Что надо делать для охраны здоровья

Реформа системы охраны здоровья граждан РФ

ПРОЕКТ, ВЕРСИЯ ОТ 10 ОКТЯБРЯ 2020 г.

Первая версия этого документа была подготовлена Высшей школой организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) и обсуждена во время проведения онлайн-конгресса «Оргздрав-2020» (25-26 мая 2020 г.), ее одобрили более 9 тыс. участников. Далее Предложения активно обсуждались в профессиональном медицинском сообществе. В текущую версию документа внесены дополнения от руководителей региональных органов управления здравоохранением, членов медицинского отделения РАН, ректоров медицинских вузов, членов Совета Национальной медицинской палаты, руководителей профессиональных медицинских и пациентских ассоциаций, главных врачей и практикующих врачей. Абсолютное большинство участников обсуждения поддерживают эти предложения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

«Никто, кроме нас. Здесь и сейчас»

В Указе Президента РФ № 474 от 21 июля 2020 г. поставлена национальная цель – «сохранение населения, здоровье и благополучие людей». Согласно Указу до 30 октября 2020 г. Правительству РФ необходимо представить единый план по ее достижению до 2024 г. и на период до 2030 г. В настоящем документе на основе анализа текущей ситуации в системе здравоохранения экспертным и профессиональным медицинским сообществом сформулированы целевые показатели по развитию российской системы здравоохранения, 12 неотложных задач с индикаторами и механизмами реализации.

Здравоохранение, как и оборона, это основа безопасности страны. Обеспечение здоровья российских граждан не должно финансироваться по остаточному принципу и базироваться только на рыночных подходах. Сегодня в российском здравоохранении накопились критические проблемы, в результате которых значительно снизилась доступность бесплатной медицинской помощи для населения, а медицинские работники не могут обеспечить ее в требуемых объемах и на установленном уровне качества. Меры, направленные только на восстановление инфраструктуры отрасли, важны, но положения не исправят. Основа эффективного развития отрасли – наличие достаточного количества высококвалифицированных врачей, медицинских сестер, преподавателей медицинских вузов и училищ, труд которых высоко ценится и уважается в обществе. От реализации продуманных реформ в здравоохранении зависит наше будущее – медицинских работников и, главное, здоровье наших пациентов.

Проблемы. Сегодня здоровье российских граждан значительно хуже, чем в развитых странах и даже отстает от «новых-8» стран ЕС, близких к нашей стране по уровню экономического развития (Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Словакия, Словения, Чехия, Эстония). В 2019 г. ключевая характеристика здоровья населения – ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) — в РФ была на 4,4 года ниже, чем в «новых-8» странах ЕС, а смертность детей — в1,5 раза выше. Смертность трудоспособного населения в РФ — в 2,5 раза выше, чем в странах ЕС в среднем.

Такие неудовлетворительные показатели напрямую связаны с недостаточными мерами по охране здоровья граждан РФ на популяционном уровне (высокая распространенность табакокурения, потребление алкоголя, неблагоприятные экологические условия и условия труда на производстве), а также с накопившимися системными проблемами в здравоохранении. Главные из них:

1) длительное недофинансирование из государственных источников — в 1,8 раза ниже, чем в «новых-8» странах ЕС в расчете на душу населения;

2) нетерпимое и унизительное положение медицинских работников — нищенские базовые оклады (у врачей от 12 до 35 тыс.руб., а у медицинских сестер – от 10 до 20 тыс. руб.). Это усугубляется постоянными переработками, избыточными, невыполнимыми требованиями, излишними проверками и потребительским экстремизмом. Все это является причиной дефицита кадров в отрасли. Особенно тяжелая ситуация сложилась в первичном звене здравоохранения, где врачей в 1,5 раза меньше необходимого (на 36 тыс.), средних медицинских работников – в 1,8 раза меньше (на 66 тыс. чел.), в том числе фельдшеров – в 1,9 раза меньше (на 20 тыс. чел.). В результате сегодня обеспеченность врачами в РФ на 14% ниже, чем в Германии, при большем потоке больных людей и низкой плотности населения.

