Страховая компания не платит деньги по страховому случаю
Как правило, рядовой страхователь не предполагает в момент заключения договора страхования, что страховой случай по данному договору может наступить в реальности и уж точно не предполагает, что страховая компания может не выплатить сумму страховой выплаты. То есть человек, конечно, допускает такую возможность теоретически, но совершенно не может себе представить ситуацию, что вдруг у него угонят автомобиль, сгорит дом или произойдет прорыв водопроводной трубы, вода из которой зальет свежий евро ремонт соседей этажом ниже. Страхователь просто оформляет договор страхования, получает на руки страховой полис и книжечку Правил страхования, убирает весь комплект документов в стол и, как правило, на долгое время забывает об их существовании, надеясь, что при наступлении страхового случая страховая выплатит всю сумму страховки, покроет ущерб и не будет никаких проблем.
Страховой случай всегда наступает неожиданно, так как он обладает двумя свойствами: вероятностью и случайностью его наступления. За счет случайности и разрушительных последствий страховой случай нередко вызывает шоковое состояние у того человека, который с ним столкнулся. То есть когда у Вас наступает страховой случай Вы абсолютно не готовы психологически к такому развитию событий, так как не только не думали о том, что с Вами или Вашим имуществом может что-то такое произойти, но еще и не готовы видеть те разрушительные последствия, которые явились следствием наступления страхового случая, а тем более никто не готов к тому, что страховая компания может отказать в выплате страхового возмещения по надуманным основаниям.
В то же самое время, от того, насколько быстро Вы сориентируетесь в ситуации и насколько эффективными будут те решения, которые Вы примете сразу после наступления страхового случая, зависит подчас очень многое, начиная от имущественных потерь и заканчивая жизнью человека или группы людей. Нередко, в результате ДТП или пожара жизнь человека находится в серьезной опасности от полученных им травм, и именно спасение человеческой жизни после наступления страхового случая является главной задачей участников и очевидцев трагического события.
Мы же в этой статьей будем говорить о страховых случаях, в которых ущерб причинен только имуществу, то есть без пострадавших лиц. В такой ситуации шок от внезапного события не столь велик, однако, имущественные потери которые у страхователя возникли подчас весьма существенны.
Что делать при наступлении страхового случая? Как получить страховую выплату?
Что же делать, если у Вас наступил страховой случай? Прежде всего, Вам необходимо успокоиться, постараться преодолеть шоковое состояние и вернуть себе трезвый взгляд на окружающий мир. Далее, оцените ситуацию и постарайтесь определить для себя, находитесь ли Вы и окружающие Вас люди в безопасности, либо Вам угрожает какая-либо опасность. Если таковая есть постарайтесь дистанцироваться от источника угрозы, либо при полной уверенности в разумной основе своих действий – ее нейтрализовать. Если все в целом выглядит безопасным, то Вам необходимо известить Вашу страховую компанию о том, что у Вас наступил страховой случай. Делать это необходимо сразу и в обязательном порядке по двум причинам: во-первых, такую обязанность на страхователя (выгодоприобретателя) возлагает российский закон, а во-вторых, диспетчер страховой компании, как работник профессионального участника страхового рынка, способен дать Вам грамотные рекомендации по поводу того, что Вам необходимо сделать в Вашей конкретной ситуации. Нередко также страховые компании направляют на место наступившего страхового случая своих представителей для поддержки своих клиентов, оказания им психологической, медицинской, юридической и иной помощи. Следует знать, что по российскому закону страхователь обязан предпринять зависящие от него меры для уменьшения возможного ущерба от наступившего страхового случая. Если же страховая компания, выступающая стороной по договору страхования, в рамках которого наступил страховой случай, сообщила страхователю инструкции для осуществления действий в целях уменьшения возможного ущерба от наступившего страхового случая, то страхователь обязан исполнить данные инструкции и сделать все зависящее от него в данных конкретных обстоятельствах. Если говорить о том, что влияет на будущую страховую выплату, то необходимо упомянуть о существенной разнице между тем, что написано в российском законодательстве, регулирующем страхование в России и теми процессами, которые протекают внутри самих страховых компаний. Речь идет о том, что сотрудники страховых компаний, прежде всего, руководствуются не нормами законодательства, а внутренними регламентами (устными и письменными) той страховой компании, в которой они работают. Работники страховщика, нередко, даже и не знают, что между этими регламентами, которые они применяют в своей работе, и действующими законами, регулирующими страховые правоотношения, есть противоречия, и применяться должен, конечно же, закон. Страховая компания, по сути, «государство в государстве», со своими порядками и принятыми алгоритмами действий.
