Значение причинно-следственных связей при рассмотрении гражданских и уголовных дел о причинении смерти или вреда здоровью
Габай Полина Георгиевна, генеральный директор ООО «Факультет медицинского права».
Зарипова Любовь Абдулжалиловна, юрисконсульт ООО «Факультет медицинского права».
В статье представлен подробный юридический анализ проблем установления и классификации причинно-следственных связей при рассмотрении гражданских и уголовных дел о причинении вреда здоровью или смерти пациента. Определены критерии причинной связи, рассмотрены практические проблемы постановки вопросов перед экспертами судебно-медицинской экспертизы.
Ключевые слова: причинная связь, прямая причинно-следственная связь, косвенная причинно-следственная связь, критерии причинной связи, привлечение медиков к ответственности, гражданско-правовая ответственность медицинской организации, уголовная ответственность медицинского работника, вред, причиненный жизни или здоровью пациента.
The meaning of cause-and-effect relationships in review of civil and criminal cases on causing death or bodily injuries
P.G. Gabay, L.A. Zaripova
Gabay Polina G., CEO of Medical Law Faculty, LLC.
Zaripova Lyubov A., Legal Counsel of Medical Law Faculty, LLC.
The article presents a detailed legal analysis of the problems of establishing and classifying cause-effect relationships in the consideration of civil and criminal cases of harm to the health or death of a patient. Criteria of causal connection are determined, practical problems of posing questions to forensic experts are considered.
Key words: causal relationship, direct cause-effect relationship, indirect cause-effect relationship, criteria for causal connection, bringing doctors to account, civil liability of medical organization, criminal liability of medical worker, harm caused to the life or health of the patient.
Введение
В последние несколько лет серьезно увеличилось количество «медицинских дел», в том числе дел в отношении оказания некачественной медицинской помощи, оказания небезопасных медицинских услуг, приведших к вреду здоровью или смерти пациента. При этом тенденция увеличения количества рассматриваемых дел просматривается не только в рамках гражданского судопроизводства, но и уголовного.
Практическая сложность при разрешении дел, связанных с причинением вреда здоровью пациента медицинскими работниками ввиду ненадлежащего исполнения ими своих обязанностей существует вследствие необходимости установления причинно-следственной связи как в рамках гражданского, так и уголовного процесса .
Бондарева Е.А. Проблемы установления причинно-следственной связи в делах о причинении вреда здоровью при оказании медицинской помощи // Мониторинг правоприменения СПбГУ. URL: http://pravoprim.spbu.ru/yurisprudentsiya/zashchita-prav-grazhdan/item/129-problemy-ustanovleniya-prichinno-sledstvennoj-svyazi-v-delah-o-prichinenii-vreda-zdorovyu-pri-okazanii-medicinskoj-pomowi (дата обращения: 11.04.2018).
Наличие или отсутствие причинных связей в делах об оказании некачественной медицинской помощи, оказании небезопасных медицинских услуг, приведших к вреду здоровью или смерти пациента, является важным элементом не только объективной стороны уголовного преступления, но и одним из условий наступления гражданско-правовой ответственности. Установление причинных связей между действиями медицинских работников и наступлением неблагоприятных последствий у пациента в виде причинения вреда здоровью или причинения смерти остается одной из наиболее сложных задач, которые необходимо решить в рамках гражданского или уголовного дела.
Однако ситуация осложняется тем, что, как известно по крайней мере юридической науке, только лишь прямые причинные связи (закономерные, неслучайные, жесткие, однозначные) имеют юридическое значение, а косвенные (случайные, непрямые, опосредованные) связи исключают наступление ответственности. Основная проблема состоит в том, что, во-первых, отсутствуют единые механизмы определения таких связей, во-вторых, отсутствует и точное законодательное закрепление положения о том, что косвенные связи в отличие от прямых не должны квалифицироваться как причинно-следственные связи в контексте и в смысле положений законодательства о гражданской и уголовной ответственности.