3) неэффективное управление – децентрализация в управлении региональным здравоохранением, рассредоточение ключевых функций по охране здоровья в разных ведомствах, наличие массы противоречий в нормативной базе;

4) неоптимальная для РФ, дорогостоящая страховая модель финансирования здравоохранения и рыночные подходы в компенсации затрат медицинских организаций («деньги следуют за пациентом»), которые привели к разрушению медицины в сельской местности и малых городах, а также нарушают систему маршрутизации пациентов и преемственности в оказании медицинской помощи;

5) дефицит коечного фонда стационаров (обеспеченность им на 16% ниже, чем в Германии), изношенность материально-технической базы и непригодное состояние до 30% зданий медицинских организаций.

Предыдущие годы показали эффективность реализации программно-целевых (проектных) подходов в здравоохранении под непосредственным руководством первых лиц государства. Так, благодаря осуществлению приоритетного проекта «Здоровье» с 2006 по 2012 гг. ОПЖ выросла на 3,4 года (с 65,4 до 68,8 года). Программы по снижению младенческой смертности с 2012 по 2019 гг. привели к ее сокращению на 40% (с 8,2 до 4,9 умерших на 1 тыс. рожденных живыми).

Предложения. Сегодня, в ситуации продолжения падения реальных доходов населения (по прогнозам на 5% по итогам 2020 г.), для удовлетворения острейших запросов населения на увеличение доступности бесплатной медицинской помощи и медицинских работников на исправление своего положения в системе здравоохранения необходимо незамедлительно реализовать следующие меры:

По повышению эффективности управления и финансированию:

1. централизация управления российской системой здравоохранения во главе с Минздравом России;
2. переход на бюджетную модель финансирования и сметный способ оплаты медицинских организаций;
3. ликвидация противоречий в нормативной базе, устранение излишних требований и внедрение системы управления качеством медицинской помощи, основанной на международных критериях;
4. увеличение государственного финансирования здравоохранения до 5,5% ВВП к 2024 г.

По восстановлению кадрового потенциала и развитию медицинской науки:

1. восстановление кадрового потенциала отрасли до нормативов и установление оплаты труда и льгот для медицинских работников, аналогичных установленным для военнослужащих (минимальный базовый оклад для врачей — 4 МРОТ, а средних медицинских работников – 2 МРОТ);
2. доведение качества высшего и среднего медицинского образования до стандартов развитых стран;
3. доведение финансирования медицинской науки до 0,12% ВВП и разработка системы управления финансированием НИРОКР для реализации долгосрочных государственных приоритетов.

По обновлению инфраструктуры медицинских организаций и развитию государственно-частного партнерства:

1. восстановление инфраструктуры медицинских организаций в соответствии с установленными нормативами, разработка нормативной базы, предусматривающей своевременное обновление их основных фондов;
2. создание нормативной базы по участию частных медицинских организаций в программе государственных гарантий на долгосрочной основе.

По созданию системы всеобщего лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях и реализации дополнительных целевых программ:

1. внедрение к 2024 г. для всех граждан страны программы бесплатного лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях;
2. разработка и реализация дополнительных целевых программ по приоритетным направлениям: борьба с инфекционными заболеваниями; охрана психического здоровья граждан; школьная медицина; медицина труда; охрана репродуктивного здоровья граждан.

По комплексной охране здоровья граждан:

1. разработка и реализация комплексной межведомственной программы по охране здоровья граждан на уровне Правительства РФ.

Реализация этих первоочередных мер приведет к увеличению доступности бесплатной медицинской помощи для населения и ее выравниванию для граждан, проживающих в разных регионах страны, поднимет престиж медицинских работников и уважение к ним в обществе, даст стимул для развития отечественных производителей медицинской и фармацевтической продукции, а также в целом поможет оживлению экономики страны. Все это напрямую будет содействовать достижению национальных целей: увеличению ОПЖ до 78 лет к 2030 г., положительной динамике рождаемости и, главное, поддержанию социальной стабильности и благополучия граждан в нашей стране.

Источник

Организация охраны здоровья и оказания медицинской помощи

В Конституции РФ система охраны здоровья, или здравоохранение в его широком, ВОЗ-овском, понимании, справедливо отделена от медицинской помощи (первая фраза ст. 41). Система охраны здоровья – это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья граждан, поддержание их долголетней активной жизни и предоставление им адекватной социально-медицинской помощи в случае утраты здоровья и трудоспособности.

