Дозировка витамина е при болезни пейрони

Повышение эффективности консервативной терапии болезни Пейрони

О.Б. Жуков 1–3 , А.Э. Васильев 3, 4 , М.Е. Новиков 3, 5

1 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»; Россия, 117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6;
2 Европейский медицинский центр; Россия, 129090 Москва, ул. Щепкина, 35;
3 Ассоциация сосудистых урологов и репродуктологов;
4 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России; Россия, 125167 Москва, Новый Зыковский пр., 4;
5 ГБУЗ ВО «Центральная городская больница г. Коврова»; Россия, Владимирская область, 601915 Ковров, ул. Еловая, д. 5

Введение

Болезнь Пейрони представляет собой заболевание соединительной ткани, характеризующееся образованием фиброзных поражений и/или бляшек в белочной оболочке [1]. В зависимости от локализации бляшки могут вызывать разнонаправленные искривления пениса при эрекции, а также болезненность ткани в проекции бляшки [2]. Следует отметить, что данное заболевание может привести к снижению качества жизни пациентов, дисгармоничным отношениям в паре и развитию депрессивной симптоматики.

По данным П.А. Щеплева, у мужчин старших возрастных групп болезнь Пейрони встречается чаще: среди мужчин 50–59 лет ее распространенность составляет 66 случаев на 100 тыс. (среди мужчин 20–29 лет – 4,3 случая на 100 тыс.) [3]. О нарастании частоты болезни Пейрони с возрастом свидетельствуют и данные эпидемиологического исследования, включившего результаты анкетирования 4432 мужчин [4].

Белочная оболочка имеет сложную структуру и включает 2 слоя: внутренний и наружный. Внутренний слой состоит из циркулярно-ориентированных коллагеновых волокон, вплетающихся в кавернозную ткань. Они формируют срединную перегородку и интракавернозные внутренние опоры, образующие хорды между «2» и «6», а также между «6» и «10 часами» условного циферблата. Наружный слой состоит из крупных продольно расположенных волокон, представленных крупными отдельными пучками, локализующимися от «4» до «5», от «7» до «8» и от «11» до «13 часов» условного циферблата [5].

Этиология болезни Пейрони до конца не изучена. Наиболее широкое признание получила гипотеза травматического повреждения белочной оболочки [6].

Травма белочной оболочки сопровождается ее расслоением с последующей экстравазацией фибрина. В связи с недостаточным фибринолизом происходит отложение фибрина между слоями белочной оболочки. Фибрин является мощным фактором хемотаксиса для воспалительных клеток (нейтрофилов, макрофагов, тучных клеток и т. д.), которые продуцируют провоспалительные цитокины (в том числе TGF-β1). Также в очаг повреждения попадают тромбоциты, которые вырабатывают TGF-β1 и фактор роста тромбоцитов (PDGF). В присутствии фибрина, TGF-β1 и PDGF фибробласты активно мигрируют в область между слоями белочной оболочки и пролиферируют. Кроме того, воспалительные клетки продуцируют эластазу, в присутствии которой происходит деградация эластических волокон белочной оболочки [7, 8].

Наш опыт свидетельствует о том, что болезнь Пейрони нередко сочетается с атеросклеротическим поражением сосудов различной локализации и нарушением соотношения интима/медиа (>0,3). Это может свидетельствовать о системном характере патологии соединительной ткани.

Существует несколько классификаций болезни Пейрони. В своей практике мы используем клиническую классификацию, основанную на градации стадий болезни:

1. Начальная стадия: бляшки нет, но пациент ощущает боль в половом члене при эрекции.
2. Стадия манифестации: образование фиброзноэластической бляшки на белочной оболочке, боль и деформация полового члена при эрекции.
3. Стадия стабилизации: боли нет, бляшка не увеличивается в размерах, эректильная деформация имеется, но не прогрессирует.
4. Терминальная: происходит кальцификация бляшки; боль, как правило, отсутствует; деформация полового члена наблюдается в покое.

Использование данной классификации позволяет правильно выбрать тактику лечения больных.

