (Увеличение щитовидной железы), гипотиреоз, тиреотоксикоз

ЗВУР (Задержка внутриутробного роста), мертворождение

Заболевания сердца и легких

ЗВУР (Задержка внутриутробного роста), мертворождение, недоношенность

Артериальная гипертония, преэклампсия

ЗВУР (Задержка внутриутробного роста), мертворождение, асфиксия

ЗВУР (Задержка внутриутробного роста), мертворождение, асфиксия

Изоиммунизация (несовместимость по антигенам эритроцитов)

Мертворождение, анемия, желтуха

Изоиммунизация (несовместимость по антигенам тромбоцитов)

Пороки развития (анэнцефлия, пороки развития ЖКТ (Желудочно-кишечного тракта), почек)

Низкий уровень эстриола в моче

ЗВУР (Задержка внутриутробного роста), мертворождение

Кровотечение на ранних сроках беременности

Кровотечение в третьем триместре беременности

Преждевременный разрыв плодных оболочек, лихорадка

Со стороны плода

Недоношенность, фето-фетальная трансфузия, асфиксия

ЗВУР (Задержка внутриутробного роста)

Асфиксия, мертворождение, врожденные пороки развития

Аномалии предлежания плода

Травма, кровоизлияние, врожденные пороки развития

Нарушения ритма сердца

Асфиксия, сердечная недостаточность, нарушения проводимости

Асфиксия, болезнь гиалиновых мембран

Факторы риска в родах

Асфиксия ,болезнь гиалиновых мембран

Запоздалые роды (на второй недели и более позже срока)

Мертворождение, асфиксия, аспирация мекония

Околоплодные воды, окрашенные меконием

Мертворождение, асфиксия, аспирация мекония

Источник

Медицинские интернет-конференции

Осейкина Ю.И.
Научный руководитель: к.м.н. асс. Сердюков А.Ю., к.м.н. асс. Добло Н.Н.
Кафедра инфекционных болезней у детей и поликлинической педиатрии им. Н. Р. Иванова

Качество жизни человека, его здоровья и дальнейшее развитие тесно связано с этапами онтогенеза – пренатальным и ранним неонатальным. Именно в это время, влияние различных факторов, как внешних, так и внутренних, оказывает существенное влияние на жизнеспособность ребенка и его здоровье, на протяжении всей дальнейшей жизни. Большое число заболеваний, которые возникают в раннем неонатальном и более старшем возрасте, зачастую являются следствием длительного действия на плод вредных факторов окружающей среды, наличия хронических заболеваний у матери и возникновение их во время беременности, а так же уже имевшейся патологии эмбриона.

Поэтому профилактика возникновения заболеваний и состояний, угрожающих жизнеспособности ребенка, должна проводиться ещё до его рождения.

Цель исследования — выявление распространённости и оценка факторов риска у новорождённых и детей раннего возраста.

Материалы и методы исследования. Был проведен анализ историй развития ребенка (ф. 112/у) 33 детей, наблюдающихся в одной из детских поликлиник г. Саратова. Оценка факторов риска проводилась в соответствии с методическими рекомендациями по комплексной оценке состояния здоровья новорожденных и детей первого года жизни.

Результаты: Наиболее часто встречающимся неблагоприятным фактором риска была хроническая внутриутробная гипоксия плода (42,4%). На втором месте стоит угроза прерывания беременности (36,3% случаев). Третье место по частоте встречаемости среди факторов риска занимает экстрагенитальная патология (анемия (15,1%) и перенесенные ОРВИ(12,1%); ДЖВП — 6,1%; эндокринные заболевания 3%; ВСД — 6,1%; пиелонефрит 6,1%; гепатит С 6,1%; Rh-отрицательная кровь – 3%); а так же патология беременности и родов (кольпит 15%; токсикоз 12,1%, эрозия шейки матки 9%; гестоз 6%, ЗВУР 3%, медицинские аборты составили так же 3% и операции кесарева сечения 9% соответственно). Женщины, имеющие вредную привычку — курение составили 6% от общего числа исследуемых в данной группе.

