Элькар в практике педиатра
Фармакология
Е.Николаева, доктор медицинских наук, Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава
Карнитин относится к незаменимым витаминоподобным веществам. В 1905 г. П.З. Кримбергом и В.С. Гулевичем он был впервые выделен из экстракта мышечной ткани. Основные метаболические функции карнитина связаны с процессами преобразования биологической энергии, поэтому в особенно больших количествах он содержится в тканях, нуждающихся в высоком энергетическом обеспечении, — скелетных мышцах, миокарде сердца, головном мозге, печени и почках.
Карнитин обеспечивает перенос жирных кислот в митохондрии, где происходит их окисление и высвобождение ацетил-КоА – субстрата для цикла Кребса. Карнитин осуществляет модуляцию внутриклеточного гомеостаза кофермента А в матриксе митохондрий, таким образом регулируя интенсивность биоэнергетического метаболизма. Исключительно важна (его) роль карнитина в детоксикации и выведении из тканей избытка уксусной и ряда других органических кислот, накапливающихся в ходе окислительно-восстановительных превращений. Кроме того, карнитин участвует в процессах гликолиза, синтеза жирных кислот, обмена кетоновых тел и холина [5]. У взрослых потребность организма в карнитине, составляющая 200—500 мг/сут, удовлетворяется за счет эндогенного его образования не более чем на 10—25% Синтез карнитина осуществляется главным образом клетками печени (в меньшей степени — почек) путем трансформации двух аминокислот: лизина и метионина. Источником аминокислот служат белки пищевых продуктов, а также собственные протеины мышечной ткани. В синтезе карнитина участвуют витамины С,В3, В6,В12, фолиевая кислота и железо.
Отмечено, что потребность в карнитине резко возрастает при стрессе, физических, умственных и эмоциональных перегрузках, интеркуррентных заболеваниях, недостаточном питании, а также в период беременности и лактации. Именно в ситуациях высокого расходования энергетических ресурсов, требующих повышенного катаболизма, становится очевидным исключительное значение для организма карнитинзависимых биологических процессов.
У детей, особенно раннего возраста, эндогенный синтез карнитина крайне ограничен, причем на активность эндогенного образования влияет функциональное состояние печени и почек, а выведение карнитина из организма значительно усиливается при интеркуррентных заболеваниях, дисфункции почечных канальцев, расстройствах деятельности желудочно-кишечного тракта. Обычный пищевой рацион далеко не полностью обеспечивает потребность в карнитине [1].
Таким образом, недостаточность эндогенного синтеза карнитина и его поступления с пищевыми продуктами создают возможность для развития дефицита этого вещества в организме, особенно при состояниях, способствующих повышенному выведению и нарушению всасывания. В результате нередко развивается недостаточность карнитина с ее многообразными системными проявлениями.
Главными органами-мишенями служат скелетные мышцы и миокард, во вторую очередь страдают клетки головного мозга, печень и почки. Основные признаки дефицита L-карнитина являются следствием развивающихся нарушений энергетического обмена и метаболизма липидов и связанных с этим расстройств других видов обмена веществ (быстрая утомляемость, мышечная слабость, гипотония, отставание физического и психомоторного развития, снижение успеваемости, сонливость или раздражительность, нарушение функции сердца и печени). Все это обусловливает необходимость использования дополнительных источников карнитина для лечения и профилактики его недостаточности карнитина в организме.
Существуют две изомерные формы карнитина: D- и L-стереоизомеры.
Установлено, что в тканях млекопитающих присутствует только L-стереоизомер, и именно он биологически эффективен. В настоящее время в большинстве стран мира используют только препараты на основе L-карнитина. Сведений о каких-либо значительных побочных эффектах их применения нет.
D-изомер карнитина — синтетического происхождения; в изолированном виде он не используется, однако имеются лекарственные формы на основе рацемической смеси D,L-карнитинов. Экспериментальные исследования с чистыми изомерами показали, что D-карнитин — не просто неэффективное или биологически инертное вещество, а потенциально токсичное соединение, которое негативно влияет на биосинтез в печени, конкурентно ингибирует процессы усвоения L-карнитина и нарушает его проникновение в миокард, мышечную ткань и почки [6].
