Эссенциальные фосфолипиды – выбираем оптимальный вариант?
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Патология гепатобилиарной зоны занимает лидирующее место среди болезней органов пищеварения и вызывает необходимость постоянного поиска оптимальных путей решения данной проблемы. По данным ВОЗ, в мире более 2 млрд человек страдают заболеваниями печени, что в 100 раз превышает распространенность ВИЧ–инфекции. В странах СНГ ежегодно регистрируется более 500 тыс. таких пациентов.
Патология гепатобилиарной зоны занимает лидирующее место среди болезней органов пищеварения и вызывает необходимость постоянного поиска оптимальных путей решения данной проблемы. По данным ВОЗ, в мире более 2 млрд человек страдают заболеваниями печени, что в 100 раз превышает распространенность ВИЧ–инфекции. В странах СНГ ежегодно регистрируется более 500 тыс. таких пациентов.
Распространенности болезней гепатобилиарной зоны способствуют бурный темп жизни, сопряженный со стрессом, перегрузками на работе, индустриализация и загрязнение окружающей среды, профессиональные и бытовые вредности, возрастание употребления наркотиков и алкоголя, несбалансированное питание, увеличение числа больных туберкулезом, бесконтрольный прием лекарственных средств. Все это влияет на рост и многоликость нозологических форм [1,8,11,15].
К сожалению, четкие клинические особенности различных форм заболеваний печени отсутствуют, что существенно затрудняет диагностику. А по данным ультразвукового исследования (УЗИ) одним из наиболее частых диагнозов (особенно в амбулаторном звене здравоохранения) является жировая дистрофия печени (ЖДП) [30]. Среди наиболее вероятных причин развития ЖДП: заболевания желудочно–кишечного и билиарного трактов, ожирение, обходной кишечный анастомоз, длительное парентеральное питание, сахарный диабет (СД) 2–го типа, синдром мальдигестии и мальабсорбции, глютеновая энтеропатия, болезнь Вильсона–Коновалова и некоторые другие генетически обусловленные заболевания, хроническая алкогольная интоксикация, некоторые лекарственные средства (ЛС), бактериальные инфекции, вирусы (в том числе и вирусы гепатита, особенно гепатита С), системные заболевания и ряд других болезней и состояний (строгое вегетарианство и др.). Закономерно возникновение ЖДП при хронической алкогольной и другой интоксикации, декомпенсированном СД, ожирении, белковой недостаточности, в том числе алиментарной, при отравлении различными токсическими соединениями (четыреххлористый углерод, фосфор и др.), при дефиците липотропных веществ, например, обусловленных экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, и др.
Одним из наиболее распространенных нарушений жирового обмена с избыточным накоплением жира в печени является повышенное образование кетоновых тел в результате нарушенного метаболизма и накопления их в тканях при декомпенсированном СД 2–го типа. ЖДП нередко сочетается с дискинезиями желчного пузыря, особенно при наличии желчнокаменной болезни. Избыток жира в пищевом рационе также может рассматриваться в качестве риска развития жирового гепатоза (ЖГ), особенно в сочетании с дефицитом белковой пищи, т.к. доказано, что несбалансированное питание в сочетании с алкогольной интоксикацией всегда сопровождается развитием ЖГ, уменьшением в печени запасов гликогена и макроэргических фосфорных соединений и в целом – снижением всех функций печени.
Известно также, что инсулиннезависимый СД, тесно связанный с ожирением, часто сопровождается развитием ЖГ, т.к. лицам с избыточной массой тела свойственна пониженная чувствительность периферических рецепторов к инсулину в сочетании с высоким уровнем инсулина в крови. К факторам, способствующим развитию ЖГ, относится также синдром избыточного бактериального роста (избыточная микробная колонизация) в тонкой кишке. Умеренно выраженная ЖДП сопутствует многим заболеваниям внутренних органов. В развитии ЖДП не исключается также генетическая предрасположенность [1,17,23].
Алкоголь относят к прямым гепатотоксичным агентам, определены его опасные и безопасные дозы. Вместе с тем прямой корреляции между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя не выявлено. В настоящее время большинство исследователей считает, что риск развития алкогольной болезни печени (АБП) значительно увеличивается при приеме более 80 г (для женщин – более 20 г) чистого этанола в сутки на протяжении не менее 5 лет [18]. Точные механизмы АБП и, в частности, алкогольного стеатогепатита (АСГ) неизвестны, однако установлено, что важную роль в их развитии играют избыточное накопление жира в печени, окислительный стресс и иммуноопосредованное повреждение печени [22].
