Дигоксин вред для здоровья

Дигоксин — несомненно, наиболее широко применяемый препарат наперстянки в США. Дигитоксин более популярен в странах Латинской Америки, Европы и в Канаде. Его токсичность значительно варьирует из-за неполярной структуры и обусловленных этим токсико-кинетических свойств. К редко применяемым препаратам наперстянки относятся листья наперстянки, уабаин, ланатозид С, десланозид и гиталин. Следующие растения содержат сердечные гликозиды: олеандр обыкновенный (Nerium oleander), наперстянка пурпурная (Digitalis purpurea), ландыш майский (Convallaria majalis), желтый олеандр (Thevetia peruviana) и ургинея приморская (Urginea maritima).

Дигоксин выпускается в виде таблеток по 0,125; 0,25 и 0,5 мг, а также в виде эликсира — 0,05 мг/мл.

а) Токсичная доза. Если ребенок с массой тела 10 кг проглотит дигоксин в количестве 0,05 мг/кг (например, одну таблетку 0,5 мг), следует ожидать, что концентрация дигоксина у него в крови превысит верхний терапевтический предел на 2 нг/мл. Хотя дети переносят передозировки дигоксина лучше, чем взрослые, возможность серьезных последствий означает, что при любом потенциальном или предположительном проглатывании препарата в дозе, превышающей указанный предел, следует проводить деконта-минацию кишечника и вести наблюдение в отделении неотложной помощи.

Любой суицидальный прием препарата пациентом, регулярно принимающим дигоксин, следует рассматривать как серьезную передозировку. У таких пациентов трудно прогнозировать токсические эффекты из-за разнообразия факторов, предрасполагающих к отравлению наперстянкой.

б) Токсикокинетика. Существуют значительные различия между кинетикой дигоксина и дигитоксина.

— Всасывание. Дигоксин. Биодоступность зависит от степени растворения таблеток; этот фактор в настоящее время более стандартизован и варьирует в пределах от 50 до 80 %. В число индивидуальных факторов, обусловливающих снижение абсорбции, входят одновременный прием пищи, синдромы мальабсорбции, антациды и пониженная желудочно-кишечная моторика.
Дигитоксин. После перорального приема отмечается превосходная абсорбция. Латентный период после пероральных доз составляет 1—2 ч, максимальное воздействие наблюдается в период между 4 и 12 ч.

— Распределение:
Дигоксин. Для дигоксина характерен большой кажущийся объем распределения (у взрослых 7—8 л/кг; у новорожденных — 10 л/кг; у грудных детей — 16 л/кг). Объем распределения снижается при заболеваниях почек, гипотиреозе, при терапии хинидином, а также у пожилых людей (в связи со снижением мышечной массы). Первоначальный объем распределения невелик, что может привести к чрезмерно высоким концентрациям непосредственно после приема. Большая часть дигоксина распределяется в скелетных мышцах (приблизительно 65 % абсорбированной дозы). Соотношение миокард: плазма составляет примерно 30:1.
Дигитоксин. Для дигитоксина характерны высокая степень связывания с белками и относительно небольшой кажущийся объем распределения.

— Выведение:
Дигоксин. Через почки выделяется 60—80 % дигоксина в неизмененном виде. Терминальный период полужизни составляет в среднем около 36 ч. Экскреция желчи и энтерогепатическая циркуляция не имеют существенного значения при терапевтических дозах. Проводившиеся исследования показывают, что желчевыделение варьирует в зависимости от заболеваний печени и метода отбора проб. В зависимости от метода отбора проб экскреция желчи составляет от 8 до 30 % через 24 ч после перорального приема терапевтической дозы.
Дигитоксин. Печень метаболизирует дигитоксин, удаляя сахар (дигитоксозу) с образованием эпидигитоксигенина, который соединяется с неактивным метаболитом. Дигоксин — побочный продукт метаболизма дигитоксина (около 8 %). Энтерогепатическая циркуляция, вероятно, обусловливает длительный период полувыведения (около 100 ч). Верапамил и дилтиазем (но не нифедипин) снижают непочечный клиренс в среднем на 29 и 21 % соответственно.

— Беременность. После того как женщина на восьмом месяце беременности проглотила 8,9 мг дигитоксина, наблюдались клинические признаки интоксикации организма матери и плода наперстянкой. Новорожденный младенец умер через 3 дня после родов.

