Предмет, задачи и методы этнокультуральной психиатрии
Со времен Э.Крепелина психиатры, изучающие этнические и культуральные аспекты психического здоровья, предпринимают попытки дать адекватное определение этого направления психиатрической науки и практики.
Начиная со второй половины XX в., в мировой психиатрической терминологии появляются такие дефиниции, как культуральная психиатрия, транскультуральная психиатрия, кросс-культуральная психиатрия, интеркультуральная психиатрия, этнопсихиатрия и другие, близкие им по значению и содержанию. Наиболее известными в настоящее время являются определения, представленные в изданном в 1992 г. в США «Словаре современной психиатрической терминологии». В нем выделяется два основных понятия: культуральная психиатрия и транс(кросс)-культуральная психиатрия.
Под культуральной психиатрией авторами словаря понимается «область социальной психиатрии, изучающая связь психических расстройств с культуральным окружением, при этом одни и те же симптомы в одной культуре рассматриваются как психопатологические, а в другой — как вполне приемлемые для нормы». Что касается транс(кросс)-культураль- ной психиатрии, то она представляет собой сравнительное изучение психических расстройств в различных обществах, нациях и культурах.
Некоторые зарубежные исследователи [МигрКу Н.В.М., 1982; Ьа\У80п >У., 1986; Окраки 8., 1986; Л1ек \У.(>., 1995, и др.] предлагают дифференцировать понятия культуральной», «транскультуральной» и «кросс-культуральной» психиатрии. Под первым из них они подразумевают изучение психических расстройств в рамках одного этноса. К транс-культу- ральной психиатрии авторы относят исследования психических расстройств в многонациональном, мультикультураль- ном, обществе, а к компетенции кросс-культуральной психиатрии — сравнительное изучение психической патологии в разных странах и культурах.
Отдавая должное такой детализации, нам представляется, что методологически было бы более правильным применение одного обобщающего понятия, учитывающего влияние этнокультуральных факторов на психическое здоровье как в рамках одной, так и многих культур. Эта позиция согласуется с мнением видного немецкого исследователя ЕЛМШГ (1995), полагающего, что «этнопсихиатрия исследует влияние географических, культурных и общественных условий, в которых живет народ, на нормальные и болезненные представления; формирование симптоматологии, происхождение и частоту психиатрических симптомов и заболеваний, выбор лечебных методов, организационных форм психиатрического обеспечения, другие аспекты психической жизни народа».
Опираясь на современные научные представления о роли этнических и культуральных факторов в психиатрии и собственные исследования, проводившиеся в последние годы в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, мы пришли к следующему определению этнокультуральной психиатрии.
Этнокультуральной психиатрия представляет собой самостоятельный раздел социальной психиатрии, изучающий особенности психического здоровья и психических расстройств у различных народов.
Будет уместным кратко прокомментировать ряд принципиальных позиций, отраженных в этом определении. Во-первых, сам термин «этнокультуральная психиатрия» представляется нам более полным и адекватным кругу изучаемых проблем. Если сравнивать его с другими употребляемыми терминами, то в дефиниции «культуральная психиатрия» не «звучит» этнический фактор. Определение «транс(кросс)- культуральная психиатрия» семантически ориентирует на межнациональные сопоставления психического здоровья и не отражает такой важный аспект, как его особенности у одного и того же народа в различные периоды его исторического развития.
Вторая принципиальная особенность нашего определения — это квалификация этнокультуральной психиатрии как самостоятельного раздела (направления) социальной психиатрии. Тем самым, с одной стороны, мы выражаем свое несогласие с рядом исследователей, относящих изучение этнокультуральных особенностей психического здоровья и его нарушений к компетенции антропологии, этнологии, этнографии, этнопсихологии, т.е. непсихиатрических и даже немедицинских дисциплин. С другой стороны, мы не расширяем понятие этнокультуральной психиатрии до уровня самостоятельного раздела психиатрии в целом, а считаем ее одним из направлений социальной психиатрии.
