Энурез группа здоровья у детей

Энурез: достоверность и фальсификация диагноза у лиц призывного возраста

В рамках учебного курса «Энурез у детей — современные подходы к диагностике и лечению» были рассмотрены тонкости выявления этой патологии и для взрослых пациентов, в частности, юношей призывного возраста. Об алгоритме достоверной диагностики недержания мочи при проведении военно-врачебной комиссии и возможных проблемах в этой области рассказал научный сотрудник отдела андрологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина Степан Сергеевич Красняк.

Его лекция была посвящена не только вопросам клинической диагностики и лечения недержания мочи, но и некоторым юридическим аспектам данного заболевания, поскольку энурез является одной из основных причин признания призывников негодными или ограниченно годными к службе в армии.

Юридическими основаниями связи энуреза и призыва выступают Федеральный закон «О воинской обязанности и военной службе» от 28.03.1998 N53-ФЗ, ст. 23, п.1, пп. А и Постановление Правительства РФ от 4 июля 2013 г. N565 «Об утверждении положения о военно-врачебной экспертизе». Эти два документа регламентируют порядок прохождения медицинского осмотра и медкомиссии (военно-врачебной экспертизы) и определение степени годности к воинской службе в тех или иных родах войск.

Категории годности к срочной службе

На сегодня существуют несколько категорий годности: «А» — годен к военной службе, в частях спецназа и на подводных лодках включительно; «Б» — годен с незначительными ограничениями; «В» — ограниченно годен; «Г» — временно не годен и «Д» — не годен. Также существует отметка «ИНД», при которой категория годности к военной службе определяется индивидуально. Ночное недержание мочи или энурез проходит во всех документах по категориям «Б» и «В».

Присвоение категории «Б» означает, что на медицинском осмотре у призывника обнаружены незначительные трудности со здоровьем, которые, однако, не препятствуют военной службе: например, близорукость менее 6 диоптрий. При этом сама категория подразделяется на несколько подкатегорий, например, «Б1» означает, что призывнику нельзя служить в спецназе, морской пехоте, ВДВ и пограничных войсках, «Б2» — в танковых войсках и на флоте. «Б3» значит запрет на службу в качестве водителя или члена экипажа боевых машин пехоты, БТР и пусковых ракетных установок, в караульных и химических и зенитно-ракетных частях, а также на хранение и заправку горючего. «Б4» ограничивает службу на спецсооружениях, в частях связи и радиотехнических частях, в качестве специалистов охраны и обороны боевых ракетных комплексов, а также в ряде других случаев.

При присуждении категории «В» призывник получает освобождение от призыва в мирное время и зачисляется в запас. В военное время он подлежит призыву для укомплектования частей второй очереди. Военно-учетная специальность (ВУС) присуждается в этом случае по гражданской специальности.

Наличие энуреза у призывников: данные статистики

Энурез проходит по 87 статье расписания болезней, согласно ранее названному постановлению правительства. В случае его обнаружения на осмотре присваивается категория «В». Как сказано в постановлении, «обследование и лечение граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу, а также военнослужащих, страдающих ночным недержанием мочи, проводится в стационарных условиях с участием врача-уролога, врача- невролога, врача-дерматовенеролога и, в случае необходимости, — врача- психиатра. Таким образом, обследование на энурез может производиться только в условиях стационара. Кроме того, в том же документе уточняется: «Если ночное недержание мочи является одним из симптомов другого заболевания, заключение выносится по статье расписания болезней, предусматривающей основное заболевание». Важно, что освидетельствование проводится тогда, когда наблюдение и результаты обследования, а также данные, полученные из военного комиссариата или воинской части, подтверждают наличие ночного недержания мочи и эффект от лечения отсутствует.

Вслед за этим нужно задать вопрос о том, так ли распространена проблема энуреза среди призывников. К сожалению, статистически подтверждается, что она присутствует довольно часто: среди всех заболеваний нервной системы, послуживших причиной освобождения от военной службы, доля энуреза составляет 26,2%. Уровень распространенности среди военнослужащих и призывников не отличается от показателей в целом по популяции: 0,6–0,7 человека на 1 тыс. мужчин.

