Для миелограммы при дефиците витамина в12 характерно тест

Дефицит витаминов группы В: аспекты диагностики и терапии

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

В статье освещены аспекты диагностики и терапии дефицита витаминов группы В

Для цитирования. Менделевич Е.Г. Дефицит витаминов группы В: аспекты диагностики и терапии // РМЖ. 2016. No 7. С. 442–444.

В основе большинства неврологических заболеваний лежит дефицит витаминов, что связано с их ролью в качестве коферментов многих каталитических реакций. Наиболее распространенная недостаточность витаминов, приводящая к различным клиническим неврологическим расстройствам, связана с витаминами группы В (В1, В6, В12). Несмотря на длительную историю превентивного назначения витаминов данной группы в клинической практике, реальная диагностика дефицитарных расстройств нервной системы остается на низком уровне.
Достаточное содержание этих витаминов в организме в значительной мере зависит от полноценного питания, а избыточное разрушение связано с употреблением алкоголя, никотина, кофе и рафинированного сахара. Существуют многие экзогенные и эндогенные причины развития дефицита витаминов в организме [1, 2]. Эндогенные причины – увеличенная утилизация, недостаточное поступление (связанное с голоданием, а также с избирательным употреблением продуктов (веганы)) или всасывание витаминов. Экзогенные причины витаминодефицита – патология всасывания витаминов в желудке, кишечнике, нарушение печеночного метаболизма, обменные процессы с повышенной потребностью в витаминах. Еще одной причиной витаминодефицита являются последствия бариартрической хирургии. Неврологические осложнения оперативного лечения ожирения все чаще признаются медицинским сообществом, что связано с увеличением распространенности данного явления и возрастающим числом проведенных процедур.
Патологии, связанные с недостатком в организме витаминов группы В, могут проявляться комбинированно или изолированно, сопровождаясь различным спектром психических, эмоциональных и неврологических патологий, таких как энцефалопатии, миелопатии, поли- и мононейропатии. В одних случаях развивается дефицит одного из витаминов, в других – комплексная недостаточность, что зависит от этиологических факторов.
Распространенность дефицита витамина B12 оценивается примерно на уровне 3–16%. В пожилом возрасте низкий уровень содержания В12 ( Литература

Источник

Витамин В12-дефицитная анемия

Этот вид малокровия (мегалобластная, гиперхромная анемия) встречается чаше в пожилом и старческом возрасте (до 20% лиц старше 80 лет имеют дефицит витамина В12). Витамин В12 всасывается в подвздошной кишке после связывания с внутренним фактором Касла. Этот фактор синтезируется обкладочными клетками слизистой оболочки желудка (теми самыми, которые вырабатывают соляную кислоту). Название «пернициозная»анемия (от лат. perniciosus — гибельный, опасный) сегодня представляется некорректным.

Этиология: мегалобластная анемия в большинстве случаев обусловлена недостаточной выработкой внутреннего фактора при алиментарных гастритах, атрофическом гастрите стариков, опухолях желудка или после тотальной гастрэктомии (спустя 3—5 лет после гастрэктомии развивается мегалобластная анемия). Атрофия желудочного эпителия наступает также на фоне приема крепких алкогольных напитков, особенно 70—96° этанола. В результате нарушения всасывания витамина В12 наблюдается мегалобластная анемия у лиц с патологией кишечника — хронические энтериты, неспецифический язвенный колит, множественный дивертикулез тонкой кишки, болезнь Крона или после обширных резекций тонкого кишечника. При ювенильной В12-дефицитной анемии наблюдается образование антител к клеткам эпителия желудка. Мегалобластная анемия возможна также при глистной инвазии. Недостаточное поступление витамина В12 с пищей редко бывает причиной его дефицита и встречается лишь у строгих вегетарианцев, не употребляющих в пищу не только мясо, но и яйца и молоко.

