Этапы оценка состояния здоровья пациента

Сестринский процесс: определение, этапы, примеры

Что такое сестринский процесс (СП) и как он применяется на практике? Рассмотрим историю, поговорим о целях и этапах сестринского процесса. СП включает в себя и сестринскую диагностику, которая отличается от врачебной. Коснемся вопросов документирования сестринского процесса и связанных с ней проблем.

Сестринский процесс: что это?

В связи с новым подходом к организации работы медицинской сестры в России внедряется такое понятие, как сестринский процесс (на основе западной модели сестринского дела). Впервые описанное Лидией Холл в 1955 году в журнале «Новости общественного здравоохранения» (США), определение сестринского процесса развивалось, несколько изменялось, и на сегодняшний день мы можем сказать следующее.

Сестринский процесс (СП) — это научная технология или методология организации и оказания практической сестринской помощи (сестринского ухода за пациентом). По сути это четкий план действий медсестры и последовательное его выполнение. Итак, СП представляет собой:

продуманный план сестринской помощи, основанный на проблемах пациента
реализация плана медицинской сестрой совместно с пациентом
оценка эффективности действий медсестры

При этом сестринский процесс является динамичным и цикличным — в ходе оказания помощи пациенту могут возникать новые проблемы, требующие планирования и решения.

Цели сестринского процесса

В оказании сестринской помощи основной целью сестринского процесса является восстановление и дальнейшее поддержание независимости пациента в удовлетворении его основных потребностей:

физиологических
психологических
социальных
духовных

Процесс достижения цели потребует от медицинской сестры комплексного (холистического) подхода к пациенту как к личности. В конечном итоге пациенту должно быть обеспечено приемлемое качество жизни с максимально доступным комфортом. Проблемы и трудности, с которыми будет сталкиваться пациент, следует свести к минимуму. При этом обязательно нужно учитывать культурный уровень и духовные ценности пациента. Дезадаптированным после заболевания и травмы пациентам медицинская сестра оказывает также психологическую помощь и поддержку.

Для достижения цели сестринского процесса медицинской сестре понадобятся такие факторы как:

составление информационной базы данных о пациенте
определение и выявление основных и второстепенных потребностей пациента в процессе сестринского ухода
обозначение приоритетных проблем и первоочередности задач в сестринском уходе
последовательная и постоянная реализация планируемых задач в оказании сестринской помощи
оценка эффективности сестринского ухода, при необходимости — пересмотр задач и новое планирование
оценка достижения цели сестринского процесса

Итак, последовательность целей сестринского процесса:

обеспечить пациенту оптимальное качество жизни с учетом его состояния
максимально облегчить страдания и минимизировать трудности и проблемы пациента
помочь пациенту и его семье адаптироваться в состоянии после травмы или заболевния
восстановить и научить поддерживать независимость пациента при удовлетворении физиологических и психологических потребностей или в обеспечении достойного и спокойного ухода из жизни

Отойдя от научного изложения, резюмируем, что цель сестринского процесса — помочь пациенту адаптироваться к тому состоянию, которая возникла у него по причине заболевания или травмы, научить его обслуживать себя и жить настолько полноценно и независимо, насколько это возможно.

Этапы сестринского процесса

В настоящее время сестринский процесс принято разделять на 5 последовательных и взаимосвязанных этапа практической деятельности медицинской сестры при оказании помощи пациенту. На каждом этапе медицинская сестра выполняет строго определенные действия.

Первый этап: сестринское обследование пациента

На первом этапе сестринского процесса медицинская сестра занимается сбором информации о пациенте с ее последующей оценкой. Сбор и оценка информации производится с помощью методов:

субъективных
объективных
дополнительных

Субъективная информация

Данные о пациенте и его проблемах могут быть получены как от самого пациента, так и от его родственников, дежурных медицинских работников, из имеющейся медицинской документации. Информация должна быть максимально точной и полной. В процессе беседы медицинским сестрам рекомендуется использовать способствующие эффективному и доверительному общению факторы: располагающую обстановку, подходящее время беседы, дружелюбную манеру разговора. Такой поход обеспечит создание доверительных отношений между медицинским работником и пациентом, без которых трудно добиться хороших результатов в лечении и — тем более — сестринском уходе.

