Дерматозы у собак и кошек, связанные с заболеваниями внутренних органов 2 часть
Паранеопластическая алопеция (ПА) – невоспалительная алопеция у кошек, связанная с опухолями поджелудочной железы и гепатобилиарной системы. Описаны случаи ПА при карциномах и аденокарциномах поджелудочной железы 33-36 , карциноме кишечника 37 , нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы и плазмоцитоме печени и селезенки 38 , гепатоцеллюлярной карциноме 39 , аденокарциноме печени 40 , карциноме желчных протоков 36 .
Точный механизм развития этого состояния неизвестен, однако описан случай оперативного лечения карциномы поджелудочной железы с 4-месячной ремиссией и последующим рецидивом с обнаружением метастазов в печени 34 . Это подтверждает паранеопластическую природу данного заболевания.
К заболеванию склонны кошки среднего и пожилого возраста. ПА характеризуется симметричной, быстро прогрессирующей невоспалительной алопецией, обычно вовлекающей вентральную часть груди, живота и промежности (рис. 8), а также конечности. Кожа тонкая, неэластичная, однако не хрупкая, может становиться гладкой и блестящей из-за отторжения рогового слоя (рис. 9). Волосы легко выдергиваются. Зуд не характерен, но может присоединяться при вторичном инфицировании бактериями и Malassezia spp. Иногда вовлекаются подушечки лап: они могут быть сухими и потрескавшимися или с влажной эритематозной поверхностью.
Системные признаки заболевания неспецифичны: анорексия, угнетение, потеря веса, рвота, диарея.
Во время УЗИ, рентгенологического исследования и КТ можно обнаружить опухоли поджелудочной железы с метастазированием в печень и иные новообразования.
Гистопатология кожных биоптатов показывает гиперплазию эпидермиса с выраженной атрофией фолликулов и придатков кожи.
Так как алопеция у кошек может быть симптомом разнообразных состояний, ПА необходимо дифференцировать прежде всего от зудящих заболеваний (эктопаразиты, реакции гиперчувствительности), а также от дерматофитозов, алопеции вследствие травмы, эксфолиативного тимома-зависимого дерматита, синдрома Кушинга, психогенной алопеции и телогенового ареста.
Лечение симптоматическое (устранение вторичной инфекции, поддержание витальных функций). Удаление первичной опухоли приводит к устранению кожных поражений 34 .
Паранеопластическая пузырчатка (ПНП) – очень редкий и тяжело протекающий аутоиммунный дерматоз с образованием эрозий и язв. У людей ПНП связана с неоплазией органов кроветворной системы и лимфопролиферативными заболеваниями 41 .
У домашних животных описано всего несколько случаев ПНП: два – у собак и один – у кошек. В двух публикациях представлена информация о собаках с ПНП, вызванной лимфомой тимуса 42 и карциномой селезенки 43 . У кошки с лимфомой тимуса описан случай ПНП и миастении гравис, развившейся через некоторое время после хирургического вмешательства 44 . Во всех случаях ПНП у собак и у кошки в сыворотке крови обнаруживались аутоантитела к семейству эпидермальных плакинов (периплакину, энвоплакину и др.). Наличие этих же аутоантител характерно для ПНП у человека 41 .
Клинические проявления включают эрозивно-язвенные поражения слизистых оболочек ротовой полости и урогенитального тракта, мукокутанных зон (граница кожи и слизистых оболочек). В патологический процесс вовлекается также кожа, покрытая шерстью. У собаки с лимфомой тимуса регистрировались поражения в виде везикул и булл с дальнейшим изъязвлением краев ушных раковин, морды, периокулярной области, когтевых лож и ротовой полости (рис. 10). У собаки с саркомой селезенки наблюдались обширные эрозии в области кожи, покрытой шерстью, в мукокутанных зонах и в ротовой полости. У кошки с ПНП поражения затрагивали всю вентральную часть тела, ушные раковины, наружный слуховой канал и представляли собой четко ограниченные округлые и серпингиозные (извитые, змеевидные) эрозии и язвы.