в) Взаимодействие лекарственных средств. В таблице ниже представлены типы взаимодействий, влияющих на токсикокинетику сердечных гликозидов наперстянки.
— Эритромицин. Эритромицин подавляет развитие Eubacterium lentum, под воздействием которых в кишечнике дигоксин превращается в продукты его восстановления. Это может привести к повышению концентраций дигоксина в сыворотке.
— Эритромицин + тетрациклин. У некоторых пациентов эритромицин и тетрациклин могут вызвать удвоение концентрации дигоксина, вероятно, вследствие уничтожения флоры кишечника, которая в норме снижает концентрацию дигоксина и уменьшает его абсорбцию.

г) Механизм действия. На рисунке ниже схематически изображено теоретически предполагаемое прямое воздействие наперстянки на сердце. Гипомагниемия, возможно, чаще, чем гипокалиемия, усиливает токсическое воздействие дигоксина.

д) Клиническая картина отравления дигоксином. Факторы, предрасполагающие к интоксикации наперстянкой, приведены в таблице ниже. Смертность выше у пациентов, имеющих 5 прогностических признаков: пожилой возраст, заболевание сердца, принадлежность к мужскому полу, предсердно-желудочковая блокада высокой степени и гиперкалиемия. Различия между острым и хроническим отравлением дигоксином представлены в таблице ниже.

— Регулярное применение. Хроническое токсическое действие наперстянки часто не сильное, и его бывает трудно диагностировать, поскольку побочные эффекты похожи на симптомы основного заболевания.

— Влияние на сердечно-сосудистую систему. Отравление наперстянкой может вызвать аритмию любого типа. Классический ритм при интоксикации дигоксином — это сочетание подавляющего и возбуждающего эффектов (например, непароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой 2:1). Преждевременная желудочковая экстрасистолия — наиболее распространенное нарушение ритма при интоксикации наперстянкой, тогда как преждевременная предсердная и узловая экстрасистолы наблюдаются реже. Эти экстрасистолы бывают многофокусными или бигеминальными.
Наиболее распространенные устойчивые ритмы — узловые выскальзывающие ритмы, затем по степени распространенности следует эктопическая предсердная тахикардия с некоторой степенью предсердно-желудочковой блокады. Регуляризация ритма на фоне фибрилляции желудочков и приема дигоксина означает развитие узлового ритма в связи с интоксикацией наперстянкой. Дальнейшая интоксикация обусловливает повышенный неправильный ритм (усиленный автоматизм), узловую тахикардию и блокаду выхода Венкебаха.
При отравлениях наперстянкой могут наблюдаться все степени предсердно-желудочковой блокады и может потребоваться временная кардиостимуляция. Нарушениям ритма часто сопутствует гипокалиемия. Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков относятся к числу наиболее тяжелых аритмий, индуцированных наперстянкой.

— Неспецифические эффекты и влияние на пищеварительный тракт. В число распространенных неспецифических и желудочно-кишечных симптомов интоксикации препаратами наперстянки входят недомогание, усталость, слабость, анорексия, тошнота, рвота и головная боль.

— Влияние на зрение. Наблюдаются следующие нарушения зрения: скотома, неясность зрения, фотофобия с цветовой аберрацией и транзиторная слепота.

— Влияние на психосенсорные механизмы. Регулярно отмечаются спутанность сознания, галлюцинации и делирий, но судороги наблюдаются редко.

Теоретически допускаемый механизм прямого воздействия дигиталиса на сердце

е) Передозировка. Серьезные прогностические факторы:
— Возраст. Пациенты старшего возраста, особенно при наличии основного заболевания, подвержены более высокому риску. У детей курс лечения часто протекает более благоприятно, и они толерантны к значительно более высоким максимальным концентрациям дигоксина. У 18-месячного ребенка с максимальной концентрацией дигоксина, составившей 48 мкг/мл, наблюдались лишь неострые симптомы отравления дигоксином (концентрация калия в сыворотке 5,2 мЭкв/л, несильная брадикардия и кратковременные периоды узлового ритма, остановки синусового узла и предсердно-желудочковой блокады Венкебаха II степени).
— Гиперкалиемия. У многих взрослых пациентов с концентрацией дигоксина, равной 10 нг/мл, концентрация калия составляет примерно 6 мЭкв/л.
— Предсердно-желудочковая блокада высокой степени. Это серьезный прогностический фактор.
— Уровень дигоксина в плазме. Концентрации, превышающие 15 нг/мл, являются серьезным прогностическим фактором.
— Желудочковая тахикардия. Этот ритм связан с коэффициентом смертности 60—65 %.