У 93% больных экспертное заключение основывается на трехдневной пробе со снотворным и вечерней загрузкой водной нагрузкой, результат которого утром оценивает средний медицинский персонал по наличию или отсутствию влажной постели у призывников. Однако, с точно зрение Степана Сергеевича Красняка, такой метод не позволяет провести объективную диагностику данного состояния у пациентов, и больные нуждаются в дополнительном обследовании.

Экспертиза энуреза

Необходимо также понять, возможна ли в принципе объективная экспертиза энуреза. Прежде всего, вынося заключение о наличии или отсутствии этого состояния у пациента, важно обращать внимание на известные факторы риска. В первую очередь, это отягощенная наследственность (наличие энуреза у отца или матери), обнаруживаемая у 74,1% пациентов с диагностированным энурезом. Вторым по важности фактором риска являются перенесенные в перинатальном периоде травмы и заболевания, присутствующие у 36,5% больных. Кроме того, недержание мочи, согласно Международной классификации болезней, является нейрогенным нарушением, и у юношей, страдающих энурезом, в 61,8% случаев выявляется рассеянная неврологическая микросимптоматика, а в 77,6% — вегетативная дизрегуляция с преобладанием парасимпатического тонуса.

Чтобы провести объективную диагностику энуреза, прежде всего нужно обратить внимание на тщательный сбор анамнеза, клинические данные и результаты общеклинических исследований, таких как экскреторная урография, цистоскопия, урофлуометрия, преднизолоновый тест, проба Реберга (по показаниям) и проба Зимницкого. Также проводятся более углубленные исследования, такие, как дневная электроэнцефалография, развернутый биохимический анализ крови, ультразвуковое допплерографическое исследование 4 уровней артериальных сосудов почек, воротной и почечной вены, а также электромиография с определением уровня внутриректального давления. Все эти диагностические методики позволяют объективно оценить те или иные расстройства со стороны нервной системы и тем самым увеличить либо уменьшить вероятность достоверного нахождения энуреза у пациента.

Достоверность энуреза

Можно разделить юношей призывного возраста на две группы, в первую поместив пациентов, страдающих энурезом более 9 лет и прошедших 3 стационарных обследования, а во вторую — выздоровевших со стойкой ремиссией сроком 0,5–1,5 года. Мы увидим, что большая часть больных страдает или страдала энурезом тяжелой степени (63% в первой группе и 46% — во второй). Легкая степень определяется у 13% и 34% пациентов, соответственно, а средняя — у 24% и 22%.

Проблемой является низкая достоверность данных о наличии или отсутствии в течение всей жизни ночного недержания мочи у этих двух категорий пациентов. Так, для первой группы достоверные анамнестические данные на протяжении многих лет, начиная с детства, были собраны в 82% случаев, а для второй — в 77%. Таким образом, в среднем доля фальсификации и указания недостоверных данных в историях болезни и амбулаторных данных составляет 16,6% — каждый седьмой из пациентов фальсифицировал свои медицинские записи. На это необходимо обращать внимание каждому врачу, проводящему экспертизу пациентов с подозрением на ночное недержание мочи.

Одним из достоверных симптомов ночного недержания мочи является симптом Алексеева — Шрамма. Это зияние шейки мочевого пузыря и задней уретры, видимое при цистоскопии и наблюдаемое при ослаблении тонуса внутреннего сфинктера мочевого пузыря. У юношей, страдающих энурезом более 9 лет, он обнаруживается в 30% случаев, а у тех, кто находится в ремиссии, — в 5%.

Главными критериями диагностирования энуреза должны стать документальное подтверждение наличия его в детском возрасте (появление расстройства в 14–17 лет всегда сомнительно); преобладание ночного энуреза над дневным; наличие явлений везикоптоза или нефроптоза; наличие spina bifida posterior; увеличение объема предстательной железы свыше 28,5 см3, а также повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и щелочной фосфатазы, сочетающееся с дистонией почечных сосудов. Плюс к этому, объективными критериями могут являться дисфункция шейки мочевого пузыря (симптом Алексеева — Шрамма), снижение его цистометрического объема, а также положительный результат «трехдневной пробы со снотворным». С.С. Красняк подчеркнул, что в одиночку результат последней пробы не должен являться критерием стопроцентной диагностики наличия или отсутствия недержания мочи у призывника.