Третьим важным моментом является то, что в определении этнокультуральной психиатрии мы акцентируем внимание не только на особенностях психических расстройств у различных народов, но и на особенностях их психического здоровья. Это подчеркивает профилактическую составляющую предмета научных исследований и практической деятельности.
Переходим к рассмотрению предмета этнокультуральной психиатрии.
По нашему мнению, к предмету этнокультуральной психиатрии относятся психическое здоровье различных этнических групп населения, а также особенности возникновения, условий формирования, клинических проявлений, течения и распространенности у них психических расстройств.
В рамках предмета этнокультуральной психиатрии представляется целесообразным выделить ее научную и практическую цели.
Научной целью этнокультуральной психиатрии является установление взаимосвязей между состоянием психического здоровья отдельных этносов и присущих им социокультураль- ных особенностей. Под практической целью подразумевается разработка этнокультурально обоснованных и дифференцированных подходов к диагностике, терапии, профилактике психических расстройств и организации психиатрической помощи с учетом этнокультуральных особенностей населения.
Задачи этнокультуральной психиатрии многообразны и вытекают из ее предмета и целей.
1) изучение культуральных особенностей понятий нормативности и ненормативности поведения, идентификации психических расстройств, отношения к психически больным, психиатрической помощи в различных этнических группах населения;
2) изучение влияния этнокультуральных факторов на распространенность и клиническую структуру психических расстройств;
3) изучение влияния этнокультуральных факторов на возникновение и механизмы формирования психических расстройств;
4) изучение влияния этнокультуральных факторов на син- дромообразование и клиническое оформление психических расстройств;
5) изучение влияния этнокультуральных факторов на течение психических расстройств;
6) изучение этнокультуральных особенностей отдельных форм психических расстройств;
7) изучение культурально-специфических синдромов (особых, не встречающихся в других этносах форм психической патологии);
8) изучение этнокультуральных особенностей различных форм деструктивного, в том числе агрессивного и суицидального, поведения;
9) изучение этнокультуральных особенностей общественно опасного поведения психически больных;
10) разработка этнокультурально дифференцированных подходов к диагностике, терапии и профилактике психических расстройств;
11) разработка этнокультурально обоснованных программ охраны психического здоровья и организации психиатрической, наркологической и суицидологической помощи.
Переходя к вопросам методологии этнокультуральной психиатрии, следует особо отметить необходимость комплексных, системных подходов, отражающих внутреннюю логику и структуру предмета, его взаимосвязь с другими научными дисциплинами — антропологией, этнологией, этнографией, культурологией, этнопсихологией, социологией, историей, лингвистикой, философией. При проведении этнокультуральных исследований в психиатрии следует учитывать базисный принцип этнометодологии, сформулированный американским социологом 1.СагГшке1 (1967) и подразумевающий микросоциологический анализ изучаемой проблемы в системе повседневной реальности и социального взаимодействия.
В этнокультуральной психиатрии, по справедливому замечанию Ц.П.Короленко (1995), абсолютно недопустим этноцентрический подход, заключающийся в сравнении результатов обследования популяций национальных меньшинств и доиндустриальных регионов с аналогичными данными, полученными в соответствии с канонами классической психиатрии при обследовании популяций индустриально развитых регионов. Этноцентрический подход отражает тенденцию рассматривать те или иные явления исключительно с позиций собственной культуры (так называемый культуральный трансфер), когда, по образному выражению В.Б.Миневича (1993), наблюдатель уподобляется человеку, оценивающему «с горы» то, что происходит «в долине». Как полагает автор, чтобы избежать соскальзывания на позиции этноцентризма с оценками типа «лучше—хуже», «прогрессивнее», «выше—ниже», а также идеологического индоктрирования с использованием формул типа «соответствия и несоответствия какой- либо единственно правильной теории», наклеивания дискриминирующих ярлыков на нетрадиционные взгляды и подходы, психиатру требуется культуральная компетентность, предусматривающая знание культуральных особенностей конкретного народа.