Субъективные данные о пациенте включают в себя:

общие сведения — паспортные данные, пол, возраст, семейное положение, профессия и место работы, адрес проживания
история возникновения и развития проблем со здоровьем, сведения об аллергологическом и эпидемиологическом анамнезе (наличие аллергии, частота и длительность аллергических реакций, контакты с инфекционными больными)
жалобы в настоящий момент (физические, психологические), при боли — характер, локализация, длительность, интенсивность, реакция пациента на боль
социологические данные о пациенте (условия проживания, рабочего места, круг общения)
психологические данные — адаптация или дезадаптация в связи с болезненным состоянием

Объективные данные

Медицинская сестра собирает информацию о пациенте с помощью своих органов чувств (зрение, слух, обоняние, осязание), а также инструментальных методов исследования.

К объективной информации о пациенте относят:

данные общего и детального осмотра пациента: цвет, целостность кожных покровов и слизистых оболочек, наличие высыпаний, изъязвлений, повреждений, волосяной покров — на наличие педикулеза, при наличии отеков отмечается их локализация
физическое обследование: измерение роста, веса, окружности грудной клетки, живота и другие данные по необходимости
состояние сознания: ясное, спутанное, нарушенное (бред, галлюцинации, ступор, сопор, кома)
выражение лица: спокойное, страдальческое, безразличное, тревожное, настороженное и т.п.
положение: активное, пассивное, вынужденное
температура тела, частота дыхательных движений, частота сердечных сокращений, артериальное давление
естественные отправления (самостоятельно, регулярно, с помощью моче- и калоприемника, стомы)
состояние памяти, органов чувств
наличие используемых резервов: протезы, в том числе съемные зубные, очки, контактные линзы, слуховой аппарат
способность к передвижению, приему пищи и воды, обслуживанию себя
психоэмоциональное состояние, социальная среда

Дополнительная информация

Сбор дополнительных данных предполагает лабораторные исследования и диагностические мероприятия с привлечением медицинского оборудования:

исследования крови, мочи
электрокардиография
флюорография
ультразвуковая диагностика
другие необходимые методики, которые медицинская сестра проводит самостоятельно, либо готовит к ним пациента.

Заключительные действия медицинской сестры на первом этапе СП — документирование полученных о пациенте сведениях, составление базы данных и заполнение сестринской истории болезни.

Второй этап: сестринская диагностика

Постановка сестринского диагноза — это выявление и обозначение проблем пациента. Врачебный диагноз, к которому давно привычны и медицинские работники, и пациенты, определяет конкретное заболевание и основывается на комплексной оценке физических данных и результатов обследования.

Сестринский диагноз — это состояние здоровья пациента, выявленное в результате сестринского обследования и требующее сестринского вмешательства (ухода).

Сестринская диагностика — это обозначение проблем пациента, присутствующих в данный момент (явных) и тех, которые могут возникнуть в дальнейшем в связи с состоянием пациента (потенциальных).

Обозначение сестринского диагноза проводится посредством наблюдения за пациентом и беседой с ним самим и/или с его родственниками. Сестринских диагнозов обычно бывает несколько, их еще называют сестринскими проблемами. Примеры сестринских диагнозов, связанных с явными (существующими) проблемами пациента:

высокая температура тела
повышенное АД
жгучая боль за грудиной
страх смерти
повышенная потливость

Примеры сестринских диагнозов, связанных с потенциальными проблемами пациента:

риск развития инфаркта миокарда
риск возникновения пролежней
риск суицида
риск развития обезвоживания
риск возникновения инсульта

Оценив имеющиеся у пациента проблемы, медицинская сестра выделяет из них приоритетные, которые должны решаться в первую очередь. Первичный приоритет имеют проблемы, которые при отсутствии вмешательства со стороны медиков несут угрозу для жизни пациента. Далее следуют промежуточные приоритеты — проблемы не опасные для жизни больного, но требующие скорейшего решения. Вторичными приоритетами принято обозначать проблемы, возникающие вследствие заболевания, но не связанные с ним непосредственно. Например, при пневмонии первичный приоритет будет составлять одышка, промежуточный — ограничение свободного передвижения в связи с госпитализацией, вторичный — беспокойство о временной потере трудоспособности.