В результате анализа историй развития ребёнка 33 детей выявлено, что наиболее часто встречающимися группами риска являются: 2 группа риска — дети с риском развития патологии ЦНС, которая составляет 75,7% и 3 группа-дети с риском возникновения анемии, рахита, дистрофии, что составило 72,7 % от общего количества детей в исследовании. 4 группа риска – дети с риском развития врожденных пороков органов и систем, занимает третье место по частоте встречаемости и составляет 63,6 %. 1 группа риска – дети с риском нарушения состояния в период социальной адаптации и с риском повышенной заболеваемости ОРВИ составили 51,5%. Менее распространёнными являются 6 (риск развития аллергических заболеваний) и 7 группы риска (новорожденные группы социального риска) — 36,3 % и 18,1% соответственно.

Учитывая высокую распространённость различных факторов риска возрастает роль первичной профилактики. Для этого необходимо не только наблюдение за беременной женщиной в женской консультации, но и активное участие врачей-педиатров участковой службы. Проведение дородовых патронажей, организация школы будущих родителей – простые и эффективные мероприятия, позволяющие осуществлять антенатальную охрану не рождённого ребёнка.

Источник

Роль негативных факторов антенатального и интранатального периодов в формировании дезадаптации новорожденных из группы высокого риска

Изучена роль неблагоприятных материнских факторов в нарушении постнатальной адаптации новорожденных из группы высокого риска. Выявлено негативное влияние факторов анте- и интранатального периодов, в большинстве случаев сочетанных, способствовавших формиро

Meaning of adverse maternal factors in disorder of post-natal adaptation of newborn children from high-risk group was studied. Negative effect of factors of ante-natal and intra-natal periods, combined in most cases, contributing to newborns’ deconditioning, was revealed.

На этапе внутриутробного развития происходит сложный процесс формирования будущего ребенка, в связи с чем проблемы женского здоровья в различные сроки гестации, а также состояние развивающегося плода и новорожденного занимают одно из ведущих мест в современном здравоохранении [1, 2]. Наиболее частой причиной инвалидизации детского населения являются разнообразные поражения перинатального периода [3–6]. При нарушении функционирования различных систем материнского организма, ответственных за развитие адаптационных изменений в течение беременности, многочисленные физиологические приспособительные процессы становятся несовершенны [7, 8]. Это способствует формированию акушерской патологии (невынашивание, гестозы, анемия и др.), обострению хронических и/или манифестации латентных заболеваний (патология сердечно-сосудистой, мочевыводящей систем, сахарный диабет, нарушение функции надпочечников, щитовидной железы и др.). Риск перинатальной патологии возрастает при формировании осложнений беременности и родов [9–11].

Преждевременные роды остаются одной из важнейших проблем акушерства и неонатологии, так как недоношенные дети определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности среди новорожденных [12, 13]. Современные перинатальные технологии позволяют выхаживать недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, но недоношенность рассматривается не только как маркер неблагополучного внутриутробного созревания, но и последующего постнатального развития ребенка. Снижение неонатальной смертности происходит также вследствие совершенствования акушерских оперативных технологий. Расширение показаний к проведению операции кесарева сечения (КС) позволило снизить летальность новорожденных от внутричерепной родовой травмы, синдрома респираторных расстройств [14, 15]. Однако применяемые современные методики не могут полностью нивелировать последствия воздействия патологических факторов анте- и интранатального периодов на детей из группы высокого риска (недоношенные; рожденные оперативным путем; дети, перенесшие гипоксию-ишемию и т. д.) [16–18]. В связи с этим тенденции к детальному обследованию беременных и выявлению факторов риска имеют важнейшее значение для профилактики осложнений беременности, родов и перинатальной патологии. Целью нашего исследования была оценка значимости факторов риска анте- и интранатального периодов в развитии нарушений ранней адаптации у новорожденных из группы высокого риска по развитию патологии перинатального периода.