В качестве подтверждения этого тезиса можно привести сообщение Ю.Е.Пахомова (1989) об аномально высоком числе олигофренов, выявленных ранее другими исследователями в одном из отдаленных поселков Севера России, при обследовании детей коренной для этих мест национальности. Автор считает, что применение этноцентрических, ориентированных на психологию европейского ребенка и не учитывающих специфику мышления аборигенов, подходов привело к грубейшим ошибкам в оценке их умственных способностей.
С нашей точки зрения, основными методами этнокультуральной психиатрии являются эпидемиологический, клинико-психопатологический и этнографический.
Применение широко употребляемого в современной психиатрии эпидемиологического метода [Жариков Н.М., 1977; Красик Е.Д., 1978; Положий Б.С., 1985; Чуркин А.А., 1993; ВеЬЫп81оп Р.
\Уи1й» Е., 1991; Мапл А., 1993] позволяет не только определить распространенность психических расстройств в различных этносах, но и с максимально возможной степенью корректности оценить вклад разнообразных этнокультуральных факторов в процессы возникновения, синдромообразования и течения психической патологии, обеспечить клиническим материалам надежную эпидемиологическую основу, являющуюся критерием репрезентативности и достоверности.
Значение клинико-психопатологического метода велико уже в силу того, что предметом изучения этнокультуральной психиатрии являются психические расстройства — феномены, требующие применения клинических категорий их оценки и анализа.
Этнографический метод включает в себя широкий спектр социодемографических, социометрических, социокультуро- логических и ряд других методик, направленных на выяснение причинно-следственных отношений между культуральными особенностями различных народов, с одной стороны, и состоянием их психического здоровья и его нарушениями — с другой.
Методология этнокультуральных исследований в психиатрии отличается рядом объективных и субъективных сложностей. Первая из них — необходимость особой этической и де- онтологической выдержанности, учитывающей повышенную «чувствительность» людей к любого рода проблемам, связанным с их национальностью.
Вторая сложность определяется тем, что в значительном числе случаев представляется невозможным дать однозначную трактовку выявленным фактам и закономерностям. В этом отношении удачный пример приводит В.Б.Миневич (1995). Допустим, говорит автор, у некоего народа не зарегистрирована простая форма шизофрении. Эта особенность может иметь как минимум три объяснения: а) реальное отсутствие в этносе простой формы шизофрении как свидетельство его биологического своеобразия; б) простая форма шизофрении в популяции существует, но она не регистрируется психиатрами, поскольку поведение человека с такими клиническими проявлениями не считается в данном народе ненормативным (культуральная особенность этноса); в) простая
форма шизофрении в популяции существует, поведение страдающих ей людей расценивается как ненормативное, однако они не попадают в поле зрения психиатров вследствие низкого потенциала существующей психиатрической службы, имеющей возможность заниматься лишь «сумасшедшими» (больными в остром психотическом состоянии с агрессивным и общественно опасным поведением).
Третья проблема связана с ошибками в трактовке результатов, возникающими при изучении этнических групп, в культуре которых больные психическими расстройствами не находят поддержки со стороны общества. При этом у пациентов происходит своеобразная соматизация психических заболеваний, клинические проявления которых принимают со- матоподобный (а следовательно, «принимаемый» обществом) характер.
Наконец, четвертое. Установленные в результате этнокультуральных исследований особенности психического здоровья и психических расстройств при всей их значимости нельзя абсолютизировать. Трактуя полученные данные, не следует забывать о наличии внутри каждого этноса субкуль- туральных различий, а также о своеобразии и неповторимости каждой конкретной личности.
Приведенные замечания еще раз указывают на сложность этнокультуральных исследований в психиатрии и необходимость постоянного совершенствования их методического аппарата.
Источник
ГЛАВА7 ЭТНОКУЛЬТУРАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХИАТРИИ
Этнокультуральный аспект современной российской психиатрии с полным основанием можно отнести к нетрадиционному для отечественной психиатрии. Подобное положение одной из нема-; ловажных ветвей мировой психиатрии было обусловлено, с одной стороны, доминированием в России (Советском Союзе) биологического подхода к проблеме изучения психической патологии и, в целом, поведения человека (Л.Р.Грэхэм, 1991), с другой, табуиро- ванностью этнической, национальной темы в советском обществе.
