Витамин C. Гипервитаминоз
Введение
Витамин С (аскорбиновая кислота) – один из важнейших витаминов, биологическая активность которого распространяется на множество физиологических процессов: синтез тканей, гормонов, нейромедиаторов, гемоглобина, иммунных и коагуляционных факторов, эритроцитов; регенерация, детоксикация, общий метаболизм, потенцирование эффекта других витаминов (особенно В и Е).
Аскорбиновая кислота относится к водорастворимым витаминам, быстро усваивается и столь же быстро выводится из организма, – что обусловливает необходимость постоянного потребления свежей растительной пищи (зелень, овощи, фрукты, ягоды), которая выступает основным естественным источником витамина С.
Подробнее об истории открытия, биологической роли, причинах и последствиях возможного дефицита аскорбиновой кислоты в организме – см. материал «Витамин С. Гиповитаминоз».
Следует особо отметить, что из всех витаминов, по-видимому, именно с аскорбиновой кислотой связано наибольшее количество ожиданий, гипотез, споров, заблуждений и откровенных мифов. С одной стороны, многие аспекты ее биологического действия и взаимодействия с другими биоактивными веществами, структура и свойства производных биохимических соединений по сей день остаются недостаточно изученными. С другой, ряд многообещающих, казалось бы, терапевтических подходов так и не удалось подтвердить на приемлемом уровне достоверности. Одним из наиболее дискутабельных вопросов является целесообразность применения мегадоз аскорбиновой кислоты в профилактических и лечебных целях, – как антиоксиданта, иммуностимулятора и ингибитора опухолевых процессов. До сих пор можно увидеть публикации с призывами потреблять до 10 г аскорбиновой кислоты в день, что якобы является не только безопасным, но и гарантированно полезным чуть ли не для всех категорий населения. Несостоятельность такой (и любой другой экстремистской) точки зрения становится все более очевидной, а отношение к витамину С со стороны заинтересованных медицинских специальностей, – все более сдержанным, спокойным и, в то же время, внимательным, поскольку реальный лечебно-профилактический потенциал этого вещества раскрыт, возможно, не в полной мере. То же самое, впрочем, можно сказать о противопоказаниях и побочных эффектах.
В целом, в отношении витамина С клинические аспекты авитаминоза (цинги) и гиповитаминоза изучены значительно лучше, чем эффекты острой и хронической передозировки, т.е. гипервитаминоза С.
Причины
Передозировать аскорбиновую кислоту «естественным путем», т.е. потребляя чрезмерно много витаминизированной растительной пищи, по всей вероятности, невозможно или крайне затруднительно: скажем, для достижения вышеупомянутой сверхдозы 10 г необходимо съесть около килограмма плодов шиповника, десять килограммов укропа или двадцать килограммов цитрусовых, причем ради появления клинических симптомов гипервитаминоза пришлось бы делать это ежедневно и достаточно долго.
Поэтому основной причиной гипервитаминоза С остаются вышеупомянутые попытки «предотвратить все на свете болезни» или «обеспечить прилив сил» приемом аскорбиновой кислоты в огромных, порой просто чудовищных количествах (к сожалению, встречается и такое, – у лиц с повышенной внушаемостью или с психическими расстройствами, у любителей читать «научные» брошюры с газетного лотка, а также среди бодибилдеров, тревожно-мнительных родителей, и, что самое опасное, среди беременных женщин). Кроме того, к гипервитаминозу могут привести неадекватно рассчитанные терапевтические дозы в тех случаях, когда курсовой прием витамина С действительно показан (периоды послеоперационного восстановления, посттравматической реабилитации, вынашивания беременности и кормления грудью, повышенных нагрузок, лечения глубокого гиповитаминоза, отравлений, инфекций и т.д.).
Симптоматика
Следует понимать, что с химической точки зрения витамин С – это пусть не самая сильная, но все-таки кислота. Наиболее типичными из известных эффектов передозировки являются нарушения со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, метеоризм, понос, кишечные спазмы и т.д. Кроме того, возможны серьезные осложнения в сердечнососудистой системе (необратимые при длительном злоупотреблении) и сбои в функционировании центральной нервной системы (перевозбуждение, инсомния, головная боль). Достаточно распространенными являются кожные аллергические реакции и ангионевротические отеки; описаны также случаи анафилактического шока и спонтанного прерывания беременности.
Чрезмерная концентрация аскорбиновой кислоты угнетает деятельность поджелудочной железы(что может привести к гипергликемии и глюкозурии), способствует конкрементогенезу (образованию оксалатных камней в почках), тромбообразованию и опухолевому росту (при том, что нормальное содержание, наоборот, тормозит онкопроцессы).
Важно также учитывать сложное и многофакторное лекарственное взаимодействие витамина С (что в случае его передозировки может спровоцировать тяжелые побочные эффекты принимаемых одновременно медикаментов), а также влияние на метаболизм прочих витаминов. В частности, сверхдозы аскорбиновой кислоты форсируют выведение витаминов группы В, тогда как отдельные виды острого гиповитаминоза В чреваты развитием жизнеугрожающих состояний.