К системе охраны здоровья относятся такие проблемы, как бедность и здоровье, питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, труд и здоровье, окружающая среда и здоровье и т.п. За систему охраны здоровья должны нести ответственность первые лица государства (на федеральном уровне) и губернаторы (на уровне субъекта федерации). Для этого должны быть разработаны не программы развития здравоохранения (как у нас принято), а программы улучшения здоровья населения страны в целом и отдельных ее регионов с непосредственной ответственностью губернаторов, а это принципиально разные вещи, серьезно отличающиеся друг от друга по целям, ресурсам, содержанию, ответственности и т.д.

В качестве оценочных показателей этих программ могут служить популяционные медико-демографические показатели здоровья. Низовым уровнем системы охраны здоровья является правильно организованная первичная медико-санитарная помощь (ПМСП, Primary Health Care), которая означает первичную заботу (!) о здоровье, а не, как у нас понимается, введение в структуру еще одного врача (врача общей практики или участкового врача), ведущего первичный прием пациентов. Ведь только врач ПМСП вместе с санэпидслужбой перед местными органами власти может ставить вопрос о неблагополучии здоровья граждан и в связи с этим требовать улучшения внешних факторов и условий. Он же должен проводить значительный объем профилактических мероприятий на контролируемом участке, об этом еще будет сказано ниже. Кроме того, на уровне ПМСП система охраны здоровья смыкается с организацией медицинской помощи компактно проживающему населению, и все это ложится на плечи врача общей практики.

В развитых странах основой организации медицинской помощи является именно ПМСП, от которой зависит эффективность, т.е. соотношение результатов и затрат, всех остальных медицинских организаций, служб и их уровней. На уровне ПМСП должны начинать и заканчивать свое лечение не менее 75% пациентов. У нас роль ПМСП явно недооценивается, и акцент делается на «тыловой» медицине.

Врач общей практики – дипломированный специалист, имеющий лицензию, который как клиницист оказывает индивидуальную, первичную и непрерывную помощь отдельным лицам, семьям и всему населению, независимо от пола, возраста и вида заболевания. Для этого он должен быть соответственно подготовлен, технически вооружен и иметь адекватный штат. Групповая врачебная практика, как правило, имеет преимущества при сравнении с индивидуальной, а врачи общей практики по сравнению с участковыми терапевтами. Клиническая медицина во всем мире и у нас в стране активно развивается: совершенствуются медицинские технологии и постепенно распространяются на всю сеть, обновляется медицинское оборудование, оно становится более доступным, выполняются уникальные, ранее не- возможные операции и т.д.

Многие недоумевают: если это так и государство тратит немалые средства на все это, почему население и пациенты по-прежнему недовольны? И проблема здесь не только в проведенной пресловутой «оптимизации», когда совершенно необдуманно и только исходя из рентабельности закрывали или укрупняли многие медицинские организации (они и ранее были нерентабельными, но тогда исходили не из их экономичности, а из целесообразности), к чему привел перевод медицинской по- мощи (или здравоохранения в узком смысле) из социальной сферы в экономическую с внедрением рыночной системы обязательного медицинского страхования (ОМС).

В результате «оптимизации» были закрыты многие ФАПы, сельские участковые и районные больницы, роддома. Да, они были экономически неэффективны со своими 300 и менее родами в год, но куда девать беременных: не в поле же им рожать, перекусывая зубами пуповину, или ехать за сотни километров в уже созданные и планируемые перинатальные центры?

Кстати, кто-нибудь объяснил нашим властям, для чего они нужны и что такое перинатальный период? В Японии, например, перинатальные центры стали создавать, только когда решили видимые проблемы родовспоможения и устранимые причины материнской и младенческой смертности; только после этого они занялись более тонкими проблемами на уровне «мать–плод», для чего и понадобились перинатальные центры.

В итоге проведенной «оптимизации» 25,8% жителей нашей страны, т.е. сельские жители и население в малых городах, остались без доступной и качественной медицинской помощи. На долю сельских участковых больниц приходилось 47% всех случаев госпитализации по стране, а на ФАПы и сельские амбулатории – 53% всех посещений, т.е. ликвидировали наиболее массовые медицинские учреждения, и эту массовость уже не восстановить. Из 4500 сельских участковых больниц на всю страну их осталось всего 400. В результате «оптимизации» нередко даже до фельдшера нужно добираться за 30–40 км, а это не каждый сможет. Из-за значительных расстояний (страна огромная) и состояния местных дорог (136-е место из 144 стран) для села, малых городов и населенных пунктов медицинская помощь фактически недоступна. А все достижения медицины концентрируются в крупных городах и в медицинских центрах.

