Витамины группы В в высоких дозах: заметки практикующего врача
И.В. ЕГОРОВ, кандидат медицинских наук, ММА им. И.М. Сеченова
Четверть века прошло с тех пор, как подростком я листал старый вузовский учебник А.А. Маркосяна по физиологии и жадно всматривался в черно-белые фотографии. Они до сих пор легко всплывают в памяти, те «выцветшие» пациенты с пеллагрой, болезнью бери-бери, хейлитом и куриной слепотой. Фантазия рисовала реальные встречи с этими страдальцами, когда «вырасту и стану доктором». Я знал маркосяновский текст почти наизусть и был уверен, что даже в толпе смогу узнать столь характерного больного…
С какими только маргинальными случаями не сталкивала профессиональная жизнь. А вот авитаминоз видел единственный (правда, много раз): пернициозную анемию Аддисона—Бирмера. А больше ни одного и никогда…
Но если изучение авитаминозов очень скоро станет прерогативой кафедр истории медицины, то с той или иной степенью гиповитаминозов врачи общей практики сталкиваются совсем нередко. Для нас очевидны как внешние их причины (от сомнительного качества многих продуктов нашего питания до прямого антагонизма между некоторыми, скажем, лекарствами, принимаемыми человеком, и витаминами пищи), так и эндогенные (атрофические процессы в слизистых оболочках ЖКТ, ферментативная недостаточность, последствия перенесенных кишечных инфекций и пр.). Кстати, для жирорастворимых витаминов появилась новая напасть: всеобщее помешательство на продуктах и рационах с пониженным содержанием жира. На фоне соответствующей диеты совсем нередко появляются мышечная слабость (дефицит витамина Е), ухудшение качества кожи (дефицит витамина А), а в особо запущенных случаях — тенденция к остеопении (дефицит витамина D).
Но следует отметить, что использование витаминов не ограничивается только ситуациями, связанными с их дефицитом. Активно участвуя в ферментативно-метаболических процессах, они способны оказывать выраженное регулирующее влияние на функциональное состояние различных органов и систем человека. Их действие проявляется в повышении резистентных свойств организма, в активации иммунологических и обменных процессов. Указанные эффекты витаминов позволяют использовать их в качестве комплексной патогенетической терапии и, в том числе, для стимуляции иммунитета (аскорбиновую кислоту), для улучшения кровообращения (никотиновую кислоту) и т.д.
Однако чаще других для парентерального введения используют препараты витаминов группы В. Хотя основными «пользователями» оказываются неврологи, между тем и врачи общей практики давным-давно в комплексной терапии пациентов с радикулитами, энцефалопатией и нейропатией различного генеза используют тиамин и пиридоксин. Уже с середины ХХ века во многих странах, в том числе и в СССР, их стали рассматривать как эффективные анальгетики. Хорошо известно, что витамины группы В являются нейротропными субстанциями и существенным образом влияют на передачу возбуждения по нервным волокнам, обмен веществ, метаболизм медиаторов в нервной системе. Клинический опыт показывает, что парентеральное использование комбинации витаминов В1, В6 и В12 хорошо купирует боль, стимулируя естественную антиноцицептивную систему на уровне спинного мозга, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности. Помимо этого проводимые в последние годы исследования показали, что витамины группы В оказывают влияние на течение различных патологических состояний, в том числе и онкологических, в организме человека и способны предотвращать их развитие.
При этом в отличие от ситуаций с гипо- и авитаминозами, при которых требуется введение именно того витамина, чей дефицит спровоцировал соответствующий симптомокомплекс, у наших пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, у больных с радикулярным синдромом при дископатии, у лиц, страдающих токсическими нарушениями чувствительности и моторики на фоне алкоголизма, при разнообразных нейропатических жалобах у диабетиков нам требуются практически все витамины группы В, фармакотерапевтические эффекты которых способны покрыть широкую гамму клинических проявлений. Это связано с тем, что, являясь синергистами, витамины активнее проявляют свои свойства при комплексном введении. Но с институтской скамьи мы помним, что их нельзя смешивать в одном шприце. Поэтому-то нам приходилось назначать их либо чередующимися через день, либо испытывать стойкость пациента, делая несколько инъекций за раз.