К сожалению, на практике суды периодически привлекают медицинские организации и врачей к ответственности при наличии косвенной, а не прямой связи, установленной по результатам судебно-медицинской экспертизы. Это происходит потому, что суды делают ошибочный вывод о том, что раз хоть какая-то связь доказана, то значит это и есть та самая связь — условие ответственности. Кстати, этому отчасти способствуют и экспертные комиссии, которые в ряде случаев и вовсе не высказываются о характере причинно-следственной связи (прямая или косвенная), оставляя этот ключевой вопрос на усмотрение правоприменителей, которые ввиду низкой компетентности в тонкостях медицины не могут дать объективной оценки связи . Полагаем, что такое понимание причинно-следственных связей является браком в судебной и правоприменительной практике. По этой причине юристам, следователям, судам важно правильно и со всей ответственностью подходить к постановке вопросов перед специалистами судебно-медицинской экспертизы, а также уделять должное внимание надлежащей правовой оценке причинно-следственной связи, так как последняя зачастую играет ключевую роль как в рамках гражданского, так и уголовного процесса.
Петрова Т.Н. Преступления медицинских работников в сфере родовспоможения: проблемы досудебного производства // Медицинское право. 2017. N 1. С. 32 — 36.
Квалификация причинной связи с точки зрения теории
Причинно-следственная связь — обязательный элемент объективной стороны правонарушения или преступления, поэтому она не зависит от психического отношения врача к совершенному им действию (бездействию) и его результату. С точки зрения юридической практики причинно-следственную связь делят на прямую и косвенную. Однако повторимся, что такое разделение связей отсутствует на законодательном уровне, что, безусловно, осложняет правильность квалификации обстоятельств дела при рассмотрении медицинских дел как в рамках гражданского, так и уголовного процессов.
Как правило, под прямой причинно-следственной связью понимают действия (бездействие) медицинского работника, которые непосредственно привели к вреду для жизни и здоровья пациента (например, хирург во время проведения хирургической операции повредил крупный сосуд и в результате острого массивного кровотечения больной скончался). Под косвенной причинно-следственной связью обычно понимают действия (бездействие) медицинского работника, которые утяжелили состояние больного и (или) замедлили его излечение (например, вследствие нарушений при выборе антибиотиков и решения врача не проводить посевов для определения патогенной микрофлоры у больного развилась тяжелая внутрибольничная инфекция) .
Страхо(ха-ха)вание профессиональной ответственности медицинских работников // ООО «Факультет медицинского права». URL: https://www.kormed.ru/baza-znaniy/pretenzii-pacientov/otvetstvennost-meditsinskoy-organizatsii/strahoha-havanie-professionalnoy-otvetstvennosti-meditsinskih-rabotnikov/ (дата обращения: 11.04.2018).
Обращая внимание на философские теории, можно говорить о том, что относительно самостоятельной теорией является концепция возможности и действительности. Свое название эта теория получила исходя из философских категорий, при использовании которых выводится причинная связь. Причинность признается юридически значимой только в тех случаях, когда деяние лица создало реальную возможность наступления общественно опасных последствий в объективной действительности. При исследовании причинной связи, согласно указанной концепции, необходимо учитывать механизм причинения вреда, состоящий в том, что всякое событие, в том числе общественно опасные последствия, вызревает в причине как реальная возможность. Иными словами, всегда обнаруживается наличие определенных объективных предпосылок, которые при благоприятных условиях воплощаются в действительность с относительной необходимостью, а иногда и с неизбежностью. Для претворения возможности в действительность требуется ряд благоприятных условий, одним из которых выступает деяние субъекта .
Соктоев З.Б. Причинность и объективная сторона преступления: Монография. М.: НОРМА; ИНФРА-М, 2015. 256 с.
Исследование причинной связи заключается в рассмотрении вопроса о наличии таковой между действием или бездействием врача и теми вредными последствиями (результатом), которые наступили в результате поведения врача. Объективный характер причинной связи означает, что должна быть установлена не какая-то абстрактная связь между деянием и его последствиями, а вполне конкретная, объективно существующая причинная связь между ними.