Сестринские диагнозы отражают все жизненные сферы пациента и делятся в зависимости от этого на

физиологические
психологические
социальные
духовные

Сестринские диагнозы, связанные с нарушением различных процессов у пациента

дыхание: затрудненное, кашель (продуктивный, непродуктивный), удушье
движение: нарушенная координация, затруднение из-за тугоподвижности суставов, ограниченное, снижена двигательная активность
кровообращение: брадикардия, тахикардия, нарушение ритма, отеки, похолодение кистей, стоп
пищеварение: тошнота, рвота, изжога, понос, запор, нарушение глотания
питание: пониженное, повышенное, значительно превышающее потребности организма, ухудшение питания
гомеостаз (все виды): гипотермия, гипертермия, снижение иммунитета, обезвоживание
мочевыделение: недержание, задержка мочи, мочеиспускание сопровождается болью
поведение: отсутствие желания к общению, социальная самоизоляция, отказ от приема лекарств и пищи, склонность к суициду
внимание: сниженное, усиленное, ослабленное
восприятие и ощущения: нарушения слуха, зрения, обоняния, вкуса; боли (локализация, характер, интенсивность)
мышление: изменения интеллекта, нарушения пространственной ориентации
память: амнезия, гипомнезия, гипермнезия
гигиенические потребности: недостаток гигиенических знаний, навыков самоухода, отсутствие медицинского обслуживания
эмоции: беспокойство, апатия, безразличие, негативизм по отношению к оказывающим помощь медицинским работникам, ощущение одиночества, покинутости, ненужности

Третий этап сестринского процесса: постановка целей и планирование

На третьем этапе медицинская сестра вместе с пациентом определяют: что должно быть результатом ухода (сестринских вмешательств)? На основании этого медсестрой ставятся цели и проводится планирование работы в порядке приоритета проблем пациента. Цели сестринских вмешательств:

краткосрочные — должны быть достигнуты в течение 7-14 дней
долгосрочные — гораздо более длительные по времени, могут достигаться к моменту выписки пациента из стационара, к определенному сроку со дня заболевания или пребывания дома после выписки

Требования к целям:

Соответствие проблемы пациента и сестринской компетенции
Ясность и конкретность
Сосредоточенность на пациенте
Понятность для пациента и его близких, а также для других медицинских работников
Достижимость с учетом пожеланий пациента и его близких, а также возможностей медицинской сестры
Каждая цель должна быть единичной
Наличие срока исполнения

3 компонента цели:

Исполнение: действие — глагол
Критерий: дата, время, расстояние
Условие: с помощью чего-либо, кого-либо

пациент сможет ходить по палате с помощью медработника на восьмой день пребывания в отделении
пациентка придет в сознание в течение 5 минут с помощью вдыхания паров нашатырного спирта
приступ бронхоспазма у пациента купируется через 30 минут с помощью ингаляции беродуала

После формирования целей медицинская сестра составляет индивидуальный план сестринского ухода за пациентом. План сестринских вмешательств — это письменное руководство с подробным перечислением действий медицинской сестры, направленных на достижение целей ухода.

Сестринские вмешательства

Сестринское вмешательство — это действие медицинской сестры, направленное на достижение целей согласно плана ухода за пациентом. Сестринские вмешательства делятся на три вида.

Зависимые — выполняются по назначению врача, которое зафиксировано во врачебной истории болезни (карте пациента). Например, проведение инфузий и инъекций, раздача таблетированных лекарственных средств, постановка разного вида клизм, дуоденальное зондирование т.д. Некоторые зависимые сестринские вмешательства проводятся под строгим наблюдением врача (введение наркотических анальгетиков, переливание крови и ее компонентов).