Алгоритм обследования призывников

Алгоритм обследования призывников с подозрением на энурез можно разделить на три уровня. Первый из них — амбулаторно-поликлинический. На нем необходимо провести пробу Зимницкого, УЗИ органов малого таза и предстательной железы, ЭКГ, урофлуометрию, рентгенографию позвоночника, экскреторную цистографию, а также консультацию невролога. Второй — стационарный — уровень должен включать проведение ЭЭГ, РЭГ, психологического тестирования, накожной ЭМГ и ректальной манометрии, ретроградной цистометрии, определение уровня общего тестостерона и лютенизирующего гормона, а также консультацию психолога. Третий уровень — специализированный стационарный. Он может включать в себя определение уровня вазопрессина, КТ, стимуляционную ЭМГ и фармакоцистометрию.

Таким образом, для диагностики состояния организма у пациентов с подозрением на ночное недержание мочи может использоваться широкий арсенал объективных симптоматик, каждая из которых вносит свой вклад в определение наличия либо отсутствия энуреза. Лишь комплексный подход может дать веские основания для вынесения объективного суждения насчет пациентов, проходящих военно-врачебную комиссию.

Материал подготовила Ю.Г. Болдырева

Статья опубликована в журнале «Дайджест урологии». Номер №5/2017 стр. 38-42

Источник

Энурез у детей

Энурез у детей – это нарушение контролируемого опорожнения мочевого пузыря, сопровождающееся непроизвольным мочеиспусканием во сне. Энурез у детей проявляется подтеканием мочи во время сна, которое может возникать периодически или повторяться до нескольких раз за ночь. Диагностика энуреза у детей требует установления причин нарушения и включает ведение дневника мочеиспусканий, лабораторные исследования крови и мочи, УЗИ мочевого пузыря, уродинамические исследования, неврологическое обследование и пр. В комплексной терапии энуреза у детей применяется психотерапия, физиотерапевтическое лечение, медикаментозная терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Энурез у детей – разновидность недержания мочи у детей, сопровождающаяся повторными эпизодами непроизвольного мочеиспускания, которые обычно происходят во сне. Проблема энуреза у детей требует интегративного подхода; ее решение должно проводиться с участием специалистов в области педиатрии, детской урологии и нефрологии, детской неврологии, детской психологии и др. Распространенность энуреза среди детей колеблется от 4 до 20%: непроизвольное мочеиспускание наблюдается у 18-20% 5-летних детей; 12-14% — 7-летних и около 4% — подростков 12-14 лет. Статистически чаще (примерно в 2 раза) энурез встречается у мальчиков.

Причины

Простой энурез у детей чаще всего связан с наследственной отягощенностью. Если у детей, чьи родители не страдали недержанием мочи, риск энуреза составляет 15%, то у ребенка, чьи родители (один или оба) страдали в детстве энурезом, эта вероятность составляет 44% и 77% соответственно. Такая форма недержания развивается без сопутствующих неврологических или урологических заболеваний.

Энурез у детей может сопровождать клинику различных заболеваний нервной, эндокринной и мочевыводящей системы, нарушений психики и др.:

Невротическая форма энуреза развивается как реакция на острые или тяжелые психотравмирующие обстоятельства.
Эндокринопатический энурез возникает на фоне сопутствующих эндокринных заболеваний – сахарного диабета, ожирения и др.;
Эпилептическая форма отмечается при эпилепсии у детей.
Развитие неврозоподобного энуреза у детей связано с органическим поражением ЦНС вследствие токсикозов беременности, гемолитической болезни плода, внутриутробной гипоксии, родовых травм, инфекций (менингита, энцефалита, гриппа и др.), интоксикаций, ЧМТ.

Факторы риска

Энурез часто встречается у детей, имеющих в анамнезе:

инфекции мочевыводящих путей (циститы);
врожденные пороки урогенитальной области (эписпадию, гипоспадию, эктопию мочевого пузыря или устьев мочеточников);
обструкцию мочевыводящих путей (стриктуры уретры или мочеточника, гидронефроз);
нейрогенный мочевой пузырь;
гельминтозы;
аномалии развития позвоночника и спинного мозга;
в клинике психиатрических болезней энурез может сопутствовать течению олигофрении и шизофрении.