Считаем, что в теории права, если говорить о наличии объективно существующей причинной связи и о причинной связи в целом, имеется в виду именно прямая причинно-следственная связь, имеющая юридическое значение. Данный вывод также подтверждается рядом научных и информационных источников, положения которых будут представлены в следующих разделах настоящей статьи. Однако на практике имеются случаи привлечения к ответственности при наличии косвенной, а не прямой связи.
Критерии причинной связи
В теории права многие авторы выделяют критерии причинной связи, их анализ показал, что возможно выделить три основные критерия причинной связи: временной критерий, критерий необходимого условия и критерий неизбежности. Рассмотрим их.
Первым критерием наличия причинной связи можно выделить временной критерий. Представляется вполне логичным и обоснованным, что для привлечения лица как к уголовной, так и гражданско-правовой ответственности необходимо, чтобы совершенные лицом действия предшествовали по времени тем неблагоприятным последствиям, которые наступили у пациента.
Далее необходимо говорить о том, что действие медицинского работника должно было стать необходимым условием наступления неблагоприятных последствий для пациента, при этом необходимым условием следует считать такое условие, без которого неблагоприятный результат не наступил бы. Здесь важно понимать следующее.
Условие — это обстоятельство, от которого что-либо зависит. Но условие может и не быть причиной. Причина — это то, что с необходимой закономерностью вызывает последствия. Причина всегда одновременно является и условием наступления определенного последствия, но далеко не всякое, пусть и необходимое условие, есть вместе с тем и причина его появления .
Уголовное право России: Части Общая и Особенная: Учебник / В.А. Блинников, А.В. Бриллиантов, О.А. Вагин и др.; под ред. А.В. Бриллиантова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Проспект, 2015. 1184 с.
То есть еще одним критерием наличия причинной связи можно выделить критерий неизбежности — установление того, что результат закономерно вызывает наступление последствий. Хотя мы бы, скорее, говорили все-таки об определяющем (главном) событии, создавшем реальную самодостаточную возможность наступления последствия. Другими словами, действия медицинского работника тогда будут причиной неблагоприятных последствий, когда создают реальную угрозу такого последствия.
В уголовном праве необходимо, чтобы общественно опасное деяние, вменяемое лицу в качестве причины наступления преступного результата, являлось объективным, основным обстоятельством возникновения такого результата, без которого это последствие не могло бы наступить .
Уголовное право России: Общая и Особенная части: Учебник / Под общ. ред. проф. В.И. Гладких. М.: Изд-во Новосибирского государственного университета, 2015. 614 с.
Таким образом, причинную связь можно определить как объективно существующую связь между действием (бездействием) медицинского работника и неблагоприятным последствием, наступившим для пациента, при условии что действие (бездействие) предшествует последствию, подобное действие (бездействие) создает необходимое условие для неблагоприятного последствия и одновременно с этим является определяющим (главным) деянием, которое закономерно вызывает именно данное неблагоприятное последствие.
Прямая причинно-следственная связь
Как уже обозначено выше, в юридической теории выделяют два вида причинной связи — это прямая и косвенная. При этом юридически значимой считается наличие именно прямой причинно-следственной связи.
Например, Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. N 194н утверждены Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в п. п. 6.7 и 15 которых говорится о значимости прямых причинно-следственных связей, в частности упоминается, что возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер. Напомним, что в юридической теории именно случайные, опосредованные связи и именуются непрямыми, косвенными.
В Методических рекомендациях «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», утвержденных ФГБУ «РЦСМЭ» в 2017 г., отмечается, что:
- причинная связь в уголовном праве является обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности, если состав преступления по конструкции объективной стороны является материальным. Данная причинная связь всегда должна быть прямой. Особо отмечается, что причинная связь является одним из возможных, но все же необязательных элементов объективной стороны преступного деяния, поскольку Уголовным кодексом Российской Федерации (далее — УК РФ) предусмотрено наступление уголовной ответственности не только за оконченное преступление, но и за покушение на преступление, а также за приготовление к преступлению .
