Методы лечения преждевременной эякуляции
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Преждевременная эякуляция (ПЭ) — распространенное расстройство половой функции. Диагноз ПЭ основывается на времени наступления семяизвержения, способности контролировать его и эмоциональном влиянии на пациента. Физиология семяизвержения является основанием для диагностики и лечения ПЭ, эти вопросы подробно рассматриваются в статье. Методом выбора лечения ПЭ в настоящее время является фармакотерапия. Применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), и в первую очередь дапоксетин. Большое количество данных свидетельствует об эффективности и безопасности препарата. Дапоксетин показал хорошую переносимость и отсутствие серьезных побочных эффектов. На сегодняшний день Примаксетин ® — единственный в РФ доступный официальный лекарственный препарат, содержащий дапоксетин. Наряду с СИОЗС в качестве альтернативы назначают трамадол или препараты для местной анестезии. При жалобах на ПЭ с сопутствующей эректильной дисфункцией находят применение ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа. Особое место в лечении ПЭ занимают поведенческие стратегии, применяемые чаще всего в комбинации с лекарственной терапией.
Ключевые слова: преждевременная эякуляция, преждевременное семяизвержение, серотонин, СИОЗС, дапоксетин, Примаксетин.
Для цитирования: Демидко Ю.Л., Григорян В.А., Крупинов Г.Е. и др. Методы лечения преждевременной эякуляции. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;26(2(I)):23-25.
Demidko Yu.L., Grigoryan V.A., Krupinov G.E., Novichkov N.D., Bayduvaliev A.M., Tereshchenko V.A.
Sechenov State Medical University, Moscow
Premature ejaculation (PE) is a common sexual disorder. The diagnosis of PE is based on the time of onset of ejaculation, the ability to control it and the emotional impact on the patient. The article describes in detail the issues of the diagnosis and treatment of PE based on the physiology of ejaculation. Currently, the method of choice for treating PE is pharmacotherapy. For this purpose, the selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are used, and first of all dapoxetine. A large amount of data indicates the effectiveness and safety of the drug. Dapoxetine has a good tolerability and no serious side effects. To date, Primaxetine ® is the only available dapoxetine containing drug registered in Russia. Along with SSRIs, tramadol or preparations for topical anesthesia are prescribed. In case of combining PE with concomitant erectile dysfunction, inhibitors of phosphodiesterase type 5 are used. Behavioral strategies play an important role in the treatment of PE, they are often used in combination with the drug therapy.
Key words: premature ejaculation, rapid ejaculation, serotonin, SSRI, dapoxetine, Primaxetine.
For citation: Demidko Yu.L., Grigoryan V.A., Krupinov G.E. et al. Methods of premature ejaculation treatment // RMJ. Medical Review. 2018. № 2(I). P. 23–25.
В статье представлен обзор методов лечения преждевременной эякуляции. Показано, что методом выбора лечения преждевременной эякуляции является фармакотерапия. Применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, и в первую очередь дапоксетин. Особое место занимают поведенческие стратегии, применяемые чаще всего в комбинации с лекарственной терапией.
Преждевременная эякуляция (ПЭ) — распространенное расстройство половой функции. Следует отметить, что пациент не всегда точно описывает свои жалобы, это стало поводом к постоянному совершенствованию самого определения данного патологического состояния. Неточные определения ПЭ препятствуют правильному выявлению ее распространенности.
Согласно Европейским клиническим рекомендациям по урологии 2017 г., ПЭ отвечает следующим критериям:
наступает до пенетрации или приблизительно через 1 мин (при первичном ПЭ);
клинически значимое уменьшение продолжительности полового акта до 3 мин и менее (при приобретенной ПЭ);
невозможность контроля семяизвержения;
психологический дискомфорт ввиду имеющегося эякуляторного нарушения и межличностные конфликты в паре.
Диагноз ПЭ основывается на времени наступления семяизвержения, способности контролировать его и эмоциональном влиянии на пациента. Прежде всего, ПЭ оказывает отрицательное влияние на качество жизни пациента, его самооценку и взаимоотношения в паре [1, 2]. Следует помнить, что возраст не является фактором риска развития ПЭ [3].
В целом подходы к лечению должны быть основаны на выявлении патогенетических механизмов данного
феномена.
Эрекция, эмиссия, эякуляция и оргазм имеют разные механизмы. За исключением ночных поллюций, эмиссия и эякуляция происходят только при стимуляции половых органов. Эмиссия и эякуляция представляют кульминацию мужского полового акта. По мере того как во время коитуса возбуждение чувствительных волокон возрастает, наступает активация симпатических эфферентных нервов нижних грудных и верхних поясничных сегментов. Афферентные волокна, возбуждение которых приводит к эмиссии, проходят в составе срамного и тазового нервов к крестцовым отделам спинного мозга и в составе симпатических нервов — к тораколюмбальным отделам [4].