Гистологические изменения при ПНП характерны для вульгарной пузырчатки – внутриэпидермальное расщепление на уровне базальной мембраны с остаточными клетками базального слоя, имеющими вид надгробий. Также есть сходство с изменениями при мультиформной эритеме – пограничный дерматит с апоптозом кератиноцитов.
ПНП следует отличать от аутоиммунных дерматозов, протекающих с образованием везикул и булл, а также от мультиформной эритемы и синдрома Стивенса – Джонсона.
Эффективного лечения не существует, однако удаление первичной опухоли может привести к ремиссии 44 .
Синдром хрупкости кожи у кошек (СХК) – приобретенное заболевание, характеризующееся нарушением синтеза коллагена, что приводит к истончению кожи и нарушению ее целостности при малейшем механическом воздействии. Все описанные случаи относятся к пожилым животным с тяжелым системным заболеванием. В литературе есть сообщения о СХК у кошек с кахексией, вызванной различными причинами 45 , у кошек с высоким уровнем прогестагенов, вызванным опухолями надпочечников 46 47 , у кошки после применения противоэпилептического препарата «Фенитоин» 48 , при холангиокарциноме 49 , вирусном перитоните у кошек и сопутствующем липидозе печени 50 , при гистоплазмозе 51 , мультицентричной (многоочаговой) фолликулярной лимфоме 52 , холангиогепатите и липидозе печени 53 .
Однако чаще всего СХК связан со спонтанно возникшим 54 55 или ятрогенным гиперадренокортицизмом (ГАК) 56 57 . Согласно ретроспективному исследованию, охватывающему период между 1975 и 2015 годами, из 167 кошек со спонтанным ГАК 32 имели СХК 54 . В обзоре 2006 года из 12 кошек с ятрогенным ГАК у двух пациенток были признаки СХК 56 .
Большинство кошек с ГАК имеют плохо контролируемый сахарный диабет, сопутствующую полиурию/полидипсию, потерю веса, полифагию, увеличение живота в объеме, мышечную слабость с атрофией мышц и летаргию. В анализах крови отмечаются повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы и глюкозы, стрессовая лейкограмма. При проведении УЗИ, КТ и МРТ могут обнаружиться новообразования в надпочечниках и гипофизе.
Кожные симптомы включают тонкую сухую кожу с легко возникающими (из-за хрупкости сосудов) геморрагиями. Повреждения кожи (разрывы, отторжение целых пластов кожи) могут происходить даже при ежедневном груминге или при общении владельцев с кошкой (рис. 11). Также могут присутствовать диффузные алопеции.
Гистопатологическое исследование кожи показывает значительное уменьшение толщины кожи, атрофию эпидермиса и придатков и выраженную атрофию дермы 45 . Коллагеновых волокон мало, они тонкие и фрагментированные.
СХК необходимо отличать от синдрома кожной астении (синдром Элерса – Данлоса), который является наследственным, проявляется в раннем возрасте и характеризуется повышенной эластичностью и гиперрастяжимостью кожи, а также спонтанными разрывами.
Специфического лечения не существует. Устранение причины основного заболевания может привести к выздоровлению и восстановлению функций кожи 45 57 . Крупные разрывы требуют хирургического лечения.
Эксфолиативный дерматит у кошек (ЭДК) характеризуется тяжелой генерализованной десквамацией эпителия с образованием крупных адгезивных чешуек, покрывающих большие площади тела 58 , может сопровождаться эритемой и вторичным инфицированием.
У кошек генерализованный эксфолиативный дерматит описан в основном как незудящий паранеопластический синдром, связанный с тимомой. Патогенетический механизм развития ЭДК до конца не ясен, однако предполагается, что пораженный тимус активирует аутореактивные цитотоксические Т-клетки, которые воздействуют на клетки эпителия аналогично реакции «трансплантат против хозяина» 59 . Считается, что именно этот механизм приводит к развитию у кошек с тимомой миастении и миозита. Другая теория, предполагающая аберрантную противоопухолевую реакцию с продукцией аутоантител, которые перекрестно реагируют с эпителиальными антигенами, менее вероятна, так как в кожных биоптатах не было обнаружено иммуноглобулинов 58 . Выздоровление кошек после хирургического удаления тимуса подтверждает связь этого дерматита и тимомы 60-62 .