Обратим внимание на то, что покушение на преступление, равно как и приготовление к нему, в наименьшей степени относится к «медицинским делам», так как речь здесь идет об умышленных преступлениях, которые могут иметь формальный состав, то есть действия становятся уголовно наказуемыми без наступления общественно опасных последствий в виде вреда здоровью или смерти человека. Одновременно с этим классические «медицинские» составы преступлений характеризуются неосторожной формой вины и материальным составом, то есть подразумевают наступление общественно опасного последствия, связь между которым и действием (бездействием) медицинского работника должна быть доказана.
- наличие непрямой (косвенной, опосредованной) причинной связи между противоправным деянием означает, что это деяние лежит за пределами данного конкретного случая, следовательно, и за пределами юридически значимой причинной связи. Причем данная позиция справедлива в равной степени как в уголовном праве, так и в гражданском.
Следует отдельно обозначить положение указанных методических рекомендаций о том, что при проведении судебно-медицинской экспертизы экспертная комиссия обязательно должна установить наличие или отсутствие причинной (прямой) связи между действиями (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагополучного исхода.
Отметим, что в некоторых информационных источниках проводится деление причинных связей на необходимую причинную связь и случайную. Условия, при которых причинная связь может считаться необходимой в должной степени, соответствуют определенным выше критериям.
При этом отмечается, что необходимая причинная связь отражает закономерности развития объективного мира, когда причина сама в себе содержит реальную возможность наступления определенного последствия. При необходимых причинных связях человек, познавая объективный мир, способен предвидеть развитие естественного хода событий. Совершая те или иные действия, которые с закономерностью вызывают наступление последствий, он способен предусмотреть наступление этих последствий. Вот почему необходимая причинная связь имеет уголовно-правовое значение и последствия, наступившие от действия (бездействия) лица при наличии его умысла или неосторожности, вменяются ему в вину .
Причинная связь в уголовном праве. Условия признания причинной связи необходимой и ее отличие от случайной // Информационный ресурс «Студопедия». URL: https://studopedia.ru/9_123141_prichinnaya-svyaz-v-ugolovnom-prave-usloviya-priznaniya-prichinnoy-svyazi-neobhodimoy-i-ee-otlichie-ot-sluchaynoy.html (дата обращения: 11.04.2018).
В свою очередь, случайные причинные связи не отражают закономерного и последовательного развития событий, здесь имеет место случайное пересечение причинно-следственных элементов, когда деяние при наличии конкретных условий содержит лишь абстрактную возможность наступления общественно опасных последствий.
Приведем примеры.
- В медицинскую организацию поступает потерпевший с колотым ранением руки, при перевязке раны в больнице ему была занесена инфекция, больной умер. Таким образом, между ранением руки и смертью больного имеется связь, однако она непрямая, колотое ранение само по себе не должно было привести к смерти потерпевшего, пациент умер в итоге не от ранения, а от инфекции. Поэтому если говорить о человеке, нанесшим ранение, то ответственен он будет в этом случае лишь за нанесение ранения, а не за наступившую смерть.
- Пациенту А. проведена операция, повреждена крупная артерия, пациент умер. Между повреждением артерии и смертью имеется прямая связь, так как повреждение крупного магистрального сосуда без экстренной медицинской помощи влечет за собой неизбежное наступление смерти.
- Пациенту Б. при операции был поврежден мелкий сосуд, который привел к кровотечению, вследствие которого пациент также умер. Прямая причинно-следственная связь в данном случае не столь очевидна. Для правильного определения связи перед экспертами должен быть поставлен целый ряд вопросов. Всегда ли повреждение мелкого сосуда может неизбежно привести к смерти пациента? Скорее всего, ответ на данный вопрос будет отрицательный. Здесь стоит учитывать множество факторов: расположение сосуда, его значение, характер повреждения; возможна ли «самостоятельная» остановка кровотечения; приводит ли обычно такое повреждение сосуда к столь большой кровопотере; каковы истинные причины и условия, приведшие к кровопотере (например, нарушение свертываемости крови у пациента другие) ? Эти и другие обстоятельства должны быть глубоко исследованы экспертной комиссией для правильного определения связи.
Косвенные связи и нерешительные эксперты: как и за что наказывают врачей в России // Информационный портал «Право.ru». URL: https://pravo.ru/opinion/201693/?desk_chrono (дата обращения: 30.04.2018).
