Гиперактивный мочевой пузырь: мифы и реальность
 | Григорий Георгиевич Кривобородов Д.м.н., проф. кафедры урологии РГМУ, Москва Dr.krivoborodov@hotbox.ru |
Проблема гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) давно перестала быть просто медицинской проблемой и стала социальной. Она характеризуется низким качествомжизни пациентов, редкой обращаемостьюбольных к врачам-урологам, незнанием врачами первичного звена проблемы ГМП, что соответственно затрудняет оказание помощи этой группе пациентов. Поделиться большим опытом диагностики и лечения ГМП мы попросили д.м.н., проф. кафедры урологии РГМУ Григория Георгиевича Кривобородова.
– Григорий Георгиевич, как давно Вы занимаетесь проблемой ГМП? Что Вас заинтересовало в этой проблеме?
Г.Г. Кривобородов: Проблемой ГМП мы занимаемся более 15 лет. Заинтересовались, как только появились первые зарубежные публикации о ГМП. Это связано с тем, что наша клиника традиционно давно занимается уродинамическими исследованиями, а больным ГМП нередко необходимо их выполнять. Поэтому с самого начала нам было понятно, к какой форме нарушения акта мочеиспускания относится ГМП. Всем известно, что есть категория больных, которые предъявляют жалобы на учащенное мочеиспускание, нередко это ургентное мочеиспускание и/или ургентное недержание мочи. Раньше мы не могли выяснить причину. Мы считали, что больные имеют хронический воспалительный процесс стенки мочевого пузыря, который приводит к ургентному мочеиспусканию, хотя общие анализы мочи, посевы мочи показывали отсутствие какой-либо инфекции. Таких больных нередко направляют к психоневрологу, считая, что у них есть заболевания психического характера, которые вызывают такие соматические проблемы. Было также замечено, что у 30–40% пациентов с таким необъяснимым учащенным мочеиспусканием при цистометрии определяют непроизвольные сокращения детрузора, что сейчас называют детрузорной гиперактивностью. И тогда стало понятно, что такое ургентное и учащенное мочеиспускание связано с особыми изменениями детрузора мочевого пузыря. Такие пациенты не могут накопить достаточное количество мочи в мочевом пузыре, поскольку возникает внезапное его сокращение, что и проявляется ургентным и учащенным мочеиспусканием. Именно после этих наблюдений в мире началась новая эра лечения больных с учащенным и ургентным мочеиспусканием и состояние стали обозначать, как ГМП. До настоящего момента ГМП является в какой-то степени загадочным заболеванием. Так, например, диагноз ГМП не входит в международную классификацию болезней, и некоторые врачи используют синоним «синдром ургентного и учащенного мочеиспускания».
– Как Вы считаете, какова распространенность проблемы ГМП в России?
Г.Г. Кривобородов: Около 15% населения нашей страны имеют ургентное и учащенное мочеиспускание. Я считаю важным подчеркнуть, что ГМП – это широко распространенное состояние, которое встречается чаще, чем такие хорошо известные болезни, как сахарный диабет, бронхиальная астма и остеопороз.
– Существует точка зрения, что больные с ургентным и учащенным мочеиспусканием редко обращаются за помощью. Так ли это?
Г.Г. Кривобородов: Это правильный и важный вопрос. Несмотря на значительную распространенность ГМП, больные нечасто обращаются за помощью в лечебные учреждения. Чаще всего мы выявляем ГМП тогда, когда сами об этом спрашиваем больных. Такая же проблема выявляемости ГМП существует и в других странах, в частности в США. Обращаемость больных с симптомами ГМП и ургентным недержанием мочи оставляет желать лучшего.
– На практике часто встречается такая ситуация, что ГМП лечат как хронический цистит, лейкоплакию мочевого пузыря и при этом удивляются «стойкому» течению болезни, что порождает мифы о неизлечимости. Все ли урологи знают о существовании ГМП и, главное, о том, как его правильно диагностировать?
Г.Г. Кривобородов: Я абсолютно уверен, что подавляющее большинство урологов нашей страны имеют достаточно знаний о ГМП. Вероятно, это просто нежелание врачей до конца разобраться в этой проблеме, заинтересоваться данной категорией больных. Несмотря на то, что в последние 10 лет врачи нашей и других клиник прилагают большие усилия, чтобы популяризировать проблему ГМП среди врачей разных специальностей, выявляемость больных с ургентным и учащенным мочеиспусканием почему-то не увеличилась.
– Каковы причины и патогенез ГМП?
Г.Г. Кривобородов: В настоящее время мы не знаем точных причин развития ГМП, которые могут достоверно приводить к формированию механизма ургентного и учащенного мочеиспускания.