Единственным средством, технология изготовления которого позволила объединить все три субстанции вместе, сохранив при этом их стабильность и биологическую активность, оказалась Мильгамма®. И нам, клиницистам, остается лишь радоваться: за то время, пока мы используем этот препарат, можно было убедиться в его мощном терапевтическом эффекте и высокой безопасности.
Тиамин, контролируя важнейшие энергетические процессы, касающиеся в первую очередь утилизации глюкозы, также участвует в проведении нервного импульса и аксональном транспорте, улучшает регенерацию нервной ткани и нервно-мышечную передачу. При создании высоких концентраций витамина В1 в крови можно получить яркие клинические проявления его нейротропного действия, в частности, уменьшение болевых ощущений, связанных с патологическими процессами в нервах. Этому эффекту способствует и его антиоксидантная активность, которая имеет отношение к влиянию тиамина на обмен глютатиона.
Пиридоксин служит кофактором более чем 100 ферментам. Он влияет на структуру и функцию нервной ткани, в первую очередь регулируя метаболизм аминокислот, что обеспечивает нормализацию белкового обмена, и препятствует накоплению избыточных количеств нейротропного яда — аммиака. Витамин В6 участвует в синтезе различных медиаторов: катехоламинов, гистамина и тормозного медиатора ГАМК — ?-аминомасляной кислоты. Кроме того, он увеличивает внутриклеточные запасы магния, играющего важную роль в обменных, в частности энергетических, процессах и в деятельности нервной системы.
Наконец, цианокобаламин, стимулирующий нуклеиновый обмен через активацию фолиевой кислоты и участвующий таким образом в поддержании гемопоэза и практически всех видах пластического обмена, показан вовсе не только при наличии болезни Аддисона—Бирмера. Например, для коррекции нарушений обмена, возникающих при сахарном диабете, важную роль играет анаболическая функция витамина B12, а при лечении нейропатии наиболее значимы его способность восстанавливать структуру миелиновой оболочки и уменьшать периферическую нейрогенную ноцицепцию.
Мильгамма® и Мильгамма® композитум — истинные лекарственные препараты с хорошей доказательной базой. В ходе рандомизированных двойных слепых исследований (BAP I, BEDIP, BENDIP) были получены весьма примечательные результаты. Так, регулярное применение препарата у пациентов с симметричной дистальной сенсорной полинейропатией на фоне сахарного диабета приводит не только к замедлению прогрессирования заболевания, но и к восстановлению функции периферических нервных волокон. Об этом свидетельствует улучшение вибрационной чувствительности и увеличение скорости проведения нервного импульса по периферическим нервам.
Думаю, врачам общей практики следует смелее назначать Мильгамму® в работе с пациентами, имеющими сопутствующую неврологическую симптоматику. Я с успехом использую этот препарат у пожилых пациентов при лечении в дневном стационаре, особенно при наличии у них сахарного диабета. Курс лечения состоит из 10 внутримышечных инъекций Мильгаммы® (100 мг тиамина, 100 мг пиридоксина, 1000 мкг цианокобаламина), которые практически безболезненны за счет наличия в составе 20 мг лидокаина и малого объема раствора в ампуле (2 мл). Затем пациент переходит на пероральный прием драже Мильгамма® композитум по 1 драже 3 раза в день в течение 6 недель, что позволяет усилить и пролонгировать эффект курса инъекций. Профилактические курсы терапии препаратом Мильгамма® композитум рекомендуется проводить каждые 6 месяцев.
Источник
Что будет если увеличить дозу витаминов
Когда необходим прием витаминов
Давно известно, что у практически здоровых людей суточная потребность в витаминах зависит от интенсивности физической и умственной деятельности, нервно-психического напряжения, от внешних факторов (климатических и других условий). У заболевшего человека, беременных и кормящих женщин эта потребность значительно повышается. О побочных действиях различных витаминах и опасности их передозировки рассказывает кандидат медицинских наук Н.Н.Сафонова.
Нам со школьной скамьи известно о гипо- и гипервитаминозах,однако мы не всегда должным образом знаем о побочных действиях витаминов и соответственно относимся к ним.