В отличие от необходимой причинной связи, случайная причинная связь не имеет уголовно-правового значения, а общественно опасные последствия от действий, находящихся с ними в случайной связи, не являются признаком объективной стороны преступления с материальным составом.
Корреляция причинной связи и вины
Исходя из обозначенной выше информации, подтвердим, что доказанные причинно-следственные связи важны для преступлений с материальным составом, так как они призваны соединить в единую правовую конструкцию звенья состава преступления — действия (бездействия) и наступившие общественно опасные последствия. Материальные «медицинские» составы в основном характеризуются неосторожной или двойной формой вины (ст. ст. 109, 118, 124, 238 УК РФ и др.), при вменении которых должна быть доказана причинная связь между действиями (бездействием) медицинского работника и наступившими общественно опасными последствиями.
С одной стороны, вина и причинная связь являются самостоятельными категориями состава преступления, однако доказанная причинная связь является своеобразной лакмусовой бумажкой виновности лица, совершившего деяние.
Остановим внимание на формах вины. Уголовным правом предусмотрены две формы вины: умысел (прямой или косвенный) и неосторожность (легкомыслие или небрежность). УК РФ дает следующую характеристику формам вины:
- преступление с прямым умыслом совершается лицом, осознававшим общественную опасность своих действий (бездействия), предвидевшим возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желавшим их наступления;
- преступление с косвенным умыслом совершается лицом, осознававшим общественную опасность своих действий (бездействия), предвидевшим возможность наступления общественно опасных последствий, не желавшим, но сознательно допускавшим такие последствия либо относившимся к ним безразлично;
- преступление по легкомыслию совершается лицом, предвидевшим возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывавшим на предотвращение общественно опасных последствий;
- преступление по небрежности совершается лицом, не предвидевшим возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть такие последствия.
То есть, как видно из УК РФ, любая форма вины базируется на предвидении лицом наступления общественно опасного последствия (вред здоровью или смерть потерпевшего), то есть виновное лицо либо предвидело наступление общественно опасных последствий, либо должно было и могло предвидеть такие последствия (неосторожная вина в виде небрежности). Таким образом, виновность лица всегда базируется на его предвидении и понимании (или объективной возможности такого предвидения) вероятности наступления в будущем общественно опасных последствий в результате своих действий (бездействия), то есть такая связь не является для него случайной.
Противоположным случаем является так называемый казус, то есть когда лицо, совершившее общественно опасное деяние, не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предусмотреть, предвидеть, предотвратить (ст. 28 УК РФ). Именно поэтому наличие казуса и исключает виновность лица и наступление уголовной ответственности.
Конечно, вряд ли стоит ставить знак равенства между такими категориями, как вина и причинно-следственная связь, в том числе и потому, что связь устанавливается в рамках медицинской экспертизы, а виновность лица определяет суд, тем не менее их корреляция очевидна. Так как при всех четырех формах вины связь между противоправными действиями (бездействием) лица и наступившими общественно опасными последствиями не была абстрактна, непредсказуема для данного лица, ведь лицо в зависимости от формы вины: желало наступления общественно опасных последствий, или сознательно их допускало, или предвидело, но рассчитывало на их предотвращение (без достаточных на то оснований), или не предвидело, должно и могло предвидеть такие последствия при должной внимательности и предусмотрительности.
Возвращаясь к предложенному выше примеру про повреждение мелкого сосуда, приведшего к смерти пациента, обратим внимание на характеристику вины медицинского работника. Полагаем, что в данном случае с большой долей вероятности следует исключить виновность медицинского работника, так как последний не имел возможности предусмотреть, предвидеть, предотвратить смерть пациента от повреждения мелкого сосуда, которое само по себе является «стандартным» дефектом операции и не влечет за собой хоть сколько-то серьезных негативных последствий для здоровья пациента. Однако напомним, что экспертам и суду надлежит ответить на целый ряд вопросов при определении данных категорий (например, расположение сосуда, характер его повреждения, истинные причины кровопотери, осведомленность врача об имевшихся нарушениях свертываемости крови у пациента, полнота сбора им анамнеза жизни и болезни, многие другие), притом виновность лица будет определяться судом уже на основании заключения судебно-медицинской экспертизы, давшей оценку характеру связи между действиями (бездействием) врача и наступившим исходом.
