Бланк заявления для здоровья

Бесплатная медицинская помощь

Заявление на выдачу меддокументации

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №543н от 15.05.2012 г., Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым, утверждаемое ежегодно, медицинская документация (амбулаторные карты пациента, история болезни и др.) хранится в медицинском учреждении. О том, что амбулаторную карту пациента ЗАПРЕЩЕНО выдавать на руки, извещают в регистратуре поликлиник. Однако, пациент ИМЕЕТ ПРАВО получить ИНФОРМАЦИЮ о состоянии своего здоровья.

ЕСЛИ ВАМ ОТКАЗАЛИ В ВЫДАЧЕ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ

Пациент имеет право получить в доступной форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе, сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи (п. 5 ч. 5 ст. 19, ч. 1 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Пациент либо его законный представитель (для несовершеннолетних или недееспособных граждан законными представителями являются их родители, усыновители, опекуны, попечители или иные лица, которым это право предоставлено законодательством) имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов (ч. 5 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Примечание. При подаче заявления рекомендуем получить отметку о его принятии на своем экземпляре заявления и проконтролировать регистрацию заявления в журнале регистрации входящей корреспонденции. Регистрация и отметка о принятии могут потребоваться, если возникнет спор об отказе в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее.

На практике, как правило, получение оригинала документа не требуется, поскольку предоставление подлинников необходимо только, например, при проведении различного рода экспертиз страховыми медицинскими организациями, судебно-экспертными учреждениями.

При получении же копии документа следует обратить внимание на ее оформление. Так, должным образом заверенной является копия с прошитыми в единый блок и пронумерованными листами, наличием печати организации на каждой странице копии и отметкой/печатью «копия верна», датой выдачи копии и подписью уполномоченного лица. Прошитая копия документа заверяется печатью организации по корешку с указанием на корешке даты выдачи копии, количества листов в копии, подписи уполномоченного лица.

Примечание. Амбулаторная карта несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными, предоставляется законным представителям этих лиц (ч. 2 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

С учетом изложенного пациенту или его законному представителю не может быть отказано в предоставлении копии или оригинала амбулаторной карты, в том числе на основании приказа главного врача или иного распоряжения какого-либо должностного лица. Единственным исключением является ситуация отсутствия запрашиваемого документа в медицинской организации по причине более раннего истребования его органом дознания, следствия, прокуратуры, судом, страховой медицинской организацией, фондом обязательного медицинского страхования или иным органом, имеющим право делать официальные запросы на выдачу оригиналов медицинской документации.

Отказ в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее можно обжаловать в том числе в орган управления здравоохранения субъекта РФ или в суд по месту жительства пациента или по месту нахождения лечебного учреждения (ст. 89 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ; ч. 1 ст. 254 ГПК РФ).

Согласно ст. 140 УК РФ отказ от предоставления гражданину информации может быть расценен как уголовно наказуемое деяние.

Заявление о выдаче медицинской документации

Главному врачу ГБУЗРК «Алуштинская ЦГБ»

Заведующему поликлиникой (амбулаторией)

проживающего по адресу:__________

о выдаче медицинской документации

Прошу Вас на основании п.4 и п.5 ст.22 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» выдать мне копии всех медицинских документов, касающихся состояния моего здоровья (Медицинская карта стационарного больного» форма № 003/у, листы назначений, …)

«_____»_____________2019 г. ______________/Ф.И.О.

* Такое заявление могут подать: пациент, его законные представители, а также лица, которым пациент доверил такое право по нотариально заверенной доверенности.

Источник

Бланки заявлений

Уважаемый клиент!
В этом разделе Вы найдете необходимые формы заявлений.

Выберите интересующий Вас раздел и заявление. Заполненное и собственноручно подписанное заявление Вы можете направить в компанию:

по почте РФ на адрес: Россия, 115114, г. Москва, Дербеневская набережная д.7, стр.22, этаж 4, пом.13, ком.11;
через Вашего финансового консультанта;
при личном посещении центрального офиса компании по адресу: г. Москва, Дербеневская набережная, д. 7, стр. 22, БЦ «Новоспасский».

Порядок действий при наступлении страхового события и формы заявлений размещены в разделе Страховой случай.

Заявления на получение страховой выплаты

Заявления на внесение изменений

С подробной информацией о том, что такое налоговый вычет и как его оформить Вы можете ознакомиться в разделе Налоговые вычеты по страхованию жизни.