Однако большинство авторов склонны связывать появление симптомов ГМП с ишемией детрузора чаще всего вследствие инфравезикальной обструкции или артериолосклероза. Нарушение кровообращения детрузора приводит к его постсинаптической денервации с последующими структурными изменениями межклеточных соединений миоцитов. Эти структурные изменения – одна из причин формирования детрузорной гиперактивности с клиникой ургентного и учащенного мочеиспускания. В последние годы подробно изучают слизистую оболочку мочевого пузыря. Удалось установить, что это на первый взгляд незначительное образование имеет важное значение в регуляции функции мочевого пузыря. Дальнейшие исследования, возможно, позволят по-новому объяснить механизмы формирования симптомов ГМП.
– Существуют ли какие-либо стандарты в лечении ГМП? Не европейские, а наши, российские?
Г.Г. Кривобородов: Стандартов государственных пока, к сожалению, нет. Есть желание отдельных врачей, занимающихся этой проблемой, поделиться своими знаниями с другими врачами. Так, по инициативе компании Astellas был создан экспертный совет по ГМП, членом которого я являюсь. Целью этого совета было создание на основании международного и собственного опыта рекомендаций по диагностике и лечению ГМП.
Такие рекомендации есть в виде брошюры. Это помогает врачам правильно и своевременно диагностировать и лечить больных ГМП.
– Встречаются ли при этом синдроме случаи спонтанного «чудесного» излечения и самоизлечения?
Г.Г. Кривобородов: К сожалению, я не помню в своей практике ни одного случая «чудесного» исцеления больного от ГМП. ГМП – это нередко тяжелое заболевание. Оно требует своевременного и адекватного лечения. Больных ГМП надо предупреждать, что это хроническое заболевание, которое требует постоянного наблюдения, лечения и контакта с врачом. Даже на ранних стадиях заболевания существующие методы лечения, включающие медикаментозную терапию, гимнастику мышц тазового дна, поведенческую терапию, электростимуляцию и нейромодуляцию, не позволяют больному почувствовать себя полностью здоровым. Это связано с тем фактом, что после прекращения лечения у подавляющего большинства больных имеет место рецидив симптомов заболевания.
– Какие методы лечения ГМП существуют?
Г.Г. Кривобородов: Мы должны быть очень осторожны с лечением такой категории больных. Отсутствие положительного результата лечения нередко формирует у больного негативное отношение к врачу и приводит к утрате надежд на улучшение состояния. Поэтому мне трудно понять, чем руководствуются некоторые врачи, назначая больным ГМП непроверенные методы лечения. Мы можем, конечно, использовать новые медикаментозные средства у больных с рефрактерной к лечению холинолитиками формой ГМП. Применение таких лекарственных средств с пока еще недоказанной эффективностью возможно только в рамках клинических исследований. Иными словами, всякий эксперимент должен иметь научное обоснование, он должен на чем-то основываться.
Первым и основным методом лечения больных ГМП является медикаментозная терапия холинолитиками (препараты, блокирующие М-холинорецепторы мочевого пузыря и увеличивающие накопительную способность). Препараты первой линии терапии – Везикар и Спазмекс. В настоящее время стандартом при подборе терапии считаются препараты, которые не требуют титрования дозировки, и больной получает наиболее эффективную дозу препарата с первого дня лечения. Важно помнить, что терапия ГМП – длительна, и больной, если он хочет улучшить качество жизни, должен лечиться постоянно, как это происходит, например, при гипертонической болезни.
Примерно 70% больных ГМП имеют идиопатическую форму детрузорной гиперактивности, когда нет неврологических заболеваний, и мы на сегодняшний день не знаем ее причин. При идиопатической гиперактивности детрузора выбор делается в сторону препаратов, которые не требуют титрования дозы. Препаратом выбора в этой ситуации является солифенацин (Везикар). Эффективность и безопасность Везикара подтверждена рядом международных клинических исследований, согласно которым прием препарата достоверно снижает выраженность всех симптомов ГМП и ведет к улучшению качества жизни больных. Важным преимуществом Везикара являются возможность варьировать дозу в зависимости от тяжести симптомов (5 или 10 мг/сут), а также простота применения (1 раз в сутки).
У неврологических больных с супраспинальным уровнем поражения также имеет место ГМП в виде нейрогенной детрузорной гиперактивности. Мы прекрасно знаем, что при травмах головного мозга (ушибах, контузиях, повреждениях), рассеянном склерозе, болезни Паркинсона, геморрагических и ишемических инсультах головного мозга нередко имеет место ургентное и учащенное мочеиспускание. В таких случаях мы можем диагностировать нейрогенную детрузорную гиперактивность. При нейрогенной детрузорной гиперактивности преимущество имеет препарат троспия хлорид (Спазмекс). Спазмекс не проникает через гематоэнцефалический барьер и поэтому не вызывает побочных эффектов со стороны центральной нервной системы, что является большим плюсом при применении этого препарата именно у категории больных с неврологическими нарушениями.