Активация симпатических нейронов приводит к сокращению придатка яичка, семявыносящего протока, семенных пузырьков и простаты; в результате семенная жидкость выбрасывается в задние отделы мочеиспускательного канала. Рефлекторное возбуждение симпатических волокон вызывает сокращение внутреннего сфинктера мочевого пузыря, что препятствует забрасыванию семенной жидкости в мочевой пузырь.
Наполнение спермой проксимального отдела уретры приводит к возбуждению афферентных волокон полового нерва, который активирует рефлекторный центр в крестцовом отделе спинного мозга, что вызывает ритмичные сокращения седалищно-пещеристых и луковично-пещеристых мышц, расположенных в основании полового члена. Именно этот процесс ведет к ритмичному выталкиванию спермы из мочеиспускательного канала [5].
Ритмичные сокращения луковично-губчатой мышцы проталкивают сперму через самую узкую часть мочеиспускательного канала, сдавленную набухшими пещеристыми телами и губчатым телом. Наконец, эякулят в количестве 2–5 мл выбрасывается наружу. Эякуляцию обеспечивают двигательные волокна в составе полового нерва, вызывающие сокращения луковично-губчатой мышцы.
Эякуляция опосредована спинальным нервным центром, под стимулирующим или ингибирующим влиянием из головного мозга и периферических центров.
Таким образом, семяизвержение — это непроизвольный процесс. Для его осуществления необходимо взаимодействие соматической и вегетативной нервной системы.
Диагностика
Лечение
Заключение
Только для зарегистрированных пользователей
Источник
Лечение преждевременной эякуляции (преждевременного семяизвержения).
Лечение преждевременной эякуляции следует начинать с выявления и лечения эректильной дисфункции, инфекций мочеполовых путей (например, простатита) и других заболеваний мужской половой сферы.
Преждевременная эякуляция лечится в основном фармакотерапией. Стабильно эффективными для лечения преждевременной эякуляции оказалось только селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI) и препараты для местной анестезии.
Психологические/поведенческие тактики лечения преждевременной эякуляции.
Поведенческая терапия основана, как правило, на методе «стоп–старт», разработанном Semans, а также его измененном варианте – методе «сдавливания», предложенным Masters и Johnson.
- Метод «стоп–старт» заключается в стимуляции пениса пациента партнершей до момента, близкого к эякуляции. В этот момент пациент просит партнершу остановить стимуляцию, ждет, пока позыв к эякуляции пройдет, и стимуляция возобновляется.
- Метод «сдавливания» похож на вышеописанный метод, но партнерша сдавливает рукой головку члена прямо перед эякуляцией, пока позыв к эякуляции не пройдет.
Обе эти процедуры проводятся, как правило, по циклу с тремя паузами, затем допускается оргазм. Поведенческие тактики основаны на предположении, что преждевременная эякуляция происходит потому, что мужчина не может ощутить и контролировать чувство нарастающего возбуждения и принимает эякуляцию как неизбежный факт. Используя эти методы, мужчина учится распознавать знаки нарастающего сексуального возбуждения и контролировать уровень возбуждения, сохраняя его ниже уровня эякуляторного рефлекса. Общий показатель эффективности для этих методик составляет 50–60%.
Препараты для местной анестезии при преждевременной эякуляции.
Применение местных анестетиков для отсрочки эякуляции – наиболее давно используемый метод медикаментозного лечения преждевременной эякуляции. Несколько испытаний подтвердили предположение о том, что анестетики для местного применения снижают чувствительность головки пениса и таким образом увеличивают время до эякуляции, не ухудшая при этом ощущения во время эякуляции.
Крем с лидокаином и прилокаином
В рандомизированном плацебоконтролируемом двойном слепом исследовании благодаря применению крема с лидокаином и прилокаином показатель IELT увеличился с 1 минуты (в группе плацебо) до 6,7 минут в группе пациентов.
В другом рандомизированном плацебоконтролируемом двойном слепом исследовании по применению крема с лидокаином и прилокаином показатель IELT, измеряемый секундомером, увеличился с 1,49 до 8,45 мин, в то время как разницы в группе плацебо не выявлено (с 1,67 до 1,95 мин).
Крем с лидокаином и прилокаином (5%) наносят на 20–30 мин перед половым актом. Увеличение времени аппликации местных анестетиков (30–45 мин) может привести к потере эрекции из-за онемения пениса у значительного числа мужчин. Чтобы избежать размазывания препарата местного анестетика по стенкам влагалища и онемения их у партнерши, необходимо использовать презерватив. Помимо этого, презерватив можно снять прямо перед половым актом и промыть пенис для устранения активного компонента.
