Ровеньская центральная районная больница
для оценки качества оказания услуг медицинскими
организациями в амбулаторных условиях
1. Причина, по которой Вы обратились в медицинскую организацию?
() профосмотр (по направлению работодателя)
() получение справки (для бассейна, для водительского удостоверения и т.д.)
() закрытие листка нетрудоспособности
2. Ваше обслуживание в медицинской организации?
() на платной основе
3. Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?
Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?
Медицинская организация оборудована для лиц с ограниченными возможностями?
() отсутствие специального подъезда и парковки для автотранспорта
() отсутствие пандусов, поручней
() отсутствие электрических подъемников
() отсутствие специальных лифтов
() отсутствие голосовых сигналов
() отсутствие информационных бегущих строк, информационных стендов
() отсутствие информации для слабовидящих людей шрифтом Брайля
() отсутствие специально оборудованного туалета
4. При первом обращении в медицинскую организацию Вы сразу записались на прием к врачу (получили талон с указанием времени приема и ФИО врача)?
5. Вы записались на прием к врачу?
() с использованием сети Интернет
() в регистратуре лично
() лечащим врачом на приеме при посещении
6. Срок ожидания приема у врача, к которому Вы записались, с момента записи на прием (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)?
7. Врач Вас принял во время, установленное по записи?
8. Вы удовлетворены условиями пребывания в медицинской организации?
Что не удовлетворяет?
() отсутствие свободных мест ожидания
() отсутствие питьевой воды
9. Перед посещением врача Вы заходили на официальный сайт медицинской организации?
Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной на официальном сайте медицинской организации?
10. При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, инфоматы и др.)?
Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной в помещениях медицинской организации?
11. Вы знаете своего участкового терапевта (педиатра) (ФИО, график работы, N кабинета и др.)?
12. Как часто Вы обращаетесь к участковому терапевту (педиатру)?
() раз в полугодие
13. Вы удовлетворены обслуживанием у участкового терапевта (педиатра) (доброжелательность, вежливость)?
14. Удовлетворены ли Вы компетентностью участкового врача (педиатра)?
() Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья
() Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации
() Вам не дали выписку
() Вам не выписали рецепт
15. Как часто Вы обращаетесь к узким специалистам (лор, хирург, невролог, офтальмолог и др.)?
() раз в полугодие
16. Вы удовлетворены обслуживанием у узких специалистов (доброжелательность, вежливость)?
17. Удовлетворены ли вы компетентностью узких специалистов?
() Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья
() Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации
() Вам не дали выписку
() Вам не выписали рецепт
18. Срок ожидания диагностического исследования (диагностические инструментальные и лабораторные исследования) с момента получения направления на диагностическое исследование (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)?
19. Срок ожидания диагностического исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография) с момента получения направления на диагностическое исследование (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)?
20. Вы удовлетворены оказанными услугами в медицинской организации?
21. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для получения медицинской помощи?
22. Оставляли ли Вы комментарий о качестве обслуживания в медицинской организации и о медицинских работниках этой организации в социальных сетях?
23. Вы благодарили персонал медицинской организации за оказанные Вам медицинские услуги?
24. Кто был инициатором благодарения?
() персонал медицинской организации
25. Форма благодарения:
() письменная благодарность (в журнале, на сайте)
для оценки качества оказания услуг медицинскими
организациями в стационарных условиях
1. Госпитализация была:
2. Вы были госпитализированы:
() на платной основе
3. Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?
Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?
Медицинская организация оборудована для лиц с ограниченными возможностями?
() отсутствие специального подъезда и парковки для автотранспорта
() отсутствие пандусов, поручней
() отсутствие электрических подъемников
() отсутствие специальных лифтов
() отсутствие голосовых сигналов
() отсутствие информационных бегущих строк, информационных стендов
() отсутствие информации для слабовидящих людей шрифтом Брайля
() отсутствие специального оборудованного туалета
4. Перед госпитализацией Вы заходили на официальный сайт медицинской организации?
Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной на официальном сайте медицинской организации?
5. При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, инфоматы и др.)?
Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной в помещениях медицинской организации?
6. В каком режиме стационара Вы проходили лечение?
7. Вы удовлетворены условиями пребывания в приемном отделении?
Что не удовлетворяет?
() отсутствие свободных мест ожидания
() отсутствие питьевой воды
() сани тарные условия
8. Сколько времени Вы ожидали в приемном отделении?
9. Вы удовлетворены отношением персонала во время пребывания в приемном отделении (доброжелательность, вежливость)?
10. Вы удовлетворены отношением персонала во время пребывания в отделении (доброжелательность, вежливость)?
11. Срок ожидания плановой госпитализации с момента получения направления на плановую госпитализацию (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)?
12. Возникала ли у Вас во время пребывания в стационаре необходимость оплачивать назначенные лекарственные средства за свой счет?
13. Возникала ли у Вас во время пребывания в стационаре необходимость оплачивать назначенные диагностические исследования за свой счет?
() для уточнения диагноза
() с целью сокращения срока лечения
() приобретение расходных материалов
14. Удовлетворены ли Вы компетентностью медицинских работников медицинской организации?
() Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья
() Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации
() Вам не дали выписку
15. Удовлетворены ли Вы питанием во время пребывания в медицинской организации?
16. Удовлетворены ли Вы условиями пребывания в медицинской организации?
Что не удовлетворяет?
