Анкета для пациента школы здоровья

«Школа здоровья с артериальной гипертонией»

Главная > Программа

В Городской поликлинике № 5 ГАУЗ «Городская больница №5» функционируют 3 «Школы здоровья»:

ФИО, контактный телефон лица, ответственного за проведение занятий

Дни, время и место проведения занятий

Школа «Артериальная гипертензия» (для пациентов дневного стационара)

Моисенко Г.Н зав.дн.стац.

вторник и четверг

п-ка 5 дневной стационар

Школа «Артериальная гипертензия» (для амбулаторных больных)

Зиганшина З.Ф. врач кардиолог.

вторник и четверг

Школа «Сахарный диабет»

2 раза в месяц, по вторникам и четвергам

Программа занятий «Школа здоровья с артериальной гипертонией»

В поликлинике № 5 работают 2 Школы здоровья для пациентов с артериальной гипертонией: первая школа здоровья для пациентов дневного стационара и вторая – для амбулаторных больных поликлиники.

Программа состоит из 8 занятий:

Занятие 1. Что нужно знать об артериальной гипертонии.

Что такое гипертония? Что такое артериальная гипертензия?. Осложнения течения заболевания: — гипертонический криз, транзиторная ишемическая атака. Факторы риска артериальной гипертонии и прогноза. Как оценить факторы риска артериальной гипертонии?. Как правильно измерять артериальное давление?. Как вести дневник пациента?

Занятие 2. Здоровое питание.

Что такое «Здоровое питание»?. Как рассчитать энергозатраты?. Какова калорийность продуктов?. Какие изменения в диете нужны при артериальной гипертонии?. Как ограничить поваренную соль? Как обогатить рацион витаминами?. Как быть при повышенном уровне холестерина?. Как правильно составить составить меню при артериальной гипертонии?

Занятие 3. Ожирение и АГ.

Что такое индекс массы тела№. Как рассчитать свою нормальную массу тела?. Как выснить тип ожирения?. Какими способами ограничить калорийность рациона?

Занятие 4. Физическая активность и здоровье.

Какую роль и какое значение имеет физическая активность для Вашего здоровья?. Какие методы повышают физическую активность?. Как контролировать интенсивность физических нагрузок?. Как одеться при тренировках?. Как оценить свою тренированность?).

Занятие 5. Курение и здоровье.

Что мы знаем о вреде курения?. Типы курительного поведения?. Почему люди курят?. Что такое никотиновая зависимость?. Современные методы лечения табакокурения?. Мотивация и готовность бросить курить?. Я решил бросить курить! С чего начать?

Занятие 6. Стресс и здоровье.

Что такое стресс?. Стрессоры. Что это такое?. Социальная адаптация. Факторы риска. Формирующие стресс. Как оценить уровень стресса?. Как преодолеть стресс?. Стресс и вредные привычки.

Занятие 7. Медикаментозное лечение АГ.

Как повысить приверженность пациентов к лечению АГ. (Цель лечения артериальной гипертонии?. Кргда начинать и как долго лечить?. Принципы лекарственной терапии. Современные лекарства – показания, противопоказания. Что влияет на эффективностьб лечения?. Еще раз о кризе.

Занятие 8. Заключительное занятие (вопросы и ответы)

АНКЕТА для слушателя школы здоровья «Артериальная гипертензия» (предварительное тестирование)

Инструкция: Отвечайте, пожалуйста, искренне, это в интересах Вашего здоровья. Обведите кружком варианты Вашего ответа.
1. Ваш пол- Муж. Жен.

2. Ваш возраст:
01. до 40
02. 41-60
03. свыше 60

3. Какое Ваше семейное положение?
01. женат (замужем), живете в гражданском браке
02. никогда не был женат (замужем)
03. вдовец
04. разведен

4. Ваше образование:
01. неполное среднее
02. среднее, среднее-специальное
03. высшее

5. Вам известно, что такое гипертония?
01. да
02. нет

6. Знаете ли Вы цифры Вашего давления?
01. да
02. нет

7. Как давно Вас беспокоит высокое давление?
01 .в течение 5 лет

02.от 5 до 15 лет
03.свыше 15 лет
04.не знаю

8. Знаете ли Вы уровень холестерина и сахара в крови? (Если знаете, укажите цифрой)
01 .уровень сахара –
02 .уровень холестерина –
03. не знаю

9. Принимаете ли Вы лекарства от давления?
01. принимаю систематически
02. принимаю по общему состоянию
03.не принимаю

10. Какой у Вас уровень физической активности?
01.в основном сижу
02.в основном хожу
03 .поднимаю и переношу тяжести
04. занимаюсь тяжелой физической работой
05. другое