Клиника: начальные жалобы больных мегалобластной анемией — утомляемость, слабость, сердцебиение, одышка, потливость, снижение аппетита; может быть субфебрилитет. Характерны бледно-желтушное, одутловатое лицо, пастозность голеней в течение всего дня. В 25% случаев бывает глоссит Хантера: боли, жжение в языке, атрофия сосочков, особенно в боковых зонах языка (вплоть до «лакированного» языка — ок. 10% всех случаев), эритема языка с неровной («географической») границей, могут быть афты. Неврологические расстройства при В12-дефииите: парестезии и умеренные боли в конечностях, ощущение холода, онемения («ватные подошвы» и т.д.), более или менее выраженная мышечная слабость, иногда заметная атрофия скелетных мышц. При поражении спинного мозга выявляются симметричные выпадения кожной чувствительности на ногах (напр.. неспособность различать холодное и горячее), в тяжелых случаях нарушается вибрационная и глубокая чувствительность, выражены нарушения походки и координации. В запушенных случаях неврологические нарушения наблюдаются на туловище и даже на руках. При длительном, нелеченном В12-дефиците возможны центральные нарушения: теряются обоняние, вкус, снижается слух, может возникать бред, слуховые и зрительные галлюцинации, эпилептические припадки.

Диагноз подтверждают исследованием костного мозга: в мазках отмечается большое количество крупных эритроидных клеток с «молодым» ядром и синей цитоплазмой — мегалобластов. Ядро мегалобласта напоминает растрескавшуюся землю, покрытую мелкими каплями дождя. К методам прямой диагностики В12-дефицита относится исследование концентрации витамина В12 в плазме, а также оценка всасывания меченого витамина В12.

Источник

4. B12-дефицитная анемия: клиника, диагностика, лечение.

B12 – дефицитная анемия — заболевание, обусловленное нарушением синтеза ДНК в эритрокариоцитах вследствие дефицита витамина В₁₂ и характеризующимся мегалобластным типом кроветворения

Клиническая картина В₁₂-дефицитной анемии характеризуется поражением трех систем: пищеварительной, кроветворной и нервной.

—Поражение пищеварительной системы: ощущение тяжести и полноты в подложечной области после еды, отрыжку съеденной пищей и воздухом, боль и жжение в языке, в области десен, губ, иногда в области прямой кишки. При осмотре полости рта обращают на себя внимание воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки полости рта и языка. Для В₁₂-дефицитной анемии характерен гладкий «лакированный» язык с атрофированными сосочками, потрескавшийся, с участками воспаления ярко-красного цвета. При пальпации живота определяется неинтенсивная боль в эпигастральной области (непостоянный признак), нередко наблюдается увеличение печени и селезенки.

-Поражение кроветворной системы: больные жалуются на значительную общую слабость; одышку и сердцебиения; головокружение; иногда обморочные состояния; шум в ушах, потемнение в глазах и мелькание мушек пред глазами. При осмотре обращают на себя внимание цвет кожи и внешний вид больных. Кожа обычно бледная, очень часто с лимонно-желтым оттенком (в связи с гипербилирубинемией, обусловленной гемолизом). Анемия обусловливает развитие синдрома миокардиодистрофии, которая проявляется тахикардией, иногда экстрасистолической аритмией, небольшим расширением границы относительной тупости сердца влево, приглушенностью тонов сердца, негромким систолическим шумом в области верхушки, изменениями ЭКГ. Вследствие анемии, особенно если она значительно выражена, снижается память, умственная работоспособность.

—Поражение нервной системы при В₁₂-дефицитной анемии называется фуникулярным миелозом и характеризуется вовлечением в процесс задних и боковых столбов спинного мозга. Наступает демиелинизация, а затем дегенерация нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах.