Хроническое употребление алкоголя способствует снижению активности митохондриальных ферментов и разобщению окисления и фосфорилирования в электронно–транспортной цепи, вызывает разрушение клеточных мембран гепатоцитов с усилением перекисного окисления липидов и повышением синтеза коллагена, а также дефицит белка, минералов и витаминов с проявлениями астении и полинейропатии. Активация цитокинов – важное звено печеночного фиброгенеза. Предполагается, что ускоренное прогрессирование АБП по сравнению с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) обусловлено более выраженным оксидативным стрессом вследствие дополнительного образования активных форм кислорода в микросомах под влиянием этанола.
Клиническая картина АБП разнообразна, предполагает латентный, желтушный, холестатический варианты и варьирует от бессимптомной гепатомегалии до развития печеночно–клеточной недостаточности [4,14,21,22].
Патогенетически в I стадии формирования АСГ после всасывания алкоголя из желудочно–кишечного тракта в гепатоцитах при активном расходе естественного антиоксиданта глутатиона этанол окисляется до ацетальдегида (ААД) при помощи печеночной алкогольдегидрогеназы (АДГ). ААД при участии следующего фермента цепи – ацетальдегиддегидрогеназы (АЦДГ) метаболизируется до ацетата, который представляет собой жирную кислоту (ЖК), являющуюся предшественником триглицеридов (ТГ). Система АДГ–АЦДГ генетически детерминирована на метаболизм строго ограниченного количества этанола. В случаях регулярного поступления этанола в организм в большем количестве активизируются другие, альтернативные пути его метаболизма, что приводит к избыточному накоплению ЖК в гепатоцитах с формированием первого этапа заболевания – ЖГ [4,5,22].
Положение усугубляется тем, что регулярное поступление ААД приводит к нарушению синтеза Апо–липопротеинов (Апо–ЛП) класса В, синтезируемых в печени, и витаминов группы В, особенно В12. Витамин В12 в свою очередь является коферментом ферментной системы, отвечающей за сборку ТГ и Апо–ЛП транспортной формы ЖК – липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), т.е. вначале поражение печени связано с прямым повреждающим действием ААД, истощением запасов глутатиона и развитием ЖГ. Важным аспектом патогенеза АСГ является развитие повреждающего действия метаболитов этанола на фоне нарушений кишечного микробиоценоза, который сам способен инициировать ЖГ. Развитие II стадии АСГ сопряжено с активацией альтернативных систем метаболизма этанола и в первую очередь микросомальной системы его окисления (МЭОС) цитохрома Р–450, в особенности его изофермента CYP 2E1.
Указанная система в норме также участвует в активном метаболизме примерно 10–15% поступающего этанола, однако в качестве резерва в организме заложена способность к активации этой системы, когда ее способности по обработке этанола возрастают в 8–10 раз. В результате активации CYP 2E1 этанол метаболизируется с образованием реактивных форм кислорода (супероксид–анион–радикал, Н2О2, синглетный кислород, гидроксил–радикал, алкоксил–радикал, пероксил–радикал, нитроксил–радикал), что приводит к большому расходу и истощению антиоксидантных систем печени, включающих глутатион, каталазу, супероксиддисмутазу, глутатионпероксидазу [4,5,22]. В дальнейшем супероксиды взаимодействуют с липидами, инициируя процессы их перекисного окисления (ПОЛ). Следствием является синтез свободных радикалов (молекул водорода и кислорода с неспаренным электроном), усугубляющих оксидативный стресс, что морфологически соответствует проявлениям гепатита [4,5,22].
Активация данной системы обусловлена генетически запрограммированной реакцией организма на окисление избыточного жира в организме. Отсутствие при этом локализованной мишени провоцирует повреждение различных жировых компонентов клеток, в том числе фосфолипидного слоя мембран. Недостаток свободного пула фосфолипидов в организме при повышенном расходе и окислении приводит к формированию их дефицита [4,5,22].
