Что такое критического состояния здоровья

Научно-технический прогресс XXI в. ознаменовался значительными успехами в различных областях медицины. К числу достижений можно отнести появление нового направления — медицины критических состояний, изучающей крайнюю степень патологии, при которой требуются искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций организма ввиду их нарушенной ауторегуляции [1]. Появление и совершенствование способов протезирования жизненно важных функций организма дает шанс на выживание ранее безнадежным больным. В ряде случаев временное протезирование витальных функций позволяло организму пережить период воздействия агрессивного фактора, вызвавшего критическое состояние, и дожить до момента включения или восстановления гомеостатических механизмов — такие больные выживали. Однако длительное время из поля зрения исследователей выпадала группа больных, которая не погибала в «острый» период критической болезни, но у которой не происходило восстановления утраченных витальных функций, и они на длительное время оставались зависимыми от методов интенсивной терапии, протезирующих системы жизнеобеспечения организма. Многие практические врачи-реаниматологи обращали внимание на так называемых реанимационных долгожителей — пациентов, которые по разным причинам задержались в реанимационном отделении. В зарубежной практикеотносительно данной категории больных сформировалась определенная научная база, тогда как в отечественной научной и практической литературе эта проблема практически не освещена. Многие исследователи отмечают улучшение выживаемости больных с внедрением в практику методов интенсивной терапии [1], однако ни в терминологическом аспекте, ни с точки зрения патофизиологии и клинических проявлений эта группа «реанимационных долгожителей» никак не выделяется из общей когорты пациентов в критическом состоянии. Определенные упоминания о гормональных сдвигах, возникающих в организме реанимационных больных, имеются в работах отечественных авторов, среди которых можно указать К.А. Попугаева, И.А. Савина [2], А.В. Селиванова и соавт. 4.

Терминология

Впервые на «реанимационных долгожителей» обратили внимание K. Girard, T.A. Raffin (1985), которые назвали их хронически критическими больными (chronicallycriticallyill) [19]. Несколько позже B.J. Daly и соавт. (1991) предложили создавать для подобной категории пациентов отделения специализированного ухода («special care unit») из соображений организационной и экономической целесообразности 17. В литературе также встречаются предложенные Vanden Berghe G. и соавт. (1998) термины «prolongedcriticalillness» и «protracted critical illness», которыедословно можно перевести как «продленное», «длительное» или «затянувшееся» критическое состояние» [26, 27]. Считается, что от 6 до 10% всех реанимационных больных составляют пациенты с синдромом хронического критического состояния (ХКС), причем исследования свидетельствуют о имеющейся тенденции к росту данной популяции [8, 17, 26, 27]. Нельзя недооценивать экономический ущерб, который приносят больные с синдромом ХКС: это около 24 млрд долларов в год [17, 21, 30]. Составляя незначительную часть реанимационных больных, пациенты с синдромом ХКС потребляют до 50% ресурсов реанимационного отделения [30].

Патофизиология синдрома хронического критического состояния

Уже в середине 1990-х гг. появились первые сообщения о биохимических изменениях и возможных маркерах так называемого затянувшегося критического состояния [8, 21,27, 28, 30]. Так, VandenBergheG. и соавт. (1997) обнаружили существенные сдвиги в функции аденогипофиза у больных с синдромом ХКС в виде изменений секреции тиреотропина и пролактина: уровень гормонов был низким или нормальным, без присущей им суточной динамики, соответственно снижался уровень тиреоидных гормонов [29]. Было высказано предположение, что в основе синдрома ХКС лежат нейроэндокринные изменения [24, 25, 28, 29]. В последующем данную концепцию дополнила теория аллостаза, предложенная McEwen B.S. и соавт. (1998) [23]. Позже Vanden Berghe G. и соавт. (2003) обнаружили патогенетические сдвиги в обмене витамина D и метаболизме костной ткани [29]. Один из крупных исследователей хронического критического состояния Christopher E. Cox (2012) отмечает, что патология, приведшая к данному синдрому, часто бывает сопряжена с индукцией системного воспаления (например, сепсисом или острым повреждением легких) [12]. Многими исследователями отмечены изменения в балансе между провоспалительными и противовоспалительными медиаторами при синдроме хронического критического состояния с возможными негативными эффектами в виде церебральной дисфункции, мышечной слабости, нутритивной недостаточности и ряда других проявлений. В работе Hollanderetal (2006) была предложена точка зрения о 4 стадиях критического состояния: острой (acutecriticalillness), продленной (prolongedcriticalillness), хронической стадии (chroniccriticalilness) и стадии восстановления [20].