Рассмотренное выше соотношение причинных связей и вины в уголовном праве в равной степени просматривается и в рамках гражданско-правовой ответственности медицинской организации за вред, причиненный жизни или здоровью пациента.
Судебная практика и прямая причинная связь
Как известно, при возникновении в процессе рассмотрения «медицинского» дела назначается судебно-медицинская экспертиза. Заключение экспертов должно четко давать ответы на поставленные перед экспертизой вопросы. В противном случае заключение не может служить доказательством виновности или невиновности действий медицинского работника. Как правило, в случае принятия заключения, в котором содержатся вероятностные суждения, суды приходят к выводу о недоказанности причинно-следственной связи между действием врача и неблагоприятным последствием, наступившим для пациента, по той причине, что действия врача только косвенно могли воздействовать на результат лечения пациента.
Практическое значение прямых причинных связей подтверждается сложившейся судебной практикой как в рамках уголовного процесса (например, Апелляционное определение Московского городского суда от 10 декабря 2014 г. по делу N 33-39185; Апелляционное определение Московского городского суда от 2 сентября 2014 г. по делу N 33-18070; Апелляционное определение Московского городского суда от 18 февраля 2016 г. по делу N 33-5851/2016), так и в рамках гражданских дел (Апелляционное определение Верховного суда Республики Саха (Якутия) от 28 сентября 2017 г. по делу N 33-3805/2017; Апелляционное определение Пермского краевого суда от 11 декабря 2013 г. по делу N 33-11357).
Интересное разъяснение отражено в Апелляционном решении Костромского областного суда от 25 апреля 2017 г. по делу N 22-369/2017 . Отметим, что по рассматриваемому делу проводилось две судебно-медицинские экспертизы. Первая — в г. Костроме (установлено наличие косвенной причинно-следственной связи), вторая — в г. Архангельске (установлено наличие причинной связи). Суд обосновал свое решение следующим: «. По общему правилу уголовно-процессуальным законодательством (Определения Конституционного Суда Российской Федерации от 9 февраля 2016 г. N 221-О, от 23 марта 2010 г. N 368-О-О, Постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 7 апреля 2015 г. N 7-П) основанием уголовной ответственности является причинная связь между противоправным поведением и наступившими общественно-опасными последствиями. Наличие причинной связи между ними или утверждается, или указывается на ее отсутствие.
Апелляционное решение Костромского областного суда от 25 апреля 2017 г. по делу N 22-369/2017 // Справочно-правовая система по судебным решениям судов общей юрисдикции, мировых и арбитражных судов Российской Федерации «РосПравосудие». URL: https://rospravosudie.com/court-kostromskoj-oblastnoj-sud-kostromskaya-oblast-s/act-561501393/ (дата обращения: 11.04.2018).
В судебно-медицинской экспертизе N 179-02/16, проведенной в г. Архангельске, убедительно, на основании анализа представленных данных, обосновано ее наличие. При заключении экспертизы N 59/ОСЕ, проведенной в г. Костроме, экспертами ошибочно конкретизирован вид причинной связи как косвенная (опосредованная), что не предусмотрено законодательством, а также не входит в экспертные полномочия.
В соответствии с п. 15 Приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24 апреля 2004 г. N 194н (в ред. от 18.01.2012) эксперты вправе и обязаны указывать в заключении, что угрожающие жизни состояния непосредственно связаны с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, или же эта связь носит случайный характер.
Экспертиза N 59/ОСЕ г. Костромы не содержит выводов, что все недостатки медицинской помощи носят по отношению к смерти случайный характер, то есть наличие причинной связи между ними не отрицается. «.