В литературе описаны 18 случаев эксфолиативного дерматита у кошек, не связанного с новообразованиями тимуса 63 . Кошки были полностью обследованы, однако причины, приведшие к развитию ЭДК, не были установлены.
ЭДК встречается преимущественно у кошек среднего и пожилого возраста, однако описаны случаи возникновения заболевания и у более молодых кошек 61 62 . Клинически ЭДК проявляется генерализованной десквамацией эпителия и алопецией, вовлекающей большие площади тела, а также многоочаговым струпом преимущественно на голове (рис. 12). Как правило, вначале поражаются голова, ушные раковины и шея, а затем симптомы распространяются на все тело. Зуд отсутствует либо слабо выражен, кожа вентральной части брюшной стенки и подмышек может быть с эритемой. Вокруг глаз, рта, когтей и на ушных раковинах скапливается дебрис коричневого цвета. Часто присоединяется вторичная инфекция (чаще всего Malassezia spp.). Характерны системные симптомы – анорексия, угнетение, потеря веса, одышка.
Гистологически ксантоматоз проявляется инфильтрацией дермы и подкожной клетчатки макрофагами с пенистой цитоплазмой и многоядерными гигантскими клетками, также могут обнаруживаться кристаллы холестерина.
Клинически сходно могут проявляться комплекс эозинофильной гранулемы, кожные новообразования. Также надо дифференцировать ксантоматоз от заболеваний, вызывающих гранулематозное воспаление.
Лечение состоит в выявлении причины гиперлипидемии и ее коррекции, а также использовании диеты с низким содержанием жиров. Крупные ксантомы могут быть удалены хирургически.
Заключение
Организм животного представляет собой единое целое, поэтому дерматозы, связанные с системными заболеваниями, хоть и нечасто, но встречаются в практике ветеринарного дерматолога. Эти заболевания редки, однако в большинстве случаев имеют характерные клинические проявления – как кожные, так и системные. Необходимо уделять особое внимание возрастным животным, владельцы которых, помимо кожных проблем, жалуются на общее состояние питомцев. Также врач-дерматолог на приеме, назначая рутинные анализы, не должен забывать о дополнительных диагностических методах исследования.
Источник
Системный подход к лечению ХПН и ОПН у кошек и собак
Известно расхожее выражение, что все мы состоим из воды. В сфере диализа жидкостная среда организма так и называется – вода. И у людей, и у животных в ней происходят все биохимические процессы, обеспечивающие полноценную жизнь. Здесь же накапливаются токсины, в том числе уремические, сигнализирующие о патологическом состоянии почек, почечной недостаточности.
Активная вода организма составляет 70 % массы тела. Если же рассматривать ее состав в процентных соотношениях, то в самых больших объемах представлены вода плотных тканей и внутриклеточная вода – 40 и 33 процента соответственно. Далее следует интерстициальная жидкость и лимфа – 12 %. Всего 4,5 процента приходится на долю плазмы крови, по столько же – на воду хрящей и необменную воду костей. Наконец, оставшиеся 1,5 % – трансцеллюлярная вода.
Представим живой организм в виде некой емкости. У нас получится сосуд, разделенный множеством мембран, через которые постепенно просачивается вода. Если она загрязнена, то с течением времени станет грязной жидкость во всем сосуде. Из этого наглядного примера обмена веществ понятно, что при почечной недостаточности мочевые токсины накапливаются не только и не столько в крови, но и во всей активной воде организма – и вся она требует очищения. Об этом следует помнить при расчете дозы гемодиализа. Также не стоит забывать о прямой зависимости времени выравнивания уремических токсинов крови и остальной жидкости от степени дегидратации организма: при обычных условиях процесс занимает порядка четырех часов, в обезвоженной же клетке обмен происходит значительно медленнее.