Материалы и методы исследования

Проведено комплексное клинико-инструментальное исследование состояния здоровья 690 новорожденных группы риска в периоде ранней адаптации, распределенных в следующие группы. Основная группа: 290 детей, рожденных путем КС и перенесших церебральную гипоксию-ишемию (ЦИ). Выделены две подгруппы: первая — доношенные новорожденные со сроком гестации 38–41 неделя (39,3 ± 0,21) и массой при рождении 2750–4550 г (3358,7 ± 41,75); вторая — недоношенные 30–37 недель (35,8 ± 0,41) и массой при рождении 860–3560 г (2169,1 ± 46,11). В группу сравнения 1 включено 150 доношенных детей после КС без клинических признаков ЦИ в периоде ранней адаптации, рожденных в сроке беременности 38–40 недель (39,1 ± 0,17), с массой при рождении 2388–4450 г (3398,6 ± 144,72). Группа сравнения 2: 250 новорожденных от естественных родов с перенесенной ЦИ и подразделением на две подгруппы: первая — доношенные со сроком гестации 38–41 неделя (39,7 ± 0,23) и массой при рождении 2330–4790 г (3371,6 ± 144,36); вторая — недоношенные, рожденные в 30–37 недель (35,1 ± 0,33) с массой 700–3210 г (2136,7 ± 54,19). Критерии исключения из исследования: дети с врожденными аномалиями развития, инфекционными процессами, гемолитической и геморрагической болезнью, синдромальной формой патологии. Контрольная группа — 57 новорожденных от физиологичных беременности и родов при сроке 39–40 недель (39,5 ± 0,16), с массой при рождении 3000–4110 г (3427,3 ± 160,52), оценкой по Апгар не менее 8/8 баллов. Для изучения зависимости нарушения процессов ранней адаптации новорожденных группы повышенного риска от характера и сочетанного воздействия патологических факторов анте- и интранатального периодов проводился анализ стационарных карт матерей в исследуемых группах с оценкой акушерско-гинекологического анамнеза, соматического статуса, изучался спектр показаний к проведению родоразрешения путем КС.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica. Количественные показатели анализировались по критерию Стьюдента с расчетом средней арифметической (М), стандартной ошибки среднего (± m) и соответствующему уровню достоверности; для сравнения качественных переменных использован критерий χ². Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение

В ходе проведенного исследования состояния детей в основной группе и группе сравнения 2 зарегистрированы клинические признаки церебральной ишемии различной степени выраженности (рис. 1); у большинства формировалось нарушение процессов ранней адаптации с значительным преобладанием у новорожденных, перенесших ЦИ (χ² = 57,92, р = 0,000) (рис. 2). У всех матерей исследуемых групп был выявлен отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА) (табл. 1). Женщин с первой беременностью было меньше по сравнению с женщинами, имевшими первые роды (p > 0,05). При этом количество мед­абортов у матерей, чьи дети перенесли ЦИ (95 (33%) в основной группе, 80 (32%) в группе сравнения 2), значительно превышало аналогичный показатель в контроле (10 (18%) (χ² = 4,53, р = 0,033 и χ² = 4,01, р = 0,045)). Особенно часто самопроизвольные выкидыши, мед­аборты (χ² = 8,15, р = 0,004) регистрировались у женщин с преждевременными родами. По данным литературы [6, 10, 19] изменения, связанные с искусственным прерыванием, особенно первой беременности, являются наиболее частой причиной привычных выкидышей, осложнений в родах и послеродовом периоде (возникновение аномалий родовой деятельности, кровотечений, послеродовых заболеваний и др.). При искусственном аборте, воспалительных процессах происходит резкое раздражение и/или повреждение нервных окончаний, возникает патологическая импульсация в область солнечного сплетения и вегетативных центров гипоталамуса, лимбическую систему и кору головного мозга. На деятельность гипоталамо-гипофизарной системы влияет внезапное, насильственное прекращение эндокринной функции желтого тела беременности и хориона. При повторных абортах изменения в гипоталамо-гипофизарной системе могут приобрести стабильный характер, что тормозит формирование механизмов адаптации при вновь возникшей беременности, нарушается доминанта беременности. Эти условия предрасполагают не только к выкидышу, но также к развитию токсикозов в первой и второй половине беременности [20].