Если страхователь (выгодоприобретатель) или потерпевший (пострадавший) не соответствует требованиям конкретной страховой компании, от которой ожидает страховую выплату, то такой человек (или организация) в результате приобретает проблемы с получением выплаты по страховке, даже если им не нарушены никакие нормы страхового законодательства. Отсюда важный вывод: чтобы избежать лишних проблем при получении страховой выплаты, необходимо соблюдать не только российское законодательство, но и внутренние регламенты той страховой компании, от которой вы ждете выплату страхового возмещения.
Для этого, прежде всего, нужно знать содержание таких регламентов, а первым из них являются Правила страхования. Мы не будем в этой статье затрагивать вопросы соответствия пунктов Правил страхования российскому законодательству, а осветим иной аспект данного вопроса. Если Вы хотите повысить Ваши шансы на быстрое и без проблемное получение страховой выплаты, то после наступления страхового случая Вам необходимо прочитать Ваш договор страхования и Правила страхования, применяемые к нему, в том числе, а далее строго соблюдать то, что там написано. Все эти действия лучше совершать под чутким руководством юриста по страхованию. Здесь есть один серьезный нюанс. В большинстве Правил страхования, попадавшим к нам в руки, в тексте были заложены так называемые «юридические ловушки», то есть определенные условия, соблюдение или несоблюдение которых дает страховой компании законное право отказать либо частично отказать в страховой выплате, именно этими условиями страховые пользуются для обоснования отказа в выплате страхового возмещения потребителю. Как быть с ними?
Чтобы исключить риск, Вам, конечно, необходима помощь квалифицированного юриста уже на данном этапе, чтобы обсуждать с ним Ваши шаги, которые Вы предпримете после наступления страхового случая. Такое юридическое сопровождение также на порядок увеличивает шансы на быстрое и без проблемное получение страховки. Кроме того, юрист не позволит Вам сделать какую-либо глупость, предупредит, где в Вашем договоре страхования содержатся проблемные условия, и как Вам следует грамотно действовать, чтобы не подставить себя, но при этом и не впасть в немилость перед Вашей страховой компанией. Обязательно привлеките к работе юриста и вступите в общение с Вашей страховой компанией. Позвоните ей по телефону, сообщите о страховом случае. Соблюдайте все сроки, которые предусмотрены в Вашем договоре страхования, постарайтесь предоставить страховой компании все необходимые документы в надлежащем образом заверенной форме, без юридических изъянов и в кратчайший срок. Будьте вежливы и корректны в общении с сотрудниками страховой компании, так как от их субъективной оценки Вас и Вашей ситуации зависит то решение, которые будет принято по результату рассмотрения Вашего заявления об убытке.
Юридическая помощь при наступлении страхового случая. Юрист по страхованию.
Теперь Вам стоит посмотреть на эту ситуацию под иным ракурсом. Типичный страхователь, у которого наступил страховой случай, не обращается за помощью к юристу сразу после наступления страхового случая, а лишь когда у него уже возникла проблема, и он не может решить ее самостоятельно. Типичный страхователь набирает номер своей страховой компании и действует строго в соответствии с инструкциями, которые ему сообщает девушка-диспетчер.