() освещение, температурный режим
() медицинской организации требуется ремонт
() в медицинской организации старая мебель
17. Удовлетворены ли Вы оказанными услугами в медицинской организации?
18. Удовлетворены ли Вы действиями персонала медицинской организации по уходу?
19. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для получения медицинской помощи?
20. Оставляли ли Вы комментарий о качестве обслуживания в медицинской организации и о медицинских работниках этой организации в социальных сетях?
21. Вы благодарили персонал медицинской организации за оказанные Вам медицинские услуги?
22. Кто был инициатором благодарения?
() персонал медицинской организации
23. Форма благодарения:
() письменная благодарность (в журнале, на сайте)
Источник
Анкета для слушателей Школы артериальной гипертонии
Дата ____________ Ф.И.0. ______________________________________
Пол ______ Год рождения ________ Рост _______ Масса тела ________
Образование __________________ Профессия ______________________
Домашний адрес _______________________________________________
- Наличие у родственников (дедушки, бабушки, родителей, братьев, сестер) следующих заболеваний:
а) стенокардия (сердечные приступы);
б) инфаркт миокарда;
в) гипертония (повышение артериального давления);
г) инсульт (кровоизлияние в мозг;
е) алкоголизм или частое употребление алкоголя с выраженным опьянением;
- Родители умерли до 60 лет от кровоизлияния в мозг или от инфаркта миокарда:
- Какие из факторов риска гипертонической болезни Вы обнаруживаете у себя:
а) избыточную массу тела;
б) пристрастие к соленой пище;
в) психическое напряжение на работе;
г) конфликтность в домашней обстановке;
- Отмечается ли у Вас малая физическая активность:
а) неподвижная работа 5 ч и более;
б) физической активности менее 10 ч в неделю.
- Курение и его длительность:
а) менее 5 сигарет (папирос) в день;
б) более 5 сигарет (папирос) в день;
в) длительнее 5 лет;
г) не было ни в прошлом, ни в настоящем.
- Употребление алкогольных напитков:
а) в неделю 2 раза и чаще;
б) в неделю 2 раза;
в) периодически с выраженным опьянением;
г) редко и без выраженного опьянения.
- Травмы и ушибы головы в прошлом:
а) без потери сознания;
б) с потерей сознания;
- Отношение к собственному здоровью:
а) при появлении признаков заболевания обращаюсь в медицинские учреждения;
б) стараюсь улучшить самочувствие самостоятельно, народными средствами; в) безразличное.
- Укажите свойственный Вам уровень артериального давления:
а) нормальный (до 139/89 мм рт.ст.);
б) пограничная артериальная гипертензия (140/90 — 159/94 мм рт.ст.)
в) гипертоническая болезнь ( 160/95 мм .•рт.ст. и выше).
- Артериальное давление измеряется:
в) редко и бессистемно.
- Контроль артериального давления проводится:
а) медсестрой (фельдшером);
- Информацию о гипертонической болезни Вы получаете:
а) из журналов и газет;
6) из теле- и радиопередач;
г) от других больных.
- Как Вы оцениваете свое здоровье:
а) считаете себя здоровым;
б) считаете себя больным;
в) трудно определить.
- Бывают ли болезненные ощущения:
а) в области сердца;
б) в области головы;
в) в других частях тела;
15. Условия возникновения неприятных ощущений в области сердца:
б) при ходьбе или физической работе;
в) в покое; г) в других ситуациях.
- Бывает ли сильная головная боль, тяжесть и давление в голове:
- Ощущается ли шум или звон в ушах, голове:
- Случается ли появление пелены или сетки перед глазами, цветных пятен, ярких точек, а также изменение конфигурации предметов:
- Бывают ли случаи кратковременного нарушения равновесия:
а) из-за внезапного помрачнения сознания;
б) из-за отключения сознания (обморок);
в) из-за головокружения;
- Отмечается ли изменение чувствительности в той или иной части тела:
а) онемение одной половины тела;
б) слабость одной руки, ноги;
- Отмечается ли изменение настроения:
в) легкое вовлечение в конфликт;
г) настроение ровное.
- Отмечается ли снижение физической активности:
а) быстрое утомление;
б) слабость в руках и ногах;
- Отмечается ли изменение психической деятельности:
а) ухудшение памяти;
б) ослабление внимания;
в) снижение инициативы;
- Бывают ли приступообразные ухудшения состояния:
а) с резким повышением артериального давления;
б) с усиленным мочеотделением;
в) с дрожью во всем теле;
г) с похолоданием конечностей;
д) с судорожным сведением рук и ног;
- Состоите ли в настоящее время или находились раньше под диспансерным наблюдением:
а) по заболеванию сердца;
б) по гипертонической болезни;
в) по сахарному диабету;
г) по заболеванию почек;
- Укажите лекарство, которое Вы обычно принимаете для снижения артериального давления:
а) адельфан, кристепин, трирезид, гипотиазид;
б) клофелин, допегит;
в) финоптин, коринфар;
г) капотен, прарозин, энап;
д) анаприлин, обзидан;
з) ничего не принимаю.
- Укажите доступные Вам мероприятия для снижения повышенного артериального давления:
а) бессолевая диета;
б) снижение калорийности пищи;
в) исключение алкоголя;
г) изменение условий труда;
д) постоянный прием лекарств;
е) эпизодическое лечение в стационаре.
- Ваше отношение к лечению гипертонической болезни и оздоровительным мероприятиям:
б) стремлюсь активно выполнять все медицинские рекомендации;
Источник