Снова рассмотрим на примере. Возьмем животное массой 20 кг с мочевиной крови 50 ммоль/литр. Из вышесказанного ясно, что такой же уровень уремической интоксикации будет иметь вся вода организма, а это порядка 14 л жидкости – и необходимо очистить весь этот объем. Очевидно, что плазмаферез, удаляющий 30 процентов плазмы, то есть всего 1,5 % от общей воды, окажется неэффективным, и должно быть принято решение о проведении гемодиализа.
Лечение любого заболевания внутренних органов должно начинаться с создания оптимальных условий, при которых они смогут полноценно выполнять свою работу. Такого же подхода требует и почечная недостаточность у кошек или собак, и, соответственно, нефропротекция. Если почки поражены незначительно, интоксикация начнет снижаться сразу после устранения патологии. Необходимо учитывать и основные факторы, без изменения которых положительные результаты окажутся под вопросом. Остановимся на них более подробно.
- Детоксикация будет малоэффективной при обезвоживании организма , поэтому необходимо максимально быстро наполнить клетки и ткани жидкостью. Наша практика показывает, что наилучшие результаты дает внутривенное введение гипо- и изотонических растворов – капельно, круглосуточно, иногда в течение нескольких дней. Для исключения энергетического голодания канальцевого эпителия следует также проводить регидратацию клеток почек.
Отдельно следует сказать о диуретиках. Мы постоянно слышим о том, что в других клиниках их назначают пациентам с почечной недостаточностью, в то время как в абсолютном большинстве случаев это приносит вред, а не пользу. Например, фуросемид не восстанавливает обменные процессы в нефроците, а окончательно истощает его энергетический запас, снижает фильтрационную способность. Нам удается справиться с проблемой без применения мочегонных средств. Разумеется, процесс проходит под круглосуточным наблюдением.
- Измерение Ph плазмы необходимо при расчете дозы бикарбоната. Это поможет не только бороться с ацидозом при уремии, когда нормальный показатель (7.35) понижается, но и не допустить алкалоза при передозировке – а случаи поступления к нам «перекапанных» животных нередки.
- Необходимы обязательный контроль и коррекция артериального давления, ведь гипертензия у пациентов с ОПН и ХПН явление практически постоянное. Обязательна и супрессия системы РААС. Без этого вся нефропротекция будет бесполезна, сохранятся проблемы и с внутрипочечным кровообращением, и с обменными процессами в органе, и с энергетическим голоданием канальцевого эпителия.
- Улучшение кровообращения повысит успех общей нефропротекции: увеличив одномоментный объем суммарного бассейна крови в почке, мы ускорим и обмен веществ в больном органе. Добиться этого можно назначением спазмолитиков и РААС блокаторов.
- Выгодно скажется на лечении почечной недостаточности у кошек и собак устранение энергетического голодания канальцевого эпителия . Его клетки обеспечивают перенос веществ против градиента концентрации, затрачивая на этот процесс большой объем энергии, а применение, например, кетостерила, нефротекта поможет восстановить энергетический потенциал. Следует помнить о том, что истощенные нефроциты не могут поглотить аминокислоты, и чтобы решить эту проблему, необходимо ускорить общий обмен веществ у животного.
- При лечении острой или хронической почечной недостаточности у собак и кошек следует помнить о возможности аутоиммунной атаки на почки , ведь любой патологический процесс в организме протекает с обязательным вовлечением в него иммунитета. Вырабатываются иммунокомплексы (ИК), благодаря гидродинамической особенности потоков крови на базальной мембране почечного клубочка они оседают на ней больше, чем на любом другом органе. Это может вызвать нарушение фильтрации и отек, что ещё больше ухудшает состояние, поэтому иногда необходимо назначать глюкокортикоиды в малых дозах. Чтобы не допустить развития иммуносупрессии, необходимо держать ситуацию под постоянным контролем и ежедневно проводить клинический анализ крови.
