СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ (Ч. 1)
В организме человека в норме имеются две равновесные системы: свертывающая и противосвертывающая. Первая препятствует возникновению длительных, обильных кровотечений, вторая устраняет образование тромба. Способность крови свертываться является биологически важным защитным механизмом, предохраняющим организм от гибели в результате потери крови при различных повреждениях кровеносных сосудов. Свертывание крови – это сложный биохимический процесс.
Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета ММА им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.
При повреждении мелких сосудов кровотечение у человека останавливается через 1–3 минуты. Скорость и процесс свертывания крови зависит от синтеза, биоактивности и концентрации ее факторов [фибриноген (фактор I), протромбин (фактор II), тромбопластин (фактор III), кальций (фактор IV), проконвертин (фактор VII), фактор IX и фактор Х].
Гемостатики применяются при заболеваниях, сопровождающихся пониженной свертываемостью крови (гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура и др.), для остановки кровотечений (желудочных, кишечных, геморрагических, легочных, маточных), а также профилактически перед хирургическими операциями для снижения кровопотери в момент самой операции. Их используют в быту при незначительных мелких повреждениях кожи. Средства данной группы нередко представляют собой естественные компоненты системы свертывания крови – тромбин, фибриноген, соли кальция, витамин К.
В зависимости от применения они делятся на препараты для системного
применения и местного действия
Гемостатики (коагулянты) также классифицируют на препараты:
- необходимые для образования факторов свертывания крови – препараты витамина К и его производные (Менадион, Викасол, Фитоменадион);
- резорбтивного действия – фибриноген, соли кальция;
- компоненты факторов свертывания крови – антигемофильный Фактор VIII, Криопреципитат, Фактор IX комплекс;
- с гемостатическими свойствами – Дицинон (Этамзилат), Эритрофосфатид;
- антагонисты гепарина – Протамина сульфат;
- блокирующие процесс фибринолиза – Ингибиторы фибринолиза (антифибринолитические);
- местного действия: Тромбин, Губка гемостатическая, Желпластин, Желатиноль;
- растительного происхождения – Водяного перца трава, Лагохилус опьяняющий, Крапивы лист, Пастушьей сумки трава, Горца почечуйного трава.
ПРЕПАРАТЫ ВИТАМИНА K
Витамин К существует в виде двух форм – витамина K1 (филлохинон), обнаруженного в растениях, и витамина К2 – группа соединений (менахиноны), синтезируемых микроорганизмами (в частности, микрофлорой кишечника человека). Витамины K1 и K2 – это жирорастворимые соединения, которые являются производными 2-метил-1,4-нафтохинона и различаются по длине и характеру боковой углеродной цепи. Витамин K1 получен синтетическим способом, его препарат известен под названием Фитоменадион. Синтезирован водорастворимый предшественник витамина К – 2-метил-1,4-нафтохинон (менадион), обладающий провитаминной активностью. Это соединение было названо витамином К3. Производное витамина К3 – менадиона натрия бисульфит используется в медицинской практике под названием Викасол.
Витамин К необходим для синтеза протромбина (фактора II) и факторов свертывания крови VII, IX и Х в печени. Известно участие витамина К в синтезе белка костной ткани остеокальцина. Структура всех витамин К-зависимых-карбоксиглутаминовых белков имеет общую особенность – эти белки содержат остатки g-карбоксиглутаминовых кислот, которые связывают ионы Са2+. Витамин К – гидрохинон является коферментом в реакции остатков глутаминовых кислот. При недостаточности в организме витамина К в крови появляются неактивные предшественники факторов свертывания крови, вследствие чего дефицит витамина К в организме очень быстро приводит к нарушению свертывания крови. Поэтому основными и наиболее ранними проявлениями К-витаминной недостаточности являются кровотечения и кровоизлияния.
Препараты витамина К используют для предупреждения и остановки кровотечений, при геморрагических осложнениях, вызванных недостаточностью витамина К в организме. Так, эти препараты применяют при геморрагическом синдроме новорожденных. К-авитаминоз у новорожденных может быть вызван как недостаточным поступлением витамина K1, так и отсутствием микрофлоры кишечника, синтезирующей витамин К2. Для предупреждения таких осложнений рекомендуется профилактическое введение витамина K новорожденным в первые часы жизни. Препараты показаны при снижении всасывания витамина К в кишечнике, что может быть связано с нарушением выделения желчи при обтурационной желтухе (желчь необходима для всасывания жирорастворимого витамина К) или с синдромом мальабсорбции (при спру, энтероколитах, болезни Крона и др.). Эффективны препараты витамина Kи при кровотечениях, вызванных антикоагулянтами непрямого действия, их вводят внутрь и внутривенно медленно.