Хотя значительных побочных эффектов не описано, препараты для местной анестезии противопоказаны пациентам или их партнершам с аллергией на компоненты препарата.
SS-крем
SS-крем – это препарат местноанестезирующего действия, приготовленный из экстрактов 9 растений. Его наносят на головку пениса за 1 ч до полового акта и смывают непосредственно перед половым актом. SS-крем повышает необходимый уровень предпороговой вибрации в зависимости от величины применяемой дозы, а также длительность и амплитуду соматосенсорного потенциала, измеренного у головки пениса.
В рандомизированном плацебоконтролируемом двойном слепом исследовании нанесение 0,2 г SS-крема увеличило показатель IELT с 1,37 мин до 10,92 мин в группе лечения по сравнению с 2,45 мин в группе плацебо. Удовлетворенность сексуальными отношениями улучшилась у 82% пациентов в группе лечения по сравнению с 20% в группе плацебо. Жжение пениса и умеренная боль отмечены у 18,5% пациентов. Побочных эффектов в отношении сексуальной функции, или для партнера, или организма в целом выявлено не было.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при преждевременной эякуляции.
Эякуляция опосредована спинальным нервным центром, обеспечивающим эякуляцию, и нисходящей спинальной регуляцией из ряда областей головного мозга. Также в эякуляторной регуляции участвует нейротрансмиттер 5-гидрокситриптамин (5-HT, серотонин). Замедляющее действие 5-HT на эякуляцию, вероятно, обусловлено центральной активацией (т.е. спинальной и со стороны вышерасположенных структур) 5-HT1B- и 5-HT2C-рецепторов, в то время как стимуляция 5-HT1A рецепторов предрасполагает к эякуляции.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) используют для лечения эмоциональных расстройств, но они могут задерживать эякуляцию, и поэтому их широко применяют при преждевременной эякуляции. Как и при депрессии, для достижения эффекта в отношении преждевременной эякуляции препараты этой группы следует назначать в течение 1–2 нед. Продолжительное назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина вызывает длительное повышение концентрации серотонина в синаптической щели, тем самым десенсибилизируя 5-HT1A- и 5-HT1B-рецепторы.
В 1973 году впервые было описано влияние на преждевременную эякуляцию кломипрамина, наиболее широко используемого серотонинергического трициклического антидепрессанта.
В настоящее время ежедневный прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина считают при лечении преждевременной эякуляции методом выбора. Из селективных ингибиторов обратного захвата серотонина широко применяют циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин; все эти препараты по фармакологическому механизму действия сходны.
На основании данных, полученных в ходе медицинских исследований, установлено, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина повышают показателя IELT в среднем в 2,6–13,2 раза. Выявлено, что пароксетин более эффективен, чем флуоксетин, кломипрамин и сертралин. Сертралин оказался эффективней флуоксетина, в то время как эффективность кломипрамина статистически значимо не отличалась от таковой флуоксетина и сертралина. Пароксетин изучали в дозах 20–40 мг, сертралин – 25–200 мг, флуоксетин – 10–60 мг, кломипрамин – 25–50 мг; значимой связи доз и реакции для различных препаратов не выявлено.
Задержка эякуляции может начинаться через несколько дней после приема препарата, но более выраженной становится спустя 1–2 недели, поскольку для развития десенсибилизации рецепторов требуется некоторое время.
Эффективность может сохраняться несколько лет, однако через 6–12 месяцев возможно развитие тахифилаксии (снижение ответа на препарат при его длительном назначении). Из побочных эффектов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина часто развиваются утомляемость, сонливость, зевота, тошнота, рвота, сухость во рту, диарея, потливость; обычно они выражены слабо и постепенно исчезают через 2–3 недели.
Также описаны снижение либидо, аноргазмия, анэякуляция, эректильная дисфункция.
В одном контролируемом исследовании эффективным оказалось применение кломипрамина (но не пароксетина) по требованию за 3–5 часов до полового акта, хотя улучшение показателя IELT было ниже, чем при ежедневном приеме этого же препарата. Прием по требованию можно сочетать с исходным пробным ежедневным лечением или одновременным ежедневным приемом низких доз препарата, чтобы снизить риск развития нежелательных эффектов.
Дапоксетин
Дапоксетин является перспективным селективным ингибитором обратного захвата серотонина, который разработан для лечения преждевременной эякуляции по требованию. Он быстро всасывается, максимальное время всасывания – 1,5 ч, и быстро выводится, не накапливаясь в организме.