Длительное время в распоряжении врачей был единственный препарат на основе карнитина — карнитина хлорид, представляющий собой рацемический D,L-карнитин. В последние годы на фармацевтическом рынке присутствует и активно продвигается новый отечественный лекарственный препарат Элькар® (международное непатентованное название — Levocarnitine), представляющий собой 20 % водный раствор L-карнитина для перорального применения (200 мг действующего вещества в 1 мл раствора). Элькар содержит только L-карнитин ,по химической структуре и биологической активности идентичный природному.
Эффективность элькара при различных заболеваниях у детей, изучалась в ведущих медицинских учреждениях страны — Московском НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Научном центре здоровья детей РАМН, Российском государственном медицинском университете, Тверской государственной медицинской академии, Волгоградском государственном медицинском университете и др.
В МНИИ педиатрии и детской хирургии элькар уже в течение 5 лет применяется при лечении наследственных заболеваний (в том числе сердечно-сосудистой системы и врожденной патологии), для коррекции развития детей раннего возраста, в психоневрологии, при радиационном риске и т.д.
На фоне длительного лечения элькаром (в суточной дозе 30—50 мг на 1 кг массы тела; в течение 4 мес) у 35 детей с митохондриальными заболеваниями отмечено достоверное улучшение клинического статуса: снижение утомляемости, повышение мышечного тонуса и силы мышц, улучшение походки и координации движений, повышение умственной работоспособности. При этом зарегистрированы снижение уровня лактата и пирувата в крови, улучшение перекисного окисления липидов. У 11 больных с доказанным низким уровнем общего карнитина в крови отмечено достоверное его повышение после приема элькара в течение 3 нед. Ликвидация недостаточности карнитина при митохондриальных заболеваниях — важное средство борьбы с лактат-ацидозом и коррекции энергетического дефицита. В период лечения элькаром ухудшения состояния детей(;) не зафиксировано; у пациентов с митохондриальным синдромом MELAS отсутствовали инсультоподобные приступы. Длительное лечение элькаром (в суточной дозе 50—100 мг/кг; в течение 4 мес) 12 детей с органическими ацидемиями способствовало стабилизации их общего состояния (улучшение аппетита, купирование приступов тошноты и рвоты, повышение мышечного тонуса, нормализация метаболических показателей). После 3-недельного приема элькара у 6 детей с резко пониженным уровнем карнитина в крови он достоверно повысился, преодолев нижнюю границу нормы. Одновременно произошло достоверное снижение ранее повышенного уровня лактата в крови и уменьшилась патологическая почечная экскреция органических кислот.
Использование элькара (суточная доза 20—30 мг/кг; в течение 3 мес) у 36 детей с синдромами Марфана и Элерса—Данло привело к повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению частоты и интенсивности головной боли, увеличению мышечной силы и тонуса. У всех больных с доказанным дефицитом карнитина (23 ребенка с синдромом Элерса—Данло и 8 — с синдромом Марфана) после терапии элькаром в течение 3 нед его содержание в крови увеличилось [4].
При лечении 30 больных с синдромом Ретта (элькар в суточной дозе 30—50 мг/кг; в течение 3 мес) установлено (оценка с помощью балльной шкалы) достоверное снижение выраженности большинства клинических показателей: уменьшились проявления аутизма, повысилась психическая активность и социализация поведения, активизировалась речевая деятельность, улучшились эмоциональные реакции, целенаправленные движения рук и мышечный тонус, появились новые моторные навыки (ходьба, сидение и др.).
После применения элькара (суточная доза 20—30 мг/кг; в течение 3 мес) у всех 50 пациентов с туберозным склерозом отмечены повышение двигательной и общей психической активности, общего фона настроения и параметров устойчивости внимания. У детей школьного возраста улучшались качество оперативной памяти, концентрация, распределение и переключение внимания.
Использование элькара (суточная доза 20 мг/кг : в течение 2 мес — 3 курса в год) у 30 детей с резким дефицитом длины тела, страдающих моногенными синдромами (Нунан, Рассела—Сильвера, Рубинштейна—Тейби и др.), способствовало увеличению скорости роста, достоверному улучшению переносимости физической нагрузки, уменьшению функциональных изменений ЦНС.