Заявления на возврат взноса / части взноса

Анкеты для идентификации

В соответствии с п.7.3 Федерального закона от 07.08.2001 №115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма» Общество обязано выявлять среди клиентов лиц, включенных в нижеуказанный Список публичных должностных лиц (ПДЛ) и связанных с ними лиц (далее — Список)

В случае, если Вы занимаете должность в Российской Федерации или в иностранном государстве, включенную в настоящий Список, или являетесь родственником или представителем лица, занимающего такую должность, просим сообщить об этом обслуживающему Вас сотруднику.

Источник

Заявления

Заявление – это документ, в котором содержится предложение или просьба. Обычно направляется от ФЛ госучреждению, компании или ФЛ. Наделен юридической силой. Это официальный документ, на который получатель обязан как-то отреагировать. Заявление может быть не основной, но дополнительной бумагой. В этом случае к нему прилагается оригинал или копия основного документа.

Основные виды

Заявления подразделяются на эти основные виды:

Касающиеся кадровых вопросов. К примеру, это заявление о принятии на должность, об увольнении, о переназначении, о предоставлении отпуска.
Информирующие. В заявлении могут содержаться указания на недостатки, различные нарушения в работе компании/ее сотрудников.

Заявление и жалобы – это похожие между собой документы. Однако между ними есть отличия. В частности, в заявлении нет указания на нарушение прав и интересов составителя. В жалобе же это указание является основным предметом.

Адресат заявления – это конкретное лицо. К примеру, это может быть должностное лицо, руководитель компании/подразделения. Текст документа начинается с вопроса или обращения. Только после этого вопроса нужно детализировать суть обращения.

К заявлению могут прилагаться дополнительные документы. К примеру, к заявлению о приеме на должность прилагается свидетельство об образовании, резюме, анкета. В завершении документа ставится подпись отправителя. Получатель должен рассмотреть заявление в обязательном порядке, а затем принять свое решение. Принимается оно через резолюцию. Именно резолюция и заявление являются основанием для приказа руководителя.

Особенности оформления

Форма заявления законом не определена. Однако любой вид документа составляется более или менее одинаково. В нем должны присутствовать обязательные реквизиты:

Название документа («Заявление на…»).
Дата составления.
Регистрационный номер.
Информация о получателе: наименование, адрес и прочее.
Информация о заявителе: ФИО, адрес, должность, телефон.

Заявление должно также соответствовать общим требованиям:

Текст может быть составлен как от руки, так и с помощью ПК.
Если это письменное заявление, должна быть подпись, поставленная вручную.
Текст нужно писать ручкой с одной и той же пастой.
Исключены ошибки, помарки, исправления и зачеркивания.
Текст носит деловой стиль. Исключен сленг и мат, излишняя эмоциональность.

При составлении заявления следует быть лаконичными. Однако текст не должен быть тезисным. Из него должно быть все понятно. Нельзя допускать формулировок, которые можно толковать двояко.

Разновидности заявления

Заявления могут составляться в самых различных ситуациях: прием в университет, в ЗАГС, в больницу. Они нужны при получении паспорта, приеме на работу. Рассмотрим наиболее распространенные виды заявления, используемые в большинстве компаний.

Заявление в отпуск

Ежегодно каждый сотрудник может уйти в отпуск. Соответствующее право предоставлено ТК. Содержание заявления определяется видом отпуска: ежегодный, по БиР, академический, за свой счет. В документе нужно указать предпочтительную длительность отпуска, его точные даты. Необходимо также прописать точные указания на получателя (ФИО руководителя, наименование компании).

Заявление при приеме на работу

Составлять данный вид документа необязательно. Трудовые отношения с сотрудником базируются не на заявлении, а на трудовом договоре. Однако заявление иногда оформляется. Но нужно помнить, что этот документ не обязывает ни к чему составителя. Исключение – поступление на государственную и муниципальную службу.

Заявление на увольнение

Если сотрудник желает уволиться по собственному желанию, ему нужно отправить работодателю заявление. Крайне важно указать в нем дату. Дело в том, что сотрудник должен уведомить работодателя о своем увольнении за 2 недели. Эти 2 недели начинает течь с даты, указанной в заявлении.

ВАЖНО! Заявление рекомендуется составлять в 2 экземплярах. Один экземпляр отправляется работодателю, второй остается у сотрудника. На втором экземпляре должна стоять отметка о получении. Она проставляется секретарем, который принимает основной экземпляр.