Прием витаминов необходим в следующих случаях:
1. при лечении гипо- и авитаминозов (после проведения соответствующей диагностики их назначает лечащий врач);
2. при лечении различных заболеваний (обычно их рекомендует и/или назначает лечащий врач);
3. для повышения адаптационных возможностей организма в дозах, превышающих суточную потребность в 2-3 раза (как правило, речь идет о монопрепаратах, которые назначаются лечащим врачом);
4. с целью профилактики гиповитаминозов (особенно в зимне-весеннее время года; как правило, витамины «назначаются» и выбираются самостоятельно или после консультации с фармацевтическим работником).
В последние годы некоторые наши соотечественники, «чрезмерно увлекшись» здоровым образом жизни, правильным питанием, поддержанием стройности фигуры, красотой ногтей, кожи и т. д., одновременно потребляют разнообразные продукты питания, обогащенные витаминами (чаще всего А, В, С, Е, D, фолиевой кислотой, липоевой кислотой), биологически активные добавки к пище, нередко содержащие помимо других веществ все те же витамины, и витамины и/или витаминно-минеральные комплексы.
Известно, что при избыточном поступлении витаминов в организм человека развивается гипервитаминоз. Наиболее это характерно для жирорастворимых витаминов A, D, Е.
Так, при длительном применении витамина А в высоких дозах (более 50 000 ЕД) наблюдаются сонливость, повышение внутриглазного давления, головная боль, тошнота, рвота; нарушения зрения (отечность желтого пятна на сетчатой оболочке); светобоязнь, геморрагии, нарушение функции печени и почек; судороги; сильные боли в животе, костях, суставах; возможны выпадение волос, ломкость ногтей, паралич, явления дерматита. В острых случаях — головная боль, сонливость, тошнота, рвота, светобоязнь, судороги, возможен паралич. У детей может быть повышение давления спинномозговой жидкости, а у детей грудного возраста может развиться гидроцефалия и выпячивание родничка.
Неконтролируемое потребление витамина D (более 1000 ME на 1 кг веса тела) приводит к гиперкальциемии и гиперкальциурии. Суточная доза этого витамина 3000-4000 ME у новорожденных приводит к кальцификации мягких тканей и стенок сосудов, клапанов сердца и др. Передозировка витамина D нарушает транспорт калия и магния, что сопровождается ухудшением сократительной деятельности сердца, развитием очагов микронекроза и появлением аритмий. Из-за повышенной проницаемости мембран лизосом увеличивается выход лизосомальных ферментов, повреждающих внутриклеточные структуры паренхиматозных органов (печени, почек и др.). Пациенты страдают от потери аппетита, тошноты, головной боли, нарушений сна, общей слабости, запоров, полиурии; становятся раздражительными. Увеличивается содержание кальция в крови и моче.
Большие дозы витамина Е оказывают токсическое действие на нейтрофилы, тромбоциты, эпителий кишечника, клетки печени и почек; угнетают активность витамин-К-зависимой карбоксилазы. Передозировка витамином Е проявляется креатинурией, диареей, болями в эпигастрии, снижением работоспособности, а также сепсисом, некротизирующим энтероколитом, гепатомегалией, гипербилирубинемией, тромбоцитопенией, симптомами почечной недостаточности, кровоизлиянием в сетчатую оболочку глаз или мозга, асцитом.
При приеме витамина С более 1 г/сут. возникают: гемолиз эритроцитов и появление телец Гейнца в эритроцитах у новорожденных, что связано с прооксидантным эффектом дегидроаскорбиновой кислоты, образующейся в больших количествах; гипергликемия и глюкозурия; диспептические расстройства (срыгивание, рвота и др.); геморрагии вследствие снижения агрегации тромбоцитов; прерывание беременности (результат повышенного синтеза эстрогенов); мочекаменная болезнь (оксалурия); повышение возбудимости ЦНС.
Применение В6 по 50 мг и более в сутки вызывает нарушение обмена белков, углеводов и липидов; дегенеративные изменения в центральной нервной системе (периферическая невропатия, которая проявляется гипер- и парестезией, мышечной слабостью) и паренхиматозных органах.