11. Часто ли Вы употребляете фрукты?
01 .ежедневно
02.1 раз в неделю
03.1 раз в месяц
04. другое

12. Как часто Вы употребляете овощи?
01. ежедневно
02. 1 раз в неделю
03. 1 раз в месяц
04. другое

13. Курите ли Вы?
01. Да
02.Нет

14. Если курите, то, сколько сигарет в день.
01. до 10 штук
02. более 10
03. 1 пачку
04. более 1 пачки
05. затрудняюсь ответить

15. Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
01. ежедневно
02.1 раз в неделю
03.1 раз в месяц
04.не употребляю

16. Считаете ли Вы, что необходим постоянный прием препаратов, снижающих артериальное давление?
01.да
02.нет
03. затрудняюсь ответить

17. Частот ли Вы испытываете чувство дискомфорта или раздражения?
01. часто
02. иногда
03. никогда
04. затрудняюсь ответить

18. Укажите Ваш вес —

19. Укажите Ваш рост —

Программа занятий «Школа больных сахарным диабетом» поликлиника №5 ГАУЗ «Городская больница №5»

Программа состоит из 7 занятий:

Занятие 1. Что такое диабет? Самоконтроль.

Краткое описание сахарного диабета, что такое сахар (глюкоза), с чем он выделяется?

Занятие 2. Инсулинотерапия. Питание больного диабетом, получающего инсулин.

Прием пищи, перемещение питательных веществ и инсулина в организме, пищеварение в кишечном тракте, поступление глюкозы и инсулина в кровь.

Занятие 3. Питание при избыточном весе. Уход за ногами.

О снижении калорийности своего рациона, о продуктах, которые следует употреблять без ограничения, в умеренном количестве, максимально ограничить. О гигиене ног, о нарушении кровообращения при сахарном диабете.

Занятие 4. Гипогликемия. Физическая нагрузка, алкоголь. Правила уменьшения дозы инсулина.

О симптомах при гипогликемии, причинах. Меры противодействия.

Занятие 5. Осложнения сахарного диабета. Сердечно-сосудистые факторы риска .

О диабетическом самоконтроле, об осложнениях при сахарном диабете – поражение артерий и капилляров.

Занятие 6. Правила увеличения дозы инсулина. Тактика при сопутствующих заболеваниях .

О необходимости знать вид, дозу инсулина или сахароснижающих таблеток. О ведении дневника самоконтроля.

Занятие 7. Итоговое занятие.

Анкета слушателя школы здоровья по сахарному диабету (предварительное тестирование)

1. Считаете ли Вы себя в целом здоровым человеком?

2.Проводилось ли у Вас измерение уровня сахара крови за последний год?

3. Какие специалисты когда-либо направляли Вас или рекомендовали провести измерение сахара крови?

01 терапевт или врач общей практики

4. Считаете ли Вы, что у Вас есть риск заболеть сахарным диабетом?

5.Хотели Вы пройти консультацию эндокринолога. чтобы исключить у себя возможность диабета?

6. Знаете ли Вы признаки, появления которых характерно для сахарного диабета?

7.Считаете ли Вы, что ранняя диагностика диабета увеличить срок жизни?

8. Вызывает ли у Вас затруднение обращение к врачу специалисту?

9. Как вы предполагаете какие трудности испытывает человек, больной диабетом в случае отсутствия лечения?

01. Сложности передвижения

02. Снижение мыслительной активности

03. Сосудистые нарушения (инсульт, инфаркт)

04. осложнения на почки

05 Повышение А/Д

06 Снижение уровня зрения

10. Ниже перечислены факторы риска диабета. какие из них можно было отнести к Вам?

01. Наличие родственников. либо знакомых. страдающих сахарным диабетом

02 Избыточная масса тела

03. Повышение А/Д

04. Малоподвижный образ жизни

11. Ниже перечислены возможные признаки, указывающие на наличие диабета:

01. Выраженная слабость. сонливость

02. Постоянное чувство голода

03 Ощущение сухости во рту

04 Частое мочеиспускание (чаще 5 раз в день)

05 Снижение веса

06. Плохое зрение.

12. Страдаете ли Вы какими-либо хроническими заболеваниями?