Был опубликован полный анализ 2-х исследований дапоксетина. Пациенты принимали дапоксетин в дозах 30 и 60 мг за 1–3 часа до полового акта. Показатель IELT увеличился с 0,9 минут до 2,78 минут и 3,32 минут (дозировка дапоксетина, соответственно 30 и 60 мг). Описаны общие побочные эффекты при дозах 30 и 60 мг дапоксетина, соответственно: тошнота (8,7% и 20,1%), диарея (3,9% и 6,8%), головная боль (5,9% и 6,8%) и головокружение (3% и 6,2%).
Дапоксетин одобрен (декабрь 2008 года) для лечения преждевременной эякуляции по требованию в 7 странах Европы (Швеция,Австрия, Финляндия, Германия, Испания, Италия и Португалия). В настоящее время это первый и единственный препарат, получивший одобрение по поводу лечения преждевременной эякуляции.
Ингибиторы ФДЭ-5 при преждевременной эякуляции.
В нескольких исследованиях подтвердилась терапевтическая роль ингибиторов ФДЭ-5. Они могут снизить тревожность, связанную с совершением полового акта, благодаря улучшению эрекций и контролировать эректильный порог до более низкого уровня возбуждения так, чтобы для достижения эякуляции требовалось более сильное возбуждение. Однако многие из этих механизмов остаются неизученными.
Только в одном тщательно спланированном рандомизированном плацебоконтролируемом двойном слепом исследовании сравнивали силденафил с плацебо. Хотя не отмечено значительного улучшения показателя IELT, при применении силденафила повышались уверенность, ощутимый контроль над эякуляцией и общая удовлетворенность сексуальными отношениями, снижалась тревожность и уменьшался рефрактерный период до повторной эрекции после эякуляции.
В другом рандомизированном плацебоконтролируемом двойном слепом исследовании применение лидокаин-прилокаина показало сходную эффективность в комбинации с силденафилом (50 мг препарата перед половым актом), в то время как эффективность силденафила была сходной с плацебо (показателей IELT не представлено). При этом в рандомизированном двойном слепом исследовании в параллельной группе благодаря применению силденафила улучшились показатель IELT и удовлетворенность половым актом, а также снизилась общая тревожность по сравнению с применением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и метода «паузы–сдавливания». Показатель IELT изменился с исходного 1 мин до 15 мин при использовании силденафила, 4 мин – кломипрамина, 3мин – сертралина, 4 мин – пароксетина, 3 мин – метода «паузы–сдавливания».
Наконец, в некоторых исследованиях выявлено, что силденафил в сочетании с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина эффективнее, чем монотерапия селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Силденафил в сочетании с пароксетином значительно улучшил показатель IELT и удовлетворенность по сравнению с применением только пароксетина. Силденафил в сочетании с сертралином значительно улучшил показатель IELT и удовлетворенность по сравнению с применением только сертралина. Благодаря применению силденафила в сочетании с пароксетином и психологическим и поведенческим консультированием значительно улучшились показатель IELT и удовлетворенность половым актом у пациентов, для которых другие методы терапии оказались неэффективными. Наконец, применение силденафила в сочетании с поведенческой терапией значительно улучшило показатель IELT и удовлетворенность по сравнению с применением только поведенческой терапии.
Данные об эффективности других ингибиторов ФДЭ-5 при преждевременной эякуляции (тадалафил и варденафил) немногочисленны.
В общем роль ингибиторов ФДЭ-5 при лечение преждевременной эякуляции при отсутствии у пациента эректильная дисфункции не установлена, доступны лишь минимальные результаты плацебоконтролируемых двойных слепых исследований.
Другие препараты для лечения преждевременной эякуляции.
Адренергическая блокада при преждевременной эякуляции направлена на снижение тонуса симпатических нервов семенного канала и поэтому способствует задержке эякуляции. Трамадол – анельгетик центрального действия, который сочетает активацию опиоидных рецепторов и ингибиторов обратного захвата серотонина, но не норадреналина.
По результатам исследований можно предположить, что альфа-1-адренергические антагонисты, теразозин и алфузозин и трамадол могут быть эффективными при лечении преждевременной эякуляции. Однако для изучения возможности и целесообразности их применения для лечения данной патологии необходимо проведение исследований. В настоящее время они не рекомендованы для клинической практики.
Консультации по всем вопросам, связанным с диагностикой и лечением эректильной дисфункции (импотенции) и преждевременной эякуляции (преждевременного семяизвержения), запись на прием:
Телефон: +7 (499) 397-84-98
Уролог-андролог, к.м.н. Миленин Кузьма Николаевич.
Звоните и пишите! Записывайтесь на прием! Буду рад Вам помочь!
Источник