Клиническая картина. Тошнота и рвота — наиболее типичные желудочно-кишечные проявления отравления наперстянкой. Могут отмечаться изменения психического состояния. Типичны признаки воздействия на сердечно-сосудистую систему, их проявление может задержаться на период до 6 ч. У детей отмечаются брадикардия и замедление проведения, но эндогенные водители ритма обычно обеспечивают адекватное распространение импульса и предотвращают гемодинамические нарушения. В число распространенных нарушений ритма входят брадикардия (21—75 %), блокада сердца (23—56 %) и тахиаритмии (30—42 %). У детей желудочковые аритмии наблюдаются реже.

— Смертные случаи. Летальный исход при массивных передозировках у взрослых является следствием обострения терапевтических эффектов:
• недостаточность нагнетательной функции сердца, обусловленная отрицательным инотропным эффектом (10 % смертных случаев);
• нарушение проведения с тяжелой предсердно-желудочковой блокадой (20 % смертных случаев);
• желудочковые аритмии из-за увеличенного автоматизма (70 % смертных случаев).

ж) Лабораторные данные отравления дигоксином:

— Аналитические методы. Концентрации свободного дигоксина наиболее точно измеряются в присутствии Fab-фрагмента (антигенсвязывающего домена) в многократных дозах с использованием ультрафильтрации с флюоресцентным поляризационным иммуноанализом. Радиоиммуноанализ не следует применять для измерения сывороточных концентраций свободного или суммарного дигоксина, так как при наличии в Fab незанятых участков связывания этот метод дает ложные результаты.

— Уровни дигоксина в сыворотке. Уменьшение количества ионов К+ в красных кровяных тельцах под воздействием сердечных гликозидов может быть с успехом использовано в качестве маркера воздействия наперстянки на Na+-, К+-АТФазу. Исчезновение ионов К+ из красных кровяных телец позволяет прогнозировать тяжесть отравления наперстянкой; оно, по-видимому, отражает исчезновение ионов К+ из миокардиоцитов, которое может происходить параллельно с тахиаритмией и нарушениями проведения. Клиническую пригодность этого маркера необходимо подтвердить дополнительными исследованиями.

— Уровни дигитоксина в сыворотке. Взрослого пациента, проглотившего 35 мг дигитоксина, лечили Fab-фрагментами антител (Digitalis antidote ВМ, 80 мг). Всего было введено 11 доз по 80 мг фрагментов Fab. Свободную фракцию сывороточного дигитоксина определяли с помощью иммунофлюоресцентного анализа Baxter-Status с усиленным разделением ферментов, а определение суммарного дигитоксина осуществлялось с помощью флюоресцентного поляризационного иммуноанализа. Пациент выздоровел.

Через 8 ч после приема молодым пациентом 250 мг дигитоксина уровень сывороточного дигитоксина поднялся до 360 ммоль/л. Пациенту ввели в 3 приема (всего 1440 мг) дигоксинспецифические Fab-фрагменты (Digitalis antidote ВМ, 480 мг). Синусовый ритм стабилизировался, и симптомы у пациента исчезли.

Показано, что дигитоксинспецифические Fab-фрагменты моноклональных антител могут быть использованы в случаях индуцированного отравления животных дигитоксином.

Ритм из АВ-соединения у пациента, получавшего дигоксин по поводу фибрилляции предсердий (ФП).
Содержание дигоксина в плазме крови 5,9 нмоль/л.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Дигоксин

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Дигоксин входит в терапевтическую группу сердечных гликозидов.

[1], [2], [3]

Код по АТХ

Действующие вещества

Фармакологическая группа

Фармакологическое действие

Показания к применению Дигоксина

Применяется для устранения расстройств ритма сердцебиения (аритмии), имеющих суправентрикулярную форму (пароксизмальная тахиаритмия мерцательного характера, фибрилляция предсердий и регулярная тахиаритмия мерцательного типа).

Лекарство входит в структуру терапевтических схем при ХСН 3-его и 4-ого подклассов, а помимо этого используется в случае ХСН 2-ого подкласса, при диагностировании выраженных клинических симптомов.

[4]

Форма выпуска

Выпуск лекарства производится в форме инъекционной жидкости либо таблеток.

[5], [6], [7], [8]

Фармакодинамика

Медикамент имеет растительную природу, компонент дигоксин добывают из Digitális lanáta.