Препараты витамина К могут вызывать аллергические реакции (сыпь, зуд, эритема, бронхоспазм). При внутривенном введении возникает риск анафилактоидных реакций. При применении Викасола у новорожденных существует опасность развития гемолитической анемии и гипербилирубинемии.
ПРЕПАРАТЫ РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ
Фибриноген является составной частью крови, поэтому его получают из плазмы крови человека. В организме под влиянием тромбина он превращается в фибрин. Фибриноген применяют при кровотечениях, обусловленных пониженным содержанием его в крови. Это возникает при заболеваниях печени, когда нарушается синтез фибриногена или при усиленном лизисе, во время массивных кровопотерь, когда активируется система фибринолиза. Показаниями к назначению фибриногена являются кровотечения, возникающие во время операций на органах, богатых тканевыми активаторами фибринолитической системы (легкие, поджелудочная, предстательная, щитовидная железы). Используется при травматическом, ожоговом, трансфузионном шоке, для остановки кровотечений у больных гемофилией, а также в акушерской практике при преждевременной отслойке плаценты, внутриутробной гибели плода, кесаревом сечении. При многократном введении фибриногена могут наблюдаться явления сенсибилизации.
Кальций – обязательный участник процесса свертывания крови. Он активирует фермент тромбопластин и способствует образованию тромбина. Под влиянием кальция повышается агрегация тромбоцитов. Кроме того, ионы кальция уплотняют стенку капилляров и участвуют в процессе сужения сосудов. Соли кальция – Кальция хлорид, Кальция глюконат и Кальция лактат – применяются при легочных, желудочно-кишечных, носовых, маточных кровотечениях, а также при повышенной проницаемости сосудов (геморрагический васкулит) и для устранения, профилактики осложнений при оперативных вмешательствах. Кальция хлорид назначают внутрь и внутривенно капельно или вводят методом электрофореза. Растворы нельзя вводить подкожно и в/м, т.к. они вызывают сильное раздражение и некроз тканей. Сравнительно с кальцием хлоридом, соли Глюконата и Лактата лучше переносятся, т.к. местно в меньшей степени раздражают слизистую оболочку и могут применяться внутрь в таблетках.
Этамзилат (Дицинон) увеличивает скорость образования первичного тромба в пораженном сосуде, активируя образование тканевого тромбопластина. Кратковременно увеличивает свертываемость крови, выраженный эффект проявляется в зависимости от начальной скорости свертывания. Препарат наиболее эффективен при паренхиматозных, капиллярных и вторичных кровотечениях. Его используют для лечения геморрагического синдрома. При в/в введении противогеморрагический эффект наступает через 5–15 мин. и продолжается 6 час. После курсового лечения (при приеме внутрь) эффект сохраняется неделю. По активности уступает транексамовой кислоте. Препарат по фармакологической классификации относят к ангиопротекторам, т.к. в эндотелии сосудов снижает образование простациклина, повышает резистентность и нормализует проницаемость капилляров. Хорошо переносится, не вызывает выраженной гиперкоагуляции, при длительном применении не способствует развитию флебитов, тромбозов и эмболий. Может вызвать снижение артериального давления и головную боль.
ПРЕПАРАТЫ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Необходимость в таких препаратах возникает при недостаточности одного или нескольких факторов свертывания крови. Все препараты факторов свертывания, получаемые из плазмы крови, имеют существенный недостаток – возможность передачи вирусных инфекций (ВИЧ, гепатита). В настоящее время получены рекомбинантные препараты фактора VIII и фактора Виллебранда, применение которых снижает риск инфицирования.
Антигемофильный фактор VIII (Гемофил М, Иммунат, Коэйт XII) представляет собой очищенную лиофилизированную фракцию человеческой плазмы, содержащую фактор VIII. Препараты фактора VIII вводят внутривенно при наследственной (гемофилия А) и приобретенной недостаточности фактора VIII.
Криопреципитат – концентрат белков плазмы крови, в состав входят: фактор VIII, фактор Виллебранда, фибриноген. Криопреципитат используют для заместительной терапии при болезни Виллебранда (наследственная недостаточность фактора Виллебранда) и афибриногенемии.
Концентрат факторов протромбинового комплекса – Фактор IX комплекс (Иммунин, Конайн 80, Октанайн, Аимафикс), представляющий собой очищенную фракцию человеческой плазмы, обогащенную фактором IX, применяют при врожденном (гемофилия В) и приобретенном дефиците фактора IX, а также при передозировке антикоагулянтов непрямого действия.
При введении этих препаратов могут появиться побочные реакции в виде тахикардии, артериальной гипотензии, одышки. Возможны аллергические реакции – крапивница, повышение температуры тела, анафилактический шок, а также гемолиз эритроцитов.