Причинами вовлечения в метаболизм этанола МЭОС являются продолжающееся поступление большего, чем может метаболизировать система АГД–АЦДГ, количества этанола, избыточное накопление ЖК в гепатоцитах, наличие антигенной и токсической атаки на печень на фоне кишечного дисбиоза. В качестве элементов гепатотоксичности рассматриваются кишечный эндотоксин, всасывание которого значительно повышается на фоне приема алкоголя, фактор некроза опухоли–α (ФНО–α) и токсичные продукты метаболизма ААД кишечной микрофлорой [4,5,22]. Приходится также учитывать способность ААД блокировать систему переносчиков на синусоидальной и каналикулярной мембранах гепатоцита с повреждением систем внутригепатоцитарного транспорта и формированием вначале внутриклеточного, а в дальнейшем и долькового холестаза [4,5,21,22]. При этом холестаз сам по себе является независимым фактором прогрессирования повреждающего действия ААД и ускоренного формирования фиброза в ткани печени [22,24,32]. Патогенетическими механизмами на этом этапе являются развитие ПОЛ, повреждение мембран гепатоцита, в том числе на фоне дефицита свободного пула фосфолипидов и, что наиболее важно, нарушение систем выведения желчи с развитием холестаза. Дальнейший метаболизм ААД происходит в виде его ковалентного связывания с белками с формированием антигенных субстанций.
У людей и животных, подвергающихся длительному воздействию этанола, регистрируется постоянная циркуляция антител к подобным субстанциям с формированием аутоиммунного ответа. Модифицированные ААД белки выступают в качестве неоантигенов, провоцируя гуморальный и клеточный иммунный ответ, что приводит к аутоиммунному повреждению печени и системным реакциям [22,25]. Повышение экспрессии провоспалительных цитокинов – ФНО–α, трансформирующего фактора роста b (TGF–b), интерлейкинов (ИЛ) 1 и 6 и снижение экспрессии таких противовоспалительных цитокинов, как ИЛ–4, при АСГ стимулирует звездчатые клетки печени, которые продуцируют коллаген, способствуя развитию печеночного фиброза и цирроза [4,5,22,25], т.е. на данном этапе основными повреждающими механизмами в отношении печени являются аутоиммунные реакции и фиброзные процессы в органе.
Кроме собственно биохимических и иммунологических аспектов патогенеза АСГ при развитии поражения печени имеют значение ее анатомические особенности. Так как пиковое действие АДГ регистрируется в 3–й зоне ацинуса, то и концентрация ААД максимально повышена в этой области. В 3–й зоне заканчиваются и терминальные вены, делая ее наиболее чувствительной к гипоксии, что наряду с высокой концентрацией ААД способствует формированию повреждения именно данной локализации. Дополнительным фактором, усугубляющим нарушения функции печени при АБП, является избыточное отложение железа в гепатоцитах. Это может быть обусловлено дефицитом фолиевой кислоты, увеличивающим абсорбцию железа, а окислительный стресс приводит к повышению свободного железа в гепатоците [22].
Таким образом, все многообразие механизмов воздействия алкоголя и в особенности его метаболитов на печень может быть сведено к следующим аспектам:
• повреждающее действие ААД, избыточный расход и дефицит глутатиона,
• развитие ЖГ,
• наличие фонового и усугубление имеющегося кишечного дисбиоза,
• развитие ПОЛ,
• повреждение мембран гепатоцитов на фоне дефицита фосфолипидов,
• нарушение желчеоттока и формирование холестаза,
• иммунное повреждение клеток печени,
• развитие фиброза печеночной ткани.
Патогенез АСГ. С.Н. Мехтиев с соавт. условно разделили течение заболевания на три этапа.
I этап – ранний, заключается в развитии ЖГ, который в большинстве случаев формируется на фоне имеющихся нарушений кишечного дисбиоза. Клинические проявления этого этапа, как правило, неспецифичны, за исключением наличия астеновегетативного синдрома. К возможным лабораторным признакам можно отнести повышение среднего объема эритроцитов и гаммаглутаминтранспептидазы (ГГТП) до 2 норм. При УЗИ выявляются гепатомегалия, гиперэхогенная печень с дистальным затуханием эхо–сигнала, а при гепатобиопсии – крупнокапельное ожирение гепатоцитов [14,22].