Сейчас по количеству больниц мы стремительно приближаемся к 1930-м гг. Как бы поступил рачительный хозяин, переезжая в новое жилье? Он бы взял из прошлого все самое ценное и полезное, а от негатива бы избавился. Скажите, кому мешала хорошо организованная санитарная авиация, служба скорой помощи и помощи больным по экстренным медицинским показаниям с утвержденным списком неотложных состояний, система непрерывного медицинского образования, двух- и трехзвеньевая системы, кабинеты предварительного приема, гериатрические кабинеты в поликлиниках и т.п.

А куда исчезла пироговская система этапности медицинской помощи с маршрутизацией пациентов, которая легла в основу военно-медицинской доктрины, приводящей к наибольшему выходу в строй? Если раньше врач не только опрашивал, осматривал, аускультировал, пальпировал и перкутировал своих пациентов, разговаривал с ними, но и по походке в длинном кабинете мог составить гипотезу о заболевании (геморрой, артроз и т.п.), то сейчас врачу не до больного, поскольку исходя из его жалоб он должен правильно заполнить документацию на компьютере (иначе могут быть штрафы) или направить больного дальше на обследование и консультацию. Врача отучили думать. Стыдно сказать, но только сейчас и только в Москве врачей будут учить общению с пациентами. Не каждый может быть врачом. Если он, как пресловутый врач скорой помощи, в детстве мучил и вешал кошек, из него выйдет убийца, в лучшем случае патологоанатом. А сданные даже на отлично вступительные экзамены не гарантируют, что из абитуриента получится хороший врач. Он должен обладать определенным набором человеческих качеств, которые легко устанавливаются соответствующей системой тестирования. К тому же врача нужно иначе готовить на дои последипломном уровнях.

Кроме всего вышеперечисленного, проблемы здравоохранения связаны с системой ОМС, когда государственные деньги направляются государственным же медицинским организациям (а таких 96%) посредством частных коммерческих страховых медицинских организаций (СМО), главной целью которых, как это не маскируй, является не оказание помощи пациентам, а получение прибыли, в том числе путем наложения штрафных санкций на медицинские учреждения, придираясь к ошибкам в заполнении документов. Иначе говоря, проверяющие СМО экономически заинтересованы в некачественной работе медицинских организаций. Да и сама система ОМС себя изживает, даже в Германии, что следует из сайтов депутатов бундестага, поскольку прирост взносов значительно отстает от потребностей населения, особенно пожилых людей, число которых нарастает, а на мигрантов рассчитывать не приходится. Более того, все участники ОМС экономически заинтересованы в увеличении числа медицинских услуг, в том, чтобы лечить, но не вылечить, в росте числа больных людей, хотя интересы государства должны быть прямо противоположными. Кроме того, страны с медицинским страхованием демонстрируют гораздо меньшую эффективность (по соотношению затрат и управляемых показателей) здравоохранения, чем страны с государственно-бюджетной моделью (Британия, Испания, Италия, Дания, Швеция, Норвегия, Финляндия, Канада, Австралия и др.).

Частные коммерческие клиники, хотя по Конституции РФ они входят в национальную систему здравоохранения, положение не спасают, так как в любой момент они могут трансформироваться, перепрофилироваться, закрыться и т.д. и потому не должны быть доминирующими, а лишь дополнительными, заместительными и конкурирующими по отношению к государственным клиникам. Платными услугами в государственных и частных клиниках может частично воспользоваться только пятая часть населения страны, поскольку разрыв в доходах и возможностях между бедными и богатыми только нарастает. Соплатежи граждан – тоже не выход, поскольку люди для получения нужной медицинской помощи и в нужное время платят налоги и недополучают часть заработной платы, и потому может нарастать их недовольство в связи с бессилием властей правильно планировать расходы бюджета с учетом приоритетов. Исходя из вышеизложенного первое, что нужно сделать незамедлительно, – это отделить СМО от системы ОМС и поручить им развивать зачаточное добровольное медицинское страхование, а функцией страховщиков следует наделить территориальные фонды ОМС, сделав их филиалами Федерального фонда ОМС – единственного пока страховщика во всей стране. Это позволит выкроить время для подготовки и проведения необходимых преобразований. Далее очень важно сместить все акценты (финансовые, кадровые, организационные, интеллектуальные) с «тыловой» медицины, с центров высоких технологий, в которых при правильной организации всей медицинской по- мощи будут нуждаться

Источник