Диагноз ставят на основании клинико-анамнестического обследования с определением характера сексуальной жизни больного, степени его адаптации к заболеванию, выявления бляшки и ее размеров при пальпации, угла эректильной деформации при вакууминдуцированной эрекции, функциональной длины полового члена при эрекции и индекса эластичности. Болевой синдром пациент оценивает по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Инструментальное обследование больных с болезнью Пейрони выполняют для точного установления стадии, исключения недоступных для клинического осмотра бляшек, оценки выраженности воспалительного процесса в перифокальных тканях, определения тактики лечения и мониторинга эффективности терапии. Используют ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографию полового члена, кавернозографию, мультиспиральную компьютерную (МСКТ) и магнитно-резонансную томографию с контрастированием, индуцированием эрекции и трехмерной реконструкцией. В своих работах мы дополнительно регистрировали вызванные кожные симпатические потенциалы полового члена, проводили иммунограмму, оценку интерферонового статуса и соноэластографию в количественном и качественном ее вариантах.

Опыт проведения большого количества УЗИ полового члена и его белочной оболочки у пациентов разного возраста натолкнул нас на мысль о целесообразности использования принципов соноэластографии белочной оболочки в оценке ее упругости и растяжимости. Эластография дает информацию о механических свойствах ткани и о различиях степени деформации здоровых и патологически измененных тканей.

Для консервативного лечения болезни Пейрони применяют медикаментозные препараты (пентоксифиллин, L-карнитин, токоферол, парааминобензоат калия, колхицин, тамоксифен), внутриочаговые инъекции, физиотерапевтические методы, ударно-волновую терапию. По данным рандомизированных исследований, на фоне терапии пентоксифиллином и L-карнитином может отмечаться уменьшение степени искривления полового члена и размеров бляшки [9, 10]. Данные об эффективности парааминобензоата калия при болезни Пейрони противоречивы [11, 12]. Достаточной доказательной базы не имеет и применение внутриочаговых инъекций [13]. Большие надежды возлагались на ударно-волновую терапию, однако исследования показали, что этот метод эффективен лишь в отношении пенильного болевого синдрома [14].

С учетом несовершенства вышеперечисленных методов лечения болезни Пейрони большой интерес представляет препарат бовгиалуронидазы азоксимер (Лонгидаза®). Фермент гиалуронидаза в составе данного препарата оказывает прямое противофиброзное действие в области бляшки, а также обладает проводниковым эффектом, улучшая проникновение в очаг компонентов комплексной терапии.

Цель настоящего исследования – изучение эффективности консервативной терапии с использованием противофиброзных препаратов у пациентов с болезнью Пейрони.

Материалы и методы

В исследование включены 32 пациента 44–65 лет с диагностированной болезнью Пейрони.

У всех больных проводили анкетирование с использованием международного индекса эректильной функции (International Index of Erectile Function, МИЭФ), тест на эластичность белочной оболочки полового члена (определяли соотношение длины полового члена при релаксации к длине при мануальном вытяжении вдоль оси), комплексное УЗИ на аппарате Acuson S2000 (Siemens, Германия) (включая соноэластографию), определяли интенсивность боли по ВАШ. При подозрении на эректильную дисфункцию (ЭД) выполняли комплексное УЗИ полового члена с интракавернозным фармакотестом.

У больных, которым в связи с неэффективностью консервативной терапии было показано оперативное лечение, проводили динамическую МСКТ-фармакокавернозографию на аппарате Aquilion (Toshiba) по протоколу Pelvis HCT Native (120 кВ, 60 мA, rot. time 0,5).

В зависимости от вида терапии пациенты были распределены по 2 группам. Больные основной группы (n = 16) получали лазеромагнитную терапию на область бляшки на аппарате «Мустанг-уролог» (длина волны 0,63 мкм, мощность 10 мВт, мощность лазерного воздействия 3000 Вт, индукция магнитного поля 75 мТл), 2 курса по 15 сеансов, а также вакуумно-лазерное лечение на аппарате «Яровит» с локальным отрицательным давлением до 2 атм с воздействием на половой член в течение 10–15 мин, 1 курс (15 процедур с интервалом 1 день). Все пациенты основной группы получали инъекции препарата бовгиалуронидаза азоксимер в дозе 3000 МЕ внутримышечно 1 раз в 3 дня (всего 15 инъекций), затем в течение 1 мес 10 свечей, содержащих бовгиалуронидазу азоксимер (по 1 свече 1 раз в 3 дня). Дополнительно использовали витамин Е в дозе 600 мг/сут в течение 6 мес.

В группе сравнения (n = 16) терапия была аналогичной, но без применения препарата Лонгидаза®.

Контрольное обследование проводили через 3 мес. При неэффективности консервативной терапии больных направляли на оперативное лечение.