Нарушение реактивности к витамину С при хронической его передозировке может в дальнейшем, при резкой отмене или снижении приема, результировать симптоматикой острого авитаминоза.
Диагностика
В диагностике гипервитаминоза С ключевое значение имеет достоверный анамнез. Развивающиеся в разных случаях симптомокомплексы отличаются вариативностью и полиморфизмом, и если пациент скрывает факт длительного приема ударных доз аскорбиновой кислоты, то установление истинных причин состояния (на основе одних лишь клинических, инструментальных, лабораторных исследований) может оказаться весьма проблематичным и запоздалым.
Лечение
В случае острой передозировки производится промывание желудка, принимаются другие симптоматические меры (нормализация давления, стабилизация психического состояния, сердечной деятельности и т.д.). В остальных случаях первоочередной и достаточной мерой является снижение или постепенная отмена препаратов с повышенным содержанием витамина С.
Немного отступая от языка журнальных публикаций, заметим в заключение следующее.
Витамины вообще, и витамин С в частности, оказались значительно более сложным и многогранным биохимическим фактором, чем это виделось поначалу. Более чем полувековая практика их широкомасштабного применения (а также массового увлечения, агрессивной рекламы, фанатичной веры и прочих явлений такого рода) заставляет в очередной раз обратиться к давно всем известной истине: как не бывает абсолютных ядов, так не бывает и однозначной панацеи. Можно вспомнить также поговорку о травмоопасном энтузиазме определенных лиц, отправленных молиться и в результате повреждающих лобные доли черепа.
Чем больше погружаешься в мир современной витаминологии, тем крепче уверенность: самое разумное в данном случае – обеспечить постоянный, адекватный, естественный приток природных витаминов, а также устранить все факторы, препятствующие их нормальному балансу и «круговороту» в организме. Всё остальное – исключительно по медицинским показаниям и назначению врача. По всей вероятности, в здоровом организме витамины не нуждаются в синтетическом подкреплении и концентрированных костылях. Витаминам нужно просто не мешать.
Источник
Витамины группы В в высоких дозах: заметки практикующего врача
И.В. ЕГОРОВ, кандидат медицинских наук, ММА им. И.М. Сеченова
Четверть века прошло с тех пор, как подростком я листал старый вузовский учебник А.А. Маркосяна по физиологии и жадно всматривался в черно-белые фотографии. Они до сих пор легко всплывают в памяти, те «выцветшие» пациенты с пеллагрой, болезнью бери-бери, хейлитом и куриной слепотой. Фантазия рисовала реальные встречи с этими страдальцами, когда «вырасту и стану доктором». Я знал маркосяновский текст почти наизусть и был уверен, что даже в толпе смогу узнать столь характерного больного…
С какими только маргинальными случаями не сталкивала профессиональная жизнь. А вот авитаминоз видел единственный (правда, много раз): пернициозную анемию Аддисона—Бирмера. А больше ни одного и никогда…
Но если изучение авитаминозов очень скоро станет прерогативой кафедр истории медицины, то с той или иной степенью гиповитаминозов врачи общей практики сталкиваются совсем нередко. Для нас очевидны как внешние их причины (от сомнительного качества многих продуктов нашего питания до прямого антагонизма между некоторыми, скажем, лекарствами, принимаемыми человеком, и витаминами пищи), так и эндогенные (атрофические процессы в слизистых оболочках ЖКТ, ферментативная недостаточность, последствия перенесенных кишечных инфекций и пр.). Кстати, для жирорастворимых витаминов появилась новая напасть: всеобщее помешательство на продуктах и рационах с пониженным содержанием жира. На фоне соответствующей диеты совсем нередко появляются мышечная слабость (дефицит витамина Е), ухудшение качества кожи (дефицит витамина А), а в особо запущенных случаях — тенденция к остеопении (дефицит витамина D).
Но следует отметить, что использование витаминов не ограничивается только ситуациями, связанными с их дефицитом. Активно участвуя в ферментативно-метаболических процессах, они способны оказывать выраженное регулирующее влияние на функциональное состояние различных органов и систем человека. Их действие проявляется в повышении резистентных свойств организма, в активации иммунологических и обменных процессов. Указанные эффекты витаминов позволяют использовать их в качестве комплексной патогенетической терапии и, в том числе, для стимуляции иммунитета (аскорбиновую кислоту), для улучшения кровообращения (никотиновую кислоту) и т.д.