Как правило, такой страхователь читает договор страхования и Правила страхования редко, и, наверняка, выборочно. Документам, которые он оформляет по страховому случаю (например, справке о ДТП или постановлении об отказе в возбуждении уголовного дела), не уделяется никакого особого внимания и вопрос о том, что будет, если данный документ в таком виде предоставить в страховую компанию им не рассматривается. Часто типичный страхователь ведет себя в страховой компании как «клиент, который всегда прав», а информацию об аналогичных ситуациях (обращениях людей за выплатой по страховке) он черпает из открытых непроверенных источников, таких как интернет и рассказы друзей, знакомых, коллег по работе и прочее. Неудивительно, что типичный страхователь, обращающийся с заявлением об убытке в страховую компанию, при возникновении каких-либо разногласий с сотрудниками страховщика, вступает с ними сначала в спор, потом в перепалку, далее в конфликт, перерастающий в жалобы руководству на действия сотрудников компании. Все это как в совокупности, так и по отдельности, может привести к тому, что такому человеку будет отказано в страховой выплате. Конечно, в большинстве таких случаев отказ носит незаконный характер и удается взыскать страховую выплату путем подачи судебного иска на страховую компанию.
Но, нередко, человек успевает до обращения к нам наделать таких ошибок и глупостей, что ему уже не удается помочь, так как у страховой компании возникло законное право ему не платить, а судебный иск о взыскании страховой выплаты не имеет судебной перспективы. Именно по этой причине мы и советует обращаться к нам не тогда, когда у Вас возникла проблема, а тогда, когда у Вас наступил страховой случай, и тогда мы возьмем ситуацию под свой контроль и приложим все усилия, чтобы Вы быстро и без лишних проблем получили причитающуюся Вам страховку. Надеемся, что данный материал поможет Вам предпринять верные шаги, если у Вас наступил или наступит страховой случай по договору страхования.
Источник
Страхование жизни и здоровья. Что делать если отказала страховая?
Страхование жизни и здоровья. Что делать, если отказала страховая?
Что делать, если страховая компания отказывает в выплате возмещения за повреждение здоровья, установление инвалидности? Разберем на примере конкретного дела, которое на первый взгляд казалось бесперспективным.
Фабула дела:
Мой доверитель взял кредит в банке и одновременно ему пришлось застраховать жизнь и здоровье. Таковы были условия выдачи кредита. Договор был заключен в 2018 году, а спустя год, ему установили инвалидность в связи с наличием заболевания, требующим трансплантации внутреннего органа.
Подав документы в страховую компанию, доверитель получил отказ в выплате. Отказ был мотивирован тем, что данное заболевание было диагностировано еще в 2015 году, то есть до момента заключения договора страхования, а инвалидность явилась следствием развития указанного заболевания.
Предварительный анализ дела:
Доверитель действительно с 2015 года почувствовал ухудшение своего здоровья и начал проходить всевозможные обследования. К 2019 году у него накопилось большое количество медицинских документов, из которых следовало, что он проверялся на наличие различных заболеваний: рака, паразитоза, холангита и т.д. Врачи ставили под вопросом разные диагнозы, но никто не мог установить окончательную причину ухудшения здоровья.
Среди различных диагнозов под вопросом был диагноз ПСХ, который и подтвердился в 2019 году. За данный медицинский документ и зацепилась страховая компания, мотивируя свой отказ.
Ситуация действительно была спорная. Судебная практика исходит из того, если заболевание возникло до момента заключения договора страхования, то страховка на него не распространяется. Такой практики достаточно много. Учитывая, что среди массы медицинских документов, имелись документы, указывающие на возможное наличие у доверителя еще 2015 году диагноза ПСХ, был риск отрицательного судебного исхода дела.
Линия защиты:
Позицию защиты было решено строить по двум основным направлениям:
Первое направление – добросовестность страхователя.
Доверителем при заключении договора страхования какой-либо недобросовестности не допущено. Он не предоставлял недостоверную информацию о состоянии своего здоровья, а страховая, в свою очередь, не воспользовалась своим правом на проверку состояния здоровья страхуемого лица.
Следует учитывать, что возможность освобождения страховщика от страховой ответственности в случае установления инвалидности застрахованного лица в силу самого факта неосведомленности страховщика о наличии у застрахованного какого-либо заболевания законом прямо не предусмотрена (статья 963 Гражданского кодекса Российской Федерации).
