Анкета здоровья стоматологического пациента зачем

Информационный лист

Информационный лист первичного посещения — это приложение к медицинской карте стоматологического больного, он заполняется при первом посещении пациентом клиники. Необходимость его введения в стоматологических клиниках стала очевидной в связи с изменением гражданского законодательства, в первую очередь, в связи с введением первой части ГК РФ, Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и Федерального закона «О защите прав потребителей».

Три этих законодательных акта резко сузили возможность и так минимальной правовой защиты врача и, напротив, значительно расширили правовые возможности пациента.

Части и формы информационного листа –

Информационный лист первичного посещения содержит пять базовых частей:

краткую паспортную часть;
анкету первичного пациента;
врачебное заключение;
протокол добровольного информированного согласия пациента;
разрешение на распространение информации.

Основная задача первых трех частей информационного листа — идентификация пациента и получение от него необходимой информации.

Исходя из этого, информационный лист существует в двух вариантах –

заполняемый непосредственно пациентом (если он достиг возраста 14 лет);
заполняемый его законным представителем (для пациентов, не достигших 14-летнего возраста).

Лишь в исключительных случаях (например, если пациент не умеет писать, не владеет русским языком либо плохо видит или слеп), информационный лист может быть заполнен другим лицом (обычно — администратором или другим сотрудником клиники). Однако в этом случае в информационный лист этим лицом должна быть внесена следующая запись: «Зачитанные вопросы мне (ф.и.о. пациента) понятны, ответы записаны с моих слов» после чего пациент ставит свою подпись, либо знак ее символизирующий.

Идентификация пациента стоматологической клиники –

Для идентификации пациента используется паспортная часть.

Она включает:

кодовые записи (номер медицинской карты стоматологического больного и, если есть, индивидуальный номер пациента);
фамилию, имя, отчество пациента;
сведения о поле и возрасте пациента;
сведения о месте реального пребывания пациента (оно может не совпадать с адресом регистрации) и его контактных телефонах (домашний, рабочий, мобильный, соседи, знакомые и т.д.).

Цель паспортной части информационного листа очевидна — она служит не только для непосредственной идентификации пациента, но, главным образом, для того, чтобы с ним можно было при необходимости связаться для уточнения возникших вопросов. Паспортная часть заполняется администратором клиники.

Заполнение анкеты –

Вторая, наибольшая часть информационного листа — это анкета, которую заполняет сам пациент и лишь в исключительных, особо оговоренных случаях — другое лицо.

Заполнение анкеты самим пациентом преследует 2 цели –

сохранение права пациента на врачебную тайну, поскольку в анкете содержатся вопросы ее составляющие, а их озвучивание может нарушить тайну пациента, что противоречит действующему законодательству.
получить ответы на часто оказывающиеся критическими вопросы от самого пациента, достоверность чего будут подтверждать его собственноручные записи.

Первый блок вопросов общего типа –

Анкета включает общий блок, состоящий из тринадцати вопросов, объединенных в семь групп, и специальный блок, включающий два вопроса. В общем блоке у пациента выясняется –

Находится ли он в настоящее время под наблюдением общего врача (врача-терапевта) и, если находится, то по какой причине (одно заболевание, несколько заболеваний, инвалидность и т.п.) — это позволит в дальнейшем акцентировать внимание врача на особенностях течения стоматологического заболевания и его лечения с учетом этой патологии.
Все ли лекарства или продукты пациент хорошо переносит (с указанием каждого лекарства или продукта, который вызывает нежелательную реакцию, и кратким ее описанием) — ответ на этот вопрос позволит врачу сориентироваться, идет ли речь о действительной непереносимости определенных веществ, или это только субъективное мнение самого пациента, а также акцентирует его внимание на возможных аллергических реакциях.
Применял ли пациент ранее средства для местного обезболивания (если применял, обязательно нужно указать были ли среди них новокаин, лидокаин или другие средства, когда это было и как они переносились пациентом) — этот вопрос, являющийся логическим завершением предыдущих, наиболее важен для последующего выбора анестетика, вида и метода анестезии.
Знает ли пациент уровень своего артериального давления (а если оно повышено, то принимает ли он препараты для его снижения, и если принимает, что именно) — эти вопросы особенно важны, если пациент находится в зрелом и более высоком возрасте, особенно если это мужчина. Причем врач должен обратить внимание и на повышенное (угроза криза, угроза взаимодействия препаратов), и на пониженное (угроза обморока, коллапса) давление;
Лечится ли пациент в настоящее время (или лечился ранее) по поводу заболеваний, течение которых может осложниться проводимым стоматологическим лечением, либо которые могут осложнить проведение стоматологического лечения. К таким заболеваниям, безусловно, следует отнести поражения сердца (перенесенный инфаркт, стенокардию, хроническую сердечную недостаточность и т.п.), заболевания органов дыхания (бронхиальную астму, хронический бронхит, легочную форму туберкулеза), заболевания органов пищеварения (язвенную болезнь, хронические гастриты, хронические колиты, болезнь Крона и т.д.), заболевания печени (жировой гепатоз, хронический гепатит либо ранее перенесенный гепатит, цирроз), поражения нервной системы (любые заболевания, сопровождающиеся параличами, судорогами, потерей сознания), заболевания крови (сопровождающиеся пониженной или повышенной свертываемостью), эндокринные заболевания (заболевания щитовидной, паращитовидной и поджелудочной желез).