Больные жалуются на слабость в ногах, особенно при подъеме по лестнице, при быстрой ходьбе, ощущение ползания мурашек по ногам, онемение ног; появляются сенсорная атаксия, затруднения при ходьбе; снижаются сухожильные рефлексы; наблюдается атрофия мышц нижних конечностей. При выраженном поражении задних столбов спинного мозга может наступить нарушение функции тазовых органов (недержание мочи, недержание кала).

Общий анализ крови:

—гиперхромная макроцитарная анемии (цветовой показатель более 1.1),

-во многих мегалоцитах (макроцитах) обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота),

-количество лейкоцитов снижено, определяются нейтропения, эозинопения, относительный лимфоцитоз.

-чрезвычайно характерно появление больших сегментоядерных нейтрофилов с полисегментированным ядром.

-количество тромбоцитов снижено.

-гиперплазия красного кроветворного ростка — клетки красного ряда преобладают над клетками белого ряда, отношение лейко/эритро становится равным 1:2,1:3 (при норме 3:1,4:1); появление мегалобластного типа кроветворения.

Биохимический анализ крови:

возможно повышение содержания в крови ЛДГ₁ и ЛДГ₂

Анализ мочи и кала — при развитии гемолиза в моче выявляется уробилин, в кале — увеличено количество стеркобилина.

Тест Шеллинга — позволяет оценить всасывание витамина В₁₂ в кишечнике.

Эзофагогастродуоденоскопия — атрофические изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта, развитие диффузного атрофического гастрита, дуоденита, мо- жет обнаруживаться атрофический эзофагит. Биопсия слизистой оболочки подтверждает наличие атрофического гастрита.

Исследование желудочной секреции — выявляется резкое уменьшение количества желудочного сока, отсутствие соляной кислоты (ахилия) и пепсина, иногда соляная кислота обнаруживается, но уровень ее очень низкий.

УЗИ печени и селезенки — выявляется незначительное увеличение размеров селезенки, иногда печени.

Рентгеноскопия желудка — обнаруживаются нарушения эвакуаторной функции желудка, уплощение и сглаженность складок слизистой оболочки.

Воздействие на этиологический фактор:

-при органических поражениях кишечника – ферменты, закрепляющие средства,

-нормализация кишечной флоры,

-сбалансированное питание с достаточным количеством белка, витаминов, отказ от алкоголя.

-Цианкобаламин внутримышечно по 1000 мкг 1 раз в неделю в течение 8 недель,

— при тяжелой анемии цианкобаламин вводится внутримышечно по 200-500 мкг/сут в течение 4-6 недель до наступления гематологической ремиссии.

— после нормализации гематологических показателей в периферической крови и костном мозге цианкобаламин профилактически пожизненно вводится внутримышечно 1 раз в месяц по 1000 мкг.

— переливание эритроцитарной массы (200-300 мл) – при анемии тяжелой степения и анемической коме

— при аутоимнной природе болезни – преднизолон 20-30 мг/сут.

Источник

Мегалобластные анемии (Витамин в12 и фолиеводефицитные анемии)

Мегалобластные анемии — это макроцитарные анемии, при которых в костном мозге, предшественники эритроцитов «мегалобласты» характеризуются определенными особенностями: крупные, незрелые по внешнему виду, ядра окружены относительно более зрелой цитоплазмой. С биохимической точки зрения, первичным при этом состоянии является нарушение синтеза ДНК: клетки прекращают развиваться в S-фазе клеточного цикла и не могут завершить процесс деления. В результате этого происходит накопление крупных, «ожидающих» митоза клеток и их преждевременная гибель. Чаще всего мегалобластоз обусловлен недостаточностью витамина В₁₂ (кобаламина) и фолиевой кислоты, а также приемом лекарственных препаратов, ингибирующих синтез ДНК. Комбинированный дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты наблюдается редко, лишь при нарушениях кишечного всасывания. Чаще встречается изолированный дефицит витамина B₁₂ и реже изолированный дефицит фолиевой кислоты.