Препарат оказывает мощное кардиотоническое влияние (позитивное инотропное воздействие и возрастание сократительной активности сердечной мышцы путём увеличения показателей кальциевых ионов внутри кардиомиоцитов), что позволяет повысить минутные значения и ударные показатели крови. Снижает потребность в кислородном насыщении клеток миокарда.

Вместе с этим Дигоксин оказывает негативное хронотропное и дромотропное воздействия – уменьшает частоту процессов генерации электрических импульсов в области синусового узла, а кроме этого скорость перемещения импульса через АВ-проводящую сердечную систему. Помимо этого косвенно влияет на окончания аортальной дуги и стимулирует активность функционирования блуждающего нерва, в результате чего тормозится деятельность синоатриального узла.

Данные механизмы позволяют уменьшить уровень ЧСС в случае наджелудочковых тахиаритмий.

При развитии СН в выраженной форме, а также симптомах застоя в области малого и большого кругов кровотока лекарство оказывает непрямой сосудорасширяющий эффект, развивающийся путём уменьшения системного сосудистого сопротивления (внутри периферического русла) и ослабления выраженности диспноэ и периферических отёчностей.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Фармакокинетика

Употреблённое перорально вещество абсорбируется внутри ЖКТ на 70%, достигая показателей Cmax по прошествии 2-6-ти часов. При применении вместе с едой отмечается небольшое увеличение периода абсорбции. Исключением являются продукты, содержащие большое количество растительной клетчатки – при этом часть активного элемента адсорбируется её пищевыми волокнами, после чего перестаёт быть доступной.

Способен кумулировать внутри тканей с жидкостями (также внутри миокарда), что применяют при подборе режима использования: влияние лекарства рассчитывается не по значениям плазменного Cmax, а по равновесным фармакокинетическим показателям.

На 50-70% медикамент экскретируется через почки; при тяжёлой стадии почечной болезни дигоксин может кумулировать внутри организма. Срок полураспада составляет 2 дня.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Использование Дигоксина во время беременности

Воздействие медикамента на плод не исследовалось во время клинических тестов, хотя известно, что его активный элемент может проходить сквозь гематоплацентарный барьер. Использовать Дигоксин во время беременности позволяется исключительно при строгих показаниях.

При введении ЛС во время лактации нужно регулярно отслеживать показатели ЧСС у грудного младенца.

Противопоказания

симптомы гликозидного отравления;
присутствие сильной чувствительности относительно дигоксина;
синдром WPW;
АВ-блокада, имеющая 2-ую степень либо полная АВ-блокада;
брадикардия;
отдельные признаки ИБС (нестабильная форма стенокардии);
обострение инфаркта миокарда;
имеющий изолированный характер стеноз митрального клапана;
СН, имеющая диастолическую форму (сердечная тампонада, перикардит констриктивного характера, амилоидная кардиопатия или кардиомиопатия);
ожирение;
расширение сердечных отделов в выраженной форме;
недостаточность в работе почек либо паренхимы печени;
воспаление, затрагивающее миокард;
гипертрофия в области перегородки между желудочками;
стеноз субаортального характера;
тахиаритмии желудочков.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Побочные действия Дигоксина

Первоочередно следует реагировать на появление отрицательных симптомов, связанных с работой ССС, потому как они могут быть первыми проявлениями возникающего гликозидного отравления.

Среди проявлений – торможение АВ-проводимости, в результате чего замедляется сердечный ритм (развитие брадикардии), а помимо этого возникновение гетеротропных областей возбуждения миокарда, вследствие чего возникает экстрасистолия желудочков и желудочковая фибрилляция.

Внесердечные отрицательные симптомы не угрожают жизни больного, что отличает их от внутрисердечных признаков. Среди таковых расстройства в работе системы пищеварения (рвота, болевые ощущения в абдоминальной зоне, тошнота и понос) или НС (психоз либо депрессия, головные боли и расстройство функции зрительного анализатора, проявляющееся «мушками» в глазах и проч.).

Может наблюдаться расстройство морфологической картины кроветворной деятельности в форме тромбоцитопении, из-за которой на эпидермисе возникают петехии.

Помимо этого могут возникать симптомы аллергии – зуд, высыпания и эритема на эпидермисе.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Способ применения и дозы

Включать Дигоксин в терапевтические схемы необходимо только на стационаре. Лекарственный интервал препарата (между терапевтической порцией и токсической) очень короткий, из-за чего нужно строго соблюдать все показания относительно применения ЛС.