Кроме препаратов факторов свертывания, при легкой форме гемофилии А и болезни Виллебранда применяют аналог аргинин-вазопрессина Десмопрессин (Адиуретин). Десмопрессин повышает уровень фактора Виллебранда в плазме крови, способствуя его выделению из эндоплазматического ретикулума эндотелиальньк клеток, и увеличивает активность фактора VIII в плазме крови. Препарат вводят парентерально.
В качестве гемостатических средств используются компоненты крови: свежезамороженная плазма, плазма нативная концентрированная или плазма бесцитратная.
Антидот гепарина – протамина сульфат. Препарат белкового происхождения, содержит аргинин, аланин, пролин, серин и другие аминокислоты. Препарат нейтрализует противосвертывающее действие гепарина, образуя нерастворимые стабильные комплексы. Активность выражается в ЕД, в 1 мл 1% раствора содержится не менее 750 ЕД. 75 ЕД протамина сульфата нейтрализует 85 ЕД гепарина. Препарат вводят в/в струйно или капельно, под контролем показателей свертывания крови. Эффект развивается через 1–2 мин. и продолжается около 2 часов. При приеме внутрь он разрушается. При применении этого препарата необходимо правильно рассчитать дозу, т.к. возможны выраженные нарушения свертываемости и усиление кровотечения.
СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ПРОЦЕССЫ ФИБРИНОЛИЗА
При образовании тромбов происходит активация фибринолитической системы, которая обеспечивает растворение (лизис) фибрина и разрушение тромба. Это приводит к восстановлению нормального кровотока. В процессе фибринолиза происходит превращение неактивного плазминогена в плазмин (фибринолизин) при участии активаторов плазминогена. Плазмин гидролизует фибрин с образованием растворимых пептидов. Плазмин не обладает специфичностью и вызывает также разрушение фибриногена и некоторых других факторов свертывания крови. Это повышает риск развития кровотечений. Плазмин (циркулирующий в крови) быстро инактивируется α2-антиплазмином и другими ингибиторами, поэтому в норме не оказывает системного фибринолитического действия. Однако при определенных патологических состояниях или применении фибринолитических средств возможна чрезмерная активация системного фибринолиза, что может стать причиной кровотечений.
Для остановки кровотечений, вызванных повышенной активностью фибринолитической системы, при травмах, хирургических вмешательствах, родах, заболеваниях печени, простатитах, меноррагиях, а также при передозировке фибринолитических средств, применяются антифибринолитические средства.
Для этих целей используют препараты, которые ингибируют активацию плазминогена или являются ингибиторами плазмина. Антифибринолитические средства различают в зависимости от происхождения на препараты синтетические: аминокапроновая кислота (амикар), аминометилбензойная кислота (амбен, памба); тканевого происхождения – апротинин (гордокс, контрикал, трасилол) и пантрипин.
Аминокапроновая кислота связывается с плазминогеном и препятствует его превращению в плазмин. Кроме того, препарат препятствует действию плазмина на фибрин, нормализует уровень фибриногена и не вызывает резкой гиперкоагуляции. При его применении восстанавливается время свертывания крови и тромбиновое время до нормальных показателей. Вводят внутрь (4–5 г одномоментно, далее 1 г каждые 4 часа) и внутривенно (не более 250 мг/мл) с изотоническим раствором натрия хлорида или раствором глюкозы или белковых гидрализатов. Возможны побочные эффекты – тошнота, диарея, артериальная гипотензия, брадикардия, аритмии, головокружение, судороги, нарушение слуха, аллергические реакции.
Аминометилбензойная кислота (амбен, памба) по строению и механизму действия близка к аминокапроновой кислоте, но более активна. Угнетает фибринолиз путем конкурентного торможения плазминогенактивируюшего фермента и подавления образования плазмина. Применяется внутрь, в/в, в/м, иногда введение сочетают с противошоковыми жидкостями или препаратами для парентерального питания.
Транексамовая кислота (транексам, циклокапрон) является конкурентным ингибитором активатора плазминогена. Препарат вводят внутрь и внутривенно. По эффективности превосходит аминокапроновую кислоту, действуя более продолжительно. Антифибринолитическая концентрация в крови сохраняется 7–8 часов, в различных тканях организма до 17 часов. При применении транексамовой кислоты происходит торможение образования кининов и других пептидов, поэтому она обладает противовоспалительными и противоаллергическими свойствами. Однако может вызывает диспептические явления (анорексия, тошнота, рвота, диарея), головокружение, сонливость. Иногда возможны кожные аллергические реакции.
Апротинин (Гордокс, Контрикал, Трасилол, Ингитрил) ингибирует плазмин и другие протеолитические ферменты. Препарат вводят внутривенно. Побочные эффекты: артериальная гипотензия, тахикардия, тошнота, рвота, аллергические реакции.