II этап – формирование собственно АСГ на фоне ЖГ, когда накапливается большое количество ААД, вследствие чего истощаются запасы глутатиона, повреждаются мембраны гепатоцитов, манифестирует ПОЛ, нарушается желчеотток. Клиническими синдромами данного этапа являются различной степени выраженности интоксикация, холестаз, астеновегетативный, диспепсический синдромы и целый ряд других проявлений. К вероятным лабораторным характеристикам относятся макроцитарная анемия, лейкоцитоз, повышение иммуноглобулина A, биохимические синдромы цитолиза с преобладанием аспартатаминотрансферазы (АСТ) над аланинаминотрансферазой (АЛТ), холестаза. При биопсии печени дополнительно к проявлениям ЖГ выявляются некротическое поражение гепатоцитов, тельца Мэллори, отек и нейтрофильная инфильтрация [4,5,22,29].
III этап – развитие иммунных реакций и прогрессирование фиброгенеза печеночной ткани вследствие всего комплекса причин. Эта фаза болезни манифестирует, как правило, при длительном, более 5 лет, анамнезе регулярного употребления алкоголя. Среди клинических проявлений данного этапа начинают преобладать признаки поражения других органов и систем, например нарушения внешне– и внутрисекреторной функции поджелудочной железы, что также затрудняет верификацию диагноза. Среди изменений лабораторных показателей в дополнение к вышеизложенным можно отметить нарушение белкового состава крови с преобладанием g–глобулинов, появление или нарастание биохимических признаков иммунного воспаления. Морфологически в печени на фоне некоторого снижения активности некротического поражения выявляются прогрессирование выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации долек, перисинусоидального и периваскулярного фиброза сосудов с сохранением цитоархитектоники печени [22,32,33].
Под неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) принято понимать гетерогенную группу патологических изменений в печени, характеризующихся воспалительной инфильтрацией на фоне жировой дистрофии гепатоцитов у лиц, не употребляющих алкоголь в гепатотоксических дозах [20,23]. Термин НАСГ был предложен в 1980 г. J. Ludvig и соавт., которые опубликовали данные исследования биоптатов печени с типичной морфологической картиной алкогольного гепатита у больных, не злоупотребляющих алкоголем. Частота НАСГ при гистологическом исследовании составляет 20–30% в странах Западной Европы [9,20], 15% – в странах Азии и лишь 1,2% – в Японии, что подчеркивает важность фактора питания в генезе заболевания.
По данным исследования DIREG_L_01903, в РФ при обследовании 30 787 пациентов в условиях первичного звена здравоохранения НАЖБП была выявлена у 26,1% больных, среди них цирроз печени – у 3%, стеатогепатит – у 17,1%, стеатоз – у 79,9%. В возрастной группе до 48 лет НАЖБП была обнаружена у 15% пациентов, в возрастной группе от 48 лет – у 37,4% [9].
Наиболее распространенными факторами риска НАЖБП были наличие артериальной гипертензии, дислипидемия, гиперхолестеринемия, абдоминальное ожирение. При отсутствии адекватного лечения НАСГ в 5–10% случаев трансформируется в выраженный фиброз, в 13% – непосредственно в цирроз печени [13]. Однако в связи с субклиническим течением НАСГ у большинства пациентов его реальная распространенность в популяции неизвестна. По данным разных авторов, у пациентов с величиной индекса массы тела (ИМТ) 30 кг/м² и более в 100% случаев выявляется стеатоз печени, а в 47–16% – НАСГ.
В соответствии с этиологическими факторами, приводящими к развитию НАСГ, выделяют первичный и вторичный НАСГ. Первичный НАСГ формируется у пациентов с висцеральным ожирением, дислипидемией, инсулинорезистентностью (ИР), СД 2–го типа или нарушением толерантности к глюкозе, т.е. метаболическим синдромом (МС).
Вторичный НАСГ может сформироваться при голодании (в большей степени белковом), быстром снижении массы тела, синдроме мальабсорбции, парентеральном питании, наложении межкишечных анастомозов, воздействии лекарств: антибиотиков (например, тетрациклинового ряда), амиодарона, метотрексата, стероидов, эстрогенов, тамоксифена, ацетилсалициловой кислоты, индометацина, ибупрофена и др., при врожденных метаболических заболеваниях (абеталипопротеинемия, семейный гепатостеатоз, болезни накопления гликогена, болезнь Вильсона–Коновалова, галактоземия и др.), а также синдроме избыточного бактериального роста [20,23].