Согласно статье 944 Гражданского кодекса Российской Федерации при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.
Существенными признаются, во всяком случае, обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.
Так вот, доверитель при заключении договора страхования подтвердил, что он не является инвалидом, и документы на установление группы инвалидности им не подавались, также что он не состоит на учете в НД и или ПНД, у него отсутствуют перечисленные в запросе страховщика заболевания.
Форма договора страхования не содержала запроса на наличие у доверителя признаков хронического холангита, ПСХ.
Второе направление – отсутствие у страхователя информации о наличии подтвержденного заболевания.
На момент заключения договора страхования доверитель не знал, что у него имеется диагноз ПСХ, он проходил обследование на предмет ряда заболеваний, при заключении договора страхования действовал добросовестно.
Диагноз зачастую не возможно определить сразу. Пациент может проходить множество обследований, пока ему окончательно не подтвердят тот или иной диагноз. Так было и в рассматриваемом случае. С 2015 года доверитель прошел множество обследований, никто из врачей не мог точно установит, что происходит с его здоровьем. Проверялся доверитель и на наличие злополучного ПСХ, но не был окончательно уверен, как и не были уверены врачи, что этот диагноз и есть причина ухудшения здоровья.
Страховщик в свою очередь в соответствии с пунктом 2 статьи 945 ГК РФ не воспользовался своим правом на медицинское обследование страхователя, а также на запрос медицинских документов о его состоянии здоровья.
Рассмотрение дела в суде:
Как и ожидалось, при рассмотрении дела в суде страховая компания попросила о проведении судебно-медицинской экспертизы с постановкой вопроса – когда доверителю был диагностирован диагноз ПСХ, до момента заключения договора страхования (2018 год) или после?
Как вы думаете, какой был результат экспертизы?
Эксперты сделали вывод, что диагноз ПСХ был установлен еще в 2015 году.
Когда я ознакомился с данными выводами, я понимал, что суд, скорее всего, положит в основу решения данный вывод экспертов и откажет в иске, признав отказ страховой компании законным.
Нужно было оспаривать заключение экспертов.
Оспаривание экспертизы:
Для начала было решено вызвать в суд экспертов, сделавших указанное заключение.
Был интересный момент, эксперты в обоснование вывода об установлении диагноза в 2015 году сослались на одно медицинское заключение, которое было сделано в самом начале прохождения обследования моим доверителем. Интерес заключался в том, что в этом заключении не было указано, что ПСХ установлен. Напротив врач указывал, что требуется дополнительное обследование для подтверждения либо опровержения данного заболевания.
В свою очередь эксперты делали категорический вывод.
Допрос эксперта:
При допросе эксперта произошел интересный казус. Когда я попросил эксперта ответит на вопрос, где именно в медицинском документе, на который он сослался, имеется вывод об установлении диагноза ПСХ? Эксперт ответил, что данный документ он не видел, а вывод делал на основе иного документа, в котором была ссылка на этот. Когда я начал выяснять, содержание документа, на который ссылался эксперт, выяснилось что и в нем нет конкретики относительно установления диагноза.
В итоге эксперт уже в судебном заседании вновь просмотрел медицинскую документацию и сделал вывод, что признаки заболевания ПСХ имелись еще в 2015 году, но окончательный диагноз доверителю был установлен только в 2019, то есть после заключения договора страхования.
Вот так допрос эксперта в судебном заседании полностью перевернул его заключение.
Итог рассмотрения дела:
Сложив все доказательства воедино, суд сделал вывод, что окончательный диагноз доверителю был установлен уже после заключения договора страхования, ложной информации при заключении договора страхования он не предоставлял, а страховая компания не воспользовалась своим правом на проверку состояния здоровья.
Иск был удовлетворен. Помимо суммы страхового возмещения, в пользу доверителя была взыскана неустойка, штраф по Закону РФ «О защите прав потребителей» и компенсация морального вреда.
Автор – адвокат Спиридонов Михаил Владимирович
Источник