Если пациент принимает лекарства для лечения этих заболеваний, необходимо выяснить — какие и в каких дозах. Оценка вопросов этого блока может привести к серьезной корректировке предполагавшегося ранее лечения.

Как часто болеет пациент простудными заболеваниями, когда болел в последний раз, пользовался ли он антибиотиками для лечения этих заболеваний и, если пользовался, какими. Вне зависимости от ответа на этот вопрос врачу необходимо уточнить, применял ли пациент хоть раз в жизни пенициллин, эритромицин, тетрациклин, бисептол или другие антибиотики этих групп, а если применял, то как он их переносил (были ли нежелательные реакции, а если были, то в чем они проявлялись).

Помимо этих конкретных вопросов, в анкете обязательно должен присутствовать вопрос, предоставляющий пациенту возможность обратить внимание врача на какую-то дополнительную проблему, волнующую его, но не отмеченную в анкете (например, уточнить, имеются ли у пациента другие проблемы со здоровьем и, если да, предложить указать то, что пациент считает нужным).

Второй блок вопросов –

Второй блок составляют вопросы, отнесенные к специальным сведениям, на которые предлагается ответить только пациенткам. Ответы на вопросы второго блока должны проинформировать врача –

принимает ли пациентка в настоящее время противозачаточные средства (это необходимо учитывать, так как они могут повышать свертываемость крови, а их эффект может уменьшиться частично или полностью под действием пенициллинов или цефалоспоринов);
беременна ли пациентка и не планирует ли она беременность в течение ближайших двух месяцев (в связи с возможным прямым токсическим, тератогенным и эмбриогенным действием некоторых применяемых в стоматологии препаратов).

После заполнения анкеты пациент, естественно, еще раз обсуждает все вопросы с врачом, после чего передает информационный лист врачу. Если пациент несовершеннолетний, то за него Информационный лист заполняет уполномоченное лицо.

Третий раздел заполняется врачом в соответствии с требованиями Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Он содержит записи о том, что врачом установлен конкретный диагноз, определен план лечения и назначено лечение.

Источник

Полезная информация

Анкетирование пациентов как эффективный способ профилактики неотложных состояний в амбулаторной практике врача-стоматолога

Ю.В. Шерматова, В.В. Еричев, Т.В. Аксёнова
ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России
Краснодар, Россия

В современной стоматологической практике остаются важными вопросы предотвращения возникновения у пациентов неотложных состояний. Сложность проблемы связана с рядом специфических особенностей амбулаторного приема больных. Во-первых, это массовый вид специализированной помощи, которая нередко оказывается на фоне сопутствующей патологии. Кроме этого, челюстно-лицевая область является мощной рефлексогенной зоной, требующей адекватного анестезиологического обеспечения при врачебных манипуляциях, что не всегда достигается. У пациентов наблюдается страх перед стоматологическим вмешательством, поэтому формируется фон для повышения болевой чувствительности. Возникают изменения в нервной и в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системах, которые проявляются побочными реакциями. Во-вторых, возможности обследования больного с целью выявления нарушений жизненно важных органов в условиях стоматологической клиники ограничены. В-третьих, стоматологические вмешательства по неотложным показаниям проводятся у многих больных в период максимального психоэмоционального напряжения, обуславливая снижение порога восприятия раздражений, и, естественно, повышение до патологического уровня стресс-реакции организма. В-четвертых, следует не забывать о потенциальной опасности анестезирующих препаратов, а также иногда о скоротечном развитии осложнений, опасных для жизни пациентов. В-пятых, невозможно исключить абсолютно все причины развития неотложных состояний, прежде всего это касается сопутствующей хронической патологии. Специализированных стоматологических отделений крайне мало, в то время как не менее 1/3 пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, имеют в анамнезе общесоматические заболевания. Огромное значение имеет профилактика внештатных ситуаций. По возможности выявляемые факторы риска пациента должны устраняться и минимизироваться до начала стоматологического лечения.