Витамин В₁₂ (кобаламин) продуцируется микроорганизмами- обитателями корнеплодов и бобовых, и присутствует в мышцах и паренхиматозных тканях животных, питающихся этими растениями. Человек получает кобаламин с животной пищей. Общее содержание кобаламина в организме человека составляет 2-5 мг, а поскольку ежедневная потеря его очень невелика (2-5 мкг/сутки), то в случае полного прекращения поступления в организм, его запасов (в основном в печени) достаточно на 2-3 года. Для усвоения витамина В₁₂ необходим внутренний фактор (ВФ), который секретируется париетальными клетками желудка. Комплекс кобаламин + ВФ продвигается в дистальные отделы подвздошной кишки, где кобаламин абсорбируется. В крови кобаламин связывается с транскобаламином II — транспортным белком, который осуществляет доставку кобаламина к тканям-мишеням. 1% кобаламина всасывается без образования комплекса с внутренним фактором. Фолаты (витамины группы В) содержатся в листовых овощах (бобовые, салат, шпинат), фруктах, грибах, животных белках. Запасы фолатов в организме человека равны 5-10 мг, а их суточная потеря 100-200 мкг, поэтому полное прекращение поступления фолатов приводит к их дефициту через 1-2 месяца. Всасываются фолаты также в дистальных отделах тонкого кишечника.

Основные клинические проявления и их патогенез

В мегалобластный процесс вовлекаются все делящиеся клетки, однако, наиболее страдают активно пролиферирующие клеточные системы, такие как костный мозг и эпителий. Это определяет преобладание в клинике анемии симптомов, связанных с нарушением кроветворения и поражением слизистой желудочно-кишечного тракта. Кроме того, при дефиците витамина В₁₂ происходит ряд нарушений со стороны центральной и периферической нервной системы, которые никогда не наблюдаются при дефиците фолатов.

В костном мозге при дефиците витамина В₁₂ и фолатов происходит замена нормобластического кроветворения мегалобластическим, которое характеризуется нарушением пролиферации и дифференцировки кроветворных элементов и внутрикостномозговой гибелью большинства ядросодержащих клеток красного ряда (неэффективный эритропоэз), а также нарушением вызревания гранулоцитов и мегакариоцитов. Все это неизбежно приводит к развитию макроцитарной анемии (так как часть мегалобластов все-таки вызревает до зрелых форм — макроцитов), которая сопровождается гранулоцитопенией и тромбоцитопенией.

Поскольку анемия при дефиците витамина В₁₂ и фолиевой кислоты развивается постепенно, в течение длительного времени, больные обычно неплохо адаптированы к низкому уровню гемоглобина.

Помимо общих симптомов анемии возможен лимонный оттенок кожи — сочетание бледности и желтухи, которая является следствием неэффективного эритропоэза (внутрикостномозгового распада гемоглобинсодержащих мегалобластов). При мегалобластной анемии часто имеется усиление пигментации ногтевого ложа и кожных складок. Может развиваться умеренная спленомегалия как результат экстрамедуллярного гемопоэза, а иногда и небольшое увеличение печени. Иногда при дефиците витамина В₁₂ бывает субфебрильная температура.

Нарушение деления эпителиальных клеток при мегалобластных анемиях приводит к появлению атипичных митозов и гигантских клеток на слизистых оболочках языка, полости рта, пищевода, желудка и кишечника. При этом слущивающиеся эпителиальные клетки не восстанавливаются, что приводит к воспалительно-атрофическим изменениям слизистой, которые клинически проявляются в виде глоссита, стоматита, эзофагита, гастрита и энтерита. Для типичной картины глоссита Хантера (Гюнтера) свойственно появление ярко-красных участков воспаления на кончике и по краю языка, иногда захватывающих всю его поверхность («ошпаренный» язык). Нередко на языке наблюдаются афтозные высыпания и трещины. Подобные изменения могут распространяться на десны, слизистую щек, мягкое небо, глотку и пищевод. Прием пищи и лекарственных средств сопровождается ощущением жжения и болью. Иногда больные жалуются на чувство тяжести в эпигастральной области, потерю аппетита и расстройство стула. Следует отметить, что вопреки существу­ющему представлению лишь у 1/4 больных с дефицитом витамина В₁₂ имеются субъектив­ные или объективные признаки глоссита. Так называемый лакированный язык встречается лишь у 1/10 больных. С другой стороны, на­личие глоссита при анемии — это не патогномоничный признак дефицита витамина В₁₂. Иногда глоссит выявляется при железодефицитной анемии.