- Ощутимую пользу может принести ускорение общего обмена веществ . В нашей клинике мы используем для этого два препарата. Входящий в состав инсулин-глюкозной смеси гормон обладает огромным анаболическим эффектом, однако при назначении ИГС необходимо следить за состоянием печени из-за выросшей на нее нагрузки по переработке глюкозы. Также мы используем гормон роста, однако результаты его применения – иногда весьма успешные, иногда нет – требуют дальнейшего изучения. Препарат требует особых условий хранения и транспортировки, кроме того, легко попасть на подделку, которыми наводнен рынок.
- Нарушение кровотока в почке и анемия могут стать причиной гипоксии органа . Устранить анемию поможет назначение эритропоэтина и препаратов железа. Если состояние не улучшается или улучшается очень медленно, следует перелить отмытую R-массу (эритроциты, отмытые от осажденных на их поверхности белков, во избежание иммунного конфликта с образованием ИК, который возникает всегда, даже при переливании одинаковой группы. Сила иммунного ответа зависит от конкретного случая.
Послесловие
За годы работы мы выяснили, что большинство врачей в других клиниках неверно оценивают гемодиализ, считая его крайней мерой. Владельцы, «взращенные» на этом заблуждении, приходят к нам с формулировкой «все остальное не помогло» – и почти все обращения за лечением почечной недостаточности у собак и кошек случаются с опозданием, будь то острая или хроническая формы заболевания.
Уважаемые коллеги и владельцы животных! Бесполезно очищать почки, когда они уже мертвы. Гемодиализ – не волшебное средство, спасающее пациента в последнюю секунду. Назначенный своевременно, он дает врачу необходимые часы и дни для осуществления полноценной нефропротекции.
Допустим, у пациента полностью нарушена фильтрационная способность почек, например, с тотальным ОКН при пироплазмозе. Необходимо восстановить канальцевый эпителий – процесс, зачастую длящийся 15-20 дней. Несмотря на все наши капельницы, собака или кошка может элементарно не дожить до выздоровления, умерев от банальной уремии через неделю. Между тем, к нам часто попадают животные с мочевиной 90-100 и креатинином больше 2 500. Как правило, при таком уровне интоксикации в организме нарастают необратимые процессы системной дегенерации обмена веществ – и изменить что-то бывает уже невозможно.
Существует простой способ оценки эффективности терапии при почечной недостаточности у кошек и собак. В начале лечения у животного берется анализ крови на мочевину с креатинином. Повторите исследование не через 5-7 дней, как это обычно бывает, а через сутки, тогда вы точно будете знать, правильно ли выполнены назначения, все ли патологические факторы учтены. Если показатели растут, почка либо мертва, либо вы что-то упустили. Важно проводить исследования в одной лаборатории, чтобы исключить разницу погрешности измерений, которая скроет истинную суточную динамику.
Не залечивайте животное! Когда терапия назначена правильно, улучшение состояния пациента произойдет уже через 12 часов. Если этого не случилось, значит, упущен какой-то фактор, например, неверно определены степени обезвоживания или истощения, Ph плазмы крови, не учтены анемия, наличие сопутствующей инфекции, хронические заболевания и прочее. В этом случае тактику лечения нужно срочно менять.
Хроническая почечная недостаточность у собак и кошек – не диагноз. Это обязан знать каждый врач – и с этим знанием он должен подходить к каждому нефробольному. ХПН – это синдром, обусловленный гибелью нефронов в почке, который наблюдается от нескольких месяцев до нескольких лет. Причинами этого симптомокомплекса могут быть повышенное артериальное давление, хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефросклероз, целый ряд аутоиммунных болезней, сахарный диабет и т.д. Иными словами, любые патологические факторы, приводящие к гибели нефронов, – истинная причина, следствием которой уже является ХПН. И ваша главная задача – находить и устранять их.
Источник