Однако судебная практика неоднородна и иногда в основу судебного решения по гражданскому делу может лечь и непрямая причинно-следственная связь. Так, например, в Ямало-Ненецком автономном округе две женщины при родах в городской больнице потеряли детей. Для установления причин смерти при расследовании уголовного дела и в рамках гражданских дел были назначены и проведены судебно-медицинские экспертизы. Из выводов экспертов следует, что в первом случае причиной смерти плода явилась его внутриутробная гипоксия. Как отмечается в сообщении, «при правильной и своевременной диагностике такой патологии гибель плода условно предотвратима, а при выборе заранее оперативной тактики родоразрешения — не исключен благоприятный исход». Однако лечащими врачами диагноз пациентке поставлен не полностью.
Причину смерти новорожденного ребенка второй роженицы эксперты установили как родовую травму. Одновременно с этим в рамках судебно-медицинской экспертизы была выявлена непрямая причинно-следственная связь между действиями врачей и смертью новорожденного ребенка, а именно при оказании медицинской помощи роженице не проводились антибактериальная терапия и операция, показанная в данном случае, которые могли бы повысить вероятность благоприятного родоразрешения.
Муравленковский районный суд, рассмотрев иски, опираясь на отсутствие причинно-следственной связи между действиями врачей и смертью детей истиц, отказал в удовлетворении исковых требований. Данное решение суда было обжаловано органами прокуратуры.
Суд Ямало-Ненецкого автономного округа отменил оба решения суда первой инстанции и взыскал с ГБУЗ ЯНАО «Муравленковская городская больница» в пользу истиц 250 тысяч рублей и 200 тысяч рублей соответственно в счет возмещения морального вреда . Однако все-таки стоит уточнить, что рассмотрение судами дел о компенсации морального вреда имеет свои особенности и не привязано так строго к установлению причинно-следственной связи. Так, согласно п. 45 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» достаточным условием для удовлетворения иска о компенсации потребителю морального вреда является установленный факт нарушения прав потребителя.
Апелляция обязала больницу, чьи пациентки потеряли детей при родах, выплатить им 450 000 руб. на двоих // Информационный портал «Право.ru». URL: https://pravo.ru/news/view/109528/ (дата обращения: 11.04.2018).
Некорректность постановки вопросов перед экспертами и практические проблемы
По мнению Т.Н. Петровой, проблемным остается вопрос о причинно-следственных связях: обоснованная и согласованная между юристами и медиками позиция об установлении прямой причинно-следственной связи как обязательном условии наступления уголовной ответственности (гражданско-правовая ответственность такого категоричного требования к характеру причинно-следственных связей не предъявляет) на деле не всегда соблюдается, что более часто встречается при привлечении медиков к ответственности по ст. 238 УК РФ (около 1/3 уголовных дел направляется в суд без установления прямой связи). Создается впечатление, что некоторые правоприменители умышленно «подгоняют» под эту статью происшествия, содержащие признаки ст. ст. 109, 118, 124 УК РФ, ошибочно полагая, что необязательность наступления опасных последствий (формальный состав ч. 1 ст. 238 УК РФ) допускает необязательность наличия прямой причинно-следственной связи, даже если такие последствия и наступили. По другим вышеуказанным составам отсутствие прямой связи также не является препятствием для предъявления обвинения медицинскому работнику (около 1/5 уголовных дел) .
Петрова Т.Н. Указ. соч. С. 32 — 36.
Отметим, что уголовно-правовая доктрина и сложившаяся правоприменительная практика в отношении преступлений с формальным составом не требует доказывания наличия причинно-следственных связей, что мы считаем совершенно справедливым . Однако не стоит забывать, что преступления, предусмотренные подп. «в» ч. 2 ст. 238 и ч. 3 ст. 238 УК РФ, имеют материальный состав, а следовательно, должны быть доказаны и прямые причинно-следственные связи между действием (бездействием) медицинского работника и причинением вреда здоровью или смертью пациента.
По данному вопросу у некоторых теоретиков имеется особое мнение. Так, З.Б. Соктоев считает, что игнорирование необходимости установления генетической связи между деянием лица и объектом преступления как обязательной составляющей основания уголовной ответственности вызывает сомнения в законности и обоснованности решения по делу. При этом он отмечает, что использование формальных составов ведет к прямому противоречию с законодательными установлениями о формах вины (Соктоев З.Б. Указ. соч.).