Кроме нарушения функции костного мозга и целостности слизистой, дефицит витамина В₁₂ (но не фолиевой кислоты) вызывает неврологическую патологию, для которой характерна пятнистая демиелинизация серого вещества в головном и спинном мозге, периферических нервах. Предполагается, что недостаток витамина В₁₂ приводит к угнетению метаболизма жирных кислот, в результате чего происходит внедрение аномальных жирных кислот в миелин, а затем его разрушение.

Неврологические симптомы дефицита витамина В₁₂ различны в зависимости от тяжести патологии. К ранним признакам относится дисфункция задних рогов спинного мозга с потерей проприоцепции и ощущением вибрации. Пациенты двигаются с трудом, широко расставляя ноги при ходьбе. Позже у них развивается поражение пирамидного, спино-мозжечкового и спиноталамического трактов, сопровождающееся мышечной слабостью, прогрессирующей спастичностью, гиперрефлексией, ножницеобразной походкой. Возможно также повреждение периферических нервов с утратой глубоких сухожильных рефлексов, параличом черепно-мозговых нервов, потерей контроля над сфинктерами. При длительном дефиците витамина В₁₂ возникают деменция и нейропсихическое заболевание. Неврологическая симптоматика при дефиците витамина В₁₂ может иметь место и без анемии.

Мегалобластные анемии являются макроцитарными и чаще всего гиперхромными, реже нормохромными. При просмотре мазков крови определяется выраженный макроовалоцитоз и пойкилоцитоз. Нередко встречаются шизоциты и эритроциты с остатками ядер в виде колец Кебота и телец Хавелл-Жолли. Количество ретикулоцитов уменьшено. Число лейкоцитов обычно снижено, за счет нейтрофилов. Характерен левый сдвиг в лейкограмме до миелоцитов и присутствие гигантских нейтрофилов с гиперсегментированным ядром (до 6-8 сегментов вместо обычных трех). Число тромбоцитов, обычно, не превышает 100·10 9/л, иногда наблюдается глубокая тромбоцитопения, но нарушение функции тромбоцитов, как правило, не наступает.

В костном мозге, который обычно гиперклеточный, обнаруживается раздражение красного ростка. По внешнему виду красные ядерные клетки, мегалобласты, отличаются от нормальных прежде всего своеобразной морфологией ядра, своеобразным расположением хроматина. Для мегалобластов характерны большие размеры клетки, нежная хроматиновая сеть ядра не только на ранних, но и на поздних стадиях созревания, тогда как ядро нормоцита характеризуется значительно более грубым, глыбчатым хроматином. Промежутки между глыбами хроматина в нормоците представляют собой вытянутые дорожки или многоугольники, промежутки между сетями хроматина в мeгaлoблaстах окрашены, хотя и менее интенсивно, чем хроматиновая сеть. Ядро нормоцита напоминает рас­трескавшуюся землю, тогда как ядро мегалобласта напоминает ту же землю, испещрен­ную каплями только что начавшегося неболь­шого дождя.