Статистический анализ результатов осуществляли общепринятыми методами с использованием пакета программ SPSS 12.0.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 51,0 ± 4,8 года (табл. 1). В исследование были включены больные с размером бляшки

Источник

Консервативное лечение болезни Пейрони. Правда и вымысел

Н.Д. Ахвледиани
Д.м.н., профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, действительный член Европейской и Американской Урологических Ассоциаций (EAU и AUA), а также Европейского и Международного обществ по сексуальной медицине (ESSM и ISSM) (г. Москва)

Профессор, д.м.н., один из ведущих урологов и андрологов России Ника Джумберович Ахвледиани рассказал об эффективных и неэффективных методах консервативного лечения болезни Пейрони на конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии-2020».

Как напомнил Ника Джумберович, консервативные средства для лечения болезни Пейрони (БП) можно разделить на три группы:

1. Препараты для приема внутрь (витамин Е, парааминобензонат натрия (Потаба), тамоксифен, колхицин, карнитин, пентоксифиллин, ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ИФДЭ-5)).
2. Препараты для внутрибляшечного введения (стероиды, верапамил, клостридиальная коллагеназа (Ксиафлекс), интерферон).
3. Средства местного лечения (ионофорез верапамила, ударно-волновая терапия, тракционные устройства).

В настоящее время наиболее часто назначаемым при болезни Пейрони препаратом является витамин Е [1].

Вместе с тем еще в 1983 г. было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование витамина Е у 40 пациентов с БП, где не было обнаружено значительного уменьшения размера бляшки или искривления полового члена по сравнению с плацебо [2].

В 2007 г. было завершено крупнейшее плацебо-контролируемое исследование эффективности витамина Е у 325 пациентов с БП, не выявившее положительного влияния терапии на степень искривления, размеры бляшки или выраженность боли [3].

При этом в литературе отмечается, что высокие дозы витамина Е, применяемые при лечении БП, могут сопровождаться повышенным риском сердечно-сосудистых катастроф [4].

С 2005 г. начались доказательные исследования Потабы – дорогостоящего (около 30 тыс. руб. в месяц) и чрезвычайно трудного в применении (необходимо 24 таблетки в день) средства [5].

В мультицентровом двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании с Потабой при БП было отмечено уменьшение размеров бляшки с 254 до 233 мм и стабилизацию искривления, однако выраженность деформации полового члена не претерпела изменений. При этом профиль зарегистрированных побочных эффектов (диарея, острый гепатит, гипогликемия) обусловил прекращение исследований по эффективности Потабы [6].

Исследования более не проводятся, официально в России препарат не представлен. В 1999 г. прошло рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности тамоксифена у 25 пациентов с БП. Значимой динамики размеров бляшки, степени искривления и болевых ощущений не обнаружено. Побочные эффекты включали эректильную дисфункцию, кожную сыпь и выраженные диспептические явления [7].

В 2004 г. опубликованы результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования эффективности колхицина у 84 пациентов с БП. Изменений размеров бляшки, степени искривления и болевых ощущений не выявлено. Среди побочных эффектов зарегистрированы диспептические явления, диарея и апластическая анемия [8].

Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование карнитина у 59 пациентов с БП, предпринятое в 2007 г., также не выявило изменений размеров бляшки, степени искривления и болевых ощущений. Отмеченные побочные эффекты – диарея, метеоризм и гипотензия [3].

Еще одно рандомизированное плацебо-контролируемое исследование было предпринято в 2010 г. для изучения пентоксифиллина у 255 пациентов с БП. Здесь подтверждено значимое уменьшение выраженности искривления полового члена, размеров бляшки и существенный рост эректильной функции. Зарегистрированные побочные эффекты – тошнота, рвота, диспепсия, недомогание, приливы, головокружение и головная боль [9].

В том же году было проведено рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности коэнзима Q10 у 186 больных с БП. Обнаружено существенное уменьшение выраженности искривления полового члена, размеров бляшки, боли и улучшение эректильной функции. Побочные эффекты – диарея, потеря аппетита, тошнота и бессонница [10].

Спорным вопросом остается применение ИФДЭ-5 в лечении БП. В частности, в опытах на мышах отмечено существенное уменьшение соотношения коллагена к фибробластам в белочной оболочке при применении силденафила [11].

В 2011 г. отмечено исчезновение перегородочных бляшек белочной оболочки 69% на фоне полугодового применения тадалафила против 10% при приеме плацебо. Среди возможных побочных эффектов выделены головная боль, приливы, изжога, изменение цветности зрения и миалгии [12].

Множество исследований показали неэффективность внутрибляшечного введения стероидов при болезни Пейрони [13].