Завышенные дозы никотиновой кислоты вызывают диспептические явления (диарею, анорексию, рвоту); ульцерацию слизистой оболочки желудка; нарушение функции печени; гипергликемию, гиперурикемию, мерцательную аритмию.
В таблице представлены наиболее типичные побочные действия некоторых витаминов.
Памятка для пациента:
1. Помните о том, что любые витамины, так же; как и любые другие лекарственные средства, могут оказывать (и оказывают!) побочные действия. Не допускайте их передозирования (особенно жирорастворимых витаминов), принимая бесконтрольно (хаотично) витамины, витаминно-минеральные комплексы, биологически активные добавки к пище, содержащие витамины, и обогащенные витаминами продукты питания.
2. Будьте осторожны при самостоятельном выборе витаминных препаратов в аптеках с открытым доступом. Не забывайте консультироваться у провизора, особенно, если приобретаете витамины для детей.
3. Беременные женщины должны знать об опасности развития тератогенного эффекта при приеме больших доз витаминов A, D и К, а также потенциальной опасности больших доз витамина С, которые могут вызвать прерывание беременности.
4. Витамин А необходимо применять с осторожностью пациентам с нефритом и пациентам с заболеваниями сердца.
5. Если вы вынуждены принимать витамины В1, С, РР, К, липоевую кислоту длительное время, то вам необходимо осуществлять контроль за функцией печени, почек, артериальным давлением, уровнем глюкозы и т. д. в связи с их побочными действиями.
6. Не следует сочетать поливитамины, содержащие витамин D, с препаратами витамина D без консультации врача.
7. Витамины и поливитамины следует принимать после еды во избежание появления побочных действий со стороны желудочно-кишечного тракта.
8. Не ленитесь контролировать дозы ежедневно принимаемых витаминов членами своей семьи.
Источник
Гипервитаминоз
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гипервитаминоз (интоксикация или отравление витаминами) – заболевание, вызванное передозировкой витаминов. Оптимальная доза и конкретные симптомы передозировки для каждого витамина свои. Гипервитаминоз становится все более распространенным в развитых странах, где популярны витаминные добавки. Многие люди лечатся от незначительных заболеваний большими дозами (мегадозами) витаминов.
ОПИСАНИЕ
Обзор
Витамины – это органические молекулярные соединения, содержащиеся в пище. В небольшом количестве они необходимы организму для роста, воспроизводства и сохранения здоровья. Витамины, обладающие способностью растворяться в масле и растопленном жире, называются жирорастворимыми. К этой группе относятся витамины D, E, A (ретинол) и K. Остальные витамины растворяются в воде. К водорастворимым витаминам относятся фолиевая, пантеноловая, никотиновая кислоты, витамины С, B6 и B12, биотин, тиамин, рибофлавин. Передозировка любого витамина может привести к интоксикации. Наиболее опасны в этом смысле витамины A и D. Риск передозировки рибофлавина, пантотеновой кислоты, биотина и витамина С самый незначительный.
Витамины в медицине
Витаминные добавки используются в медицине для лечения и профилактики некоторых заболеваний. Например, умеренное потребление фолиевой кислоты снижает риск развития некоторых видов рака и ряда врожденных аномалий (дефектов нервной трубки). Необратимые последствия возникают только при приеме витамина D. Он опасен даже в дозах, которые незначительно превышают рекомендованные. Никотиновая кислота применяется для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Она намного менее токсична, по сравнению с витамином D. Однако любые витамины следует принимать под наблюдением врача.