Клинические критерии синдрома хронического критического состояния

Первая попытка установить точные критерии синдрома ХКС нашла отражение в работе Barie P.S. (1996). Исследования показали, что наличие органных дисфункций у больного и пребывание в реанимационном отделении свыше 21 дня являются прогностическими критериями затянувшегося критического состояния, или синдрома ХКС [6]. Некоторые авторы считают, что временные сроки необходимо изменить — сократить от 14 до 28 дней [8, 22]. Одним из признанных многими исследователями критериев является зависимость от респираторной поддержки [8]. Мнения ученых о конкретной продолжительности вентиляции, необходимой для диагностики синдрома ХКС, разделились: более 96 ч [31], в течение 21 дня с ежедневной продолжительностью респираторной поддержки 6 и более часов [17, 22], 72 и более часов [16]. Потребность в трахеостомии для нужд продленной респираторной поддержки, как и трахеостомия через 96 ч с момента начала искусственной вентиляции легких, также указываются среди критериев ХКС [13]. Существуют интересные комбинированные критерии (например, хотя бы 4 дня респираторной поддержки в сочетании с трахеостомией и пребыванием в реанимационном отделении 21 и более дней) [7, 12, 13]. Обсуждается возможная диагностическая и прогностическая значимость маркеров системного воспаления [12, 30].

Исходы синдрома хронического критического состояния

Отдаленные исходы синдрома хронического критического состояния удручают — среднегодовая летальность составляет порядка 40-50% 9. Очень часто, даже если пациент выжил, функциональное состояние в большинстве случаев оставляет желать лучшего. Большая часть больных продолжают быть зависимыми от постороннего ухода [14]. Считается, что если восстановить приемлемую для самообслуживания социальную адаптацию удается единицам, то физическое состояние у подавляющего большинства пациентов существенно нарушено [9, 10, 13, 21].

Организация помощи больным с синдромом хронического критического состояния

В практике здравоохранения западных стран стали появляться отделения и больницы долговременного ухода и реабилитации (long-termacutecare, LTAC), которые занимаются лечением больных, длительно зависимых от респираторной поддержки и специализированного ухода. Накоплен определенный опыт организации помощи таким больным на дому.

Терапевтические вмешательства у больных с синдромом ХКС ограничиваются симптоматической терапией, направленной на поддержание витальных функций и улучшение качества жизни. Такой подход, когда больных с перспективой длительной зависимости от интенсивного лечения и ухода наблюдают отдельно от «острых» больных, представляется в значительной степени разумным и оправданным как с тактических позиций, так и с точки зрения предотвращения формирования устойчивых к антибиотикам госпитальных штаммов. Возможным вариантом в отечественных условиях могли быть особые блоки интенсивной терапии при отделениях сестринского ухода. Другим важным этическим вопросом является прекращение бесперспективных усилий по спасению некоторых пациентов данной группы. Существенным элементом диагностической и лечебной тактики является выделение групп больных, у которых имеется высокий риск развития хронического критического состояния.

Заключение

Таким образом, феномен «реанимационных долгожителей» (или больных в хроническом критическом состоянии, по зарубежной терминологии), увы, не находит должного освещения в отечественной литературе. Хроническое критическое состояние — это объективная реальность современной интенсивной терапии, синдром, достаточно широко освещаемый в зарубежной литературе и не имеющий отечественного аналога. Очевидно, что российская медицинская общественность неизбежно придет к тому, чтобы признать существование феномена критического состояния. Термин «хроническое критическое состояние» объединяет группу больных, переживших первичное воздействие пускового этиологического фактора критического состояния и оставшихся длительно зависимыми от методов интенсивной терапии. Данная категория больных имеет схожий патогенез и нуждается в аналогичных лечебных мероприятиях. Отличительными чертами синдрома ХКС являются экономическое бремя для государства и нерешенные морально-этические вопросы.

Рецензенты:

Хуснутдинова З.А., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой охраны здоровья и безопасности жизнедеятельности ГБОУ ВПО «Башкирский государственный педагогический университет им. М. Акмуллы», г. Уфа;

Янгуразова З.А., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой безопасности жизнедеятельности и охраны окружающей среды ГБОУ ВПО «Башкирский государственный университет», г. Уфа.

Источник

Неотложные состояния

Неотложные состояния – тяжелые расстройства жизненно значимых функций, представляющие угрозу для жизни пациента и требующие оказания экстренной помощи, в т. ч. с помощью методов интенсивной терапии и реанимации. К таким критическим состояниям относятся как остро возникшие патологии (отравление, асфиксия, травматический шок), так и осложнения длительно протекающих хронических заболеваний (гипертонический криз, астматический статус, диабетическая кома и др.). Купированием неотложных состояний занимаются врачи-реаниматологи службы неотложной медицинской помощи, медицины катастроф, ОРИТ. Однако основами и принципами проведения реанимационных мероприятий владеют все медицинские работники высшего и среднего звена.