Анализ эффективности элькара при выхаживании 87 недоношенных детей и новорожденных с последствиями родовой травмы продемонстрировал, что после 1,5-месячного курса (суточная доза 50 – 100 мг/кг в 3 равных приема перед едой) у всех детей улучшился аппетит, произошла заметная прибавка массы тела, повысилась двигательная активность, улучшилась реакция захвата предметов, значительно активизировалась познавательная деятельность, появилась реакция на музыкальные звуки.
Препараты L-карнитина входят в число основных лекарственных средств, назначаемых в комплексной терапии при заболеваниях сердца, особенно при кардиомиопатиях у детей. Эффективность использования сердечной мышцей жирных кислот в качестве источника энергии тесно связана с уровнем L-карнитина в миокарде. Как показали наблюдения, прием элькара заметно улучшил сократимость сердечной мышцы у 65 детей с кардиомиопатией различной природы (дилатационной, гипертрофической, на фоне первичных митохондриальных синдромов); стойко уменьшилась выраженность симптомов сердечной недостаточности, сократились размеры сердца, более благоприятным стал отдаленный прогноз [5].
В Тверской государственной медицинской академии проанализирована эффективность элькара у 15 детей, страдавших диабетической кардиомиопатией. Его назначали дополнительно к общепринятой метаболической терапии — с целью нормализации метаболических процессов в миокардиоцитах и улучшения выработки энергии в форме АТФ (30 мг/кг в сутки в 2—3 приема в течение 3—4 нед). В результате проведенного лечения у больных нормализовалась диастолическая функция левого желудочка. По данным допплер-эхокардиографии, улучшились скоростные показатели трансмитрального диастолического потока, уменьшилась ригидность миокарда в фазу диастолы. Кроме того, отмечен переход от гипокинетического типа гемодинамики к эукинетическому, что проявлялось увеличением конечного диастолического и ударного индексов, снижением общего периферического сопротивления сосудов. У 11 детей, не получавших элькар в составе кардиометаболической терапии, достоверной положительной динамики показателей трансмитрального диастолического потока и центральной гемодинамики не отмечалось [1].
Сотрудниками Волгоградского государственного медицинского университета проведено динамическое клинико-биохимическое исследование 24 детей в возрасте от 4 до 32 дней жизни, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных по поводу патологической гипербилирубинемии. Комплекс консервативной терапии, помимо внутривенной инфузии растворов глюкозы, эссенциале, энтерального приема витаминов В2, Е, метионина, фенобарбитала и др., дополнительно включал элькар в суточной дозе 50—150 мг/кг (в 2 приема; длительность курса лечения от 14 до 28 дней). Группой сравнения служили 10 новорожденных, получавших то же лечение, за исключением элькара. Исследование показало, что применение элькара в комплексной консервативной терапии неонатальной желтухи способствует ускорению темпов регресса симптомов желтухи, достоверному снижению уровня непрямого билирубина и повышению коэффициента снижения билирубина [3].
В научном Центре здоровья детей РАМН элькар использовался для лечения 170 детей разного возраста (от первых месяцев жизни до 18 лет) с перинатальным неблагополучием в анамнезе и различным исходом патологии нервной системы. При назначении элькара ориентировались на средние возрастные дозы; длительность курсов лечения составляла 1—3 мес.
Клинические эффекты элькара отмечены в сенсорной, двигательной, вегетативной сферах и психическом реагировании при различных патологических состояниях нервной системы. Действие препарата более отчетливо проявилось в ведущем звене нарушения развития (в частности, отмечены улучшение регуляторных процессов у детей с расторможенностью, повышение эмоциональной устойчивости и коммуникативной функции при аутизме) [1].
Таким образом, многочисленные и разносторонние исследования убедительно доказали эффективность элькара для лечения и профилактики различных заболеваний у детей, начиная с самого раннего возраста.
Источник
Элькар
Показания к применению
Препарат применяется в составе комплексной терапии.