Ключевым фактором цепочки причинно-следственной связи, как показал анализ правоприменительных решений, является установление течения основного заболевания. В большинстве случаев судмедэксперты устанавливают, могло ли основное заболевание привести к негативным последствиям, а также как на его течение повлияло действие либо бездействие медицинского работника. Суд не должен ставить перед экспертами вопросы правового характера .
Бондарева Е.А. Указ. соч.
Отметим, что в Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 декабря 2010 г. N 28 «О судебной экспертизе по уголовным делам» также разъясняется, что «. вопросы, поставленные перед экспертом, и заключение по ним не могут выходить за пределы его специальных знаний. Постановка перед экспертом правовых вопросов, связанных с оценкой деяния, разрешение которых относится к исключительной компетенции органа, осуществляющего расследование, прокурора, суда (например, что имело место — убийство или самоубийство), как не входящих в его компетенцию, не допускается».
Статья 58 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет медицинскую экспертизу как исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.
Согласно Приказу Минздрава СССР от 21 июля 1988 г. N 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов», врач — судебно-медицинский эксперт должен обладать умением установления причинно-следственной связи между повреждением и неблагоприятным исходом. Также нами уже отмечалось положение Методических рекомендаций, утвержденных ФГБУ «РЦСМЭ» в 2017 г., согласно которому установление наличия или отсутствия прямой причинно-следственной связи для экспертной комиссии является обязательным. Данное правило в равной степени применимо как к уголовному судопроизводству, так и к гражданскому.
Несмотря на приведенные выше положения, не стоит забывать и о том, что в Методических рекомендациях, утвержденных ФГБУ «РЦСМЭ» в 2017 г., указано, что наличие или отсутствие причинно-следственной (прямой) связи, а также непрямой (косвенной, опосредованной) причинно-следственной связи между действиями (бездействием) медицинского работника и неблагоприятным исходом, наступившим у пациента, устанавливается экспертной комиссией в соответствии с общепринятыми в медицине представлениями об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении в отношении конкретной нозологической единицы заболевания, травмы, состояния у данного конкретного пациента.
Особенностью работы судебно-медицинского эксперта является то, что прямую причинно-следственную связь приходится устанавливать во всех последовательно расположенных звеньях патогенетической цепи, и отсутствие ее на любом из уровней влечет за собой утрату прямой причинно-следственной связи между первым и последними звеньями.
То есть причинная связь по «медицинским делам» устанавливается экспертной комиссией в первую очередь с медицинской точки зрения, исходя из специальных знаний врачей — судебно-медицинских экспертов. И только после этого установленные причинно-следственные связи будут иметь юридическое значение, однако правовая трактовка установленных причинно-следственных связей входит уже в компетенцию следователей и суда, что, в свою очередь, вытекает из положений ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, ст. ст. 17 и 88 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации. Ставить перед экспертами вопросы, связанные с юридической оценкой действий медицинских работников, недопустимо.
Также отметим, что при определении связей стоит понимать разницу между действием исследуемого обстоятельства — причины и действием иных причин, а также последующим действием лиц с этими причинами. То есть фокус оценки с действий (бездействия) врача в связи с наступившими последствиями (например, анафилактическим шоком на введение лидокаина) не должен быть ложно перенесен на оценку последующих действий врача (иных лиц) с наступившими последствиями (анафилактическим шоком). А вот иные причины, могущие привести к наступившим последствиям (например, сопутствующее заболевание крови), должны быть тщательно изучены экспертной комиссией в целях должной оценки характера связи между действиями (бездействием) врача и наступившими последствиями.
Подводя итоги сказанному, отметим, что категорирование причинных связей в уголовном и гражданском праве нуждается в более единообразном подходе, только единые правила определения причинно-следственных связей и их видов (прямых или косвенных) могут привести к единообразному применению норм гражданского и уголовного законодательства судами, следователями и судебно-медицинскими экспертами на практике.
Источник