По данным УЗИ оценивают выраженность гепатомегалии, наличие диффузной неоднородности паренхимы печени, нечеткость сосудистого рисунка, наличие затухания ультразвукового сигнала. Однако указанные признаки не являются специфичными. Преимуществами метода УЗИ являются его доступность и низкая стоимость, а недостатками: снижение информативности у больных с ожирением и невозможность проведения дифференциального диагноза между стеатозом и стеатогепатитом. Важную роль при оценке сонографических данных отводят выявлению признаков портальной гипертензии. Таким образом, диагностировать НАСГ возможно лишь с учетом всего спектра клинико–лабораторных и инструментальных методов исследования, при этом именно метод УЗИ наиболее часто является первым методом диагностики НАСГ [23,30].
Исследования последних лет, основанные на современных достижениях клинической медицины, доказали, что НАЖБП играет важную роль в формировании факторов риска развития сердечно–сосудистых заболеваний. С одной стороны, нарушение функционального состояния печени – один из наиболее важных факторов развития дислипопротеинемии, поскольку изменения липидного метаболизма начинаются на уровне гепатоцита, с другой – печень является органом–мишенью при атерогенной дислипидемии [2,9,12]. В ряде исследований подтверждена зависимость между толщиной интимы–медии сонной артерии и степенью гистологических изменений в печени [2,38]. Кроме того, при НАЖБП повышен риск тромбообразования за счет увеличения пула противовоспалительных цитокинов, проатерогенной дислипидемии, гиперкоагуляции и гипофибринолиза [2,3].
Наличие НАЖБП при МС обусловлено единым патогенезом, основные роли в котором играют висцеральное (абдоминальное) ожирение и ИР. Известно, что абдоминальная жировая ткань активно секретирует множество различных медиаторов, в том числе свободные жирные кислоты (СЖК), ФНО–α, фактор роста b (TGF–b), резистин, адипонектин, лептин, интерлейкин–6 и др. Например, ФНО–α активирует ингибитор каппа киназы–β (IKK–β) в адипоцитах и гепатоцитах, что ведет к нарушению связывания инсулина с рецептором. Кроме того, висцеральная жировая ткань высокочувствительна к липолитическому действию катехоламинов и обладает низкой чувствительностью к антилиполитическому действию инсулина. В отличие от подкожной жировой ткани висцеральная жировая ткань лучше кровоснабжается и иннервируется. Из висцеральной жировой ткани СЖК секретируются непосредственно в воротную вену. Избыток СЖК блокирует связывание инсулина гепатоцитами, что приводит к развитию ИР на уровне печени.
Получены данные о том, что риск развития НАСГ у больных МС зависит от степени ИР. По результатам корреляционного анализа выявлены статистически значимые прямые корреляционные взаимосвязи между степенью ИР, уровнем инсулина, С–пептида и диагностическими маркерами НАСГ (АсАТ и АлАТ); (r=0,26–0,42; p 1; персистенция вируса гепатита С.
Применение ЭФЛ начинают как можно раньше, при первых клинических проявлениях заболевания, изменении лабораторных критериев и/или появлении первых ультразвуковых признаков, сочетающихся с анамнестическими и субъективными данными. Кроме того, необходимо ежемесячно оценивать эффективность проводимой гепатопротективной терапии по следующим критериям: интенсивность тяжести в правом подреберье, выраженность астении; уровень ферментов, липидов и протеина в крови; ультразвуковые признаки [1,2,11].
Одним из препаратов данной группы является Эссливер Форте («Штада»), содержащий фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин, фосфатидилсерин и фосфатидилинозитол. Фосфолипидный состав Эссливера Форте обеспечивает гепатопротекторное и направленное на эпидермис действие препарата. Эссливер Форте также содержит лечебные дозы витаминов В1, В2, В6, В12, токоферол и никотинамид. Витамин В1 защищает мембраны клеток от токсического воздействия продуктов перекисного окисления, т.е. выступает в качестве антиоксиданта и иммуномодулятора. Витамин В2 участвует в процессе регуляции высшей нервной деятельности. Витамин В6 является коферментом для аминокислотных декарбоксилаз и трансаминаз, регулирующих белковый обмен. Витамин В12 обеспечивает образование фермента, необходимого для продукции липопротеида в миелиновой ткани. Токоферол является природным антиоксидантом, защищающим полиненасыщенные жирные кислоты и липиды клеточных мембран от перекисного окисления и повреждения свободными радикалами. Может выполнять структурную функцию, взаимодействуя с фосфолипидами биологических мембран [1]. Подобные свойства позволяют рекомендовать Эссливер Форте в комплексном лечении болезней желчевыводящих путей [16].