— интенсивные физические нагрузки и психоэмоциональные нагрузки: для повышения работоспособности, выносливости, снижения
утомляемости, в том числе, у пожилых лиц;
— в период реабилитации после перенесённых заболеваний и хирургических вмешательств, травм, в том числе, для ускорения
— комплексная терапия хронического гастрита и хронического панкреатита с пониженной секреторной функцией;
— комплексная терапия кожных заболеваний (псориаз, себорейная экзема, очаговая склеродермия и дискоидная красная волчанка);
— гипертиреоз лёгкой степени;
— неврологические проявления при сосудистых, токсических и травматических поражениях головного мозга;
— синдром нервной анорексии;
— заболевания, сопровождающиеся недостатком карнитина или его повышенной потерей (миопатии, кардиомиопатии, митохондриальные
заболевания, наследственные заболевания с сопутствующей митохондриальной недостаточностью) — для восполнения его дефицита
в составе комплексной терапии;
— в педиатрической практике (лечение детей до 3-х лет под наблюдением врача): при выхаживании недоношенных младенцев, новорожденных, перенесших родовую травму или асфиксию; детям с вялым сосательным рефлексом и низкой прибавкой массы тела; сниженным мышечным тонусом, при недостаточном развитии двигательных и психических функций, а также с целью профилактики этих нарушений у детей «группы риска»; при задержке роста и недостатке массы тела у детей и подростков до 16 лет.
— у взрослых в спортивной медицине и при интенсивных тренировках (в период тренировочного процесса при отработке аэробной
производительности): для улучшения скоростно-силовых показателей и координации движений, для увеличения мышечной массы и редукции
жировой массы тела, для профилактики посттренировочного синдрома (ускорения восстановительных процессов после физических нагрузок), при травматических повреждениях с целью ускорения регенерации мышц.
Возможные аналоги (заменители)
Действующее вещество, группа
Лекарственная форма
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения
раствор для приема внутрь
гранулы шипучие для приготовления раствора для приема внутрь
Противопоказания
Повышенная чувствительность к компонентам препарата, беременность, период лактации, дети до 18 лет (для гранул шипучих).
Как применять: дозировка и курс лечения
Раствор для приема внутрьВнутрь, за 30 мин до еды, и дополнительно разбавляется жидкостью.
Взрослым при синдроме нервной анорексии — по 2 г (2 ч.ложки) 2 раза в день, в суточной дозе 4 г (4 ч.ложки) в течение 1-2 мес.
Для стимуляции аппетита и прибавки массы тела больным хроническим гастритом и панкреатитом с пониженной секреторной функцией — в разовой дозе 0.5 г (1/2 ч.ложки) 2 раза в день, в суточной дозе 1 г (1 ч.ложка) в течение 1-1.5 мес.
При задержке роста и тиреотоксикозе — в разовой дозе 0.25 г 2-3 раза в день, в суточной дозе 0.5-0.75 г (1/2-3/4 ч.ложки). Курс лечения — 20 дней. Курс лечения повторяют после перерыва в 1-2 мес или назначают в течение 3 мес без перерыва.
Для лечения кожных заболеваний разовая доза — 1 г (1 ч.ложка) 2 раза в день, суточная доза — 2 г (2 ч.ложки) в течение 2-4 нед. При длительных физических нагрузках препарат в дозе 1-2 г (1-2 ч.ложки) назначают 2-3 раза в день за 30 мин до завтрака и обеда.
При первичном и вторичном дефиците при генетических заболеваниях: детям до 2 лет — 0.15 г/кг/сут, 2-6 лет — 0.1 г/кг/сут, 6-12 лет — 0.75 г/кг/сут, от 12 лет и взрослым — 2-4 г/кг/сут; вторичный дефицит при гемодиализе — 2-4 г/сут; стенокардия и послеинфарктные состояния — 2-6 г/сут.
При вторичном дефиците при гемодиализе — 2 г однократно (после процедуры); при остром инфаркте миокарда — 100-200 мг/кг/сут в 4 приема или непрерывное введение в течение первых 48 ч с последующим снижением дозы в 2 раза; при кардиогенном шоке — в/в до выхода пациента из шока.
Новорожденным детям назначают за 30 мин до кормления в разовой дозе 0.03-0.075 г (4-10 кап) 2 раза в день (суточная доза 0.06-0.15 г). Перед употреблением препарат разводят — 3 мл 20% раствора в 200 мл 5% раствора декстрозы. Полученный раствор (в 1 мл — 5 мг препарата) назначают в разовой дозе 10-25 мл. Назначают с первого дня жизни или на 5 день детям, перенесшим родовую травму и асфиксию, и далее в течение 2-6 нед, в период пребывания ребенка в стационаре и в домашних условиях.