01. сердечно-сосудистой системы

02. нервной системы

03. органов пищеварения

04. Дыхательной системы

05. Болезней почек

06. Заболеванием глаз

07. Других систем

13. Просьба указать некоторые сведения о себе:

Источник

Анкета для слушателей Школы артериальной гипертонии

Дата ____________ Ф.И.0. ______________________________________

Пол ______ Год рождения ________ Рост _______ Масса тела ________

Образование __________________ Профессия ______________________

Домашний адрес _______________________________________________

1. Наличие у родственников (дедушки, бабушки, родителей, братьев, сестер) следующих заболеваний:

а) стенокардия (сердечные приступы);

б) инфаркт миокарда;

в) гипертония (повышение артериального давления);

г) инсульт (кровоизлияние в мозг;

е) алкоголизм или частое употребление алкоголя с выраженным опьянением;

1. Родители умерли до 60 лет от кровоизлияния в мозг или от инфаркта миокарда:

1. Какие из факторов риска гипертонической болезни Вы обнаруживаете у себя:

а) избыточную массу тела;

б) пристрастие к соленой пище;

в) психическое напряжение на работе;

г) конфликтность в домашней обстановке;

1. Отмечается ли у Вас малая физическая активность:

а) неподвижная работа 5 ч и более;

б) физической активности менее 10 ч в неделю.

1. Курение и его длительность:

а) менее 5 сигарет (папирос) в день;

б) более 5 сигарет (папирос) в день;

в) длительнее 5 лет;

г) не было ни в прошлом, ни в настоящем.

1. Употребление алкогольных напитков:

а) в неделю 2 раза и чаще;

б) в неделю 2 раза;

в) периодически с выраженным опьянением;

г) редко и без выраженного опьянения.

1. Травмы и ушибы головы в прошлом:

а) без потери сознания;

б) с потерей сознания;

1. Отношение к собственному здоровью:

а) при появлении признаков заболевания обращаюсь в медицинские учреждения;

б) стараюсь улучшить самочувствие самостоятельно, народными средствами; в) безразличное.

1. Укажите свойственный Вам уровень артериального давления:

а) нормальный (до 139/89 мм рт.ст.);

б) пограничная артериальная гипертензия (140/90 — 159/94 мм рт.ст.)

в) гипертоническая болезнь ( 160/95 мм .•рт.ст. и выше).

1. Артериальное давление измеряется:

в) редко и бессистемно.

1. Контроль артериального давления проводится:

а) медсестрой (фельдшером);

1. Информацию о гипертонической болезни Вы получаете:

а) из журналов и газет;

6) из теле- и радиопередач;

г) от других больных.

1. Как Вы оцениваете свое здоровье:

а) считаете себя здоровым;

б) считаете себя больным;

в) трудно определить.

1. Бывают ли болезненные ощущения:

а) в области сердца;

б) в области головы;

в) в других частях тела;

15. Условия возникновения неприятных ощущений в области сердца:

б) при ходьбе или физической работе;

в) в покое; г) в других ситуациях.

1. Бывает ли сильная головная боль, тяжесть и давление в голове:

1. Ощущается ли шум или звон в ушах, голове:

1. Случается ли появление пелены или сетки перед глазами, цветных пятен, ярких точек, а также изменение конфигурации предметов:

1. Бывают ли случаи кратковременного нарушения равновесия:

а) из-за внезапного помрачнения сознания;

б) из-за отключения сознания (обморок);

в) из-за головокружения;

1. Отмечается ли изменение чувствительности в той или иной части тела:

а) онемение одной половины тела;

б) слабость одной руки, ноги;

1. Отмечается ли изменение настроения:

в) легкое вовлечение в конфликт;

г) настроение ровное.

1. Отмечается ли снижение физической активности:

а) быстрое утомление;

б) слабость в руках и ногах;

1. Отмечается ли изменение психической деятельности:

а) ухудшение памяти;

б) ослабление внимания;

в) снижение инициативы;

1. Бывают ли приступообразные ухудшения состояния:

а) с резким повышением артериального давления;

б) с усиленным мочеотделением;

в) с дрожью во всем теле;

г) с похолоданием конечностей;

д) с судорожным сведением рук и ног;

1. Состоите ли в настоящее время или находились раньше под диспансерным наблюдением:

а) по заболеванию сердца;

б) по гипертонической болезни;

в) по сахарному диабету;

г) по заболеванию почек;

1. Укажите лекарство, которое Вы обычно принимаете для снижения артериального давления:

а) адельфан, кристепин, трирезид, гипотиазид;

б) клофелин, допегит;

в) финоптин, коринфар;

г) капотен, прарозин, энап;

д) анаприлин, обзидан;

з) ничего не принимаю.

1. Укажите доступные Вам мероприятия для снижения повышенного артериального давления:

а) бессолевая диета;

б) снижение калорийности пищи;

в) исключение алкоголя;

г) изменение условий труда;

д) постоянный прием лекарств;

е) эпизодическое лечение в стационаре.

1. Ваше отношение к лечению гипертонической болезни и оздоровительным мероприятиям:

б) стремлюсь активно выполнять все медицинские рекомендации;

Источник