Неотложные состояния

Жизнеугрожающие состояния различаются по причинам и ведущему механизму. Знание и учет этиопатогенеза критических расстройств жизнедеятельности чрезвычайно важны, поскольку позволяют выстроить правильный алгоритм оказания медицинской помощи. В зависимости от повреждающего фактора неотложные состояния делятся на три группы:

Травмы. Возникают при воздействии на организм экстремальных факторов: термических, химических, механических и пр. Включают в себя ожоги, отморожения, электротравму, переломы, повреждения внутренних органов и кровотечения. Распознаются на основании внешнего осмотра и оценки основных процессов жизнедеятельности.
Отравления и аллергии. Развиваются при ингаляционном, энтеральном, парентеральном, контактном поступлении ядов/аллергенов в организм. В данную группу неотложных состояний входят отравления грибами, растительными ядами, алкоголем, психоактивными веществами, химическими соединениями, передозировка наркотиков, укусы ядовитых змей и насекомых, анафилактический шок и др. Видимые повреждения при многих интоксикациях отсутствуют, а тяжелые расстройства возникают на клеточном уровне.
Заболевания внутренних органов. К ним относятся остро возникшие нарушения функций и состояния декомпенсации хронических процессов (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, ТЭЛА, отек легких, гипертонический криз и целый ряд других). Диагностируются с помощью клинико-лабораторных и инструментальных методов.

Наиболее часто неотложные состояния встречаются в хирургии, травматологии, кардиологии, неврологии, при инфекционных болезнях. В урологии незамедлительной помощи требует почечная колика, ОПН, приапизм, острая задержка мочеиспускания. В акушерстве и гинекологии к ургентным случаям относятся маточные кровотечения, эклампсия беременных, роды вне медицинского учреждения. В эндокринологии таковыми являются лактатацидоз, кетоацидоз, гипо- и гипергликемия, тиреотоксический, аддисонический, гипокальциемический, катехоламиновый кризы. Специфическими неотложными состояниями детского возраста служат ложный круп, судорожный и гипертермический синдромы, абортивный СВДС.

Пациента в критическом состоянии можно распознать при первом осмотре, оценив его положение, выражение лица, цвет и влажность кожных покровов, ЧСС, частоту, тип и характер дыхания, уровень АД. Тяжесть состояния больного в реаниматологии определяется степенью и скоростью нарушения витальных функций: сознания, гемодинамики, внешнего дыхания. Кроме того, ургентные состояния могут протекать с лихорадочным, болевым, интоксикационным синдромом, обезвоживанием, психическими нарушениями. Симптомами, которые должны насторожить родственников и окружающих больного, являются резкая слабость и заторможенность, утрата сознания, нарушения речи, обильное наружное кровотечение, бледность или синюшность кожи, удушье, судороги, многократная рвота, выраженные боли.

Стратегия лечения неотложных состояний складывается из доврачебной помощи, которая может быть оказана пострадавшему рядом находящимися людьми, и собственно медицинских мероприятий, проводимых профессиональными медиками. Первая доврачебная помощь зависит от характера нарушения и состояния больного; она может включать прекращение действия повреждающего фактора, придание больному оптимального положения тела (с приподнятым изголовьем или ножным концом), временную иммобилизацию конечности, обеспечение доступа кислорода, прикладывание холода или согревание пациента, наложение кровоостанавливающего жгута. Во всех случаях немедленно следует вызвать «скорую помощь».

По прибытии медиков оказание неотложной помощи начинают с купирования ведущего синдрома, представляющего для больного наибольшую опасность (респираторных нарушений, циркуляторных расстройств, шоковых проявлений). С этой целью пациенту могут вводиться инфузионные растворы, гемостатические, наркотические, вазотонические и другие препараты, осуществляться лечебные блокады. При отсутствии спонтанного дыхания производится интубация трахеи (или накладывается трахеостома) и налаживается ИВЛ; при остановке сердечной деятельности внутрисердечно вводится адреналин, выполняется наружный массаж сердца или дефибрилляция.

Исход неотложных состояний зависит от своевременности, объема и качества оказанной экстренной помощи. Сердечно-легочную реанимацию продолжают в течение 30 минут. Критерием ее эффективности служит восстановление витальных функций, в этом случае после стабилизация состояния пациента госпитализируют в стационар для дальнейшего лечения основного заболевания. Если по истечении указанного времени не появились признаки оживления организма, то реанимационные мероприятия прекращают и констатируют биологическую смерть. В интернет-справочнике «Красота и медицина» Вы найдете детальное описание неотложных состояний, а также профессиональные рекомендации по оказанию первой помощи людям, находящимся в критическом состоянии.

Источник