Источник

«СОГАЗ» — Образцы Заявлений о Страховом Случае: ДТП, Несчастный случай, Жизнь и Здоровье

При наступлении страхового случая клиент страховщика имеет право претендовать на денежную компенсацию. Для ее получения необходимо подать письменное заявление. Компания «СОГАЗ» дает своим клиентам возможность предварительно загрузить подобные документы. Следует разобраться, какие бланки находятся в открытом доступе.

Заявление о страховой выплате – важный документ, без которого эта выплата невозможна. В зависимости от вида страховой программы выгодоприобретатель должен представлять разные бланки заявления в страховую компанию.

«СОГАЗ» — Скачать бланки заявления на выплату

Форма заявления зависит от программы, по которой застраховано лицо. В связи с этим есть смысл рассмотреть каждую категорию страхования по отдельности. На данный момент клиентам компании «СОГАЗ» доступны для скачивания бланки по следующим продуктам:

Пользователь может скачать письменное заявление на отказ от страхования.

отказ от страховки.

«КАСКО». Если клиент столкнулся с угоном, повреждением транспортного средства или его полной гибелью, необходимо уведомить об этом страховщика, после чего можно требовать компенсации убытков. Для скачивания доступно как извещение, так и запрос на выплату.

заявление о случившемся;
запрос на выплату денежной компенсации.

«ОСАГО». При наступлении страхового случая по этой программе, от гражданина потребуется заполненное извещение о дорожно-транспортном происшествии, а также письменное заявление на выплату. Оба документа можно загрузить.

бланк извещения о ДТП;
запрос на получение страховых выплат;
список СТОА.

«Имущество». Вне зависимости от конкретной программы, для получения компенсации необходимо использовать два документа: запрос на получение выплат, а также заявление с указанием банковских реквизитов (по ним будут переведены средства).

страховая выплата;
реквизиты счета.

«Жизнь и здоровье». Пользователь может загрузить 1 запрос на получение страховой выплаты. В самом документе указывается характер происшествия и другие данные.

заявление на страховую выплату.

«Путешествие». Как и в предыдущем случае, клиент компании имеет возможность скачать заявление на страховую выплату. Однако по этой программе его состав напрямую зависит от характера происшествия. Можно загрузить запрос на денежное возмещение по причине:

медицинских расходов во время поездки;
потери багажа;
невыезда;
наступления страхового случая по программе «Гражданская ответственность».

«Добровольное медицинское страхование». Для загрузки доступны заявления на получение выплат по разным страховым программам, входящим в эту категорию:

дожитие;
рента;
пенсия;
потеря трудоспособности (временная);
госпитализация;
хирургическая операция;
последствия хирургической операции;
пластическая операция;
протезирование;
обнаружение заболеваний, угрожающих жизни застрахованного;
смерть;
потеря профессиональной трудоспособности;
инвалидность;
установление профессиональной непригодности.

«ОМС». Для загрузки доступны два заявления. Одно касается выбора страховой медицинской организации (ее смены), другое – заказа нового полиса.

выбор СМО;
выдача дубликата полиса, его переоформление.

Это все программы, по которым можно загрузить заявления в дистанционном режиме. Заполненные документы нужно подавать в отделение вместе с другими бумагами.

«СОГАЗ» — Список документов для получения выплаты

Для получения денежной компенсации или других действий, клиенту организации необходимо скачать соответствующий бланк заявления. Он заполняется и подается в один из офисов страховщика «СОГАЗ». Однако потребуется собрать дополнительные документы. Их перечень зависит от конкретной программы страхования.

Перечень документов, необходимых для получения страховой выплаты для каждой программы разный. Но есть несколько документов, которые нужно представлять вне зависимости от вида программы:

паспорт;
заявление о страховой выплате;
заявление на страхование (заполнялось во время оформления договора);
страховой договор или полис;
документы, подтверждающие оплату страховой премии, например, квитанции;
заявление на указание банковских реквизитов;
согласие на обработку персональных данных.

К этому списку нужно будет добавлять другие документы, в соответствии с договором страхования.

«Отказ от страхования»

Отказаться от договора страхования можно на протяжении 14 дней с момента перечисления премии. Для этого необходимо заполнить заявление, а также подготовить личный паспорт.

Последний документ, как и договор страхования, понадобятся и во время заполнения запроса. Дополнительно прилагаются банковские реквизиты.