– Что Вы можете сказать о трансдермальной и внутрипузырной формах препаратов для лечения ГМП? Перспективны ли они, найдут ли эти препараты свое место в лечении ГМП?
Г.Г. Кривобородов: В России трансдермальных, сублингвальных, внутрипузырных форм препаратов в продаже нет. Насколько мне известно, в других странах они тоже не получили широкого распространения.
– Меняется ли течение ГМП у беременных? Какие особенности лечения ГМП у беременныхженщин?
Г.Г. Кривобородов: В настоящее время нет адекватных методов лечения, которые можно было бы использовать во время беременности, за исключением поведен- чской терапии. Противопоказаны и холинолитики, и электростимуляция, и ботулинический токсин.
– Трудоспособны ли пациенты с ГМП? Может ли пациенту с ГМП, резистентному к лечению, быть присвоена группа инвалидности?
Г.Г. Кривобородов: В подавляющем большинстве случаев существующие методы лечения позволяют больным трудиться по профессии. Даже в самых тяжелых случаях мы можем использовать комбинированное лечение (например, сочетание внутридетрузорных инъекций ботулинического токсина типа А с холинолитиками) с хорошим прогнозом в отношении трудоспособности.
– Вами написано много статей по лечению ГМП. Планируется ли выпуск монографии или книги?
Г.Г. Кривобородов: 6 лет назад в соавторстве с моим учителем членом-корреспондентом РАМН, проф. Евсеем Борисовичем Мазо мы издали монографию по вопросам диагностики и лечения больных с ГМП. За истекший период накоплен большой опыт, касающийся вопросов лечения и реабилитации больных с различными формами нарушения акта мочеиспускания, включая, конечно, и ГМП. Возможно, в скором будущем у меня появится возможность поделиться с коллегами новыми данными.
Беседовала Виктория Шадеркина,
врач-уролог
Источник
ГМО: мифы и реальность. Вредны ли генно-модифицированные организмы для здоровья?
Генно-модифицированные ДНК и белки
Всех интересует вопрос: несет ли какие-то дополнительные риски для здоровья употребление генно-модифицированных продуктов по сравнению с употреблением обычных продуктов, выведенных методами селекции? Следует отметить, что ГМО-продукты отличаются от обычных наличием генно-модифицированных ДНК и белков, чужеродными для человека.
Считается, что чужеродная ДНК чисто гипотетически может встраиваться в клетки организма или в бактерии, формирующие микробиоту (микрофлору) кишечника. Однако ДНК, попадая в пищеварительный тракт, подвергается расщеплению и теряет свои свойства кодировать белки.
Так, например, в пищеварительный тракт попадает огромное количество чужеродных для человека ДНК рыбы, мяса, растительной пищи. Однако никаких последствий с точки зрения изменения генетических свойств клеток человека или микробиоты кишечника при этом не происходит. Все попытки исследователей доказать, что чужеродная ДНК может встраиваться в геном клеток организма и приводить к продукции чужеродного белка, оказались бесплодными. Также не удалось научно доказать факт попадания такой ДНК в бактерии микробиоты кишечника и изменения их свойств.
Употребление в пищу продуктов, содержащих ГМ-организмы, не несет никаких рисков, что подтверждается результатами научных исследований. Доказанных фактов нанесения вреда здоровью человека или животных от употребления в пищу ГМ-организмов или их продуктов науке неизвестны
Преимущества применения ГМО в сельском хозяйстве
Согласно современным научным представлениям, выращивание ГМ-культур экономически обосновано и безопасно. Разведение ГМ-растений и пород ГМ-животных обладают преимуществами с точки зрения пищевой ценности, увеличения урожая, безопасности продуктов питания, уменьшения использования пестицидов, минимизации влияния антропогенной деятельности на природные экосистемы.
Об этом свидетельствует тот факт, что общая площадь посевов биотехнологических культур в мире составила в 2013 году 175,2 млн. га, что больше всей площади пашенных земель в России. В 2013 году ГМ культуры высевались в 27 странах мира, в том числе 5 странах Евросоюза. В первой десятке по площади посевов находятся США и все страны БРИКС, кроме России. Всего в странах, высевающих генно-модифицированные культуры, проживает 60% населения Земли. В основном выращиваются генетически-модифицированные соя, кукуруза и хлопок, некоторые виды овощей.