Патогенез

При рассмотрении патогенеза моносимптомного энуреза у детей большинство авторов склоняется к мнению, что в основе нарушения лежит задержка своевременного становления рефлекторного контроля за мочеиспусканием. Считается, что в норме этот контроль формируется к 3-4 годам, когда у ребенка увеличивается объем мочевого пузыря, число мочеиспусканий сокращается до 7-9 в сутки, дети могут осознанно начинать или сдерживать мочеиспускание, испытывают необходимость в соблюдении гигиенических правил, пробуждаются при наполнении мочевого пузыря и пр.

Однако при задержке функционального созревания ЦНС формирование осознанного контроля мочеиспускания запаздывает, что приводит к развитию энуреза у детей. Самопроизвольное исчезновение энуреза у детей свидетельствует о завершении формирования процессов контроля над мочеиспусканием. В поддержку данной гипотезы свидетельствует тот факт, что энурезу у детей часто сопутствуют другие проявления запаздывания развития ребенка: нарушение произвольного контроля дефекации, задержка моторного и речевого развития.

Кроме этого, исследователи обращают внимание, что у детей с энурезом нередко оказывается нарушенной гормональная регуляция водного обмена, а именно – нормальный суточный ритм секреции антидиуретического гормона (вазопрессина). Это приводит к образованию достаточно большого объема мочи в ночное время, что в условиях отсутствия контроля за мочеиспусканием сопровождается непроизвольным истечением мочи.

Классификация

С точки зрения течения наиболее важным представляется выделение первичного и вторичного энуреза у детей.

Первичный энурез характеризуется постоянными клиническими проявлениями и отсутствием длительных «сухих» периодов. Диагностируется у детей в 75-80% случаев.
Вторичный энурез у детей подразумевает состояние, при котором недержание мочи отсутствовало не менее 6 месяцев, а затем появилось вновь.

Кроме этого, различают моносимптомный (неосложненный) и полисимптомный (осложненный) варианты энуреза у детей. В первом случае речь идет о подтекании мочи, как единственном проявлении энуреза; во втором случае – недержание мочи сочетается с императивными позывами, учащенным мочеиспусканием и пр. Полисимптомный вариант встречается у 15% детей с энурезом.

По режиму нарушения мочеиспускания энурез у детей делится на дневной, ночной и смешанный. У 80-85% детей непроизвольное мочеиспускание происходит во время ночного сна, поэтому термином «энурез» обычно обозначается ночное недержание мочи. В зависимости от этиологии выделяют простую, невротическую, эндокринопатическую, эпилептическую, неврозоподобную форму энуреза у детей.

Симптомы энуреза у детей

Ведущим симптомом энуреза у детей служит непроизвольное мочеиспускание во время сна, реже – бодрствования. Эпизоды непроизвольного мочеиспускания могут возникать редко, но постоянно (несколько раз в месяц или в неделю) либо неоднократно повторяться в течение ночи. Обычно неудержание мочи происходит в первой половине ночи, в фазу глубокого сна. Обмочившись, дети обычно не просыпаются.

При осложненном энурезе у детей, кроме ночного или дневного недержания мочи, может отмечаться учащенное или редкое мочеиспускание, императивные позывы или отсутствие позывов на мочеиспускание, слабая струя мочи и др.

Для некоторых детей, страдающих энурезом, характерны запоры или энкопрез, эмоциональная лабильность, повышенная тревожность и ранимость, замкнутость, стеснительность, различные нарушения сна (долгое засыпание, беспокойный поверхностный или чрезмерно глубокий сон, нарушения пробуждения). Неврозоподобный энурез у детей часто сочетается с заиканием, тиками, СДВГ, страхами.

Диагностика

Поскольку энурез у детей является не только урологической проблемой, в диагностике нарушения могут принимать участие различные специалисты: педиатр, детский невролог, детский эндокринолог, детский психиатр и др. Однако ведущая роль на начальных этапах, несомненно, принадлежит детскому урологу.