Кроме того, некоторыми учеными отвергалось и продолжает отвергаться наличие этнического многообразия и специфичности «homo sovieticus», по причине, на которую указывал еще вождь пролетариата, введя понятие «обрусевших инородцев». Существование в советском обществе (в частности, среди интеллигенции) людей с характеристиками «чуждости национальньус интересов, демонстративным пренебрежением к родному языку и культуре» — ленинская характеристика «обрусевших инородцев» — также не способствовало исследованию этнокультуральных психологических и психопатологических особенностей.
Кардинальные социальные изменения в стране привели к росту национального самосознания, выходу на авансцену этнокульту- рального аспекта личности и человеческих взаимоотношений и способствовали развитию отечественной этнопсихологии и этно-
психиатрии (Т.БДмитриева, Б.С.Положий, 1996).
В настоящее время принято следующее определение понятия этноса: естественно сложившийся на основе оригинального стереотипа поведения коллектив людей, существующий как энергети- ческая система (структура), противопоставляющая себя всем другим таким же коллективам, исходя из ощущения комплиментар-
ности (Л.Н.Гумилев, 1990).
Наиболее значимым в данном определении следует признать факт облигатности противопоставления одной группой (этносом) людей другим, вычленение своей группы из ряда родственных на основании группового осознания идентичности.
ценным представляется обозначение 3.Фрейдом, изучавшим явления противопоставления близких друг другу народов, подобного процесса этнокультурального вычленения «нарциссизмом малых
различий». «Я заметил, — писал он, — что в большей степени враждуют между собой и надсмехаются друг над другом соседние и во многом близкие друг другу народы (коллективы), например испанцы и португальцы, северные и южные немцы, англичане и шотландцы».
Учитывая кажущуюся субъективность в национальном самоопределении, в современной этнопсихологии национальность, этническая принадлежность и культуральная специфика определяется на основании самооценки.
Второй важной особенностью определения понятия этнос следует считать этнокультуральные стереотипы поведения людей (К.Касьянова, 1994). В этнографии и этнопсихологии их происхождение, как правило, рассматривается с социально-психологической позиции.
■Для психиатрии немаловажным представляется предположение, что любой стереотип поведения (в том числе этнокультураль- ный) может иметь собственную нейрофизиологическую базу, что косвенно подтверждается регистрацией фенотипических сходств в рамках определенных национальностей, этносов и культур.
Основным вопросом этнокультуральных исследований в психиатрии является вопрос о том, какое влияние оказывают этнические, национальные, культуральные особенности человека на этиологию, патогенез, клинические проявления и закономерности течения психопатологических феноменов, а также на формирование исхода психических заболеваний, их терапию и профилактику.
Некоторые авторы (Н.МЖариков, ЕД.Соколова, 1982) выделяют три уровня влияния культуры на психопатологию: нозологический, формообразующий и синдромообразующий. С нашей точки зрения, оправданно выделить четыре аспекта этнокультурал ьного
подхода к изучению психической патологии и этнокультуральной психиатрии: диагностический, этиопатогенетический, клинический и терапевтический.