Независимые сестринские вмешательства проводятся медицинской сестрой самостоятельно, в пределах собственной компетенции, без прямого врачебного назначения, согласно стандартом и инструкциям. Например, измерение артериального давления и температуры тела, наблюдение за пациентом в процессе лечения, помощь пациенту в проведении гигиенических мероприятий, обучение наывкам, кормление, оказание доврачебной помощи.

Взаимозависимые сестринские вмешательства выполняются медицинской сестрой в сотрудничестве с другими работниками, оказывающими помощь в лечении пациентов. Это врачи, другие медицинские сестры, инструктор ЛФК, массажист, психолог, работник социальной сферы. Примеры: участие в консультировании, подготовка к исследованиям, ассистирование при операции.

В планировании ухода за пациентом определяется объем сестринских вмешательств, необходимый пациенту.

Четвертый этап: реализация запланированных сестринских вмешательств

Сестринский процесс на четвертом этапе: медицинская сестра непосредственно осуществляет уход за пациентом, следуя предписанному плану. Реализация плана — это непосредственное выполнение действий, направленных на достижение поставленных целей. Здесь существуют следующие требования:

Систематическое следование плану
Координирование своих действий в соответствии с запланированными и реальным состоянием пациента
Вовлечение в процесс ухода как самого пациента, так и его близких
Осуществление сестринских манипуляций по алгоритмам
Оказание доврачебной помощи по стандартам сестринской практики с учетом индивидуальных особенностей пациента
Регистрация выполненных действий в сестринской истории болезни

Пятый этап: оценка результатов сестринской деятельности

На пятом этапе сестринского процесса проводится итоговая оценка сестринского ухода за пациентом. Оценивается эффективность сестринских вмешательств, по необходимости план корректируется. Цель итоговой оценки — определение полученного результата. Сестринский уход оценивается непрерывно — от оценки приоритетной потребности пациента до выписки пациента из стационара либо его смерти.

Для медицинской сестры постоянно идет процесс сбора и критического анализа информации, который включает в себя:

сравнение запланированного и полученного результата
оценка эффективности сестринского вмешательства, которое было запланировано
при отсутствии или недостаточности результатов — переоценка и новое планирование
анализ деятельности на всех этапах, корректировка плана или составление нового планирования

Оценка результатов и коррекция плана позволяют определить качество сестринского ухода, реакцию пациента на вмешательства, выявить новые проблемы пациента.

Сестринский процесс: документация

К сожалению, пока нет единой сестринской документации, утвержденной централизовано. Однако каждое лечебное учреждение, внедрившее в свою практику сестринский процесс, пользуется собственными формами, разработанными внутри организации.

Вся деятельность медицинской сестры в процессе ухода регистрируются в сестринской истории болезни. Варианты названия сестринской документации:

сестринская карта наблюдения за состоянием здоровья пациента
сестринская история состояния здоровья пациента
сестринская история болезни пациента

Важнейшая составляющая часть этого документа — карта сестринского ухода. В ведении сестринской документации, осуществляя и регистрируя весь сестринский процесс, следуйте рекомендациям:

Проблемы пациента описывайте его собственными словами. Это поможет вам обсуждать с ним вопросы ухода, а самому пациенту — лучше понять план ухода и необходимость действий медсестры
Целями называйте то, чего хотите добиться совместно с пациентом; четко формулируйте цель и предполагаемый срок ее достижения
На каждого пациента составляйте индивидуальный план, основываясь на стандартных планах ухода
Храните план в удобном месте для пациента и медицинских работников, осуществляющих уход
Всегда регистрируйте сроки реализации плана, а также дополнительные действия, которые потребовались пациенту
Привлекайте пациента к ведению записей, связанных с самоуходом и самопомощью
Обучите участников ухода (родственников, младший медперсонал) выполнять элементы ухода и регистрировать их.

Статья написана на основе источника: Т.П. Обуховец, О.В.Чернова «Основы сестринского дела»

Источник