«ОСАГО»

При наступлении страхового случая потребуется предоставить сотрудникам компании «СОГАЗ» паспорт или другой документ, по которому можно будет идентифицировать клиента, полис и бланк извещения. Также потребуются следующие бумаги:

Если вред нанесен автомобилю, нужно подготовить документы на пострадавшее транспортно средство (ПТС, свидетельство), водительское удостоверение и бумаги, которые подтвердят, что страховой случай действительно наступил (к примеру, протокол ГИБДД).
При нанесении ущерба человеку, кроме документов, описанных выше, придется собрать справки, в которых будет содержаться указание о количестве средств, потерянных гражданином из-за ущерба, нанесенного жизни и здоровью.

В обязательном порядке также предоставляются реквизиты банковского счета и заключение о проведении независимой экспертизы, если клиент компании организовал ее самостоятельно.

Если заключался договор ОСАГО, то помимо вышеперечисленных документов следует представить:

извещение о ДТП (нужно заполнить);
все имеющиеся документы на автомобиль: ПТС, свидетельство о регистрации, кредитный договор (если ТС приобретался на заемные средства);
водительское удостоверение;
документы, в которые подтверждают, что страховой случай наступил. Это могут быть протоколы или постановления об административном правонарушении, постановления о наложении штрафа, определения о возбуждении дела об административном правонарушении и другие.

Заявление на выплату нужно подать в течение 5 рабочих дней. Если ДТП произошло в отдаленных местах, то заявление можно направить в течение 15 рабочих дней.

«КАСКО»

Список документов для получения выплат по договору КАСКО не сильно отличается от пакета документов по ОСАГО. Обязательно нужна копия водительского удостоверения, документы на автомобиль и документы, подтверждающие факт наступления страхового случая.

К последним относиться справка из ОВД или ГИБДД, в том числе, форма № 154, документы из медучреждения, результаты медицинского освидетельствования. Для получения компенсации к заявлению необходимо прикрепить следующие документы:

Паспорт или другую бумагу, которая даст возможность установить личность заявителя.
Документацию, полученную во время выдачи полиса.
ПТС.
Свидетельство о регистрации ТС,
Кредитный договор (при покупке авто в кредит).
Договор купли-продажи (предоставляется, если страховой случай произошел до регистрации ТС).
Гражданско-правовой договор (только когда страхователь и собственник ТС – разные лица).
Реквизиты счета, в который будут переведены средства.
Письменное согласие на обработку персональных данных.
Бумаги, подтверждающие факт наступления страхового случая (справка из ОВД, ГИБДД, постановление о возбуждении уголовного дела и т. п.).

По программе «Добровольная гражданская ответственность» также нужно подать протокол (административное нарушение), постановление (возбуждение уголовного дела), бумаги из ГИБДД, подтверждающие случившееся, акт осмотра поврежденной собственности.

В случае смерти участника ДТП – свидетельство о гибели и документы, в которых указаны траты, связанные с его погребением.

Если происшествие произошло не во время движения автомобиля, а например, вследствие падения какого-либо предмета, то нужно представить документы из той организации, в чьей компетенции находится подобные происшествия. Это может быть противопожарная служба, ОВД, гидрометеослужба.

«Имущество»

По всем страховым продуктам «СОГАЗ» из этой категории гражданину придется собирать такие дополнительные бумаги:

Документ, удостоверяющий личность.
Полис (копия).
Извещение о событии.
Реквизиты счета в банке, на который следует перечислить компенсацию.
Бумаги, подтверждающие наступление страхового случая.
Согласие на обработку персональных данных.
Правоустанавливающие документы на жилье.

Читайте также: Бады риски для здоровья

Если была застрахована гражданская ответственность, нужно подготовить официальное требование от пострадавшей стороны о возмещении нанесенного ущерба.

Для получения выплат по имущественному страхованию, кроме основных, необходимы документы, подтверждающие право собственности на жилье и свидетельство о его страховании.

Также это могут быть другие дополнительные документы, предусмотренные договором: официальная претензия от третьего лица о возмещении ущерба, извещение о событии, акты, протоколы, справки из компетентных органов.

«Жизнь и здоровье»

Перечень документов, которые необходимо предоставить «СОГАЗ», напрямую зависит от результатов происшествия. Если застрахованное лицо утратило трудоспособность, следует подготовить:

Паспорт или другую бумагу, позволяющую идентифицировать застрахованное лицо.
Справки из МСЭК, которыми будет подтвержден факт потери профессиональной пригодности.
Документы, полученные в ходе проведения экспертиз и стационарного лечения. В них должны содержаться пометки о терапии, сроках лечения, а также окончательный диагноз.