К факторам риска развития осложненной беременности относят воспалительные заболевания внутренних половых органов, в том числе возникшие после родов и абортов [10, 12, 19]. Следствием перенесенного воспалительного процесса могут быть морфологические и функциональные изменения в маточных трубах, нарушающие транспорт и имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. Изменения в самом эндометрии тормозят его трансформацию, необходимую для нормальной имплантации и последующего развития зародыша, провоцируя риск выкидыша, неразвивающейся беременности. Имплантация в нижнем отделе матки формирует угрозу предлежания плаценты, преждевременной ее отслойки с высоким риском развития кровотечений и вторичным нарушением гемодинамики в системе мать–плацента–плод, что, несомненно, значительно ухудшает состояние плода и новорожденного [19, 20]. В нашем исследовании у матерей, чьи дети перенесли ЦИ, значительно чаще выявлялись хронические и/или острые воспалительные заболевания женской половой сферы (у 61 (21%) и 57 (23%) в основной группе и группе сравнения 2 по отношению к 5 (9%) случаям в контроле, χ² = 3,89, р = 0,049 и χ² = 4,83, р = 0,02 соответственно). Частота патологии, связанной с невынашиванием беременности (внематочная беременность, неразвивающаяся беременность), в исследуемых группах была сопоставимой (2–9%, p > 0,05). Обращала на себя внимание достаточно высокая представленность повторных операций КС в соответствующих группах сравнения (11–32%). Кесарево сечение, а также другие операции на матке предрасполагают к формированию ее несостоятельности в дальнейшем (дистрофические процессы, фиброз, угроза спонтанного разрыва не только в родах, но и во время беременности и др.) [14, 19, 20]. Таким образом, женщин, перенесших оперативные вмешательства на матке, можно отнести к высокой группе риска по развитию и повторяемости акушерской патологии.

На формирование осложненного течения беременности, в частности развитие гестозов, особенно второй ее половины, гипохромной анемии и других осложнений оказывает выраженное влияние характер экстрагенитальной патологии. Многочисленные научные исследования [6, 10, 12] указывают на отрицательное влияние на плод и, как следствие, на новорожденного заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной, выделительной (почки, мочевыводящие пути), гепатобилиарной и других систем, возникающих до беременности и/или проявляющихся в течение гестационного процесса. К числу основных повреждающих факторов, определяющих возникновение патологии плода при заболеваниях беременной, относится гипоксия, которая способствует ухудшению метаболических процессов и выведению продуктов обмена плода, интоксикации и формированию других патогенных влияний. В нашем исследовании выявляемость экстрагенитальной патологии у беременных женщин составляла 56–78%, сочетанная патология зарегистрирована в 19–37% случаев (р > 0,05) с относительным преобладанием заболеваемости у женщин, родоразрешенных оперативным путем. В структуре выявленной патологии, без статистически значимых различий в группах, доминировала патология мочевыделительной системы (в основной группе 28%, в группах сравнения по 22%), достигая 32% у женщин с преждевременными родами; вегетососудистая дистония (23–25%); заболевания сердечно-сосудистой системы с преобладанием артериальной гипертензии (15% в основной группе, 9–11% в группах сравнения); заболевания желудочно-кишечного тракта, чаще выявлялся гепатит (11% в основной группе, в группах сравнения по 5%); ожирение, метаболический синдром (в основной группе 14%, в группах сравнения 6–8%); миопия высокой степени в 6–15% случаев. Острое респираторное вирусное заболевание женщины исследуемых групп перенесли в 7–12% случаев.