В первой фазе терапии (стадия дигитализации организма больного лекарством) медикамент применяют в порции, называющейся насыщающей: пациент употребляет 2-4 таблетки (соответствует 0,5-1 мг), а затем переходит на применение 1-ой таблетки с 6-часовым промежутком. Приём по этой схеме продолжают, пока не будет получен медикаментозный результат, а стабильный кровяной уровень дигоксина будет удерживаться на протяжении 7-ми суток.

На 2-ой фазе лечения необходимо регулярно употреблять поддерживающую дозировку медикамента, зачастую составляющую 0,5-1-ну таблетку за день. Запрещено пропускать применения ЛС, как и употреблять за приём двойную порцию, если применение было пропущено. В таком случае может развиваться отравление, могущее привести к смертельному исходу.

В кардиологии, а также кардиореанимации Дигоксин используется также для в/в введения – чтобы купировать наджелудочковые тахиаритмии пароксизмального характера.

[40], [41], [42]

Передозировка

Признаки передозировки (гликозидного отравления): замедление показателей ЧСС и развитие брадикардии синусового характера. На ЭКГ возникают проявления замедления АВ-проводимости, которые могут доходить даже до полной АВ-блокады. Желудочковые экстрасистолы развиваются под действием гетеротропных источников ритма; может наблюдаться желудочковая фибрилляция.

Из внесердечных проявлений гликозидного отравления – диспепсия (понос, тошнота или анорексия), ухудшение памяти и ослабление когнитивной активности, головные боли, чувство сонливости, мышечная слабость, а кроме того гинекомастия, ксантопсия, импотенция, чувство эйфории или беспокойства, психоз, ухудшение зрительной остроты и прочие расстройства функции зрительного анализатора.

При развитии симптомов гликозидной передозировки лечебная схема определяется степенью выраженности нарушений: если симптомы имеют слабую выраженность, достаточно понижения порции ЛС. При прогрессировании отрицательных признаков нужно отменить препарат на промежуток, чья длительность определяется динамикой симптомов отравления. При острой интоксикации нужно провести желудочное промывание и употреблять большое количество сорбентов. Помимо этого пациенту следует принимать слабительное.

Аритмии, связанные с желудочками, устраняют при помощи в/в применения KCl в сочетании с инсулином. Калиевые средства запрещено использовать в случае замедления АВ-проводимости. В случае сохранения аритмии необходимо в/в способом применить фенитоин.

При брадикардии назначают атропин. Вместе с этим применяется оксигенотерапия и лекарства, увеличивающие количество циркулирующей крови. Унитиол является антидотом препарата.

Необходимо учитывать, что интоксикация может спровоцировать смерть.

[43], [44], [45], [46]

Взаимодействия с другими препаратами

Запрещено комбинировать Дигоксин с кислотами, щелочами, дубильными элементами, а также тяжелометаллическими солями.

Введение совместно с инсулином, мочегонными медикаментами, лекарствами кальциевых солей, ГКС и симпатомиметиками увеличивает вероятность развития признаков гликозидного отравления.

Сочетание с амиодароном, хинидином, а также эритромицином приводит к повышению кровяных показателей дигоксина. Хинидин замедляет экскрецию действующего элемента ЛС.

Верапамил, который блокирует деятельность каналов Ca, уменьшает скорость почечной элиминации дигоксина, из-за чего уровень СГ возрастает. Этот эффект верапамила далее постепенно нивелируется (после продолжительного одновременного применения лекарств – больше 1,5 месяцев).

Одновременное использование амфотерицина В увеличивает риск появления интоксикации гликозидами из-за гипокалиемии, могущей развиваться под действием амфотерицина В.

При гиперкальциемии возрастает восприимчивость кардиомиоцитов в отношении СГ, из-за чего людям, использующим СГ, запрещается вводить кальциевые средства внутривенно.

Комбинация медикамента с пропранололом, резерпином, а также фенитоином увеличивает возможность появления аритмии желудочков.

Уровень и терапевтическая эффективность ЛС ослабляются при комбинировании с барбитуратами или фенилбутазоном. Вместе с этим активность Дигоксина уменьшают калиевые средства, метоклопрамид и лекарства, уменьшающие показатели желудочного pH.

Одновременное использование с гентамицином, антибиотиками и эритромицином повышает плазменные значения гликозида.

Комбинация препарата с холестирамином, холестиполом, а также слабительными магниевого типа ослабляет его кишечную абсорбцию, из-за чего понижается и показатель дигоксина внутри организма.

Скорость процессов обмена гликозидов увеличивается при введении вместе с сульфосалазином и рифампицином.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Источник