Кроме своеобразной структуры ядра, харак­терной для мегалобластов, как нормоцитов характерен асинхронизм между созреванием ядра и цитоплазмы. В мегалобластах обнару­живается ранняя гемоглобинизация цитоплазмы при отставании развития ядра. Изменения в клетках миелоидного ряда в костном мозге также значительные. Клетки увеличены в размерах, встречаются очень большие метамиелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные нейтрофилы. Отмечается полисегментированность нейтрофилов. Количество мегакариоцитов в большинстве случаев нормальное, однако в тяжелых случаях наблюдается уменьшение количества мегакариоцитов, изменения в их ядрах, напоминающие изменения в мегалобластах, нарушение отшнуровки тромбоцитов. Степень гемоглобинизации бывает разной. У некоторых больных в костном мозге почти отсутствуют оксифильные формы ме­галобластов, у других больных почти все мегалобласты гемоглобинизированы. Отмечаются значительные дегенеративные изменения в ядре клеток, появляются клетки с ядрами, напоминающими тутовую ягоду или трефового туза.

Продолжительность жизни эритроцитов при мегалобластной анемии укорочена до 27-75 дней. Повышенная деструкция циркулирующих мегалоцитов и мегалобластов в костном мозге приводит к увеличению содержания в плазме неконьюгированного билирубина.

Уровень железа сыворотки и содержание гемосидерина в костном мозге обычно повышены. В период лечения в связи с быстрой утилизацией железа его содержание в сыворотке снижается, однако это снижение не свидетельствует о низком содер­жании железа в запасах.

Характерным для мегалобластной анемии является увеличение в сыворотке активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в основном за счет изоэнзимов ЛДГ-1 и ЛДГ-2, которая отражает повышенную деструкцию мегалобластов в костном мозге.

Дефицит витамина В₁₂ наиболее достоверно устанавливается по низкому уровню витамина В₁₂ в сыворотке (менее 600 нг/л). В клинической практике надежным диагностическим тестом дефицита витамина В₁₂ служит положительный ответ в виде ретикулоцитарного криза на введение минимальных доз витамина В₁₂ (2 мкг/день в/м). Критерием фолиевой недостаточности является низкий уровень фолатов сыворотки (менее 15 мкг/л) при нормальном содержании в сыворотке витамина В₁₂ и нормальной его абсорбции. Диагностическим тестом фолиеводефицитной природы мегалобластной анемии может рассматриваться развитие гематологической ремиссии после лечения фолиевой кислотой (по 2 мг/день), которая невозможна при недостаточности витамина В₁₂.

Обнаружение анемии в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией у больного пожилого возраста дает основание в первую очередь предполагать дефицит витамина В₁₂. В пользу этого могут свидетельствовать имеющиеся у больного небольшая желтушность склер, боли в языке, парестезии. Однако перечисленные признаки не обязательны и иногда появляются лишь при выраженном дефиците витамина.

Для дефицита витамина В₁₂ характерен макроцитоз и анизоцитоз эритроцитов, гиперхромия, некоторая овоидность клеток, наличие в эритроцитах телец Жолли, полисегментированность нейтрофилов. При выявлении больного с цитопенией, высоким или нормаль­ным цветным показателем должна быть произведена пункция костного мозга. В миелограмме выявляются характерные признаки мегалобластной анемии.

В клинической практике более часто (в 90% случаев) приходиться иметь дело с мегалобластной анемией, обусловленной дефицитом витамина В₁₂ и значительно реже — недостаточностью фолатов, однако существуют и смешанные формы (при синдроме нарушенного всасывания). В зависимости от патогенетических механизмов, вызывающих развитие дефицита витамина В₁₂ или фолатов, все мегалобластные анемии разделяются на 4 группы:

вследствие сниженного поступления с пищей;

вследствие нарушения абсорбции;

вследствие нарушенного транспорта и метаболизма;

вследствие повышенного потребления.