Отягощенный акушерско-гинеколо­ги­ческий анамнез и соматическое неблагополучие женщин способствовали развитию различных осложнений беременности, особенно в основной группе, что имело в большинстве случаев значительные отличия от женщин контрольной группы (табл. 2). Частота формирования гестоза (в 52–58% случаях) и анемии (у 37–42% женщин) различной степени выраженности значительно отличала женщин групп сравнения от контрольной группы (р ≤ 0,05). Угроза прерывания беременности возникала у 28% женщин основной группы, а в группах сравнения в 21–23% случаев, достигая уровня статистической значимости с контролем только в основной группе. На фоне выявленных нарушений течения беременности более половины (54%) женщин основной группы имели хроническую маточно-плацентарную и плодово-плацентарную недостаточность, а в группах сравнения данная патология формировалась у 26–30% беременных. Плацентарная недостаточность, характеризующаяся нарушениями структуры и функций плаценты, ухудшает условия питания, газообмена и выведения продуктов обмена веществ из организма плода, в результате чего возникает гипоксия, задержка развития плода, склонность к асфиксии при рождении, родовым травмам и заболеваниям в периоде новорожденности [3, 6, 9, 15, 16].

Совокупность патологических факторов (ОАГА, тяжесть экстрагенитальной патологии и осложненное течение беременности) формировало у ряда беременных показания к родоразрешению путем кесарева сечения (рис. 3). Наиболее часто оперативные роды проводились при повторном КС (18–32%), дородовом излитии околоплодных вод и развитии слабости родовой деятельности (9–12%), начавшейся асфиксии плода (6–17%), преэклампсии тяжелой степени (6–14%), тяжелой соматической патологии женщин (13%). При этом сочетанные показания преобладали у женщин основной группы (у 119 (41%) против 49 (27%), χ² = 6,68, р = 0,010), особенно при недоношенной беременности (у 94 (55%) женщин; χ² = 23,18, р = 0,000). Следует отметить, что в группах сравнения по ряду показаний к проведению КС выявлены различия, не достигавшие статистического уровня значимости (рис. 3). При оценке значимости выявленных факторов риска в формировании нарушений постнатальной адаптации новорожденных, в том числе формировании церебральной ишемии, была установлена корреляция с рядом факторов антенатального периода (медабортами (r = 734, р = 0,000); воспалительными заболеваниями женской половой сферы (r = 855, р = 0,000); возрастом первородящей (rs = 0,674, р = 0,001); хронической фетоплацентарной недостаточностью (ХФПН), особенно у детей, рожденных путем КС (rs = 0,974, р = 0,000); угрозой прерывания беременности (rs = 0,812, р = 0,000) в основной группе); в интранатальном периоде при родоразрешении путем КС с ухудшением состояния женщин по экстрагенитальной патологии и преэклампсией тяжелой степени (rs = 0,718 и rs = 0,762, р = 0,001), с хронической гипоксией и/или острой асфиксией плода (rs = 0,823, р = 0,000), с начавшимся кровотечением (rs = 0,689, р = 0,001), задержкой развития плода (rs = 0,636, р = 0,002). Таким образом, при анализе анте- и интранатального периодов развития детей из группы высокого риска выявлено патологическое влияние множественных материнских факторов, в большинстве случаев сочетанных, которые играли важную роль в формировании дезадаптации новорожденных.

Выводы

Нарушение ранней постнатальной адаптации новорожденных из группы высокого риска связано с патологическим влиянием различных факторов анте- и интранатального периодов развития плода. Наибольшую значимость приобретает сочетанное влияние отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (мед­аборты, невынашиваемость беременности, воспалительные заболевания женской половой сферы, повторные операции кесарева сечения); осложненное течение беременности с развитием гестозов, анемии, угрозы преждевременных родов, нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока; соматические заболевания матерей. Тяжесть состояния беременных женщин способствует, прежде всего, нарушению родовой деятельности, возникновению угрожающих состояний плода (острой гипоксии/асфиксии) и т. д., приводящих к невозможности родоразрешения естественным путем, формированию показаний для проведения операции кесарева сечения. Изучение причин и оценка значимости факторов риска в развитии перинатальной патологии создает возможность своевременной коррекции материнских факторов, организации эффективной медицинской помощи новорожденным высокого риска, способствуя повышению качества жизни детей в последующие возрастные периоды, что носит важный медико-социальный характер.