При сборе анамнеза уточняется перинатальная и семейная отягощенность, перенесенные заболевания, особенности течения энуреза у ребенка, провоцирующие факторы и т. п. Родителям детей, страдающих энурезом, предлагается вести дневник, в котором необходимо фиксировать количество мочеиспусканий и эпизодов недержания мочи у ребенка за сутки, время непроизвольного мочеиспускания, сопутствующие расстройства.

Физикальное обследование ребенка предполагает пальпацию живота, осмотр наружных половых органов, промежности и пояснично-крестцовой области, проведение ректального исследования с целью выявления аномалий развития.
Для исключения мочевой инфекции выполняется общий анализ мочи и крови, биохимические анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи на флору.
С целью выявления анатомических изменений мочевыводящих путей проводится УЗИ почек и мочевого пузыря.
С помощью уродинамических исследований (урофлоуметрии, электромиографии, цистометрии, сфинктерометрии, профилометрии) выявляется инфравезикальная обструкция и нестабильность функции детрузора.
По показаниям детям с энурезом могут проводиться эндоскопические (уретроскопия, цистоскопия), рентгенологические (уретрография, цистография, рентгенография турецкого седла, рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника и др.), электрофизиологические исследования (электроэнцефалография).

Весь спектр диагностического поиска позволяет исключить или подтвердить наличие у детей с энурезом аномалий развития мочевых путей и позвоночника, инфекций мочевыделительной системы, эндокринопатий, заболеваний ЦНС.

Лечение энуреза у детей

При осложненном энурезе у детей в первую очередь необходима коррекция органической патологии мочеполовой или нервной системы. Комплекс лечебных мероприятий при простом энурезе у детей включает поведенческую и медикаментозную терапию, физиотерапию, психотерапию.

Режимные моменты. Под поведенческой терапией понимают выработку контроля над мочеиспусканием. С этой целью ограничивают прием жидкости в вечернее время, регулируют диету, приучают ребенка опорожнять мочевой пузырь перед сном и т. д. В первую половину ночи ребенка рекомендуется высаживать на горшок; с целью выработки рефлекса пробуждения можно использовать специальные детекторы («мочевые будильники»), сигнализирующие о появлении первых капель мочи во время сна и заставляющие ребенка проснуться.
Психотерапия. Как метод лечения энуреза, назначается у детей старше 10 лет и проводится квалифицированными психотерапевтами и детскими психологами. Для младших детей могут использоваться аутогенные тренировки, мотивационная психотерапия (поощрение за каждую «сухую» ночь).
Физиотерапия. В числе физиотерапевтических методов при энурезе у детей хорошо зарекомендовали себя магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез, индуктотермия, электростимуляция, гальванизация, тепловые процедуры, иглорефлексотерапия, ЛФК.
Медикаментозная коррекция. Выбор фармакотерапии зависит от формы энуреза у детей. Высокую эффективность показывает назначение антихолинергических препаратов (оксибутинина), трициклических антидепрессантов (имипрамина) и аналогов антидиуретического гормона (десмопрессина). Эти средства повышают функциональную емкость мочевого пузыря, снижают объем ночной мочи, уменьшают активности мочевого пузыря в ночное время.

Прогноз и профилактика

Энурез имеет относительно доброкачественное течение: ежегодно у 15% детей достигается спонтанная ремиссия, а к 15-18 годам энурез выявляется только у 1-2% лиц. В остальных случаях с помощью терапии удается достичь прекращения энуреза у 9 детей из 10. О полном излечении следует говорить в случае отсутствия эпизодов недержания мочи в течение 2-х лет.

Профилактика энуреза у детей заключается в как можно более раннем устранении причин недержания мочи; создании благоприятной эмоциональной обстановки, окружающей ребенка; своевременном приучении ребенка к горшку и отказе (не позднее 2-х лет) от использования одноразовых подгузников. Лечение энуреза у детей требует настойчивости и терпения со стороны медиков, родителей и педагогов, доброжелательного и одновременно требовательного отношения к ребенку. Отсутствие внимания к проблеме энуреза у детей чревато развитием у них в будущем вторичных психических наслоений и комплекса неполноценности.

Источник