Если происшествие закончилось смертью застрахованного лица, за получением денег могут обращаться родственники и наследники погибшего. Им нужно иметь при себе:

Паспорт или другой подобный документ.
Свидетельство о смерти (медицинское и из ЗАГСа).
Справку, постановление, акт или другой документ, который подтвердит, что застрахованный гражданин умер по причине наступления страхового случая.
Заключение патологоанатома.

Также придется подготовить свидетельство о праве на наследство либо договор, в котором заявитель указан выгодоприобретателем. В обоих случаях обратившемуся лицу придется подать заявление на получение страховой выплаты (бланки документов размещены выше).

Подробный перечень для каждого конкретного случая указан в страховом договоре.

«Путешествие»

При наступлении страхового случая по продуктам, входящим в программу «Путешествие», необходимо подготовить заграничный и российский паспорта (если что-то случилось с ребенком – документы, удостоверяющие личность его законного представителя), полис и заявление.

Остальные бумаги из перечня зависят от характера происшествия. Так:

В случае медицинских расходов предоставляются рецепты, счета, квитанции, бумаги, содержащие точный диагноз.
Если лицо не смогло покинуть пределы России, придется дополнительно подготовить документ, в котором будет указана причина невыезда (к примеру, справка из больницы о прохождении лечения), договор с туристической фирмой и справки обо всех финансовых перечислениях между туроператором и клиентом.
При потере багажа от заявителя потребуют акт об утере груза (выдает компания, занимавшаяся перевозкой), билеты и посадочные талоны, бирки от перевозимых предметов. В случае выплаты транспортной компанией компенсации, нужно представить справку, в которой указан ее размер.

Гражданам, застраховавшим гражданскую ответственность, необходимо иметь официальное требование пострадавшей стороны (о возмещении ущерба), справки из компетентных органов о случившемся.

Если имела место гибель человека, придется собрать бумаги о его смерти, а также чеки/квитанции/счета, подтверждающие расходы со стороны застрахованного.

«Добровольное медицинское страхование»

По этой программе «СОГАЗ» распространяется большое количество продуктов, каждый из которых имеет свои требования по документам. В качестве примера будут приведены перечни бумаг, необходимые для выплат, если застрахованное лицо получило травму либо временно потеряло трудоспособность.

Набор бумаг для обоих случаев одинаков:

Письменное описание происшествия, повлекшего за собой получение травмы.
Согласие на обработку персональных данных.
Паспорт либо иной подобный документ застрахованного лица.
Страховой полис.
Документы из больницы, подтверждающие наличие травмы, содержащие данные о проходимом лечении.
Листок нетрудоспособности. Если подается копия, ее должен заверить работодатель.

При дожитии предоставляется заявление и согласие на обработку персональных данных, а также паспорт, полис. Такой же список бумаг нужно подготовить по программам «Пенсия» и «Рента».

При выборе страховой медицинской организации, как и во время получения дубликата, гражданину придется иметь при себе паспорт. Также потребуется заполнить заявления, прикрепленные выше. При оформлении документа допускается использование машинописи. Во время обращения в больницу достаточно представить сам полис.

«СОГАЗ» — Куда подавать документы о страховом случае?

Сначала необходимо сообщить работникам «СОГАЗ» о случившемся. Сделать это можно при помощи телефона либо формы на официальном сайте. После этого потребуется собрать документы, описанные выше, и передать их в один из офисов компании. Найти ближайшее отделение можно следующим образом:

Перейти на официальный сайт по ссылке: shop.sogaz.ru.
Выбрать пункт «Офисы».
На открывшейся странице подобрать город.

Перед пользователем откроется перечень всех офисов, размещенных в выбранном населенном пункте. Описание отделения содержит контактный номер телефона и часы работы.

«СОГАЗ» имеет более 600 офисов по всей стране. С письменным заявлением можно обратиться в представительство компании в конкретном городе. Узнать адрес отделения легко на сайте компании, введя в окно поиска нужный город.

Также письменные заявления отправляют в головной офис «СОГАЗ» по адресу: 107078, г. Москва, ул. проспект Академика Сахарова, д.10. О страховом случае можно сообщить по телефону 8-800-333-0-888, а также заполнив специальную форму на сайте.

Таким образом, для получения страховых выплат от компании «СОГАЗ» необходимо скачать и заполнить заявление. К нему прикрепляются дополнительные бумаги, перечень которых приведен выше. Документы подаются в один из офисов страховой организации. Узнать расположение отделений и часы их работы можно при помощи сайта СК.

Источник