Большие дозы витаминов
Прием здоровыми людьми любых витаминов (кроме фолиевой кислоты) не имеет к укреплению здоровья никакого отношения. Чаще всего для получения необходимых доз витаминов достаточно правильно питаться, но все больше людей потребляет их в дозах, превышающих рекомендованные нормы. Эти большие дозы витаминов иногда называют мегадозами. Большинство витаминов безвредно даже в такой дозировке, но прием больших доз витаминов D, A и B6 опасен и может привести к летальному исходу. Ученые изучают эффект от приема больших доз витаминов C и E. По некоторым данным, они могут снизить риск развития онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, а также замедлить процесс старения. Впрочем, пока влияние мегадоз этих витаминов неясно: некоторые ученые считают, что витамин С защищает от рака, другие – что, наоборот, провоцирует его развитие.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
Жирорастворимые витамины
Витамин D
Витамины D и A – наиболее токсичные из жирорастворимых витаминов. Симптомы передозировки витамином D – тошнота, рвота, боль в суставах, потеря аппетита, запор, сменяющийся диареей, ощущение покалывания во рту. Степень токсичности зависит также от продолжительности и частоты приема. У новорожденных отравление может вызвать однократный прием 15 мг витамина, но такой же эффект будет и от ежедневного приема 1 мг препарата в течение долгого времени. Для взрослых представляет опасность прием витамина в течение длительного времени по 1-2 мг в день или однократный прием более 50 мг вещества. Примерные симптомы интоксикации витамином D – спазмы в животе, тошнота и рвота. Передозировка витамина D в течение длительного времени приводит к образованию кальцификатов в сердце, легких, почках и других мягких тканях.
Витамин A
Токсичность витамина A может проявиться при длительном ежедневном приеме в количестве 20 мг и более. Симптомы передозировки – гидроцефалия (скопление жидкости в черепной коробке), рвота, слабость, запоры, ломота в костях, боль в суставах, головная боль, сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос. Особую осторожность при приеме витамина А следует соблюдать во время беременности. У будущих мам, ежедневно принимающих по 10 мг и более, возможно рождение детей с пороками развития (дефектами лица, нервной системы, пороками сердца или вилочковой железы). Передозировка витамина А возможна и при чрезмерном употреблении определенных продуктов питания. 10 мг ретинола содержится в 30 г говяжьей печени, 500 г яиц или 2,5 кг скумбрии.
Витамин E
Симптомы передозировки витамина Е у людей – головная боль, повышенная утомляемость, двоение в глазах и диарея. Эксперименты на животных показали, что большие дозы этого витамина нарушают абсорбцию (всасывание в кровь) других жирораствориримых витаминов. Длительный прием мегадоз витамина Е может вызвать дефицит витаминов D, А и К.
Витамин K
Длительный прием мегадоз витамина К3 приводит к уменьшению выработки красных кровяных телец и развитию анемии. У новорожденных продолжительный прием этого витамина вызывает гипербилирубинемию, поражает нервную систему и способствует разрушению красных кровяных телец (гемолиз). Возможен летальный исход. Ежедневная инъекция 10 мг К3 в течение 3 дней смертельно опасна для ребенка. Этот трагический факт был обнаружен в начале изучения витаминов, когда К3 вводили новорожденным для профилактики геморрагической болезни. В настоящее время с этой целью применяется другая форма витамина К.
Водорастворимые витамины
Фолаты (соль фолиевой кислоты)
Фолаты в разных формах содержатся в продуктах питания. Всего существует более десяти форм этого вещества. Витаминные добавки в виде таблеток содержат только фолиевую кислоту. Симптомы передозировки (прием более 20 мг в день) – нарушение работы почек. Фолаты считаются относительно нетоксичными (кроме случаев, когда их прием может привести к злокачественной анемии).
Витамин B12
Витамин B12 играет важную роль в лечении злокачественной анемии, наблюдающейся чаще всего у взрослых пациентов в возрасте 40-80 лет. При этом вводятся большие дозы витамина (как правило, по 0,1 мг ежедневно до исчезновения симптомов). Затем назначаются пероральные препараты B12 пожизненно. При наличии злокачественной анемии токсичность витамина не играет большой роли, а вот лечение фолиевой кислотой может спровоцировать другие проблемы. Первые симптомы злокачественной анемии – слабость, повышенная утомляемость. При отсутствии лечения возможно необратимое поражение нервной системы. Проблема с лечением фолиевой кислотой заключается в том, что это вещество, хотя и предотвращает дальнейшее развитие заболевания, иногда само по себе вызывает поражение нервной системы.
Витамин B6
Витамин B6 опасен при превышении рекомендованной дозы примерно в1000 раз. Ежедневный прием 2-5 г этого вещества может привести к затруднениям при ходьбе, покалыванию в ногах и ступнях. Если человек продолжает принимать мегадозы B6, неприятные ощущения усиливаются: руки немеют, бывает трудно держать мелкие предметы. После прекращения приема все симптомы исчезают в течение двух месяцев, а полное выздоровление наступает через 2-3 года.