Однако чаще других для парентерального введения используют препараты витаминов группы В. Хотя основными «пользователями» оказываются неврологи, между тем и врачи общей практики давным-давно в комплексной терапии пациентов с радикулитами, энцефалопатией и нейропатией различного генеза используют тиамин и пиридоксин. Уже с середины ХХ века во многих странах, в том числе и в СССР, их стали рассматривать как эффективные анальгетики. Хорошо известно, что витамины группы В являются нейротропными субстанциями и существенным образом влияют на передачу возбуждения по нервным волокнам, обмен веществ, метаболизм медиаторов в нервной системе. Клинический опыт показывает, что парентеральное использование комбинации витаминов В1, В6 и В12 хорошо купирует боль, стимулируя естественную антиноцицептивную систему на уровне спинного мозга, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности. Помимо этого проводимые в последние годы исследования показали, что витамины группы В оказывают влияние на течение различных патологических состояний, в том числе и онкологических, в организме человека и способны предотвращать их развитие.
При этом в отличие от ситуаций с гипо- и авитаминозами, при которых требуется введение именно того витамина, чей дефицит спровоцировал соответствующий симптомокомплекс, у наших пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, у больных с радикулярным синдромом при дископатии, у лиц, страдающих токсическими нарушениями чувствительности и моторики на фоне алкоголизма, при разнообразных нейропатических жалобах у диабетиков нам требуются практически все витамины группы В, фармакотерапевтические эффекты которых способны покрыть широкую гамму клинических проявлений. Это связано с тем, что, являясь синергистами, витамины активнее проявляют свои свойства при комплексном введении. Но с институтской скамьи мы помним, что их нельзя смешивать в одном шприце. Поэтому-то нам приходилось назначать их либо чередующимися через день, либо испытывать стойкость пациента, делая несколько инъекций за раз.
Единственным средством, технология изготовления которого позволила объединить все три субстанции вместе, сохранив при этом их стабильность и биологическую активность, оказалась Мильгамма®. И нам, клиницистам, остается лишь радоваться: за то время, пока мы используем этот препарат, можно было убедиться в его мощном терапевтическом эффекте и высокой безопасности.
Тиамин, контролируя важнейшие энергетические процессы, касающиеся в первую очередь утилизации глюкозы, также участвует в проведении нервного импульса и аксональном транспорте, улучшает регенерацию нервной ткани и нервно-мышечную передачу. При создании высоких концентраций витамина В1 в крови можно получить яркие клинические проявления его нейротропного действия, в частности, уменьшение болевых ощущений, связанных с патологическими процессами в нервах. Этому эффекту способствует и его антиоксидантная активность, которая имеет отношение к влиянию тиамина на обмен глютатиона.
Пиридоксин служит кофактором более чем 100 ферментам. Он влияет на структуру и функцию нервной ткани, в первую очередь регулируя метаболизм аминокислот, что обеспечивает нормализацию белкового обмена, и препятствует накоплению избыточных количеств нейротропного яда — аммиака. Витамин В6 участвует в синтезе различных медиаторов: катехоламинов, гистамина и тормозного медиатора ГАМК — ?-аминомасляной кислоты. Кроме того, он увеличивает внутриклеточные запасы магния, играющего важную роль в обменных, в частности энергетических, процессах и в деятельности нервной системы.
Наконец, цианокобаламин, стимулирующий нуклеиновый обмен через активацию фолиевой кислоты и участвующий таким образом в поддержании гемопоэза и практически всех видах пластического обмена, показан вовсе не только при наличии болезни Аддисона—Бирмера. Например, для коррекции нарушений обмена, возникающих при сахарном диабете, важную роль играет анаболическая функция витамина B12, а при лечении нейропатии наиболее значимы его способность восстанавливать структуру миелиновой оболочки и уменьшать периферическую нейрогенную ноцицепцию.
Мильгамма® и Мильгамма® композитум — истинные лекарственные препараты с хорошей доказательной базой. В ходе рандомизированных двойных слепых исследований (BAP I, BEDIP, BENDIP) были получены весьма примечательные результаты. Так, регулярное применение препарата у пациентов с симметричной дистальной сенсорной полинейропатией на фоне сахарного диабета приводит не только к замедлению прогрессирования заболевания, но и к восстановлению функции периферических нервных волокон. Об этом свидетельствует улучшение вибрационной чувствительности и увеличение скорости проведения нервного импульса по периферическим нервам.
Думаю, врачам общей практики следует смелее назначать Мильгамму® в работе с пациентами, имеющими сопутствующую неврологическую симптоматику. Я с успехом использую этот препарат у пожилых пациентов при лечении в дневном стационаре, особенно при наличии у них сахарного диабета. Курс лечения состоит из 10 внутримышечных инъекций Мильгаммы® (100 мг тиамина, 100 мг пиридоксина, 1000 мкг цианокобаламина), которые практически безболезненны за счет наличия в составе 20 мг лидокаина и малого объема раствора в ампуле (2 мл). Затем пациент переходит на пероральный прием драже Мильгамма® композитум по 1 драже 3 раза в день в течение 6 недель, что позволяет усилить и пролонгировать эффект курса инъекций. Профилактические курсы терапии препаратом Мильгамма® композитум рекомендуется проводить каждые 6 месяцев.
Источник