Аспекты этнокультуральной психиатрии
| Диагностический. . | Этиопатогене тический | ||||||||
| «■ ЭТНОКУЛЬТУРАЛЬНАЯ | |||||||||
| ПСИХИАТРИЯ | |||||||||
| Клинический | й В классификации психических и поведенческих расстройств десятого пересмотра (МКБ-10), в частности, указывается что культурально специфические расстройства, такие, например, как коро, амок, лата в настоящее время не могут рассматриваться как самостоятельные. Предполагается, что они являются культурально специфическими вариантами известных синдромов тревоги, депрессии, шматоформных расстройств или нарушений адаптации. Этиопатогенетический аспект этнокультульных исследований в области психиатрии направлен на оценку роли этни- ческихи культуральных особенностей человека в возникновении и развитии психического заболевания. Подобная постановка вопроса нередко встречает, серьезное противодействие со стороны ортодоксальных психиатров, придерживающихся точки зрения о единственно возможном патопластическом влиянии этнокульту- ральных факторов (как части социопсихологического воздействия) на психогенез. Однако, ряд исследований последних лет и изменение ракурса анализа известных научных фактов приводит к мысли о том, что этнокультуральные параметры могут выходить за рамки патопластических. Изучение неврозогенеза в современной психиатрии и психологии справедливо обращается к таким сложным и многогранным психологическим образованиям как личность и индивидуальность. Анализу подвергаются их различные стороны: характерологические особенности, темперамент, способности[9] самосознание и самооценка, система ценностей и т.д. жизни, формируют базовые психологические особенности человека (А.К.Байбурин, 1985). В связи с этим высоко вероятным представляется их роль в неврозогенезе. В последние годы психологами прицельно изучается такой психологический феномен как антиципация. Под антиципацией Б.ФЛомов (1991) понимает способность человека предвосхищать ход событий, прогноз ировать поведение окружающих и собственные реакции и поведение, строить вероятностный прогноз, основываясь на ‘прошлом опыте. Следует признать, ‘ что антиципационные способности являются продуктом социализа ции и следовательно на их формирование существенное влияние оказывают этнические стереотипы поведения, имеющие отражение 6 понятиях «здравого смысла» и каузальной аттрибуции (ВД.Ме_нделевич, ДААвдеев, С.В.Киселев, 1992). На основании многолетних клинико-психопатологических и патопсихологических исследований (В.Д.Менделевич 1988-1997) была выдвинута и обоснованна антиципационная концепция не- врозогенеза, суть которой заключается в том, что этиопатогенез невротических расстройств рассматривается как производное от преморбидного несовершенства механизмов функционирования антиципации и вероятностного прогнозирования. Как показал анализ результатов исследований и экспериментов больных неврозами и невротическими развитиями личности, существенными патогенетическими значимым для формирования невротического заболевания являются преморбидные антиципа- ционные способности пациента. Именно они способствуют субъективному оцениванию жизненных событий в качестве психотравмирующих в силу несовпадения производившегося человеком прогноза вероятности ситуаций с реально возникшей. Клинические наблюдения позволили описать психологический тип «потенциального невротика». Формированию антиципационных способностей лиц, заболевших неврозами, способствуют широко распространенные традиции, верования, предубеждения, оказывающиеся устойчивыми этнокультуральными особенностями и транслирующиеся в про- цессе воспитания. Они, как правило, закреплены в пословицах, поговорках и диктуют члену этноса строго очерченный стиль поведения, формируя «стереотипизацию опыта» (И.С.Кон, 1983). В условиях российского этноса существенными для процессов неврозогенеза оказываются традиции, по которым запрещено или не поощряется прогнозирование человеком отрицательного исхода собственной деятельности и субъективно значимых событий, что формирует т.н. антиципационную несостоятельность — характерную черту личности «потенциального невротика». Этнос накладывает табу на разновариантное прогнозирование, диктуя 9. Менделевич В. Д человеку необходимость экспектации лишь эмоционально положительных событий. Подобная традиция приводит к тому, что в условиях неспрогнозированности возникновение нежелательного события оказывается психотравмйрующим по звучанию и способствует формированию невротических расстройств. До настоящего времени продолжает дискутироваться вопрос о роли этнокультуральных особенностей человека в этиопатогенезе психозов, и в частности, шизофрении. Несмотря на тот факт, что шизофрения причисляется к наследственно-конституциональным психическим заболеваниям открытым остается вопрос о патогенетической значимости такого психологического и культурального фактора как воспитание. Понятия «шизофреногенная мать» и воспитание, включающее «парадоксальную коммуникацию», а также склонность к мифологическому стилю мышления привлекают внимание исследователей. Клинический аспект этнокультурального подхода в психиатрии может быть разделен на три самостоятельных параграфа. Влияние этнокультуральных факторов на клинические проявления психических расстройств
| ||||||||