Мегалобластический эритропоэз наблюдается при миелодисплазиях: рефрактерной анемии и сидеробластной анемии. В первом случае помимо мегалобластных изменений наблюдаются и другие признаки дизэритропоэза: двуядерные эритробласты, нарушения гемоглобинизации и наличие «мостиков» между эритробластами, а во втором — преобладания среди эритробластов железосодержащих форм — сидеробластов. В обоих случаях отсутствует эффект от терапии витамином В₁₂ и фолиевой кислотой. Мегалобластоз и созревание эритроцитов причудливой формы характерны для картины костномозгового кроветворения при остром эритромиелозе (синдроме Ди Гульельмо), однако при этом заболевании обычно имеется увеличенное содержание в миелограмме бластных клеток. Терапия витамином В₁₂ при эритромиелозе также неэффективна.

Мегалобластные анемии приходиться дифференцировать с другими макроцитарными анемиями, при которых обнаруживается нормобластическое кроветворение. Немегалобластический макроцитоз обычно связан с патологией липидов эритроцитарной мембраны и наблюдается в основном при заболеваниях печени и гипотиреозе. Причиной его развития может быть также злоупотребление алкоголем, причем макроцитоз сохраняется в течение всего жизненного цикла эритроцитов, в течение длительного времени после полного прекращения приема алкоголя.

Сочетание повышенного гемолиза с признаками панцитопении характерно для аутоиммунной панцитопении, болезни Маркиафавы—Микели. При аутоиммунной панцитопении тромбоцитопения чаще дает геморрагический синдром, чем при дефиците витамина В₁₂, чаще повышено содержание ретикулоцитов, тогда как при дефиците витамина В₁₂ и фолиевой кислоты содержание ретикулоцитов обычно снижено. В костном мозге при дефиците витамина В₁₂ и фолиевой кислоты обнаруживаются мегалобласты, тогда как при аутоиммунной панцитопении — нормальные эритрокариоциты, но иногда могут встречаться единичные мегалобласты, что зависит от наблюдающегося в некоторых случаях гемолитических анемий относительного дефицита фолиевой кислоты, связанного с резким увеличением плацдарма эритропоэза.

При болезни Маркиафавы—Микели обычно обнаруживаются признаки внутрисосудистого гемолиза (появление гемосидерина в моче, черной мочи, повышение содержания свобод­ного гемоглобина в плазме). Внутрисосудистый гемолиз не характерен для мегалобластных анемий. В связи с постоянным выделением с мочой гемосидерина при болезни Маркиафавы—Микели чаще всего наблюдается снижение содержания железа и анемия при этом бывает гипохромной, а не гиперхромной, как при мегалобластных анемиях.

При аутоиммунных панцитопениях в трепанате кости выявляется преобладание жира над кроветворным костным мозгом, тогда как при мегалобластных анемиях чаще определяется гиперплазия костного мозга. Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике возникают в случаях, когда больные лечились небольшим количеством витамина В₁₂ (1 или 2 инъекции). У этих больных еще не успевает повыситься уровень гемоглобина, но у них уже исчезают из костного мозгa типичные мегалобласты, а в периферической крови выявляется ретикулоцитоз. Это дает основание для неправильного диа­гноза аутоиммунной гемолитической анемии, тем более что у больных с В₁₂-дефицитной анемией иногда при постановке пробы Кумбса или агрегат-гемагглютинационной пробы на поверхности эритроцитов выявляются ан­титела. В таких случаях окажет помощь ис­следование уровня содержания сывороточного вита­мина В₁₂. Можно, конечно, оценивать резуль­тат лечения ex juvantibus по подъему со­держания гемоглобина при введении витами­на В₁₂ без глюкокортикоидных гормонов и других лекарств.

Увеличение среднего объема эритроцитов, выявляемое с помощью гематологического анализатора, наблюдается у больных с ретикулоцитозом, поскольку ретикулоциты крупнее зрелых эритроцитов. В отличии от мегалобластного истинного макроцитоза, при котором содержание ретикулоцитов снижено, макроцитоз за ретикулоцитозом сопровождается либо симптомами гемолиза, либо признаками острой кровопотери.

Источник