По данным Klumper and Qaim (2014), использование ГМ-технологий позволяет увеличить урожайность на 22%, прибыль производителей на 68% на фоне снижения использования пестицидов на 37%. ГМ-растения обладают уникальными свойствами: устойчивостью к вредителям и гербицидам – средствам борьбы с сорняками. Мировое снижение использования гербицидов и инсектицидов в результате внедрения ГМ-технологий составляет 0,2 миллиона тонн в год. Содержание гербицидов в конечной продукции снижается до 10 раз. В результате использования ГМ-культур уменьшается популяция и разнообразие насекомых-вредителей и растений-сорняков в районах сельхозугодий.
Для обеспечения безопасности новых продуктов достаточно существующих санитарных требований. В России действует эффективная система санитарного контроля. Роспортебнадзор проводит государственную регистрацию продуктов с комплексной оценкой рисков и учетом содержания в них ГМО. Оценка безопасности включает молекулярно-генетические исследования, медико-биологическую оценку безопасности, санитарно-эпидемиологическую экспертизу.
Центры гигиены и эпидемиологии во всех субъектах Российской Федерации оснащены высокотехнологичным оборудованием, позволяющим применять скрининговые, качественные и количественные методы определения ГМО растительного происхождения, основанные на молекулярно-биологических технологиях.
Новое оборудование позволяет с максимальной степенью достоверности обнаруживать как линии ГМО, разрешенные к применению в установленном порядке, так и новые линии ГМО 2 поколения, а также генетические вставки, характерные для генетически модифицированных организмов, не зарегистрированных в Российской Федерации.
Комплексную экспертизу Роспортебнадзора на безопасность прошли некоторые ГМ-сорта кукурузы, риса, сои, сахарной свеклы, картофеля. Например, в первом полугодии 2019 года исследовано более 16 тысяч проб пищевой продукции на наличие ГМО.
По результатам исследования Роспотребнадзором, с 1 июля 2019 приостановлен ввоз на территорию Российской Федерации папайи свежей производства Китай, вся продукция отозвана из оборота.
По всем выявленным нарушениям обязательных требований приняты меры административного принуждения в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, выданы предписания об изъятии продукции, предписания об устранении выявленных нарушений.
Техническим регламентом Таможенного союза ТР ТС 022/2011 «Пищевая продукция в части ее маркировки» установлено, что маркировка пищевой продукции должна содержать сведения о наличии в пищевой продукции компонентов, полученных с применением ГМО, при их содержании более 0,9%.
В целях совершенствования системы безопасности и контроля оборота генно-модифицированной продукции Роспотребнадзор ведет постоянную работу по актуализации ранее утвержденных и разработке новых методов и методик исследований пищевой продукции на содержание ГМО.
ГМО и российское законодательство
Выращивание и разведение ГМО – наукоемкая и высокотехнологичная область биотехнологии. Результаты исследований в этой сфере применяются в сельском хозяйстве, производстве инновационных продуктов питания, лекарственных препаратов. Сегодня это один из трендов в биотехнологии, бионанотехнологии и биомедицинских науках. Однако в России на сегодняшний день не разработан регламент государственной регистрации ГМО, поэтому фактически в нашей стране нет разрешения на их производство, хотя разрешен ввоз соответствующей продукции.
Специалисты в области молекулярной биологии и генетики выступают против возможного введения в России на законодательном уровне полного запрета на выращивание и разведение ГМО. Прежде всего, это негативно скажется на развитии науки в этом направлении. Кроме того, сельхозпроизводители окажутся в еще большей зависимости от импортных кормов и кормовых добавок, растениеводство в отсутствии современных сортов будет проигрывать конкуренцию импортным продуктам. Пострадают инновационные отросли фарминдустрии. Предприятия, использующие в производстве препаратов генно-модифицированные бактерии, грибы, ткани растений и животных, окажутся в зоне риска. Увеличится потребность в иностранных лекарствах.
Роспотребнадзором в результате лабораторных экспертиз были выявлены незарегистрированные в Российской Федерации линии ГМО, в том числе новых поколений, в 22 пробах пищевой продукции:
1. папайя ананас кусочки 6х6 мм «Премиум», сублимационной сушки, изготовитель «Nantong BrightRanch Foodstuffs» (4 образца), обнаружены генетические маркеры p35S, pNos, tNos, npt II;
2. кусочки папайи в овсяной каше «Быстров» без варки «Ассорти для гурманов» с папайей и ананасом», изготовитель ООО «Нестле Россия» (16 образцов), обнаружены генетические маркеры p35S, pNos, tNos, nptII;
3. папайя свежая, изготовитель «Ning Аn YuanfengEconomic and Trade CO., LTD», Китай, обнаружены генетические маркеры CaMV 35S, FMV 35 S, терминатора NOS, ген nptII.
Эти партии товаров изъяты из оборота в магазинах.Роспотребнадзором продолжается контроль за ГМО в пищевой продукции.
Источник