Повысить эффективность профилактики неотложных состояний пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме путем проведения предварительного анкетирования.

Материалы и методы

Для полноценного выявления факторов риска при амбулаторных стоматологических вмешательствах в дополнение к классическому сбору жалоб и анамнеза внедрено обязательное предварительное анкетирование пациентов. Анкета составлена таким образом, что содержит как заранее подготовленные ответы, где пациент должен только подчеркнуть или выбрать нужное, — так и свободные графы, которые необходимо заполнить самостоятельно. В анкете о состоянии здоровья заданы следующие вопросы:

Наличие хронических заболеваний, таких как: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, патология органов брюшной полости, заболевания крови. При положительном ответе пациенту необходимо ответить, состоит ли он на постоянном (диспансерном) наблюдении какого-либо врача.
Если имеется хроническое заболевание, есть ли обострение в настоящий момент.
Прием лекарственных средств (название препаратов, постоянно или по необходимости осуществляется их приём, в течение какого периода времени).
Получение иного вида лечения, включая самолечение, постоянно или по необходимости. — Наличие любых форм аллергических реакций, включая отдаленное прошлое.
Перенесенные заболевания, в том числе инфекционные (ВИЧ, гепатиты и т. п.).
Пребывание в больницах, оперативные вмешательства: когда и по какому поводу.
Оценка общего самочувствия в настоящий момент (хорошее, удовлетворительное и т. д.).
Как пациент ранее переносил стоматологические вмешательства.

Проведено анкетирование 28 пациентов, обратившихся за стоматологической помощью на клиническую базу ГБОУ ВПО КубГМУ «Стоматологическая клиника «Для семьи».

Комплексный анализ результатов объективного обследования и анкетирования 28 пациентов позволил получить более полные и достоверные сведения о состоянии здоровья пациентов и повысить точность выявления факторов риска при проведении стоматологических манипуляций. Так, лишь у 9 пациентов в возрасте 19-26 лет отсутствовала сопутствующая патология. Эти больные были отнесены к группе минимального риска развития неотложных состояний. 11 человек в возрасте 27-58 лет имели компенсированную сопутствующую патологию и входили в группу низкого риска, 5 пациентов в возрасте 42-54 лет имели субкомпенсированную патологию, были отнесены к группе среднего риска, 3 человека имели декомпенсированную форму сопутствующей патологии и были отнесены к группе высокого риска.

Кроме того, было проанализировано 26 амбулаторных карт пациентов, не проходивших анкетирование. Установлено, что классический сбор жалоб и анамнеза в ходе беседы врача с пациентом позволяет получить предварительную информацию о состоянии здоровья пациента, однако менее полную и достоверную, чем при анкетировании. Так, у 3 человек в возрасте 27, 42 и 49 лет возникли интраоперационные кровотечения при проведении хирургических манипуляций. Как оказалось, все эти пациенты принимали антиагреганты в связи с патологией сердечно-сосудистой системы, однако не сочли нужным оповестить об этом стоматолога-хирурга на этапе сбора анамнеза. У 1 пациента возникло пресинкопальное состояние в стоматологическом кресле в предманипуляционном периоде (при виде карпульного шприца). После оказания неотложной помощи было установлено, что пациент имеет в анамнезе черепно-мозговую травму, однократный обморок в стоматологическом кабинете. И в ходе первичной консультации стоматолога так же не поставил лечащего врача в известность.

Проведение анкетирования пациентов и определение группы риска помогло врачам составить более корректный план лечения, выбрать оптимальные способы премедикации и местной анестезии, снизить вероятность развития неотложных состояний в предманипуляционный период.

На момент врачебного приема специалист уже имел первичное представление о состоянии здоровья пациента. Таким образом, положительные стороны анкетирования очевидны:

снижается риск возникновения неотложных состояний на амбулаторном стоматологическом приеме;
письменное заполнение анкеты самим пациентом повышает его ответственность за предоставленные о своем здоровье сведения;
экономится время врача;
пациенты с первых минут знакомства с лечебным учреждением начинают осознавать внимание и заботу о них.

А. Б. Бичун. Профилактика неотложных состояний в амбулаторной стоматологической практике. Журнал «Дентал Юг» № 9, 2009г, с. 69
Клиническая стоматология. Ред. И.Дж.Честнатта, Дж.Гибсона, М., 2004-624с
С.Т.Сонис. Секреты стоматологии, 2изд. СПб,2000- 384с
Молоков В.Д. с соавт. «Неотложные состояния в практике врача-стоматолога», учебное пособие, с. 4-10.

Источник