При изучении влияния Эссливера Форте на липидный спектр и систему глутатиона у пациентов с хроническим некалькулезным холециститом (ХНХ) и постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) было выявлено значимое снижение уровней холестерина и ЛПНП и ЛПОНП в сыворотке крови, восстановленного глутатиона и активности глутатионредуктазы в плазме крови и увеличение их в эритроцитах: при ХНХ – содержания восстановленного глутатиона и активности глутатионпероксидазы, при ПХЭС – концентрации восстановленного глутатиона. Предполагается, что указанные обстоятельства свидетельствуют об уменьшении проницаемости мембран и повышении активности системы антиоксидативной защиты организма. После лечения Эссливером Форте у больных ХНХ возрос объемный кровоток в воротной вене. При приеме препарата побочных реакций не обнаружено.
В литературе описано сравнительное многоцентровое исследование эффективности Эссливера Форте у больных с АБП в стадии ЖДП и гепатита. Были выявлены статистически и клинически значимое снижение выраженности астено–вегетативного синдрома, нормализация уровня АЛТ, АСТ, альбумина, ГГТП, глобулинов, общего белка, протромбина и щелочной фосфатазы и улучшение ультразвуковой картины (уменьшение размеров печени, снижение ее эхогенности и высоты «столба затухания звука» в печени). Также наблюдалась статистически значимая положительная динамика для глюкозы, общего билирубина и непрямой фракции билирубина, амилазы; отмечено восстановление белково–синтетической функции печени и синтеза факторов свертывания крови. Отмечено значимое улучшение оценок качества жизни [1,6,16,28,31].
В исследовании А.О. Чернова (2004) проведен сравнительный анализ степени выраженности побочных эффектов полихимиотерапии у 150 пациентов с различными формами туберкулеза органов дыхания на фоне применения Эссливера Форте, растительных гепатопротекторов флавоноидной структуры и без приема гепатопротекторов. В ходе наблюдения у пациентов 1–й группы, получавших Эссливер Форте по 1 капсуле 3 р./сут. на протяжении всего курса лечения в стационаре (от 2 до 6 мес.), в единичных случаях (у 8%) отмечалось повышение уровня АлАТ до уровня 1,2–1,4 мккат/л на втором–третьем месяце лечения. Данное повышение показателя АлАТ не требовало отмены спецпрепаратов и было скорригировано после увеличения дозы Эссливера Форте до 2 капсул 3 р./сут. Во 2–й группе, получавшей стандартную полихимиотерапию в сочетании с растительными гепатопротекторами, рост уровня фермента АлАТ отмечался у 31 (44%) пациента, в среднем – до 1,6–1,8 мккат/л, наиболее часто – в конце первого – начале второго месяца лечения. Увеличение дозы применяемого гепатопротектора было неэффективно, в некоторых случаях сопровождалось болями в области печени. У всех пациентов 2–й группы с развившимися гепатотоксичными реакциями потребовались отмена противотуберкулезной терапии и проведение инфузионной терапии глюкозо–поливитаминной смесью в течение 12–14 дней. В 3–й группе у 15 пациентов из 20 развитие побочных эффектов без гепатопротекторов отмечалось в первые 2–3 нед. полихимиотерапии, рост уровня АлАТ составил в среднем до 1,4–1,8 мккат/л. При этом требовались отмена химиотерапии и проведение инфузионной терапии в течение 10–14 дней. В дальнейшем лечение пациентов данной группы ограничивалось подбором наиболее щадящей и, соответственно, менее эффективной схемы лечения. Анализ полученных данных позволил автору сделать вывод о том, что применение Эссливера Форте у пациентов с легочным туберкулезом, получающих массивную антибактериальную терапию, позволяет значительно уменьшить количество и выраженность гепатотоксичных реакций, оптимизировать сроки и схемы полихимиотерапии, предотвратить развитие полирезистентности микобактерий туберкулеза [34].