Витамин C
Ежедневная рекомендованная доза витамина С – 60 мг. Передозировка опасна для лиц, имеющих наследственную предрасположенность к возникновению камней в почках или желчном пузыре. Как правило, при этом образуются оксалаты. Этот вид камней содержит соли щавелевой кислоты, в высокой концентрации присутствующие в какао, шоколаде, ревене и шпинате. Выработка этих веществ в организме – нормальное явление, сопровождающее расщепление витамина С, но при ежедневном его потреблении в количестве 3 г уровень солей щавелевой кислоты, проходящих через почки и выделяющихся с мочой, увеличивается вдвое.
Ниацин
Суточная потребность взрослого человека в ниацине – 15-19 мг. Ниацин существует в двух формах: никотиновая кислота и никотинамид. Любая из них удовлетворяет потребность взрослого организма в этом витамине. Однако в дозах, превышающих норму в 100 и более раз, никотиновая кислота достаточно опасна. Возможные побочные эффекты – покраснение кожи, тошнота, диарея, нарушение работы печени. Покраснение возникает из-за повышения давления в сосудах кожи, которое, в свою очередь, вызвано расширением более крупных подкожных сосудов на лице и других участках тела. Несмотря на эти побочные эффекты, большие дозы никотиновой кислоты применяются в медицине для снижения уровня «плохого холестерина» и повышения уровня «хорошего холестерина» в крови, а также для уменьшения уровня триглицеридов в плазме. Лечение состоит в приеме 1,5-4 г никотиновой кислоты в день. Покраснение кожи, часто возникающее вначале, в процессе лечения постепенно исчезает.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика гипервитаминоза возможна на основе изучения рациона и истории болезни пациента. Для установления причины возникновения тех или иных симптомов врач может спросить пациента, какие он принимает витаминные добавки. В некоторых случаях для подтверждения диагноза назначаются анализы крови и мочи. При попадании в организм большого количества водорастворимого витамина значительная его часть всасывается в кровь и быстро выводится с мочой. Жирорастворимые витамины чаще всего попадают в кровь, а оттуда – в жировую и другие ткани. При наличии в организме как жирорастворимых, так и водорастворимых витаминов, их избыток (то, что не абсорбировалось в кишечнике) выделяется с калом. Из-за передозировки многих витаминов возникает диарея. Это объясняется тем, что вещества, которые не всасываются в кишечник, «вытягивают» воду из организма. В результате может начаться обезвоживание.
ЛЕЧЕНИЕ
Первое, что нужно делать при лечении гипервитаминоза, – это прекратить прием добавок. В случае интоксикации витамином D необходимо также снизить уровень кальция в крови, так как это может стать причиной гиперкальцемии (аномально высокого содержания кальция в плазме крови). Острая гиперкальцемия требует неотложной медицинской помощи и лечится внутривенным введением 0,9%-ного (изотонического) раствора хлорида натрия. Количество вводимого солевого раствора – 2-3 литра; курс лечения – 1-2 дня.
ПРОГНОЗ
Чаще всего прогноз благоприятный. Побочные эффекты обычно исчезают после нормализации дозы витамина. Исключение составляет острая интоксикация витамином D, A или B6. Повышенное содержание в организме витамина D приводит к образованию кальцификатов. Врожденные дефекты, вызванные интоксикацией витамином А, неизлечимы. Нарушения работы нервной системы вследствие приема мегадоз витамина B6 излечиваются в течение длительного времени (более 1 года).
Уменьшение количества потребляемых витаминов снижает риск интоксикации. Добавки, содержащие витамин D, следует принимать по назначению врача, контролируя при этом уровень кальция в плазме. Гиперкальцемия на фоне приема витамина D указывает на возможность интоксикации этим веществом.
ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ
Абсорбция
Альтернативное название витамина C.
Гиперкальцемия
Состояние, связанное с повышенным содержанием кальция в крови. Возможно на фоне интоксикации витамином D.
Альтернативное название интоксикации (отравления) витаминами.
Мегадоза
Повышенная доза витамина, принимаемая без назначения и контроля врача.
Источник