Детям до 1 года — в разовой дозе 0.075 г (10 кап) 3 раза в день, в суточной дозе — 0.225 г, в виде добавки к сладким блюдам (кисель, компот, соки); детям от 1 года до 6 лет — в разовой дозе 0.1 г (14 кап) 2-3 раза в день, в суточной дозе 0.2-0.3 г (также в составе сладких блюд). Курс лечения — 1 мес.
Детям от 6 до 12 лет — в разовой дозе 100-200 мг (1/4 ч.ложки) 2-3 раза в день, в суточной дозе — 0.4-0.9 г. Курс лечения — 1 мес.
Раствор для внутривенного и внутримышечного введенияВнутривенное введение осуществляется капельно, медленно (не более 60 кап/мин). При быстром введении (80 кап/мин и больше) возможно появление болей по ходу вен, проходящих при снижении скорости введения. Перед введением 0.5-1 г растворяют в 200 мл 0.9% раствора NaCl.
При острых нарушениях мозгового кровообращения — 1 г/сут в течение 3 дней, а затем 0.5 г/сут в течение 7 дней. Через 10-12 дней рекомендуются повторные курсы по 0.5 г/сут в течение 3-5 дней. В подостром и восстановительном периодах инсульта, при дисциркуляторной энцефалопатии, токсических и травматических поражениях головного мозга — по 0.5-1 г/сут в течение 3-5 дней. При необходимости через 12-14 дней назначается повторный курс терапии.
Фармакологическое действие
L-карнитин — природное вещество, родственное витаминам группы В. Участвует в процессах обмена веществ в качестве переносчика длинноцепочечных жирных кислот (пальмитиновой и др.) из цитоплазмы в митохондрии, где эти кислоты подвергаются процессу β-окисления с образованием аденозинтрифосфорной кислоты и ацетил-КоА.
Улучшает белковый и жировой обмен, повышает секрецию и ферментативную активность желудочного и кишечного соков, улучшает
усвоение пищи, снижает избыточную массу тела и уменьшает содержание жира в мышцах. Повышает устойчивость к физическим нагрузкам, угнетает образование кетокислот и анаэробный гликолиз, уменьшает степень лактатацидоза, способствует экономному расходованию гликогена и увеличивает его запасы в печени и мышцах.
Оказывает анаболическое и липолитическое действие. Нормализует повышенный основной обмен при гипертиреозе: является периферическим
(косвенным) антагонистом действия тиреоидных гормонов, а не прямым ингибитором функции щитовидной железы.
Улучшает обмен веществ и энергообеспечение тканей.
Побочные действия
Аллергические реакции, гастралгия, диспепсия, миастения (у пациентов с уремией). При быстром введении раствора для внутривенных инъекций (80 кап/мин и более) возможно возникновение болей по ходу вены, проходящих при снижении скорости введения.
Симптомы: диспепсические расстройства, миастенические расстройства (у пациентов с уремией).
Лечение: промывание желудка, приём активированного угля.
Особые указания
Лечение детей в возрасте до 3-х лет должно осуществляться под наблюдением лечащего врача.
Не выявлено влияния применения препарата на выполнение потенциально опасных видов деятельности, требующих особого внимания и быстрых реакций.
Применение при беременности и лактации
В связи с отсутствием исследований применение при беременности и в период лактации не рекомендуется.
Взаимодействие
Накопление карнитина в тканях (кроме печени) происходит при одновременном приеме с глюкокортикостероидами, а другие анаболики усиливают его эффект.
Условия хранения
В защищённом от света и недоступном для детей месте при температуре не выше 25 °С.
После вскрытия раствор для приема внутрь храниться в холодильнике в течение 2 мес.
Срок годности
3 года. Не использовать после окончания срока годности.
Условия отпуска из аптек
Без рецепта — раствор для приема внутрь и гранулы шипучие для приготовления раствора для приема внутрь.
По рецепту — раствор для внутривенного и внутримышечного введения.
Вопросы, ответы, отзывы по препарату Элькар
Приведенная информация предназначена для медицинских и фармацевтических специалистов. Наиболее точные сведения о препарате содержатся в инструкции, прилагаемой к упаковке производителем. Никакая информация, размещенная на этой или любой другой странице нашего сайта не может служить заменой личного обращения к специалисту.
Источник