В рамках фармакоэкономического исследования В.А. Поливановым (2009) было проведено изучение опубликованных клинических исследований, посвященных применению Эссливера Форте. Автор в качестве метода фармакоэкономического исследования в открытом многоцентровом рандомизированном исследовании по изучению эффективности и безопасности препарата Эссливер Форте (капсулы) в сравнении с препаратом Эссенциале Форте Н (капсулы) у пациентов с АБП в стадии стеатоза и гепатита (проведено в 2002 г. И.Г. Фоминой, Л.В. Прохоровой, И.Г. Салиховым, Н.В. Корсаковой на базе ГБ № 61 г. Москвы, МО «Новая больница» г. Екатеринбурга, городской больницы № 1 г. Казани, МЛПУ «Городская больница № 33» г. Н. Новгорода [26]) применил метод «затраты/эффективность» (cost – effectiveness analysis (CEA)), который позволяет не только оценить уровень экономии затрат, но и сравнить эффективность вложения средств при применении альтернативных методик лечения. При использовании этого метода анализа появляется возможность непосредственно оценить затраты, необходимые для достижения единицы эффекта при применении той или иной медицинской технологии.
В данном исследовании были оценены прямые медицинские затраты на лечение, к которым были отнесены затраты на лечение пациентов препаратами Эссливером Форте и Эссенциале Форте Н на основании стоимости указанных ЛС. Курс терапии в обеих группах в клиническом исследовании продолжался 12 нед. Дозы исследуемого препарата и препарата сравнения (1,8 г/сут.) соответствовали рекомендациям по применению этих ЛС. Различия между группами терапии как по частоте общего клинического, так и по частоте терапевтического эффектов были статистически незначимыми. Наименьший коэффициент «затраты/эффективность», показывающий наиболее выгодную с фармакоэкономической точки зрения лекарственную технологию, то есть ту технологию, где требуются наименьшие затраты на достижение единицы эффективности, был у препарата Эссливер Форте.
Таким образом, применение данного ЛС в качестве препарата выбора при лечении АБП, при практически равной эффективности Эссливера Форте в сравнении с Эссенциале Форте Н, оказывается предпочтительным с экономической точки зрения как для пациента, так и для здравоохранения в целом [26,27].
Способ применения Эссливера Форте: ежедневно по 2 капсулы 2–3 р./сут. во время еды, проглатывая целиком с достаточным количеством воды. Продолжительность лечения составляет не менее 3 мес. При необходимости срок лечения продлевается или курс лечения повторяется. Эссливер Форте обычно хорошо переносится больными, однако редко может отмечаться чувство дискомфорта в области эпигастрия. Показания для назначения ЭФЛ, в том числе и для Эссливера Форте, не ограничиваются только заболеваниями печени вирусного (вирусные гепатиты и циррозы), токсического (алкоголь, яды, в том числе и грибные) и лекарственного происхождения, НАЖБП и НАСГ.
ЭФЛ применяются также для нормализации нарушений обмена веществ при целом ряде заболеваний [7,11]. Так, ЭФЛ входит в схемы терапии при радиационном синдроме, для коррекции нарушений липидного обмена у пациентов с СД, ишемической болезнью сердца, с некорригируемой диетой. ЭФЛ получили широкое применение для лечения токсикозов беременности, профилактики нарушений работы печени при беременности, особенно у женщин с избыточной массой тела, при наличии сопутствующих заболеваний, многоплодной беременности и др. В качестве мембраностабилизиторов ЭФЛ используются в комплексном лечении пневмонии. В последние годы ЭФЛ применяют для лечения псориаза [11,31,35] как средство вспомогательной терапии – в течение 2 нед. по 2 капсулы 3 р./сут. [1]. Не вызывает сомнения, что гепатопротекция – общетерапевтическая проблема в практике не только гепатологов и гастроэнтерологов, но и кардиологов, эндокринологов, терапевтов, врачей общей практики, фтизиатров, дерматологов и других специалистов.
Клинические исследования, проведенные с Эссливером Форте в России, еще раз доказывают высокую эффективность ЭФЛ в лечении различных заболеваний печени. ЭФЛ применяются в гепатологии уже более 50 лет и имеют большое число положительных клинических наблюдений. Опыт использования гепатопротективного комбинированного ЛС Эссливер Форте в клинической практике у больных с хроническими метаболическими заболеваниями печени показал, что препарат замедляет трансформацию гепатита любой этиологии в цирроз, нормализует липидный и углеводный профиль, за счет комплексного влияния на различные звенья патогенеза позволяет уменьшить число одновременно принимаемых препаратов, способствует повышению комплаентности к терапии и улучшению качества жизни.
Источник