Литература

1. Володин H. H. Перинатальная медицина: проблемы, пути и условия их решения // Педиатрия. 2004. № 5. С. 18–23.
2. Пономаренко И. И., Коновалова Т. М. Традиции и инновации в охране здоровья детей // Здравоохранение Российской Федерации. 2013. № 5. С. 13–16.
3. Медведев М. И., Дегтярева М. Г., Горбунов А. В. и др. Последствия перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга у доношенных новорожденных: диагностика и принципы восстановительного лечения // Педиатрия. 2011. Т. 90, № 1. С. 66–70.
4. Тарасова А. А., Белова Ю. Н., Острейков И. Ф., Подкопаев В. Н. Состояние сердца у новорожденных детей с постгипоксической ишемией миокарда на фоне кардиотропной терапии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2013. Т. 58, № 2. С. 24–29.
5. Иванов Д. О., Шабалов Н. П., Петренко Ю. В. Гипогликемия новорожденных // Акушерство и гинекология. 2014. № 5. С. 19–26.
6. Kaijser M. Perinatal Risk Factors of Ishemic Disease: Disentagling Roles Birth Weight and preterm Birth // Circulation. 2008. № 117. P. 405–410.
7. Гурьев Д. Л., Охапкин М. Б., Карпов Н. Ю., Блинов Д. В. Течение и исходы беременности, осложненной преэклампсией, в зависимости от типа центральной материнской гемодинамики // Акушерство и гинекология. 2011. № 7–2. С. 14–19.
8. Аржанова О. Н., Капустин Р. В., Комаров Е. К. и др. Патогенетические механизмы развития акушерских осложнений при гестационном сахарном диабете // Журнал акушерства и женских болезней. 2011. № 5. С. 3–10.
9. Бушуева Э. В., Денисова Т. Г., Герасимова Л. И. и др. Факторы риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Т. 6, № 3. С. 528–530.
10. Сухорукова О. И. Профилактика преждевременных родов // Акушерство и гинекология. 2012. № 7. С. 21–25.
11. Краева О. А., Башмакова Н. В., Винокурова Е. А. Исходы беременности у женщин с преодоленным невынашиванием // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2013. Т. 58, № 1. С. 8–12.
12. Лебедева О. В., Белопасов В. В. Факторы риска и особенности развития перинатальных повреждений головного мозга у новорожденных с экстремально низкой массой тела // Международный неврологический журнал. 2010. Т. 7, № 37. С. 5–8.
13. Виноградова И. В., Краснов М. В., Иванова Н. Н. Опыт ведения глубоко недоношенных детей с персистирующим фетальным кровообращением // Практическая медицина. 2011. Т. 54, № 6. С. 69–71.
14. Краснопольский В. И., Логутова Л. С., Петрухин В. А. Место абдоминального и влагалищного оперативного родоразрешения в современном акушерстве. Реальность и перспективы // Акушерство и гинекология. 2012. № 1. С. 4–8.
15. Jain L., Dudell G. Respiratory transition in infants delivered by cesarean section // Seminars in perinatology. 2006. Vol. 30, № 5. Р. 296–304.
16. Кулаков В. И., Барашнев Ю. И. Новорожденные высокого риска М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006. 528 с.
17. Szymankiewicz M., Matuszczak-Wleklak M., Vidyasagar D. Retrospective diagnosis of hypoxic myocardial injury in premature newborns // J. Perinat. Med. 2006. V. 34, № 3. Р. 220–225.
18. Signore C., Klebanoff M. Neonatal morbidity and mortality after elective cesarean delivery // Clin Perinatol. 2008. Vol. 35, № 2. Р. 361–371.
19. Савельева Г. М., Шалина Р. И., Сичинава Л. Г. и др. Акушерство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 656 с.
20. Шифман Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. Петрозаводск, 2002. С. 142–158.

Т. С. Тумаева* , 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Балыкова**, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Пиксайкина**

* ГБУЗ РМ МРКПЦ, Саранск
** ФГБОУ ВПО МГУ им. Н. П. Огарева, Саранск

Источник