Кроме того, для остановки маточных, легочных, почечных, кишечных и других кровотечений используют препараты лекарственных растений – листья крапивы, траву тысячелистника, траву горца почечуйного, кору калины, цветки арники, лагохилус опьяняющий, лист подорожника. Применяют лекарственные растения в виде настоев, настоек и экстрактов внутрь и местно.
Источник
Совместимость витаминов
Витамины и минералы берут активное участие во всех биологических процессах. Они повышают иммунную защиту, способствуют полноценному росту и развитию, стимулируют работу обменных процессов. Для их полноценного усвоения, питательные вещества должны дополнять и усиливать действие друг друга, а не конфликтовать между собой. Именно поэтому нужно правильно выбирать витаминно-минеральные комплексы, это поможет исключить плохое усвоение или развитие побочных эффектов.
Взаимодействие витаминов
Для поддержки жизненного тонуса, профилактики ряда заболеваний многие предпочитают использовать поливитаминные аптечные средства. При выборе подобных препаратов важно учитывать совместимость витаминов, которые присутствуют в составе того или иного препарата. О правильной комбинации можно говорить, если между собой взаимодействует 2 и больше компонента, при этом они усиливают действие друг друга, оказывают положительное воздействие.
При дефиците одного или нескольких питательных веществ, равно как и при их избытке, у человека появляются серьезные проблемы со здоровьем.
Чтобы исключить подобные состояния, сочетание витаминов должно быть правильным и сбалансированным.
- A и E хорошо взаимодействуют между собой, но последнего должно быть меньше, иначе нарушается всасывание первого;
- В2 (рибофлавин) и В6 (пиридоксин) идеально подходит с K;
- В12 можно комбинировать с В5;
- Р усиливает свойства витамина С, Е, В9 (фолиевая кислота);
- F усиливает свойства А, D, Е, а также группы В;
- В6 (пиридоксин) и В2;
- В12 (цианокобаламин) рекомендуется использовать в комплексе с В5, В9;
- Витамин С повышает активность витамина Е.
При правильной комбинации будет определенный результат, который будет отличаться от того, если каждый компонент принимать по отдельности.
Какие витамины нельзя совмещать
Хорошая совместимость витаминов способна обеспечить суточную потребность организма. Если принимать вещества, которые между собой плохо взаимодействуют, в лучшем случае эффекта от такого лечения не будет, а в худшем – увеличится риск развития побочных эффектов.
Прежде, чем начать употреблять витамины следует ознакомиться с их совместимостью друг с другом.
Плохая совместимость способна нарушить усвоение одного или нескольких компонентов.
- Витамин D нельзя совмещать с А, поскольку они нейтрализуют действие друг друга;
- Витамин В2 приводит к окислению В1;
- Витамин В1 если комбинировать с В12, может вызвать аллергическую реакцию;
- Витамин D не усваивается, если принимать его с витамином Е;
- Витамин В12 ликвидирует свойства С и РР;
- Витамины А и D нейтрализуют друг друга;
- Витамины Е и D нужно принимать по отдельности, поскольку первый компонент плохо усваивается под влиянием другого вещества;
- Окисление витамина В1 происходит под влиянием витамина В2.
Многие поливитамины содержат вещества, которые плохо взаимодействуют между собой, но их состав подобран таким образом, что не оказывает негативного влияния на организм человека.
Какие микроэлементы можно, а какие нельзя совмещать
Микроэлементы являются строительным материалом для многих биологических процессов. Их совместимость хорошо изучена, что позволяет многим фармацевтическим компаниям выпускать разные поливитаминные медикаменты, в составе которых содержится 2 и больше активных компонента.
- Железо, медь взаимодействует с витамином А и В2;
- Витамин B2 повышает лечебные свойства цинка, который улучшает всасывание A;
- Магний взаимодействует с витаминами группы В, за исключением витамина В1;
- Бром повышает абсорбцию фосфора, кальция и магния;
- Хорошее сочетание имеет цинк и селен в комплексе с А и Е, Омега-3.
Не все минералы хорошо взаимодействуют с витаминами. Некоторые из них нарушают всасывание полезных компонентов, а другие снижают их эффективность.
Существует немало примеров плохой комбинации органических соединений:
- Витамин В1 плохо совместим с магнием и кальцием;
- Железо и медь нарушает усвоение витамина В2;
- Витамин В9 вместе с цинком способствует образованию нерастворимых соединений, что нарушает их всасывание;
- Железо, медь и марганец делает витамин В12 малоактивным;
- Витамин С усиливает выведение меди из организма.
В процессе производства поливитаминов производитель всегда учитывает допустимые дозы той или иной составляющей лекарства.
Таблица совместимости витаминов
Таблица поможет ближе ознакомиться с возможной комбинацией полезных компонентов.
- «+» — хорошая;
- «-» — плохая;
- «#» — нейтральная.