Первое исследование эффективности внутрибляшечного введения верапамила проведено в 1994 г. на примере 14 пациентов. Показано значительное (более 50%) уменьшение размеров бляшки и степени искривления, также в 97% наблюдений прошли болевые ощущения [14].

Далее первое плацебо-контролируемое исследование с верапамилом при БП прошло в 1998 г. В сравнении с инъекциями физиологического раствора верапамил более значимо (58 против 28%) уменьшал размеры бляшки и улучшал эрекцию (43 против 0%). Уменьшение угла искривления составило 37,7 ± 9,3° и 29,57 ± 7,3° соответственно [15].

В 2007 г. на примере 77 больных БП была изучена дозозависимость эффекта от применения верапамила. Рандомизированное исследование показало, что оптимальное разведение препарата составляет 10 мг в 20 мл физраствора [16].

В 2013 г. проведен мета-анализ эффективности внутрибляшечных инъекций интерферона. Отмечено, что степень уменьшения искривления составляет у большинства пациентов лишь 9° [17].

Среди побочных эффектов отмечены отек полового члена, воспаление, экхимозы и возможные симптомы гриппа, лихорадки и артралгии [18].

Клостридиальная коллагеназа на сегодня не представлена в России, несмотря на то, что впервые ее эффективность было открыта в 1980-х гг. [19].

В крупном плацебо-контролируемом исследовании IMPRESS, включившем 833 пациентов в США и Австралии, через 52 недели наблюдения после 4 серий инъекций (по 2 в цикле) было отмечено уменьшение искривления с 50,1 до 33,1° (на 34%). Оптимальные результаты были достигнуты при искривлении полового члена 30–90° с размерами бляшки менее 4 см [20].

Побочные эффекты в этом случае преимущественно малозначимы: экхимоз, отек и болевые ощущения в месте инъекции. Крайне редко (0,7%) был отмечен разрыв белочной оболочки полового члена, требующий оперативной коррекции [21].

Стволовые клетки рассматривались на примере 5 пациентов, которым было проведено лечение 10 бляшек посредством внутрибляшечного введения. Через 3 месяца отмечена полная деградация 7 из них (70%) [22].

В местной терапии БП отмечается, что местное применение 15-процентного геля верапамила или ионофореза 5 мг верапамила и 5 мг дексаметазона может уменьшить размер бляшки и степень искривления полового члена. Ударно-волновая терапия не влияет на размер бляшки и степень пенильной деформации, однако значимо уменьшает болевые ощущения. Применение тракционных устройств может способствовать уменьшению выраженности искривления полового члена и восстановлению исходной длины органа [23].

1. Shindel AW, Bullock TL, Brandes S. J Sex Med, 2008.
2. Pryor JP, Farrell CF. Prog Reprod Biol, 1983.
3. Safarinejad MR, Hosseini SY, Kolahi AA. J Urol, 2007.
4. Brown BG, Zhao XQ, Chair A et al. N Eng J Med, 2001.
5. Sherer BA, Godlewski KF, Levine LA. Expert Opin Pharmacoter, 2015.
6. Weidner W, Hauck EW, Schnitker J. Eur Urol, 2005.
7. Teloken C, Rhoden EL, Grazziotin TM et al. J Urol, 1999.
8. Safarinejad MR. Int J Impot Res, 2004.
9. Safarinejad MR, Asgari MA, Hosseini SY et al. BJU Int, 2010.
10. Safarinejad MR. Int J Impot Res, 2010.
11. Valente EG, Vernet D, Ferrini MG et al. Nitric Oxide 2003.
12. Chung E, Deyoung L, Brock GB. J Sex Med, 2011.
13. Larsen SM, Levine LA. Int J Impot Res, 2012.
14. Levine LA, Merrick PF, Lee RC. J Urol, 1994.
15. Rehman J., Benet A., Melman A., Urology, 1998.
16. Cavallini G, Modenini F, Vitali G. Urology, 2007.
17. Trost LW, Ates E, Powers M et al. J Urol, 2013.
18. Hellstrom WJ, Kendirci M, Matern R et al. J Urol, 2006.
19. Gelbard MK, Walsh R, Kaufman J. Urol Res, 1982.
20. Liphultz L, Goldstein I, Seftel A et al. BJU Int, 2015.
21. Gelbard M, Goldstein I, Hellstrom WJ. J Urol, 2013.
22. Levy JA, Marchand M, Iorio L, Zribi G, Zahalsky MP. J Am Ostheopath Assoc, 2015.
23. Hatzimouratidis K, Giuliano F, Moncada I et al. EAU, 2019.

Источник